RECUEIL DE FORMATION A LA SANTE N 2 1 EDITION

RECUEIL DE FORMATION A LA SANTE N 2 1 EDITION DIARRHEE ET PERIL FECAL

DIARRHEE ET PERIL FECAL SOMMAIRE 1 TEST EVALUATION LA DIARRHEE ET LE PERIL FECAL QU'EN SAVONS NOUS? 2 DOCUMENTATION DU FORMATEUR 2 1 LES DIARRHEES DU NOURRISSON ( définition - signes cliniques- évaluation de la diarrhée et du risque de déshydratation diagnostic étiologique). 2 2 PREVENIR LA DIARRHEE CHEZ LES JEUNES ENFANTS 2 3 LES DIARRHEES AIGUES BACTERIENNES, CAUSES ET MECANISMES 2 4 LES DIARRHEES AIGUES DE L'ENFANT, ROLE DES ANTIBIOTIQUES 2 5 TECHNIQUES DE REHYDRATATION CHEZ L'ENFANT 2 6 UNE ENQUETE SUR L'EAU AU BURKINA FASO 2 7 LE PERIL FECAL ET SES CONSEQUENCES : SOLUTION 3 SUPPORTS PEDAGOGIQUES 3 1 UN CAS CLINIQUE POUR INFIRMIER 3 2 REHYDRATER L'ENFANT DIARRHEIQUE Mains propres- Allaitement maternel 3 3 POURQUOI LA DIARRHEE EST-ELLE DANGEREUSE? La protection des aliments - l'eau à boire- L'évacuation des excréments 3 4 LE PERIL FECAL OU LES MALADIES DES MAINS SALES Maladies du Péril fécal ( Madagascar) 1

1 TEST EVALUATION LA DIARRHEE ET LE PERIL FECAL QU'EN SAVONS NOUS? 1 Aliments favorisant une diarrhée? 2 Parmi ces différents approvisionnements en eau, classer de 1 a 10 du plus propre au plus sale : Fontaine? Rivière? Mare? Forage? Puits à ciel ouvert? Citerne? Lac? Puits fermé avec margelle? Eau bouillie? Eau javellisée? 3 Maladies s'accompagnant de diarrhée? 4 Symptômes associés, aggravant souvent la diarrhée. 5 Maladies épidémiques avec diarrhée? 6 Les vers peuvent ils transmettre une diarrhée? 7 En prenant pour exemple le choléra, cheminement du vibrio cholerae? 2

8 A quel endroit de ce cycle intervenir pour enrayer le processus pathogène? 9 Comment une diarrhée peut elle mettre en jeu le pronostic vital? Signes de gravité? 10 Traitement d'une diarrhée. 11 Les vaccins peuvent-ils éviter une diarrhée? 12 Précautions à prendre par l'entourage d'une personne souffrant de diarrhée 13 Et le patient lui-même? 14 L'allaitement favorise t-il la diarrhée? 15 La SRO (Solution de Réhydratation Orale), appelée aussi SSS (Solution Sucrée Salée ). 16 Composition de la SRO ou SSS. 17 A quel moment la SRO ne suffit-elle plus? 18 Par quel traitement convient-il de la remplacer? 19 A l'issue d'une diarrhée guérie quelles mesures diététiques doit-on prendre? DOCUMENTATION DU FORMATEUR 1

2 DOCUMENTATION DU FORMATEUR 2 1 LES DIARRHEES DU NOURRISSON ( définition - signes cliniques- évaluation de la diarrhée et du risque de déshydratation diagnostic étiologique). 1 DEFINITION Survenue brutale de selles liquides fréquentes, abondantes. La complication à craindre est la déshydratation. - Si perte de poids < à 5 % : traitement = médicaments et diététique. - Si perte de poids > 5 % : hospitaliser pour réhydrater par perfusion. 2 SIGNES CLINIQUES Interrogatoire. - nombre de selles - aspect. - signes associés : température, vomissements, refus alimentaire, perte de poids - notion d'une infection récente : ORL par exemple. - notion d'une épidémie dans l'entourage. - alimentation de l'enfant. Examen clinique. - recherche des signes de déshydratation : perte de poids signe du pli sécheresse buccale yeux cernés teint gris extrémités froides - recherche d'une infection ORL, digestive ou urinaire. 2

- examen de l'abdomen. Examens complémentaires. - coproculture ; bactériologie ; parasitologie. - si possible : Numération Formule Sanguine = NFS Examen cytobactériologique des urines = ECBU Radiographie pulmonaire Ionogramme (K = potassium ). EVALUATION DE LA DIARRHEE Minime Moyenne Grave Diarrhée - de 4 selles / jour 4 à 10 selles / jour + de 10 selles / jour Vomissements Peu Plus De plus en plus Soif Normale Plus Refuse de boire Urines Normales Foncées Pas d urine depuis 6 h Etat général Normal Somnolent, fatigué Réagit peu, coma Larmes Plus Moins Moins Yeux Normaux Enfoncés Très enfoncés Bouche Humide Sèche Très sèche Respiration Normale Rapide Très rapide Peau Normale Pli cutané Peau très plissée Pouls Normal Plus rapide Variable accéléré Fontanelle Normale Déprimée Très déprimée Perte de poids <25g/kg 25 à 100g/kg >100g/kg EVALUATION Pas déshydraté Déshydratation modérée si 2 signes Déshydratation grave si 4 signes 3

3 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Infections digestives le responsable de la diarrhée peut être : -colibacilles. -salmonelles (fièvre typhoïde). -shigelles. -amibes. -giardiae. -ankylostomes. -staphylocoques. -candida albicans Infections extra digestives. -paludisme. -infection ORL. -pneumopathie. -infection urinaire. -méningite. Etiologies non infectieuses : -poussée dentaire. -erreur diététique. -intoxication (champignons vénéneux, aliments, médicaments). 4 TRAITEMENT a) Régime antidiarrhéique. Aliments interdits : jus de fruits légumes verts tous les laitages artificiels Aliments recommandés : lait maternel riz tapioca soupe de carottes. Aliments autorisés: banane (K) pomme y associer solution sucrée salée (SSS), Adiaril*. Ne réintroduire le lait artificiel (avec une eau de coupage garantie saine) qu'après une première selle moulée. b) Traitement étiologique. Si infection à germes microbiens : antibiotiques. -salmonelles : ampi, bactrim, ciprofloxacine. -amibiase : flagyl. -candida : mycostatine. -paludisme : quinine... 4

2 2 PREVENIR LA DIARRHEE CHEZ LES JEUNES ENFANTS (collectif d auteurs revue développement et santé n 137 ) La prévention des diarrhées chez les jeunes enfants a fait l'objet de nombreuses études d'intervention dans les pays en développement. Une synthèse de ces études permet de dégager les interventions les plus efficaces. Pendant sa durée, l'allaitement maternel diminue la mortalité globale et notamment la mortalité liée aux diarrhées. Chez les enfants carencés, la supplémentation en vitamine A diminue la mortalité globale et celle spécifiquement due aux diarrhées. L'éducation des mères sur le sevrage permet d'améliorer l'état nutritionnel des enfants et, par ce biais, diminue peut-être la mortalité par la maladie diarrhéique. La promotion de pratiques d'hygiène personnelle et domestique diminue la morbidité par diarrhée. Faciliter l'accès à l'eau potable et améliorer les sanitaires sont des mesures très efficaces pour diminuer la mortalité globale des enfants. Dans les «pays en développement», les enfants de moins de trois ans souffrent en moyenne de 3 épisodes de diarrhée par an. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a estimé qu'en 1993, 3,2 millions d'enfants de moins de 5 ans sont morts d'une maladie diarrhéique. Depuis le début des années 80, la réhydratation orale a transformé le pronostic des épisodes de diarrhée sévère. Néanmoins, prévenir la survenue de diarrhées chez les enfants reste une priorité mondiale de santé publique. En 1982, l'oms a lancé une analyse méthodique de 18 types d'interventions susceptibles de prévenir les maladies diarrhéiques. Ces interventions ont été classées en fonction de leur rentabilité, en termes d'efficacité, de coût, et de facilité de mise en œuvre. Cette synthèse, limitée aux interventions non vaccinales, a été actualisée et publiée en 1997 : 1. la promotion de l'allaitement maternel 2. l'amélioration des pratiques de sevrage 5

