Néphropathie diabétique Qu est-ce qui fait souffrir le rein?: Comment ralentir la progression? Dr. Etienne LARGER Hôtel Dieu de Paris UniversitéParis 5 et INSERM U 833
La néphropathie diabétique en chiffres. Causes principales de maladie rénale sévère (USA) Diabète 45 % des cas Type 1 : 4% Type 2 : 41% Hypertension artérielle 27% Maladies glomérulaires 8% Néphrite interstitielle ou obstruction 4% Etc.
La néphropathie diabétique en chiffres. Aux EtatsUnis, en 2004, 13% de la population adulte a une maladie rénale. Augmentation récente, en partie due à celle: De l espérance de vie De l obésité Du diabète De l hypertension. Moins de 2% des patients ayant une maladie rénale auront besoin d un traitement de remplacement (dialyse ou greffe).
Rein et diabète Augmentation de la taille du rein Anomalie du filtre Augmentation épaisseur des membranes basales des glomérules Anomalies des podocytes Anomalies des cellules de la paroi de vaisseaux Anomalies des cellules de soutènement (mésangiales) Fibrose du glomérule et des tubules.
Hypertension VEGF Angiotensine 2 Albumine Hyperglycémie TGF-B
Génétique Environnement intra-utérin Poids de naissance Nombre réduit de néphrons à la naissance Hypertension intraglomérulaire Lésion néphron Toxique Diabète Hypertension Progression des lésions glomérulaires Réduction du nombre de néphrons D après B Brenner 1998
Objectifs du traitement Ralentir, ou bloquer la progression de la maladie rénale. Prévenir les complications induites par l insuffisance rénale. Infarctus Accident vasculaire cérébral Insuffisance cardiaque Anémie
Ralentir la progression des néphropathies, recommandations françaises Contrôler la protéinurie Contrôle des glycémies Contrôle de la pression artérielle Médicaments Sel alimentaire Régimes pauvres en protéines Traitement des anomalies des lipides Traitement de l anémie Traitement de l obésité Arrêt du tabac.
Les bonnes nouvelles! Moins de néphropathie àdurée d évolution égale Diminution de la mortalitécardiovasculaire des diabétiques, qui tend àrejoindre celle des non diabétiques: Traitement de la glycémie Traitement de la pression artérielle Traitement du cholestérol Meilleure alimentation, promotion de l activité physique
Rétinopathie Néphropathie Maladie vasculaire
Prévention de la néphropathie par le contrôle de la glycémie: DCCT, 1993 Prévention primaire Prévention secondaire
Effet d un IEC sur la progression de la néphropathie Chez des patients diabétiques de type 2, non hypertendus, non protéinuriques M. Ravid et col, Ann Intern Med 1998
Autres bénéfices du contrôle strict de la PA UKPDS 1998 Deux groupes de patients diabétiques de type 2: Objectif <180/105 Objectif <150/85 Bénéfice contrôle plus strict: Décès Accidents vasculaires cérébraux Rétinopathie diabétique
Risque de voir apparaître ou s aggraver une néphropathie en fonction de la pression artérielle systolique (étude ADVANCE, JASN 2009)
EtudeACCORD Près de 5000 patients Traitement visant PA <120 vs. 140 Suivis pendant plus de 5 ans Résultats attendus en 2010.
Contrôler les apports en protéines Aliments riches en protéines: Viande Poisson Dérivés du lait Légumineuses Œufs
Traitement des lipides Données épidémiologiques claires: la dyslipidémieest associée àla progression de de la néphropathie. Pas de preuve formelle directe que le traitement ralentit la progression, faisceau d arguments convergents. Par contre bénéfice clair sur la maladie vasculaire associée à la néphropathie. Cependant le bénéfice est moindre dans les phases les plus tardives de l insuffisance rénale, au stade de la dialyse.
Traitement de l anémie Un chapitre difficile en 2010! S il est établi que l anémie accélère la progression de la néphropathie, mais surtout le risque de maladie cardiaque ou vasculaire, plusieurs études ont montré qu on n a pas le bénéfice cardiovasculaire attendu en traitant. Nouveaux objectifs d hémoglobine plus bas. Dans tous les cas éviter ce qui peut aggraver anémie Manque de fer, de vitamine B9, B12 Certains médicaments Saignement Diminuent la production des globules rouges
Obésitéet maladie rénale Adiposité Fétuine-A Adiponectine AMPK Albumine
Obésitéet néphropathie Réduction Hypertension artérielle Protéinurie Déclin de la fonction rénale Par la réduction de poids Diététique Chirurgie
Guérison de la néphropathie diabétique? Guérison des lésions de néphropathie par la greffe de pancréas. Disparition de la microalbuminuriepar le contrôle de la glycémie, de la pression artérielle, du cholestérol (Perkins, NEJM 2003)
Et si on traitait encore plus tôt? Etudede M. Mauer (NEJM 2009), 300 diabétiques de type 1, sans hypertension ni microalbuminurie. Traitement pendant 5 ans par des médicaments contrôlant la pression artérielle. Pas de bénéfice rénal, bénéfice rétinien.
Bénéfice rénal, cardiovasculaire et vital d une intervention multifactorielle: EtudeSTENO-2 Bénéfice Rénal (1999) Cardiovasculaire (2003) Vital (2008) D une intervention multifactorielle Pression artérielle Protéinurie Nutrition Activité physique Glycémie Lipides Antiagrégant
Résultats, EtudeSTENO 2 160 patients diabétiques de type 2 A 4 ans: réduction de 75% du risque de progression de la néphropathie A 8 ans réduction de 50% du risque cardiovasculaire A 13 ans: réduction de 50% du risque de décès.
Conclusion Le contrôle du diabète et de la pression artérielle sont les éléments clés pour ralentir la progression des lésions rénales du diabète. Contrôler la protéinurie est un objectif majeur. Contrôler le risque vasculaire est un objectif encore plus important; cela passe par le contrôle du diabète, de la pression artérielle, du cholestérol, par la prescription d aspirine, par une diététique adaptée et une activité physique régulière.