IMAGERIE DES TRAUMATISMES DE LA BASE DU CRANE Auteurs : A DAADOUCHA, N ARIFA ACHOUR, I HASNI, K MRAD DALI, H JEMNI, H KRIFA, K TLILI SOUSSE - TUNISIE
INTRODUCTION Plus en plus fréquents Incidence est entrain d augmenter d avec l augmentation l des incidences de traumatisme crânien Touche le plus souvent les sujets jeunes Témoignent de traumatisme violent Risques de complications graves Nerveuses (12 paires crâniennes, tronc cérébral,...) c Brèche ostéo-méning ningée Vasculaires (artères res carotides internes, veines jugulaires internes,...) pronostic fonctionnel / pronostic vital TDM+++ Diagnostic positif / bilan lésionnell
SITUATIONS CLINIQUES Situation d urgence d : Au cours d une d TDM (traumatisme crânien) Signes d appels d liés s directement à un traumatisme de la base de crâne (otorragie, otorrhée, rhinorrhée, paralysie faciale,...) Urgence différée e : signes cliniques qui apparaissent quelques heures à quelques jours après s le traumatisme (otorrhée, rhinorrhée, ) Tardivement :,... vertiges, surdité,, méningites m à répétition,...
MOYENS D EXPLORATIONSD Radiographies standard : ne sont plus indiquées TDM : l examen de choix IRM : indications particulières res
TDM Technique : Mode multicoupes +++ Coupes fines (0,5mm) Chevauchées es Reconstructions multiplanaires Fenêtre adaptée Angio-scanner dans les complication vasculaires : (thrombophlébite bite cérébrale, c brale, )
IRM Techniques : Séquences multi- planaire, en pondération T1 et T2 Séquences volumiques sur la structure neurologique étudiées Séquences angiographiques sont réalisr alisées, en cas de complications vasculaires Indications particulières res Complications rare Brèche ostéo-méning ningée Vasculaires : fistules carotidiennes,thrombophlébite bite cérébrale......
DIFFERENTS TYPES DE LESIONS les particularités s sont liées aux : - mécanismes physiopathologiques - conséquences et complications Fractures de l él étage antérieur Fractures de l él étage moyen Fractures de l os l temporal Fractures de l él étage postérieur Brèches ostéo-méning ningées Complications vasculaires Radio-anatomie+++ anatomie+++
FRACTURES DE L ETAGE L ANTERIEUR Rappel anatomique Os frontal Ethmoïdal (lame verticale et lame criblée) Sphéno noïdal (petites ailes du sphéno noïde)
FRACTURES DE L ETAGEL ANTERIEUR Rapports Face inférieure du cerveau (frontal+++) Globes oculaires Filets olfactifs Sinus frontal Surplombe les fosses nasales et les orbites
FRACTURES DE L ETAGE L ANTERIEUR Mécanismes (en fonction du point d impact) d - Choc médianm (fx médiom dio- basicranienne) Choc latéral (fx latéro ro- basicranienne) Fx irradiée à partir de la voûte
FRACTURES DE L ETAGE L Choc médian m fractures médio- basicraniennes Sinus frontal et ou le complexe nasoéthmoïdo-maxillo- fronto-orbitaire orbitaire ANTERIEUR
FRACTURES DE L ETAGE L Choc latéral fractures latéro ro- basicraniennes Fx fronto-orbtaires orbtaires ou fronto-sph sphéno- temporales ANTERIEUR
FRACTURES DE L ETAGE L ANTERIEUR Fractures irradiées de la voûte à la base du crâne
Fracture complexe de la base du crâne
Fracture complexe irradiée de la voute à la base du crâne
Fracture complexe irradiée de la voute à la base du crâne
FRACTURES DE L ETAGE L ANTERIEUR Risques Atteintes des structures neuro-enc encéphaliques (lobes frontaux, brèches ostéo-méning ningées,...)
FRACTURES DE L ETAGE L ANTERIEUR Atteinte des structures neuro-ophtalamologiques ophtalamologiques par déplacement osseux ou par contusion directe (ex: fx du canal optique,hématome, incarcération ration de tissus périorbitaires,...)