3. l'amélioration de la distribution d'eau et des installations sanitaires 4. la promotion de l'hygiène personnelle et domestique 5. la supplémentation en vitamine A chez les enfants carencés 1. L'allaitement maternel diminue le risque de décès par diarrhée L'efficacité protectrice de l'allaitement maternel a été démontrée en termes de mortalité et de morbidité par diarrhée. Les enfants allaités exclusivement au sein (sans apport supplémentaire, notamment hydrique ont un risque de décès par diarrhée 14 fois moins élevé qu'en cas d'allaitement par lait artificiel et 4 fois moins élevé qu'en cas d'allaitement mixte. Il n'y a pas de preuve que cet effet persiste après le sevrage. Chez les enfants malnutris, l'allaitement maternel diminue la mortalité totale jusqu'à l'âge de 3 ans, et plus spécifiquement la mortalité d'origine diarrhéique. L'efficacité sur la mortalité d'origine dysentérique bactérienne (par shigellose ou autre infection invasive) est probable. L'effet de l'allaitement maternel exclusif sur la sévérité des diarrhées a été démontré, notamment par la diminution des hospitalisations, des déshydratations graves et les diarrhées prolongées. L'effet protecteur est maximal pendant la première année mais semble se prolonger les deux années suivantes. Il a aussi été démontré que l'allaitement maternel protège contre les infections symptomatiques à shigelles, salmonelles, Campylobacter, Vibrio cholerae et Escherichia coli entérotoxinogènes. Par contre, il n'est pas démontré que l'allaitement maternel protège contre les diarrhées à rotavirus, bien que les nourrissons allaités au sein semblent avoir des épisodes moins sévères. 2. Améliorer la qualité du sevrage pour un meilleur état nutritionnel du nourrisson. Des données provenant de 12 pays indiquent que l'état nutritionnel des nourrissons et des jeunes enfants peut être amélioré par une formation des mères visant à améliorer leurs pratiques de sevrage. Se basant sur l'amélioration nutritionnelle obtenue, les auteurs de la synthèse estiment qu'il en résulterait une réduction de la mortalité par diarrhée de 2 à 12 %. Néanmoins, aucune étude n'a mesuré l'efficacité directe sur la mortalité par diarrhée d'un tel enseignement. Certaines manipulations des aliments de sevrage et certaines pratiques de préparation ou de stockage ont été associées à un risque plus élevé de contamination ou de pullulation bactérienne, notamment : la conservation de la nourriture à température ambiante pendant 6

plus de trois heures et l'utilisation de biberons plutôt que de bols. De petites études ont montré que des messages tels que le lavage des mains avant la préparation de l'alimentation des nourrissons, l'utilisation d'eau bouillie pour reconstituer le lait en poudre, l'utilisation d'un bol et d'une cuillère à la place d'un biberon pour donner une bouillie, et éviter de conserver du lait ou de la bouillie préparée, permettaient de modifier le comportement des mères. Les modifications des pratiques engendrées par ces messages se sont maintenues dans le temps. 3. L'amélioration des sanitaires et de la distribution d'eau diminue nettement la mortalité. On estime que, dans le monde, un milliard de personnes ne bénéficient pas de distribution «moderne» en eau et que près de deux milliards de personnes n'ont pas de sanitaires adéquats. L'amélioration de la distribution de l'eau et des sanitaires sont les interventions qui ont été le plus étudiées : 84 études dans une trentaine de pays. Toutes montrent un effet sur la mortalité par diarrhée ; et les études les plus rigoureuses montrent une réduction très importante de la mortalité infantile globale (réduction de 20 à 82%, médiane 55 %). Les auteurs de la synthèse réalisée par l'oms s'étonnent cependant de ces résultats. Selon les études, cet effet est attribué, de manière variable selon les conditions locales, à l'amélioration soit des sanitaires, soit de la distribution en eau. La quantité d'eau disponible et la présence de sanitaires semblent un facteur plus important que la qualité de l'eau. 4. La promotion de l' hygiène personnelle et domestique permet de réduire la morbidité par diarrhée Les auteurs ont analysé dix études visant à améliorer les pratiques d'hygiène. Toutes ont abouti à une diminution de la morbidité par diarrhée chez les jeunes enfants (réduction de 11 à 89 %, médiane 33%) Trois messages ont paru primordiaux : 1 le lavage des mains surtout après défécation, après nettoyage des fesses des nourrissons, avant de manger et avant de préparer l'alimentation ; 2 l'évacuation des selles, surtout des jeunes enfants et des nourrissons 3 le maintien de l'eau de boisson hors de toute contamination 7

5. Réduction de la mortalité par diarrhée grâce à la supplémentation en vitamine A Dans les populations où le déficit en vitamine A est fréquent, il est bien démontré que la supplémentation en vitamine A réduit de manière importante la mortalité globale et la mortalité spécifiquement due aux maladies diarrhéiques L'OMS estime qu'une carence profonde en vitamine A touche 5 à 10 millions d'enfants dans le monde. Sur les cinq essais au niveau communautaire, de grande taille, randomisés contre placebo, quatre ont abouti à des diminutions de la mortalité par diarrhée et de la mortalité globale (de 19 à 54 % ), au Népal, au Ghana et en Inde, tandis qu'un essai au Soudan n'a pas montré de diminution de la mortalité par diarrhée. Deux méta analyses ayant inclus 4 de ces essais, dont celui défavorable, ont cependant conclu à une réduction significative de la mortalité par diarrhée, de l'ordre de 30 %. Les effets de la supplémentation en vitamine A sur la sévérité des épisodes de diarrhée sont probables mais non solidement démontrés. Notamment, une étude a montré que la supplémentation diminue statistiquement l'incidence des épisodes accompagnés de signes de déshydratation. Par contre, en dehors des suites de rougeole, il n'est pas démontré que la supplémentation en vitamine A réduit l'incidence ou la prévalence d'épisodes diarrhéiques. En conclusion Encourager l'allaitement maternel, donner des conseils pour le sevrage, rappeler l'importance de l'hygiène personnelle et domestique, et assurer une supplémentation en vitamine A aux enfants carencés, doivent faire partie des activités de prévention dans les populations pauvres. Mais l'hygiène personnelle et domestique, notamment le nettoyage des ustensiles servant à l'alimentation des nourrissons lors du sevrage, dépend de la facilité d'accès à l'eau. L'éducation sanitaire peut limiter la «casse», mais ce sont les décisions politiques visant à favoriser un accès plus aisé à l'eau qui apparaissent comme primordiales pour diminuer la forte mortalité des enfants par maladies diarrhéiques dans la majorité des régions du monde. 8

2 3 LES DIARRHEES AIGUES BACTERIENNES : CAUSES ET MECANISMES (Catherine Dupeyron, biologiste Développement et Santé n 128 ) Les diarrhées aiguës infectieuses représentent un problème de santé majeur dans le monde, surtout dans les pays en développement où elles sévissent à l état endémique. L on évalue à 5 à 10 millions par an le nombre de morts par diarrhée infantile. La gravité de ces affections est surtout liée à la déshydratation qui les accompagne. C est en partie par une plus grande rapidité dans le diagnostic et la mise en œuvre des thérapeutiques que l on pourra diminuer l incidence de ces infections. Trois groupes d agents peuvent être responsables des diarrhées aiguës infectieuses : virus, bactéries, parasites. Il faut savoir qu ils peuvent se trouver associés dans une même selle au cours d épisodes diarrhéiques. L objet de cet article sera les diarrhées aiguës bactériennes. Les diarrhées aiguës bactériennes peuvent être limitées et spontanément résolutives, ne justifiant alors ni exploration micro biologique ni traitement antibiotique. Elles peuvent prendre aussi un caractère gravissime, nécessitant alors une coproculture, c est-à-dire un ensemencement de la selle sur des milieux de culture appropriés pour rechercher des bactéries pathogènes, et un traitement antibiotique qui devra être instauré sans méconnaître les problèmes actuels de résistance des bactéries. Les diarrhées aiguës bactériennes peuvent être classées en trois catégories : - Les diarrhées aiguës bactériennes, dont les manifestations sont dues à l implantation de la bactérie au sein de l écosystème digestif. - Les intoxications alimentaires. La diarrhée n est dans ce cas que la conséquence de l absorption d une toxine préformée au sein d un aliment souillé, la bactérie ne jouant quant à elle aucun rôle direct. - Les diarrhées consécutives aux traitements antibiotiques. 9

