Allaitement et complications (24) Prs. P. Bonnier, U. Siméoni Octobre 2005

Allaitement et complications (24) Prs. P. Bonnier, U. Siméoni Octobre 2005 Références Merger R., Levy J., Melchior J. Précis d'obstétrique, Masson Papiernik E, Cabrol D, Pons JC. Obstétrique, Flammarion 1. Introduction L allaitement maternel apporte au nourrisson : des nutriments sous forme concentrée indispensable à son développement ainsi qu'une protection contre les maladies infectieuses; il participe aussi aux liens psychologiques reliant l enfant et sa mère Il est ainsi utile au bien être du nouveau-né dans tous les pays, mais il est particulièrement important dans les pays aux conditions sanitaires défavorables. Dans les pays développés, le bénéfice sur la prévention des infections persiste malgré la qualité des laits maternisés. 2. Physiologie de l allaitement 2.1. La préparation de l allaitement pendant la grossesse Le sein se modifie tout au long de la grossesse pour permettre l allaitement. La glande mammaire est divisée en quinze à vingt-cinq lobes, chacun étant relié au mamelon par les canaux galactophoriques. Les lobes contiennent les acini: ce sont les unités élémentaires de sécrétion du lait. Pendant la grossesse, les cellules épithéliales des canaux et des acini se développent de manière importante sous l influence des stéroïdes sexuels, de la prolactine et de l hormone chorionique gonadotrope. La synthèse du futur colostrum débute en fin de grossesse. D'autres transformations sont aussi observées : Le réseau veineux se développent et devient apparent ; L aréole devient plus sombre, mieux visible pour le nouveau né ; L aréole et le mamelon sont de plus en plus proéminents, plus facilement accessibles ; Les glandes sébacées de Montgoméry, situées autour de l aréole, s hypertrophient et permettent la lubrification de l aréole et du mamelon. 2.2. La sécrétion lactée La synthèse s accélère à la suite de l accouchement. Les acini sont gorgés de lait. Dans les trente premières heures suivant l accouchement, il s agit du colostrum. Puis se produit un changement de composition vers le lait définitif. La synthèse lactée entraîne un changement de volume du sein : c est la montée laiteuse. Deux à quatre jours après l accouchement les seins deviennent tendus, douloureux, incomplètement vidés par les tétés. Une réaction fébrile peut l accompagner. La lactogénèse est essentiellement induite par la chute du taux de progestérone placentaire alors que les hormones lactogènes restent élevées. Par la suite, la sécrétion lactée s adaptera à la demande de l enfant. En effet, la prolactine sera libérée par l antéhypohyse en fonction des stimulus de la sussion mamelonnaire. L'ocytocine est l hormone de l éjection du lait. Elle est libérée par la posthypophyse, également en réponse à la tétée. 1

2.3. L arrêt de la sécrétion lactée La sécrétion lactée se poursuit tant que le sein est vidé régulièrement. En cas de diminution ou d arrêt des tétés, apparaissent des phénomènes cliniques de stase. Une involution de la glande s en suit. Le déterminant de la cessation des sécrétions est à la fois hormonal et physique par la stase. 3. Déroulement de l'allaitement 3.1. Le choix du mode d'allaitement Le choix d allaiter ou d utiliser une alimentation artificielle est fait pendant la grossesse. Les raisons maternelles d allaiter ou non sont complexes (contraintes sociales, niveau intellectuel ). L information doit être délivrée aux mères pendant la grossesse. L environnement médical du post-partum doit apporter conseils et aide. 3.2. La première tétée Elle a lieu peu de temps après l accouchement. Lorsque les conditions en salle d accouchement ne sont pas requises (confort et intimité aléatoires), elle sera alors réalisée dès l arrivée en chambre. Le nourrisson attire le mamelon et l aréole par succion, comprimant le trayon (ensemble mamelon-aréole) contre la voûte palatine. Ces premiers mouvements du nouveau-né initient l éjection du lait contenu dans les alvéoles vers les gros galactophores. Le lait arrive dans l oro-pharynx du nouveau-né et les mouvements de succion - compression sont plus lents. Une tétée correcte nécessite une mise en place satisfaisante du nourrisson par rapport au sein: la tête de l enfant repose sur le crochet formé par le coude, l avant bras de la mère supportant le dos de l enfant et la main maintenant les fesses. L enfant fait face à sa mère et celle-ci, de sa main libre, présente le sein favorisant par une prise en pince la protrusion du mamelon et de l aréole. C est l ensemble mamelon aréole qui peut être aspiré. 