FRACTURES DE L ETAGE L ANTERIEUR Atteinte des structures olfactives
FRACTURES DE L ETAGE L ANTERIEUR Atteinte du sinus frontal (sinusite, mucocèle post- traumatique,...)
FRACTURES DE L ETAGE L ANTERIEUR Complications vx (thrombose de la veine centrale de la rétine, r fistule carotido-caverneuse) caverneuse)
Rappel anatomique FRACTURES DE L ETAGE L MOYEN Surplombe le nasopharynx et les espaces profonds de la face Essentiellement le sphéno noïde Forme d oiseau d avec des ailes déployd ployées Fente sphénoidal ( ), foramen rond ( ), foramen oval ( )foramen spinosum ( ), canal carotidien ( ), trou déchird chiré antérieur, rieur,.
FRACTURES DE L ETAGE L MOYEN
Risques FRACTURES DE L ETAGE L MOYEN Complications neurologiques Complications nerveuses (V,...) Complications vasculaires (carotides internes,...)
FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Rappel anatomique Écaille Partie verticale Partie horizontale (portions pré,, sus et rétro-méatiques) Partie verticale rétro-méatique
FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Rappel anatomique Os tympanal
FRACTURES DE L OS TEMPORAL Rappel anatomique Rocher Zones de faiblesse Cavité tympanique: paroi antérieure et toit (tegmen) Antre Mastoïde Zones de force: : os dense labyrinthique
FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Mécanismes Longitudinal Transversal
Mécanisme longitudinal FRACTURES DE L OS L Abord latéral 5 points de propagation (d avant en arrière): re): Écaille horizontale préméatique (a) Écaille horizontale susméatique (b) Écaille horizontale rétroméatique (c) Suture pétrop tro- squameuse (d) Partie postérieure du rocher (e) TEMPORAL Imagerie de l oreille Francis veillon Editions Médecine sciences Flammarion
FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Mécanisme longitudinal Pénétration dans l os l temporal par l él écaille verticale propager vers l él écaille horizontale en avant, au dessus ou en arrière re du CAE cavité tympanique Soit l onde l de choc s arrêtes Soit l onde l de choc se propage Paroi antérieure de la cavité tympanique Grande aile du sphéno noïde et sinus sphéno noïdal Os frontal et le toit de l orbite l opposée e réalisant r une fracture oblique de la base du crâne
FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Mécanisme transversal Plus rare Trajet transversal de dedans en dehors :10% des cas (aborde le temporal à partir de l écaille de l occipital) l Fracture du rocher (structures labyrinthiques, fenêtre ronde et fenêtre ovale)
FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Différents types de fractures Fx tympano-labyrinthiques ++++ Oreille moyenne, oreille interne Traumatismes de la chaîne ossiculaire Autres
FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Fractures tympano-labyrinthiques 2 types Fx extra-labyrinthiques: oreille moyenne (parallèles les à l axe de la cavité tympanique) Fx trans-labyrinthiques (oreille interne)
FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Fractures extra- labyrinthiques Imagerie de l oreille Francis veillon Editions Médecine sciences Flammarion
Propagation fracturaire de l écaille vers l oreille moyenne
Fracture extra labyrinthique avec comblement des cellules mastoïdiennes
Fracture extra-labyrithique : comblement de la caisse avec traumatisme de la chaine ossiculaire
FRACTURES DE L OS L Fractures trans- labyrinthiques TEMPORAL Mécanisme longitudinal Mécanisme transversal Imagerie de l oreille Francis veillon Editions Médecine sciences Flammarion
FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Traumatisme de la chaîne ossiculaire Luxation avec disparition des rapports articulaires normaux Section de la manche du marteau, processus lenticulaire de l enclume, bouton de l étrier Fractures Ex fx de la longue apophyse de l enclumel Luxation incudostapédienne (disparition des rapports normaux) Rapport normal entre la tête du marteau et le corps de l enclume Dislocation incudomalléaire (accentuation de la distance entre la tête et le corps et l enclume) Lésion de l étrier (disparition du nodule blanc de l étrier au contact de la fenêtre ovale) Imagerie de l oreille Francis veillon Editions Médecine sciences Flammarion
FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Autres types de fractures Fracture irradiée à partir de la voûte passant par le CAE Fracture comminutive