I. LES DIARRHEES AIGUËS BACTERIENNES 1. Généralités Ces diarrhées sont dues à l implantation de bactéries pathogènes dans l intestin. L intestin de l homme est dès la naissance colonisé par de nombreuses espèces bactériennes dont la plupart sont des bactéries commensales, certaines étant indispensables au bon fonctionnement de l appareil digestif. Un petit nombre d espèces sont capables de déclencher des maladies intestinales lorsqu elles s implantent et prolifèrent dans l intestin humain. Ce sont principalement des bactéries des genres Salmonella, Shigella, Escherichia, Yersinia, Campylobacter et Vibrio. 2. Définition La définition d une diarrhée aiguë est la survenue brutale de plus de trois émissions fécales, molles ou liquides, par jour. Ces émissions peuvent être soit glaireuses et plus ou moins sanglantes, soit se présenter sous forme de diarrhée hydrique. Ces caractères sont un premier élément de diagnostic vers une infection à germe invasif ou à germe toxinogène. 3. Rappel physiopathologique En effet plusieurs types de bactéries interviennent dans les diarrhées avec des mécanismes différents que l on classe en deux groupes principaux : - les bactéries entérotoxinogènes qui colonisent la muqueuse de l intestin grêle sans l envahir grâce à des facteurs d attachement. Elles élaborent des toxines qui se fixent spécifiquement sur les cellules de la muqueuse et stimulent l hypersécrétion d eau et d électrolytes. La diarrhée est essentiellement aqueuse, sans leucocytes ni mucus. Le plus souvent ces diarrhées sont sans fièvre mais peuvent être graves par la déshydratation qu elles entraînent. On trouve dans ce groupe Vibrio cholerae et les Escherichia coli entérotoxinogènes. - les bactéries entéropathogènes invasives qui pénètrent la muqueuse au niveau du côlon, provoquant une diarrhée infectieuse aiguë. Les matières fécales contiennent alors du pus, du sang et du mucus. Il s agit d une diarrhée dysentérique, invasive, douloureuse et fébrile. Les Shigella et les Escherichia coli entéro-invasifs appartiennent à ce groupe. 10

- Cette classification opposant la diarrhée sécrétoire et le syndrome dysentérique reste valable dans son ensemble, mais les travaux scientifiques réalisés ces dernières années ont montré que de nombreux germes possèdent à la fois un pouvoir d invasion et un pouvoir toxinogène. L on assistera dans un futur proche à d importantes modifications dans les méthodes de diagnostic des bactéries responsables des diarrhées. 4. Aspects cliniques Dans les diarrhées à germes entérotoxinogènes, le tableau est celui d une diarrhée hydrique abondante avec parfois des vomissements. La fièvre est inhabituelle. Le risque de déshydratation est au premier plan et il est fonction du volume de la diarrhée. Il est majeur aux âges extrêmes de la vie. Les diarrhées à germes invasifs sont plus volontiers fébriles. Elles s associent à un syndrome dysentérique avec des selles glaireuses et/ ou sanglantes, peu abondantes, accompagnées de douleurs abdominales. Il existe des signes infectieux avec hyperleucocytose. Les hémocultures peuvent être positives. On peut observer des complications graves de type collapsus, hémorragie digestive, ou mégacôlon toxique. 5. Bactéries responsables Salmonella Les Salmonelles sont des bacilles à Gram négatif appartenant au groupe des entérobactéries. La détermination de leurs antigènes somatiques (0), flagellaires (H) ou d enveloppe (Vi) permet de les classer en 2 000 séro-types différents. Sur le plan clinique, on distingue deux grands groupes d affections à Salmonella. Les salmonelloses dites «typhiques» dues à quelques séro-types, Salmonella enterica sérotype Typhi, Salmonella enterica sérotype Paratyphi A, Salmonella enterica sérotype Paratyphi B, Salmonella enterica sérotype Paratyphi C qui sont les agents de la typhoïde et des paratyphoïdes. Il s agit d affections humaines. La contamination se fait par l eau et les aliments contaminés. Elles se manifestent par un tableau septicémique. Elles ne seront pas abordées dans cet article. Les salmonelloses dites «mineures» ou «non typhiques». Ce sont des gastro-entérites aiguës. Leur incubation est brève, 24 à 48 heures. La diarrhée est peu caractéristique, le plus souvent hydrique. Elle est souvent précédée de douleurs abdominales, de fièvre, de malaise général. Ces symptômes disparaissent spontanément et rapidement dans la plupart des cas. Des bactériémies sont présentes dans 8 à 15% des cas et peuvent être à 11

l origine de complications telles que méningites, ostéomyélites, endocardites. Les porteurs de prothèses valvulaires, les sujets atteints de drépanocytose, les immunodéprimés sont particulièrement exposés au risque de septicémie. Un des problèmes posés par les salmonelloses est le portage chronique. En l absence de traitement, l excrétion des salmonelles peut durer jusqu à cinq semaines. Dans 20 % des cas, le germe peut persister audelà de six mois, le réservoir privilégié se situant dans les macrophages ainsi que dans les voies biliaires. Le portage chronique, lorsqu il se produit au sein d une collectivité, nécessite des mesures préventives strictes. Shigella Les Shigella sont des bacilles à Gram négatif appartenant également au groupe des entérobactéries. Le genre Shigella comprend quatre espèces : Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei. Présentes uniquement chez l homme, les Shigelles sont une des premières causes de diarrhée infectieuse dans le monde. Il s agit de bactéries particulièrement virulentes et la présence de seulement quelques dizaines de germes vivants peut provoquer la maladie chez un adulte sain. Dans les pays en développement, elles peuvent être à l origine de grandes épidémies avec un risque élevé de mortalité. La transmission est inter humaine et féco-orale. Cliniquement, le début de l infection est marqué par une diarrhée, d abord aqueuse, à laquelle succède un syndrome dysentérique très marqué avec une fièvre élevée, des émissions de sang et de glaires. L évolution variable, le plus souvent bénigne en milieu tempéré, peut prendre un caractère de forte gravité en pays tropical. La maladie est alors associée à une mortalité importante (7 à 15 % selon les statistiques). Certaines complications redoutables peuvent survenir : mégacôlon toxique, convulsions, hypoglycémie. Les parts respectives de l invasion bactérienne, de la vérotoxine, sécrétée surtout par Shigella dysenteriae de sérotype 1, des réactions de l individu ne sont pas clairement définies dans la survenue de ces complications. On a, entre autres, incriminé la vérotoxine dans la survenue des phénomènes de thrombose capillaire qui caractérisent une complication grave, le syndrome hémolytique urémique. Yersinia enterocolitica C est un bacille Gram négatif d identification récente, appartenant aux entérobactéries, agent de gastro-entérites. Des réactions biochimiques permettent de la différencier des autres Yersinia pathogènes (Yersinia pestis agent de la peste et Yersinia pseudotuberculosis, qui 12

provoque plutôt des adénites mésentériques). Il est répandu dans l environnement. L infection a été rapportée dans toutes les parties du globe mais elle est surtout détectée dans les pays industrialisés. La contamination est alimentaire et l expansion de l infection semble liée à l évolution du conditionnement alimentaire et à la généralisation des techniques de conservation des aliments par le froid. Cliniquement, Yersinia enterocolitica est responsable de gastro-entérites brutales avec une diarrhée abondante, parfois sanglante, accompagnée de fièvre et de douleurs abdominales. La diarrhée peut avoir une évolution assez prolongée, souvent supérieure à deux semaines, et des manifestations extra digestives peuvent être observées : arthrites réactionnelles, érythème noueux. Les bactériémies sont rares mais peuvent exister en cas d immunodépression, de cirrhose ou de diabète et créer des foyers de suppuration à distance. L incidence réelle des Yersinioses est mal connue car seulement certains sérotypes sont pathogènes (0 : 3, 0 : 5, 0 : 8, 0 : 9). Campylobacter Les Campylobacter sont des bactéries à Gram négatif de forme incurvée et parmi elles Campylobacter jejuni et Campylobacter coli sont des agents de diarrhées aiguës infectieuses. La transmission est surtout d origine alimentaire, accessoirement de personne à personne, et liée à la présence d animaux domestiques. Les enfants avant dix ans sont plus atteints. La dose infectante minimum serait de 10² bactéries. L excrétion peut durer deux à trois semaines après l infection et l on signale des porteurs sains. Ils peuvent survivre assez longtemps dans le lait cru ou l eau contaminée par des déjections. Cliniquement, après une phase d incubation de 1 à 3 jours, le tableau peut varier d une diarrhée liquide peu marquée à un syndrome dysentérique, avec parfois de la fièvre et des vomissements. Les manifestations extradigestives sont rares. Des cas de syndrome de Guillain Barré ont été rapportés. Escherichia coli E. coli est un bacille à Gram négatif appartenant au groupe des entérobactéries. C est un hôte normal de l intestin. Il représente la plus grande partie de la flore aérobie du tube digestif. C est pour cette raison qu il est recherché comme germe témoin de la contamination bactérienne de l eau et des aliments. Il existe quelques variétés pathogènes, qui peuvent être à 13