3.3. Les tétées suivantes La durée de la tétée : l enfant doit bien vider les seins car le lait de fin de tétée est plus nutritif. Une limitation trop importante de la durée de la tétée risque d affamer l enfant qui demandera alors des tétées plus fréquentes. Intervalle entre les tétées : il est spontanément proches de deux heures en début d allaitement (la vidange de l estomac dure une heure et demie environ) ; elle est deux à trois fois plus longue avec les laits artificiels). L intervalle s allonge progressivement pour laisser un intervalle de quatre heures de sommeil entre deux tétées. L adaptation du couple mère-enfant se fait de manière spontanée et progressive. Les premiers jours peuvent avoir lieu six à douze tétées. 3.4. Soins des seins et de la mère Il s agit d une hygiène locale : savon doux, rinçage correct après chaque tétée et séchage. Des compresses peuvent être portées ou des coquilles afin d'absorber le lait qui sourd par les mamelons. L énergie dépensée par la mère pour l allaitement est élevé; elle est en principe couverte par les stocks énergétiques constitués pendant la grossesse et une alimentation satisfaisante. Le critère d équilibre est l observation d un enfant dont la croissance est normale et une mère ne grossissant pas. 2

3.5. Contre indications Faculté de Médecine de Marseille Elles peuvent être liées au nourrisson : maladie métabolique de type phénylcétonurie, galactosémie, maladie des urines sirop d érable, fente labiale et fente palatine. Elles peuvent être liées à la mère : maladie maternelle grave, organique ou psychique ; infection bactérienne aiguë et grave en cours ; traitements contre indiqués. 3.6. Fin de l allaitement L allaitement maternel est capable de fournir au nouveau-né un apport nutritionnel pendant trois à quatre mois. La protection contre les infections est optimale pour une durée d au moins trois mois. Arrêt progressif d'un allaitement en court : il se fait en général progressivement avec transition vers un allaitement mixte, maternel et artificiel, puis un allaitement exclusivement artificiel. Il n est le plus souvent pas utile d'utiliser de traitement médicamenteux, le tarissement se faisant spontanément de manière indolore. Lorsqu une femme ne souhaite pas allaiter après l accouchement, ou doit cesser rapidement un allaitement en cours, la bromocriptine est alors utilisée (agoniste de la dopamine, inhibiteur puissant de la sécrétion de prolactine). Le traitement est débuté progressivement en raison d effets secondaires de type hypotension orthostatique. La prise doit être prolongée pendant deux à trois semaines. 4. Le lait maternel Le colostrum est sécrété à la naissance : il contient une quantité très importante de nutriments et d immunoglobulines : cette forme concentrée est utile au nouveau-né dont le tube digestif n est pas à même d absorber des quantités volumétriques importantes. Ultérieurement, la composition du lait varie avec le temps écoulé depuis la naissance. Composition du lait: le lait contient de nombreuses protéines (dont les immunoglobulines), des lipides (essentiellement des triglycérides) et des glucides (lactose); il contient aussi du sodium, du potassium et des vitamines liposolubles ou hydrosolubles. On note aussi des facteurs de croissance dont le rôle physiologique n est pas connu. 5. L enfant allaité 5.1. Protection des infections néo-natales L allaitement maternel fournit une protection essentielle pour le nourrisson, plus particulièrement dans les régions du monde défavorisées, mais aussi dans les pays occidentaux. Le lait maternel protège surtout des infections digestives et broncho-pulmonaires. Il existe aussi une protection vis-à-vis du rota virus, premier agent viral responsable d entérites non bactériennes chez le nourrisson. L' effet protecteur est d autant plus important que l enfant est hypotrophe ou prématuré. La protection est apportée par les immunoglobulines de type IgA secrétées par les lymphocytes de la glande mammaire d une mère qui a rencontré les mêmes germes que son enfant. Elle est aussi secondaire à la présence dans le lait d agents anti-infectieux. Le lait maternel protège aussi contre les infections parasitaires et l entérocolite nécrosante. 5.2. Hyper bilirubinémie Le taux de bilirubine plasmatique des enfants allaité peut être plus important en cas d allaitement artificiel. 3