Fractures tympano-labyrintiques bilaterale
Fracture translabyrinthique
FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Paralysie faciale 2 3% des traumatismes crâniens Immédiate / progressive / tardive Fx extra-labyrinthques / fx trans-labyrinthques Lésions ischémiques œdémateuses / embrochage par esquille osseuse Étude clinique + électrophysiologique niveau lésionnel
FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Paralysie faciale TDM Maximum lésionnel l :ganglion géniculg niculé Lésions osseuses Fracture de la paroi antérieure de la caisse Fracture du tegmen Si absence de lésions l osseuses contusion Plus rarement :CAI (portion tympanique) dans les fractures trans- labyrinthiques
FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Complications des fractures du rocher par atteinte cochléo- vestibulaire Fistule périp ri-lymphatique avec rupture de la fenêtre ronde TDM: opacité de la niche, fenêtre ronde Fx ou luxation de la platine Commotion labyrinthique
FRACTURES DE L ETAGE L POSTERIEUR Rappel anatomique Gouttière basilaire, trou occipital, protubérance rance occipitale interne Comporte latéralement : masses latérales de l occipital, le canal condylien, les foramens jugulaires, les CAI, facettes cérébelleuses de l occipital, gouttière du sinus latéral
FRACTURES DE L ETAGE L POSTERIEUR
FRACTURES DE L ETAGE L Risques POSTERIEUR Lésions neurologiques Atteinte du trou déchird chiré postérieur (veine jugulaire interne) Fractures des masses latérales (atteinte des sinus latéraux: dilacération, thrombophlébite bite cérébrale)
BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM Complication grave et rare Solution de continuité ostéo-méning ningée écoulement du LCR dans une cavité aérique de la base du crâne Rhinorrhée, otorrhée Méningites à répétition Imagerie: diagnostic positif et topographique orienter le geste chirurgical Couple TDM/IRM
BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM TDM Apport : surtout étude des structures osseuses Procubitus (lésions suspendues/épanchement panchement liquidien) Manœuvre Coupes fines (0,5mm), chevauchées es Si rhinorrhée étages antérieur et moyen Si otorrhée du bord inférieur du CAE jusqu au bord supérieur du rocher
BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM TDM Solution de continuité osseuse (trajet/topographie/épaisseur) paisseur) + opacité suspendue dans une cavité aérique de la base du crâne Solution de continuité osseuse + pneumocéphalie phalie Lésions cérébrales c ± associées
BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM IRM En complément ment de l examen l TDM Apport: meilleure étude de la circulation du LCR et meilleure étude des structures neurologiques sous jacentes Séquences classiques multiplanaires Séquences volumiques fines sur la zone d intd intérêt très s pondérées T2 avec saturation du signal graisseux pour mieux flasher le signal du LCR
BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM IRM Interruption de l hyposignall ostéom oméningé par l hypersignall T2 du LCR qui met en continuité des cavités aériennes avec des espaces sous arachnoïdiens Signes Signes indirects: ptose du parenchyme cérébral en regard de la brèche et les signes de gliose à ce niveau
Gliose frontale Gliose frontales
FRACTURE DE L APEX L ORBITAIRE : Sphéno noïde, Canal optique, La fissure orbitaire supérieure Lésions redoutables : atteinte des nerfs optique, oculo- moteurs,thrombose de la veine centrale de la rétine r
Fracture sphéno noïdale ( grande aile ) avec présence des esquilles osseuses comblant le canal optique et la fissure sphéno noïdale
COMPLICATIONS VASCULAIRES Rares Graves Souvent tardives / parfois précoces variées Artérielles rielles Dissections post-traumatiques traumatiques Rares accidents ischémiques Veineuses Dilacérations Thromboses: thrombophlébite bite cérébrale c (sinus latéral, de la veine centrale de la rétine,...) r Fistules artério rio-veineuses Fistule carotido-caverneuse caverneuse (fracture étage antérieur de la base du crâne)
CONCLUSION Groupe très s polymorphe Lésions potentiellement graves (pronostic fonctionnel et vital) Certaines urgence diagnostique et thérapeutique Certaines se manifestent tardivement TDM+++ Bonne connaissance de l anatomie l aide fondamental au diagnostic