l origine de diarrhées aiguës, et c est là tout le problème du diagnostic différentiel. L analyse des facteurs de virulence des souches a permis de reconnaître cinq catégories d Escherichia coli pathogènes, agissant par des mécanismes différents. - Escherichia coli entérotoxinogènes (ETEC) Les ETEC sont transmis par l ingestion d eau et d aliments contaminés. Ils sont la principale cause de diarrhée chez l enfant, surtout avant cinq ans, dans les pays en développement. Ils représentent aussi une des causes les plus importantes de diarrhée du voyageur. Les bactéries ingérées adhèrent aux entérocytes (cellules de l intestin) par un facteur d attachement et sécrètent des entérotoxines (une toxine thermostable ST, et une toxine thermolabile LT) qui vont être responsables d une diarrhée aqueuse, s accompagnant de nausées et vomissements, de douleurs abdominales, parfois de fièvre et de malaise général. L évolution est brève, reliée seulement à l élimination de la toxine car il n y a pas de lésions histologiques. La déshydratation est l élément principal du tableau clinique. Le traitement est une réhydratation, par voie orale ou parentérale selon la gravité du cas. Une malabsorption résiduelle peut ensuite être observée. - Escherichia coli entéropathogènes (EPEC) Ces bactéries sont responsables de diarrhées surtout chez l enfant. Elles peuvent être responsables d épidémies dans les collectivités notamment en milieu néonatal, favorisées par le manque d hygiène. Les germes responsables appartiennent en général à des séro-types particuliers. La transmission est inter humaine. La diarrhée peut être sévère et prolongée : selles aqueuses accompagnées d une grande quantité de mucus, fièvre, vomissements. Elle peut favoriser l apparition ou l aggravation d une dénutrition. Le pouvoir pathogène est lié à l adhésion aux entérocytes, créant une destruction progressive de ceux-ci, associée ou non à l action d une cytotoxine. - Escherichia coli entéro-invasifs (EIEC) Ces bactéries ont une parenté étroite avec les Shigelles, aussi bien morphologique que physiologique. Elles sécrètent la même vérotoxine et provoquent un tableau dysentérique 14

voisin. On les rencontre surtout chez l enfant de moins de dix ans dans les pays en développement. - Escherichia coli entéroagrégants et entéroadhérents (EAgg EC. DAEC) Leurs caractéristiques sont voisines de celles des EPEC. Ils provoquent des diarrhées modérées chez les enfants et les voyageurs en milieu tropical. - Escherichia coli entérohémorragiques (EHEC) Ces germes sont très étudiés actuellement. Ils sont responsables d une diarrhée sanglante et de colites hémorragiques. La souche souvent incriminée est E.coli 0157 H7, mais d autres sérotypes peuvent être également en cause. Les EHEC sécrètent une toxine proche de celle de Shigella dysenteriae type 1. L incidence de cette infection est croissante surtout en Amérique du Nord, touchant particulièrement les enfants de moins de cinq ans et les adultes de plus de 65 ans. La viande sous forme de hamburger et le lait non pasteurisé seraient les principales sources d infection. La gravité de l infection vient de la possibilité de complications redoutables, syndrome urémique hémolytique et purpura thrombopénique. Vibrio cholerae Vibrio cholerae est l agent du choléra, prototype des diarrhées par entérotoxine. C est un bacille Gram négatif incurvé, très mobile, appartenant aux vibrionacées. On distingue à l intérieur de l espèce deux biotypes, Vibrio cholerae et Vibrio El Tor. Les souches responsables du choléra sont toutes porteuses soit du sérotype 01 soit du sérotype 0139 (décrit en 1992). Responsable de grandes pandémies, le choléra existe actuellement à l état endémique dans différentes régions (Amérique centrale, Asie du Sud-Est, Extrême-Orient). Le choléra est transmis par l ingestion d eau et d aliments contaminés, survient dans les situations d hygiène précaire, lorsque l eau ne peut être traitée avant sa consommation. La dose minimale infectante se situe en 106 et 109. Les germes ne pénètrent pas dans la paroi intestinale mais adhèrent à la surface des entérocytes et agissent par l intermédiaire de leur toxine. L aspect clinique peut être celui d un portage asymptomatique, celui d une diarrhée simple d évolution bénigne, mais peut aller aussi jusqu à un état gravissime de déshydratation. 15

L incubation est de quelques heures à 5 jours, puis survient une diarrhée fécale et ensuite aqueuse, avec douleurs et vomissements. Les selles se présentent sous la forme d un liquide blanchâtre «eau de riz» contenant du mucus, des cellules et des germes. La perte liquidienne peut aller jusqu à 10 litres par vingt-quatre heures. A la déshydratation intense, s ajoutent alors la chute thermique, l insuffisance rénale et l acidose avec collapsus. La convalescence est longue, avec une asthénie pendant plusieurs semaines. 6. Traitement antibiotique Le traitement antibiotique n est pas toujours nécessaire. Il doit être, si possible, guidé par la mise en évidence de l agent pathogène. Il est indiqué dans certaines conditions, notamment un tableau clinique grave, un syndrome dysentérique, ou la présence de certaines pathologies. Son but est d abréger l évolution des symptômes, de limiter le risque de dissémination et d éviter les complications en cas de bactériémie (cf. tableau). TABLEAU < Indications de l antibiothérapie BACTERIE INDICATIONS ANTIBIOTIQUES Salmonella Ne modifie pas l'évolution clinique, Favorise le portage prolongé Indications : enfants <1 an, sujet âgé, Déficit immunitaire, drépanocytose, Prothèse (valvulaires et articulaires) Shigella Amélioration rapide du syndrome dysentérique Eradication rapide des selles Cotrimoxazole, ampicilline fluoroquinolones Cotrimoxazole, ampicilline acide nalidixique, fluoroquinolones 16

Campylobacter Si diarrhée sanglante, fébrile, Erythromycine, tétracyclines, douloureuse fluoroquinolones Amélioration rapide et précoce, Ne prolonge pas le portage Yersinia Formes sanglantes Cotrimoxazole, tétracyclines fluoroquinolones E.Coli Diarrhées invasives Cotrimoxazole, ampicilline Vibrio Cholerae Réduit les signes cliniques Elimination rapide des selles Tétracyclines, cotrimoxazole, macrolides, aminopénicillines C.difficile Formes graves Métronidazole, vancomycine. II. Les intoxications alimentaires La contamination bactérienne des aliments peut donner des symptômes gastro-intestinaux ou des symptômes d une maladie généralisée. Ces maladies sont dues à une toxine préformée ou sécrétée lorsque l aliment est ingéré. La culture des selles ne permettra donc généralement pas les diagnostics. Les intoxications avec symptômes gastro-intestinaux les plus fréquentes sont dues à Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens et Bacillus cereus. Staphylococcus aureus De nombreuses souches sont productrices d entérotoxine. Cette toxine est partiellement thermostable dans les aliments (pâtisserie, mayonnaise, plats cuisinés contenant de la crème). Elle est produite dans les aliments lors de la croissance du germe. Les symptômes débutent entre 1 à 6 heures après le repas par des nausées, vomissements et une diarrhée. Dans les cas d intoxications dans les collectivités, le diagnostic est effectué par la mise en évidence dans les laboratoires spécialisés de la toxinogenèse des bactéries isolées (ou de la présence de toxine dans l aliment). Clostridium perfringens type A II peut donner, à doses infectantes élevées, une diarrhée avec douleurs intestinales intenses, rarement des vomissements. La maladie est de courte durée et de bon pronostic. Le germe doit, pour le diagnostic, être recherché et dénombré dans l aliment mis en cause. Bacillus cereus 17

II peut donner deux types d affections. Dans le premier cas, 1 à 5 heures après ingestion de riz contaminé surviennent des vomissements intenses puis une diarrhée sans fièvre. Une toxine thermostable en est responsable, présente dans l aliment. Dans le second cas les symptômes surviennent 10 à 12 heures après le repas contaminant. La toxine mise en cause ici est thermolabile. Le diagnostic se fait par recherche quantitative du germe dans l aliment (> 105 bactéries par gramme). La recherche isolée dans les selles n a pas assez de valeur diagnostique. III. Les diarrhées Infectieuses après traitement antibiotique Des diarrhées sont observées dans 30 % des cas, au cours de traitements antibiotiques. La plupart du temps elles sont bénignes, mais dans certaines circonstances, les perturbations de l écologie de la flore intestinale induites par l antibiothérapie permettent l émergence d agents infectieux pathogènes dont le plus important est Clostridium difficile. Épidémiologie Clostridium difficile (C. difficile) est un bacille à Gram positif sporulé anaérobie strict. Il est connu depuis 1930, mais c est seulement depuis 1970 que son rôle dans les colites pseudomembraneuses a été démontré. On sait maintenant qu il est aussi responsable de 20 à 30 % des diarrhées survenant au décours d une antibiothérapie et il est également reconnu comme étant responsable en milieu hospitalier d infections nosocomiales sous la forme de cas groupés ou d épidémies. Il faut savoir qu il peut aussi être retrouvé dans le tube digestif d individus sains. Le nombre de porteurs asymptomatiques varie entre 3 et 7 % chez les adultes et 20 et 70 % chez les nouveau-nés. 18