5.3. Développement psychomoteur Plusieurs études révèlent un développement psychomoteur supérieur des enfants ayant bénéficiés d un allaitement maternel. Ceci pourrait être en rapport avec le niveau socio-économique de la famille et la relation mère-enfant, mais aussi la présente d une concentration différente en acide gras du lait maternel. 5.4. Allaitement et diabète Les laits artificiels issus des laits de vache sont mis en cause dans la pathogénie du diabète insulinodépendant. 5.5. Passage des virus dans le lait Le virus VIH est présent dans le lait des femmes VIH séropositive.l infection néo-natale par le lait est tout à fait établie. Le taux de transmission peut atteindre 30 à 50 %. L allaitement maternel est donc déconseillé. Ceci n est malheureusement pas possible dans les pays sous développés ou l allaitement artificiel ne peut être développé. HTLV1 : le virus de la leucémie des cellules T humaines est endémique au Japon et aux Antilles. La transmission par le lait semble majeure. Herpès : Il n y a pas de risque de contamination du nouveau-né par le lait en dehors d une primo-infection ou de la présence de vésicules sur le sein. Cytomégalovirus : l infection transplacentaire est sévère et l infection du nourrisson par le lait est bénigne. Hépatite B : Le passage du virus par le lait est confirmée mais elle reste secondaire par rapport à l inoculation entourant l accouchement. La séro-vaccination contrôle la situation. 5.6. Passage des médicaments dans le lait Pratiquement tous les médicaments présents dans le plasma maternel pénètrent dans le lait de manière passive. La quantité de médicament parvenant au nourrisson dépend de plusieurs paramètres. Globalement moins de 1 % de la dose ingérée par la mère est transmise au nourrisson. Ce qui correspond à 10 % d une dose thérapeutique si elle était prescrite au nourrisson. Le risque thérapeutique doit être analysé pour chaque molécule. Toutefois le nombre d accident réel est minime Il est généralement possible, lorsque la mère a besoin d un traitement, de le lui administrer avec une surveillance du nouveau-né. 6. Complications mammaires de l allaitement (ce chapitre est identique à celui présenté dans "suites de couches pathologiques") 6.1. Les insuffisance de sécrétions lactées L'agalactie vraie est exceptionnelle. Elle est en rapport avec une masse glandulaire très insuffisante, souvent après traitement chirurgical mammaire. L insuffisance de sécrétions lactées est le plus souvent liée à des difficultés de mise en route de l'allaitement, au stress de la mère, des contacts psychologiques imparfaits avec l enfant ou une maladie du nouveau-né. On rencontre aussi fréquemment une difficulté à allaiter lors de la période initiale d engorgement: il faut alors rassurer la patiente et l aider par des conseils. 4

6.2. Problèmes locaux Faculté de Médecine de Marseille 6.2.1. Engorgement mammaire Cet incident survient les premiers jours, souvent lors de la montée laiteuse. La sécrétion mammaire est normale mais l excrétion par tétée insuffisante. Les seins sont tendus, durs et douloureux. L'enfant ne peut plus téter. Un traitement précoce permet d obtenir le désengorgement mammaire : massage du sein sous une douche chaude, cataplasme d antiphlogistine, ocytocique avant la tétée. 6.2.2. Crevasses mamelonnaires et aréolaires Elles surviennent dans les premiers jours et sont révélées par une douleur localisée à un mamelon ou à l'aréole, parfois associées à un saignement. Elles siègent au sommet du mamelon, réalisant des fissures radiées, ou à la base sous forme d'ulcérations en croissant. Le traitement est préventif : tétées inférieures à vingt minutes, nettoyage et assèchement du mamelon et de l'aréole évitant une macération locale entre les tétées. Elles guérissent en général en quelques jours. En cas de persistance des crevasses, il peut être demandé un arrêt temporaire de la mise au sein jusqu à cicatrisation. La tétée peut alors se faire par l intermédiaire d un mamelon artificiel en silicone ou en verre. Engorgements mammaires et crevasses mammelonnaires peuvent être à l origine d une lymphangite mammaire. La prévention passe par l éducation des mères, par les sages-femmes et les puéricultrices, et l aide à l allaitement. 