Physiopathologie Clostridium difficile exerce son rôle pathogène par la sécrétion de deux toxines (entérotoxine ou toxine A, cytotoxine ou toxine B). La toxine A exerce une action entérotoxique entraînant une altération importante de la muqueuse et des pertes liquidiennes. La toxine B est une puissante cytotoxine qui exerce une action pathogène après que l altération de la muqueuse ait été induite par la toxine A. Les porteurs asymptomatiques (adultes ou nourrissons) de C. difficile hébergent des souches habituellement non toxinogènes. La flore normale du sujet sain joue un rôle capital dans la protection d une infection à C. difficile. En effet, dès que celle-ci est fortement perturbée, à l occasion habituellement d une antibiothérapie, ou plus rarement d une chimiothérapie ou d un cancer, les spores de C. difficile qui se trouvent dans l intestin entrent en cycle végétatif et le colonisent rapidement. Presque tous les antibiotiques ont été incriminés, mais ce sont surtout les lincosamides (clindamycine) qui sont les inducteurs les plus puissants de colites pseudomembraneuses et de diarrhées après antibiothérapie Les infections à Clostridium difficile surviennent de préférence chez les personnes fragilisées. Récemment, des épidémies de diarrhées à Clostridium difficile ont été décrites chez des sujets atteints de sida, suggérant que ces patients présentaient un terrain particulièrement propice à ces infections. Le diagnostic de l infection peut être fait par l isolement du germe et /ou par la mise en évidence de l action de la toxine qui est plus rapide et plus significative. Dans les cas des diarrhées consécutives à l antibiothérapie, les symptômes régressent en général par arrêt de celle-ci. Dans les cas de colite pseudomembraneuse, le traitement par le métronidazole ou la vancomycine est une urgence Conclusion Quels que soient le mécanisme et l agent bactérien en cause, le danger immédiat de la diarrhée aiguë bactérienne est celui de la déshydratation, surtout chez le nourrisson, l enfant et le sujet âgé. L émission fréquente de selles molles ou liquides entraîne une perte d eau et d électrolytes qui doit être rapidement compensée. Le maintien des apports hydrosodés par voie orale est généralement suffisant, la mise sous perfusion restant indiquée pour les cas gravissimes ou trop avancés. L emploi rapide des solutions de réhydratation orale permet de réduire de façon considérable la morbidité et la mortalité des diarrhées infectieuses. 19

2 4 LES DIARRHEES AIGUES DE L'ENFANT, ROLE DES ANTIBIOTIQUES O.Wembonyama Pr.en pédiatrie université de Mbujimayi, République Démocratique du Congo Les diarrhées aiguës de l'enfant restent encore une cause importante de morbidité, le traitement de ces affections reste difficile en raison des retards à la consultation et à l'hospitalisation, des schémas mal conduits, des médicaments traditionnels et de l'usage souvent irrationnel des antibiotiques ; et des médicaments «antidiarrhéiques». Le nombre de décès est important. Ils sont dus aux complications de déshydratation et de malnutrition. Les progrès réalisés dans la connaissance de la physiologie des diarrhées aiguës ont modifié considérablement leur approche thérapeutique. Le traitement diététique essentiel doit avoir deux objectifs : - prévenir ou corriger l'état de déshydratation dans les premières vingt-quatre heures, - assurer ensuite un apport énergétique et azoté suffisant pour éviter la survenue d'un déséquilibre nutritionnel qui serait un facteur de pérennisation de la diarrhée. I. ANTIBIOTIQUES ET MEDICAMENTS ANTIPARASITAIRES 1. Considérations générales L'antibiothérapie encore largement utilisée n'a que très peu d'indications. De nombreuses études ont démontré la place réduite des infections bactériennes suggérant l'inutilité d'une prescription des antibiotiques de façon systématique. Celle-ci peut en outre être néfaste. Plusieurs arguments sont avancés : Les infections virales sont la cause la plus importante des diarrhées à cet âge. Certains auteurs estiment à 40 % la participation du rotavirus dans les diarrhées du nourrisson et de l'enfant. Aucune antibiothérapie n'est nécessaire en cas d'infection par les virus. Certains antibiotiques peuvent provoquer ou aggraver la diarrhée par la destruction de la flore intestinale. C'est le cas de la néomycine retrouvée en association dans de nombreuses préparations. 20

La présence d'un germe dans les selles diarrhéiques n'est pas obligatoirement responsable de la pathologie digestive observée. II n'est pas démontré que l'antibiothérapie modifie l'évolution des diarrhées liées à une infection intestinale. Elle peut au contraire favoriser le développement des résistances. Elle ne réduit pas et parfois même augmente l'incidence et la durée de portage de germes à la convalescence et pourrait, dans le cas de salmonelloses, accroître le risque de rechute clinique et également prolonger la durée et l'excrétion fécale de ce germe. 2. Indications d'une prescription d'antibiotiques Les antibiotiques ne s'imposent que : s'il existe une infection parentérale associée, lorsqu'on se trouve en présence d'une dissémination hématogène, chez l'enfant présentant une diminution du pouvoir de défense contre les infections. En pratique, si les selles diarrhéiques ne contiennent pas de glaires, de sang, de pus, de leucocytes, il est inutile de prescrire des antibiotiques. Si les selles sont glaireuses, sanglantes, contiennent une grande quantité de polynucléaires, s'il y a des risques de dissémination (septicémie, infection à distance), il faut rechercher par coproculture un germe (Shigella, Salmonella, Campylobacter). Pour un petit nombre de diarrhées infectieuses, l'antibiothérapie peut réduire de façon significative la gravité et la durée de l'excrétion de l'agent pathogène. Choléra : les tétracyclines à la dose de 50 mg /kg de poids par jour en quatre doses, pendant deux ou trois jours, réduisant d'environ 50 % le volume total des selles et des besoins liquidiens. Le chloramphénicol, l'érythromycine ou le triméthaprim-sulfaméthoxazole peuvent être proposés dans les cas rares de résistance aux tétracyclines. Campylobacter jejuni : l'érythromycine peut réduire la durée de la diarrhée à condition de la prescrire dès le premier jour de la maladie, sinon, la durée des symptômes n'est pas modifiée. Shigellose : les antibiotiques sont indiqués dans ces cas. Ils diminuent la durée et la sévérité de la maladie. La connaissance de la sensibilité du germe isolé guidera l'antibiothérapie, car les résistances sont fréquentes. On s'adresse en général soit à l'ampicilline, soit au triméthaprim-sulfaméthoxazole. Certains recommandent l'acide nalidixique (15 mg/kg/j en quatre doses pendant cinq jours) en cas de shigellose dysentérique. 21

Escherai coli entérotoxinogène : le triméthoprim-sulfaméthoxazole s'est révélé efficace chez les adultes volontairement infectés par ce germe. Ces résultats n'ont pas été confirmés chez l'enfant. Cryptosporidium : aucun traitement efficace ne peut lui être opposé à l'heure actuelle. Dysenterie amibienne aiguë : le métronidazole est très efficace à la dose de 10 mg / kg trois fois par jour pendant sept jours. Dans les cas très graves, le chlorhydrate de déhydroémétine en injection intramusculaire peut être utilisé. Giardiase aiguë : le traitement peut se faire avec le métronidazole, le trinidazole, la quinacrine ou la furazolidine. 3 Usage irrationnel de médicaments. L'utilisation des agents antibiotiques ou chimiothérapiques suivants est inappropriée et peut être dangereuse. Aucun n'a fait la preuve de son efficacité dans le traitement des diarrhées aiguës. Néomycine : antibiotique contenu dans de nombreuses préparations antidiarrhéiques orales, elle n'est d'aucune efficacité avérée dans le traitement de la diarrhée aiguë. La néomycine administrée par voie buccale est manifestement associée à une toxicité gastrointestinale et peut aggraver ou prolonger un épisode diarrhéique. De plus, le recours fréquent à la néomycine peut favoriser une résistance aux antimicrobiens. Les préparations orales contenant de la néomycine ne devraient pas être utilisées pour le traitement de la diarrhée, la production et la vente de ces «antidiarrhéiques» ne se justifient pas. Hydroxyquinoléines halogénées sont largement utilisées dans le traitement de routine de la diarrhée contre laquelle leur efficacité n'a pas été démontrée. Utilisées seules, elles sont inefficaces contre l'amibiase symptomatique. De graves troubles neurologiques, tels que la névrite optique et la neuromyélopathie subaiguë avec atteinte optique, ont été associés à leur emploi. Etant donné leur absence d'efficacité et l'existence d'amoebicides moins toxiques et plus efficaces, l'emploi des hydroxyquinoléines halogénées dans les cas de diarrhée aiguë ne saurait se justifier, pas plus que leur production et leur vente. Sulfamides non absorbables : sulfaguanidine, succinylsulfathiazole, phatalysulfathiazole. Les sulfamides non absorbables, considérés autrefois comme les médicaments de choix dans le traitement de la dysenterie à Shigella et autres infections intestinales, sont 22

encore largement utilisés à cet effet. Toutefois, leur manque d'efficacité a conduit à remettre en question leur place dans l'arsenal des antidiarrhéiques et plusieurs pays en ont interdit la distribution et la vente. Il n'y a aucune raison de continuer à les utiliser à cette fin. Streptomycine et dihydrostreptomycine : Il n'est pas prouvé que la streptomycine soit utile dans le traitement de la diarrhée. En fait, on a des preuves qu'elle peut l'aggraver ou en prolonger la durée dans certains cas. En outre, l'emploi généralisé de la streptomycine favorise la résistance aux antimicrobiens. Des préparations orales contenant de la streptomycine ou de la dihydrostreptomycine ne devraient pas être utilisées pour le traitement de la diarrhée, la production et la vente de ces «antidiarrhéiques» ne sont pas justifiées. La toxicité de ces produits contre-indique leur utilisation en cas de diarrhée chez l'enfant. II. LES BACTERIES ACIDURIQUES Les études avec des préparations contenant du lactobacile acidophilus et autres ne montrent aucun danger et ont mis en évidence un intérêt prophylactique (laits fermentés). Avec les souches de Streptococcus thermophilus et les Bifidobacterium ayant une activité sur la régression de certains germes pathogènes, nous avons obtenu des résultats intéressants, en raison notamment de leurs propriétés probiotiques. III. LES VACCINS Les vaccins à visée prophylactique ne sont pas encore au point, leur développement offre cependant des perspectives intéressantes. 23

CONCLUSION Nombreux sont les médicaments proposés pour le traitement de la diarrhée aiguë de l'enfant. Leur prescription est facilitée par l'habitude et la publicité orchestrée autour des avantages que procure le nouveau produit et les difficultés apparentes d'appliquer la SRO qui, couplée à l'alimentation, demeure le seul traitement valable et peu coûteux pour 90 % des enfants présentant une diarrhée aqueuse. Des limites nettes ont été tracées quant à l'utilisation des antibiotiques et des antiparasitaires. Pour ce faire, voici quelques recommandations : Ne prescrire des antibiotiques que pour le traitement de la dysenterie et des cas soupçonnés de choléra. Lorsqu'il s'agit d'une diarrhée de toute autre étiologie, les antibiotiques n'ont aucune valeur pratique et sont à proscrire. Ne prescrire des antibiotiques que dans les cas suivants : Amibiase : lorsque le traitement antibiotique d'une diarrhée hémorragique attribuée à une infection à Shigella a échoué ou lorsqu'on a trouvé dans les selles des trophozoïdes d Entamoeba histolytica contenant des hématies ; Giardiase : lorsque la diarrhée dure depuis au moins quatorze jours et que l'on a trouvé des kystes ou des trophozoïdes de Giadia intestinalis. 24

2 5 TECHNIQUES DE REHYDRATATION CHEZ L'ENFANT Marie-Claude Angélique ( Développement et santé ) Faire le choix d'une technique de réhydratation est un acte thérapeutique ; ce geste implique que les avantages pour le petit patient soient supérieurs aux inconvénients qu'il faudra donc savoir évaluer préalablement. On peut schématiquement considérer deux grands groupes : A. La déshydratation légère ou modérée La perte de poids est inférieure à 10%; cette situation n'entraîne pas ou peu de signes cliniques, en particulier, il n'y a pas de pli cutané. I. La réhydratation par voie orale (RVO). La solution de réhydratation orale (SRO) ou Solution Sucrée Salée (SSS), proposée par l'oms comprend pour un litre d'eau : chlorure de sodium 3,50 g, bicarbonate 2,50 g, chlorure de potassium 1,50 g, glucose 20 g. Elle doit être renouvelée toutes les douze à vingt quatre heures; l'eau doit être préalablement bouillie mais la solution elle-même ne doit pas être portée à ébullition. Modalités pratiques : sous surveillance au centre de soins pendant les quatre à six premières heures du traitement, on apportera à l'enfant : 50 ml à 100 ml /kg de solution, à intervalles très rapprochés de cinq à dix minutes, et par petites quantités (cuiller à café). Au terme de cette période, le refus de l'enfant, des vomissements répétés, l'aggravation de la perte de poids ou l'apparition des signes cliniques nets de déshydratation doivent faire abandonner la RVO pour une autre technique. En revanche, si l'enfant prend du poids et si son état s'améliore, la RVO peut alors être poursuivie à domicile sur la base d'un total de 100 à 200 ml/kg/24 heures dans la mesure où les parents sont attentifs aux contre-indications simples précédentes. II. La voie naso-gastrique Matériel : une sonde en plastique ou en caoutchouc ; son diamètre interne de 1,3 mm à 3,9 mm (calibre 4 à 12) ; sa longueur est de 40, 50 ou 125 cm ; une seringue de 10 ou 20 ml adaptable; un stéthoscope et des flacons de SRO. 25

Technique: la longueur de tube à prévoir pour atteindre l'intérieur de l'estomac est égale à la distance comprise entre la pointe du nez et l'ombilic de l'enfant. Il faut s'assurer que son extrémité est bien dans l'estomac, non dans les poumons : pour cela l'auscultation de la région gastrique révèle un bruit de gargouillement lors de la pénétration d'air introduit à l'aide de la seringue ; on examinera également la cavité buccale afin de vérifier que la sonde n'y est pas enroulée. Une fois en place, la fixation se fait en «moustache» sur la lèvre supérieure et non sur la narine (schéma n 1). Modalités pratiques : préconisée chez les enfants qui vomissent constamment ou qui refusent de boire ; un système de tubulure à perfusion peut être fixé à la sonde et relié à la solution de réhydratation, évitant les injections à la seringue souvent trop rapides. On administre 100 ml /kg pendant les six premières heures fractionnés en douze gavages continus d'une demi-heure chacun. Mêmes contre-indications que la RVO. Schéma N 1 B. La déshydratation importante et sévère Ce groupe comprend les enfants dont la perte de poids est supérieure ou égale à 10 %, et ceux qui n'ont pas répondu aux techniques précédentes. Le pli cutané est franc et des signes de gravité (collapsus ou troubles de la conscience) apparaissent lorsque la perte de poids est supérieure ou égale à 15 %. La perfusion intraveineuse (PIV) est ici obligatoire; elle nécessite dans tous les cas une désinfection large et soigneuse de la peau avec un antiseptique puissant. 26

On distingue deux catégories de techniques : l'abord veineux périphérique de pratique courante, et l'abord veineux face aux situations d'urgence où le pronostic vital est engagé. I. L'abord veineux périphérique de pratique courante 1) Matériel et mise en place II est à usage unique et de deux types : a. l'épicrânienne : les calibres utilisés vont de 27 Gauge (4/10 mm de diamètre) à 19 Gauge (11/10 mm) ; la longueur moyenne de l'aiguille est de 15 mm. b. le cathéter transcutané (schéma 2) : l'aiguille-guide métallique interne dépasse le cathéter externe à son extrémité distale ; les calibres utilisés vont de 24 Gauge (56/100 mm) à 16 Gauge (165/1000 mm) ; lorsqu'on est dans la veine, le sang reflue à l'intérieur du cathéter ; on fait alors glisser celui-ci le long de l'aiguille-guide puis on enlève celle-ci ; il est nécessaire de laisser le sang refluer pour purger toute trace d'air ; son utilisation nécessite une veine de plus gros calibre que l'épicrânienne, mais il est bien toléré et sa longévité est supérieure. 2 Fixation Il est important de ne pas laisser le matériel mis en place coulisser à travers l'orifice cutané : les germes de surface pénètrent alors directement dans la circulation, source d'infection ; la fixation est effectuée à l'aide de deux sparadraps (schéma n 3) qui ne doivent pas cacher le trajet. L'immobilisation du membre concerné se fait sur une planchette à l'aide de bandes élastiques ou de sparadrap en évitant de faire le tour complet de la circonférence du membre : ceci entraîne un effet de garrot. L immobilisation de la tête est plus difficile : la bande élastique fixant celle-ci est attachée sur les parties fixes du lit 3. Fixation d'une aiguille épicrânienne : elle ne doit pas cacher le trajet de l'aiguille 27