6.2.3. La lymphangite mammaire ou mastite Elle survient souvent entre le quatrième et le septième jours et associe souvent brutalement une fièvre, des frissons, une douleur unilatérale permanente, un placard cutané mammaire chaud, douloureux, à peau épaissie et parfois des adénopathies axillaires. Au début, la mastite peut être simplement inflammatoire, secondaire à la pression dans un sein incomplètement vidangé; elle ne concerne alors qu un ou quelques lobes. Une application locale de cataplasmes à l antiphlogistine et une vidange mammaire complète sont associées à la prise d anti-inflammatoires. La mastite peut être infectieuse en cas d infection du lait: la température est souvent élevée à 38-39 C. Les prélèvements montreraient la présence de germes en forte concentration, le plus souvent par un staphylocoque doré. L allaitement est suspendu mais non interrompu (lait tiré et jeté) et une antibiothérapie est prescrite. 6.2.4. Abcès du sein C est la phase collectée au niveau d un lobe de la glande mammaire survenant plus tardivement, souvent après une lymphangite mammaire. Les signes généraux s accentuent, la fièvre est à 40 C., la douleur unilatérale est permanente. L'examen révèle un sein tuméfié avec une masse limitée particulièrement douloureuse et fluctuante. Si elle est nécessaire, une échographie peut confirmer le diagnostic, et/ou une cyto-ponction. L'arrêt de l allaitement est nécessaire ainsi qu'un drainage chirurgical. 7. Alimentation artificielle du nouveau né L allaitement maternel est considéré comme la méthode naturelle et la référence pour l alimentation de l enfant. 5

L alimentation artificielle se conçoit en complément, ou en substitution de l allaitement maternel, lorsque la mère ne peut ou ne souhaite pas allaiter. De nombreuses recommandations ont été émises par l Organisation Mondiale pour la Santé et par l UNICEF, dans le but de ré attribuer sa place naturelle à l allaitement maternel. La commercialisation des aliments et laits pour nourrissons est régie par le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel, qui impose des règles commerciales strictes permettant d éviter la confusion dans l esprit des mères entre lait maternel et laits artificiels. L alimentation artificielle repose sur des préparations industrielles de lait de vache modifié. L enfant reçoit habituellement une quantité de 150 ml/kg de poids d une préparation pour nourrissons de premier âge (jusqu à 4 mois), puis d une préparation de suite (à partir de 4 mois). La quantité de 150 ml/kg par jour est atteinte progressivement au cours des huit à dix premiers jours de vie. Le nombre de biberons quotidiens se réduit progressivement de 7 en période néonatale, à 4 environ après l âge de 6 mois. La reconstitution du lait, lorsqu il est en présenté en poudre, se fait selon un mode précis, habituellement par l ajout d une mesurette (fournie) arasée de poudre dans 30 ml d eau.] 8. Les 10 recommendations de l'unicef pour le succès de l'allaitement maternel Elles montrent l'importance de l'allaitement maternel. Tous les établissements qui assurent des prestations de maternité et de soins aux nouveau-nés devraient respecter les dix conditions suivantes : adopter une politique d'allaitement maternel formulée par écrit et systématiquement portée à la connaissance de tous les personnels soignants donner à tous les personnels soignants les compétences nécessaires pour mettre en œuvre cette politique informer toutes les femmes enceintes des avantages de l'allaitement au sein et de sa pratique aider les mères à commencer d'allaiter leur enfant dans l'heure suivant la naissance indiquer aux mères comment pratiquer l'allaitement au sein et comment entretenir la lactation, même si elles se trouvent séparés de leur nourrisson. ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que le lait maternel, sauf indication médicale pratiquer la cohabitation mère-enfant 24 heures par jour encourager l'allaitement au sein à la demande de l'enfant et de la mère ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette encourager la constitution d'associations de soutien de l'allaitement maternel et leur adresser les mères dès leur sortie de l'hôpital ou de la clinique. 6