3. Le choix des veines Les veines superficielles du membre supérieur : dos de la main, avant-bras, en règle bien visible; il faut éviter autant que possible les veines des plis de flexion où l'immobilisation est difficile. Les veines superficielles du membre inférieur : dos du pied, saphène externe et interne ; moins souvent utilisées en raison des risques accrus de souillure dus à la proximité des sphincters. Les voies épicrâniennes sont des veines de choix dans les premiers mois de la vie : elles deviennent de moins en moins apparentes et plus difficiles à ponctionner avec l'âge. La veine jugulaire externe est le plus gros tronc veineux superficiel visible chez le nourrisson et chez l'enfant. Pour l'aborder, l'installation de l'enfant doit être parfaite : épaules soulevées par un billot, tête franchement tournée du côté opposé à la ponction, plan du cou horizontal dans le prolongement du tronc, l'opérateur se place à la tête du patient. Les repères sont pris avec la main gauche : pouce sur la saillie mastoïdienne, médius dans la fourchette sternale, index à mi-chemin de ces deux premiers repères sur le pouls carotidien. L'aiguille est introduite en dehors de l'index à 45 sur le plan du cou, et poussée de un à deux cm, en visant le mamelon droit. Le reflux de sang est souvent immédiat, parfois ce n'est qu'au retour que la ponction est obtenue. 4. Précautions incidents accidents Le cathétérisme accidentel d'une artère se traduit par le reflux de sang rouge vif dans la tubulure. Cet incident implique le retrait immédiat du matériel posé et la compression locale de plusieurs minutes afin d'éviter la constitution d'un volumineux hématome. L'apparition d'une rougeur ou d'une infiltration doit conduire également au retrait du matériel même si la perfusion a un débit satisfaisant : ces signes traduisent toujours une lésion de la veine. Les produits hypertoniques (glucose 10 % par exemple), ou dont le ph est très éloigné de 7 (très acide ou très basique), sont irritants pour les veines: il faut donc éviter de les utiliser en perfusion périphérique. Dans la veine jugulaire externe, la pression est négative : il faut absolument éviter l'introduction d'une bulle d'air en plaçant une seringue de sérum physiologique à l'extrémité 28

du matériel utilisé; dans le cas contraire, une embolie gazeuse rapidement fatale peut survenir. Les complications infectieuses imposent une surveillance pluriquotidienne afin de prévenir une veinite, une lymphangite ou un abcès cutané. Une septicémie secondaire à une thrombophlébite ou un abcès cutané est possible ; ainsi, toute fièvre inexpliquée impose l'ablation du matériel de perfusion. II. L'abord veineux face aux situations d'urgence Deux solutions sont offertes : l'une condamne la veine de façon définitive : c'est la dénudation qu'il faut tendre à abandonner, l'autre conserve en principe la perméabilité de celle-ci : c'est le cathétérisme percutané qu'il faut développer. 1. L'objectif II est de perfuser rapidement une grande quantité de liquides, ou d'administrer des produits hypertoniques. 2. La méthode Quelle que soit la méthode utilisée, la technique doit être aseptique : lavage des mains et des avant-bras de l'opérateur, habillage chirurgical, préparation du matériel sur champ stérile et large désinfection de la zone de ponction chez l'enfant. a. la dénudation : nous ne nous attarderons pas sur sa technique. Rappelons qu'elle comporte la ligature du tronc veineux et donc sa perte définitive. b. le cathéter transcutané : il s'agit de cathéters longs. On dispose de deux types : Le cathéter à aiguille-guide interne (schéma 4) : il écarte toute possibilité du cathéter de se sectionner sur l'aiguille et donc évite le risque grave d'embolies. Le cathéter à aiguille-guide externe (schéma 5) : il coulisse à l'intérieur d'une aiguilletrocart métallique ; une fois le reflux obtenu lors de la ponction, le cathéter est alors poussé à travers l'aiguille. Le cathéter risque de se couper sur le biseau de l'aiguille si on essaie de le retirer une fois enfoncé ; si le cathétérisme s'avère impossible, retirer ensemble l'aiguilleguide et cathéter. 29

3. Le choix des veines profondes Dépend de l'expérience de chacun. Concerne surtout les veines du membre supérieur : la veine jugulaire externe ; pour la veine sous-clavière il existe actuellement un matériel plus adapté ; ses risques majeurs sont ceux d'un pneumothorax ou d'un épanchement pleural hématique, parfois fatals. Le sinus longitudinal supérieur est utilisé à titre exceptionnel chez un nourrisson dont la fontanelle est encore ouverte (schéma 6). Matériel : une grosse épicrânienne de calibre 20 (9/10 mm) (un cathéter court, ou une aiguille à sinus), montée sur une seringue remplie de sérum physiologique. Technique : en raison de la pression négative, le risque d'embolie gazeuse est majeur. On prépare à l'angle postérieur de la fontanelle antérieure dans le plan médiosagittal, l'aiguille faisant un angle de 60 avec la partie antérieure du crâne (position 1). On aspire doucement dès que l'on a passé le plan dur. Puis on ramène l'angle à 30 (position 2) en continuant à aspirer : le reflux doit être franc et massif. On pince alors fortement l'aiguille entre le pouce et l'index le temps de l'injection du produit, puis on retire l'aiguille. Il faut assurer une compression efficace pendant cinq minutes au moins. 4. Une situation particulière Lorsque la voie intraveineuse s'avère impossible et que la déshydratation est déjà trop importante pour répondre à la RVO, on peut pratiquer une injection intra péritonéale. Technique : examiner soigneusement l'abdomen afin d'éviter la ponction du foie, de la rate ou de la vessie ; n'utiliser que du matériel et des liquides stériles ; une grosse aiguille calibre 18 (12/10 mm) reliée au dispositif de perfusion est introduite juste au-dessous du nombril ou dans la fosse iliaque gauche ; si l'aiguille est bien dans la cavité péritonéale, le liquide coule en continu. La dose totale de 70 ml /kg peut ainsi habituellement être administrée en dix à vingt minutes. 30

Les liquides utilisés : sérum physiologique, solution de Ringer lactate diluée à 50 % avec de l'eau distillée. Deux techniques doivent être totalement abandonnées : la perfusion sous-cutanée car responsable de larges nécroses du derme, et la perfusion intratibiale ou du calcanéum à l'origine d'ostéomyélites et ostéo-arthrites sévères. CONCLUSION La responsabilité des médecins et infirmiers est grande en matière d'abord vasculaire et lors du choix d'une méthode de réhydratation, chacun doit avoir le souci constant de respecter le patrimoine veineux de l'enfant. 31

SCHEMAS PRATIQUES 32

2 6 UNE ENQUETE SUR L'EAU AU BURKINA-FASO My Maï Cao est médecin de Santé Publique et travaille à l'ecole de Santé Publique de Nancy. Elle a conduit, au Burkina Faso, une étude sociologique, Connaissances, Attitudes, Pratiques, Comportements, sur l'eau. Chaque année, on estime que survient dans le monde 1,3 milliard d'épisodes diarrhéiques, et que 3,2 millions d'enfants de moins de cinq ans meurent de diarrhée (1). Au Burkina Faso, la prévalence des maladies diarrhéiques oscille entre 17 et 48 en fonction des régions et des saisons (2,3). Un programme de lutte contre les maladies diarrhéiques a été mené dans la province du Sourou, au Nord-Ouest du Burkina Faso. Dans le cadre de ce programme, une action d'education Pour la Santé (E.P.S.) a été mise en place par une Organisation Non Gouvernementale, en collaboration avec les autorités sanitaires locales. L'hypothèse du travail présenté ici est que les représentations et les croyances guident les comportements des populations, et éloignent leurs pratiques des messages véhiculés par les actions d'e.p.s. Dès lors, une étude des Connaissances, Attitudes, Pratiques et Comportements (C.A.P.C.) s'avérait nécessaire pour identifier les priorités d'intervention de la future action d'e.p.s. METHODE L'étude s'est déroulée chez les populations Samo, ethnie majoritaire de la province. Elle a eu lieu en saison sèche, de novembre 1993 à janvier 1994. Les critères requis pour la sélection des femmes étaient leur appartenance à l'ethnie Samo et leur disponibilité. Des entretiens semi-directifs ont été réalisés avec ces femmes afin d'explorer le champ de leurs connaissances ( ce qu'elles savent), de leurs attitudes ( ce qu'elles pensent), de leurs pratiques (ce qu'elles disent faire). Le guide d'entretien comportait des items portant sur les caractéristiques d'une bonne eau, les moyens pour améliorer la qualité de l'eau, les analyses réalisées dans le village, la relation eau-maladies, l'opinion des femmes sur l'eau et la santé, le 33

lieu et le mode d'approvisionnement en eau, le stockage, la conservation, l'utilisation de recettes pour améliorer la qualité de l'eau et la rendre bonne pour la santé. Les entretiens se déroulaient en langue locale avec l'aide d'un interprète Samo formé à ce type d'enquête. Au décours de ces entretiens, pour certaines femmes, une observation était mené pour comparer leurs discours à leurs manières de faire. Cette observation permettait de décrire l'habitation, le point d'eau utilisé par la famille, les comportements de stockage et de consommation d'eau à la maison. RESULTATS Trente-quatre femmes mariées, mères de famille et pour la plupart non alphabétisées ont été interrogées. Les femmes disaient conserver d'eau dans le canaris, à l'intérieur de la maison, pour une durée d'environ 24 heures. Ces jarres ou canaris étaient réservés à l'eau de boisson et munis d'un couvercle. L'eau était prélevée à l'aide d'un ustensile réservé, par toute la famille, y compris par les enfants. Pratiques déclarées et comportements étaient ici concordants. Les représentations de l'eau étaient avant tout liées à la santé et à la maladie. Une bonne eau "donne" ou " garde la santé", " ne donne pas de maladies", ou même " soigne" et " protège des maladies". Une bonne eau est une eau " potable", " qu'on peut boire sans danger". Elle " donne la vie". La notion de santé était citée spontanément pour la majorité des femmes. Plus de neuf femmes sur dix considéraient que leur eau était bonne pour la santé. Lorsque le concept de santé n'était pas cité, la "bonne eau" était associée aux idées de propreté, de clarté "une eau claire, c'est-à-dire propre", "une eau sans saleté", et de pureté "retrouvée" "une eau qui nettoie l'intérieur du corps". Des moyens étaient rarement utilisés pour améliorer le goût, l'odeur et la couleur de l'eau. Trois femmes sur cinq filtraient l'eau, la laissaient décanter, lavaient leurs canaris. Quatre femmes sur cinq déclaraient que les lieux d'approvisionnement qu'elles utilisaient étaient également les endroits où l'on trouvait uns bonne eau. 31 femmes sur 34 connaissaient des moyens pour rendre l'eau bonne. Ces moyens étaient ceux préconisés par le personnel de santé (filtrer avec un linge, un tamis, faire bouillir l'eau ). Ils étaient cependant peu utilisés. Les femmes expliquaient que "pour l'instant le filtre est abîmé", "faire bouillir l'eau prend trop de temps", ou "l'eau de la pompe est déjà bonne", "elle n'a besoin de rien pour être meilleure pour la santé". 34

Toutes les femmes savaient que l'eau pouvait transmettre des maladies comme la diarrhée, les maux de ventre, le ver de Guinée même si d'autres maladies n'étaient pas citées à bon escient (toux, rhume, paludisme, gale...). Inversement, près de quatre femmes sur cinq pensaient que l'eau pouvait guérir des maladies et citaient les remèdes à base de plantes. DISCUSSION Les femmes Samo de la région de Tougan, non alphabétisées pour la plupart, possèdent des connaissances de base en matière d'hygiène de l'eau. Leurs représentations de l'eau sont liées à la santé et à la maladie, à l'idée de limpidité qui est le signe de la propreté de l'eau. Elles se disent satisfaites de leur eau quelle qu'en soit l'origine et considèrent qu'elle est bonne pour la santé. L'adjectif «bonne» signifie d'ailleurs «bonne pour la santé». Cependant les messages délivrés ne sont pas toujours compris, et certaines pratiques s'éloignent des pratiques recommandées par les programmes de prévention. Les messages sont parfois simplifiés voire déformés : «l'eau de la pompe est la meilleure» devient «l'eau de la pompe est déjà bonne pour la santé». De même, l'intérêt du tamis, dont l'utilisation a été fortement encouragée par les nombreuses campagnes de prévention du ver de Guinée, ne semble pas avoir entièrement été compris. Son rôle bénéfique, limité à la prévention de la dracunculose, a été manifestement étendu dans l'esprit des populations à toutes les maladies liées à l'eau, y compris la diarrhée, contre laquelle il n'a aucun effet. Le message concernant l'intérêt du tamis a donc, tout à la fois, participé à l'amélioration de la santé des populations comme à la diffusion d'idées fausses. D'autre part, même si les notions de potabilité de l'eau et de transmission de maladies par l'eau sont connues, la population refuse presque partout d'admettre qu'elle puisse contaminer elle-même l'eau qu'elle utilise, et elle ne fait pas forcément le lien avec la prévention des maladies diarrhéiques. Quant au péril fécal, il n'est jamais évoqué par les femmes interrogées. Ce sont toutes ces données que notre future action d'e.p.s. devra se forcer d'intégrer.. 35

2 7 LE PERIL FECAL ET SES CONSEQUENCES : SOLUTIONS Joseph NARE Assistant de santé- Ouagadougou- Développement et santé Le péril fécal est représenté par les déjections humaines et animales. Les matières solides sont appelées "fèces" ou matières fécales; les matières liquides sont appelées urines. Leur abandon sans discernement peut constituer un grave danger. Un seul individu malade ou porteur de germes peut ainsi transmettre à des centaines, à des milliers d'individus bien portant des affections parfois mortelles (ex: le choléra) qui, de toute façon, abaissent physiquement ceux qui en sont atteints, troublent leur vie, d'où freinage du progrès social et économique. Les matières peuvent être véhiculées de diverses manières pour revenir au contact de l'homme et des animaux; soit par l'eau, la terre, les poussières, les mouches et par l'homme lui-même. Or, la plupart de nos puits étant sans protection, et les gens ayant l'habitude de déposer leurs selles auprès de ces puits, en hivernage, l'eau se charge de brasser les excréments de les déverser dans ces endroits. Les enfants mangent souvent la terre et se contaminent de cette façon; les poussières occasionnées par le vent jouent le même rôle; les mouches profitant des plats non couverts jouent une part très importante dans la contamination. De trop nombreux hommes souillent leur mains lorsqu'ils vont à la selle. Les malades peuvent ainsi propager leur maladie au moyen de tout ce qu'ils touchent. J'ai interrogé des personnes âgées sur leur avis concernant l'usage des latrines et elles m'ont affirmé qu'elles préféraient aller à l'air libre car ce procédé leur permettait d'être à l'aise, une telle déclaration se passe de commentaire. Les maladies pouvant provenir du péril fécal sont : - la typhoïde - le choléra - la dysenterie amibienne, - les parasites comme le ténia, les ascaris, les ankylostomes et la trichine, pour ne citer que ces derniers. 36

En effet, il n'est pas rare de voir dans les villages parmi les groupes d'enfants, un très bon nombre présentant un gros ventre et aux jambes grêles, cet aspect qui ne signifie rien pour le profane, traduit pourtant chez nous (agents de santé) que ces enfants peuvent être victimes d'une parasitose qui vient fréquemment aggraver une malnutrition. En retournant les paupières, on les trouve très blanches (signe d'anémie) et en faisant un examen de selles, la présence d'œufs, de kystes ou d'autres formes de parasites vient confirmer le diagnostic présumé. Il faut retenir que dans chaque canton ou même gros village, on peut compter des centaines de gosses se trouvant dans cet état. Tout ce petit monde dépose régulièrement les selles derrière les cases, peuvent-ils faire autrement puisqu'ils ont hérité cette habitude de leurs parents? Lorsqu'on aborde l'hygiène du milieu, l'accent est mis plus particulièrement sur les nombreuses maladies qui proviennent de la contamination fécale. Toutes ces maladies (déjà citées plus haut), sans oublier la diarrhée, atteignent les intestins et les microbes * qui les engendrent, sont évacués avec les matières fécales. Si les matières fécales sont déposées par terre et non dans une latrine (or c'est le cas), elles peuvent être la source de contamination des personnes saines. QU'EST-CE QUE LA CONTAMINATION FECALE? On parlera de contamination fécale dans le cas où les matières fécales déposées par une personne malade ou un porteur sain souillent le sol, la nourriture, l'eau, les mains, etc..., et peuvent ainsi être à l'origine de maladies intestinales. En éducation sanitaire (ou Education pour la santé), on appelle le danger posé par la propagation des matières fécales, le péril fécal. a) Le sol contaminé : En cultivant les champs, on touche la terre» que d'autres ont souillé par leurs matières fécales ou qu'on a mélangée avec ces matières fécales fraîches pour en faire de l'engrais. Les enfants qui jouent sur cette terre contaminée, puis prennent leur repas sans bien se laver préalablement les mains au savon, introduisent dans la bouche ces microbes * qui sont sur les mains. b) L'eau contaminée : L'eau d'une rivière dans laquelle on fait les besoins, la lessive, ou la toilette, l'eau d'un puits contaminé par une latrine mal placée ou par des seaux et des cordes eux-mêmes couverts de terre souillée, l'eau ni filtrée, ni bouillie avant la boisson sont à l'origine de la contamination fécale. * N.D.L.R. : Microbe est utilisé ici au sens large d'agent infestant. 37

c) La nourriture contaminée Les mouches qui se posent sur les matières fécales ramassent des microbes sur leurs poils et au bout de leurs pattes. Elles les déposent sur la nourriture, on avale les microbes transportés par les mouches. Les animaux qui ne sont pas dans un enclos et qui se souillent les pattes et le museau de terre contaminée, mangent la nourriture qui reste par terre. Ils laissent des microbes sur la nourriture, lesquels sont ensuite ingérés par la famille pendant le repas. Une personne aux mains souillées qui prépare un repas contamine la nourriture qu'elle prépare. L'eau contaminée dont on se sert pour piler l'igname contamine ce dernier, car on ne le cuit plus avant de le manger. Les légumes et les fruits crus sont contaminés, ils restent dans la terre contaminée, sont mangés sans être lavés ou lavés avec de l'eau contaminée et constituent pour nous un danger. 38