Evaluation de l imagerie échographique 3D dans le comptage folliculaire ovarien

Evaluation de l imagerie échographique 3D dans le comptage folliculaire ovarien T. Le Thanh (1), E. Poncelet (1), C. Richard-Proust (2), N. Laurent (1), J. Bigot (1), S. Catteau-Jonard (2), D. Dewailly (2) (1) Service d imagerie de la femme et de l enfant, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU Lille (2) Service de Gynécologie Endocrinienne et Médecine de la Reproduction, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU Lille

Introduction Réserve ovarienne = qualité et nombre de follicules antraux - Déclin progressif avec l âge - Rôle pronostic en Procréation Médicalement Assistée (PMA) Outils d évaluation: - Cliniques - Biologiques FSH Hormone anti-müllérienne (AMH) - Echographiques Compte folliculaire

Hormone anti-müllérienne (AMH) - Produite par les cellules de la granulosa des follicules préantraux et antraux ovariens - Excellent reflet de la réserve ovarienne (notamment dans le syndrome des ovaires micropolykystiques (SOPK)) Echographie pelvienne - Réalisée classiquement en technique 2D conventionnelle - Rôle diagnostique d une origine ovarienne à l infertilité - Rôle prédictif de la réponse ovarienne à la stimulation

Evolution actuelle de la technique échographique: progrès technologiques - Technique 3D: étude multiplanaire (intéressante en PMA) - Echographes de nouvelles générations: meilleure résolution spatiale Détection des follicules ovariens < 2 mm Critères de Rotterdam (SOPK) dépassés

Objectifs Principal: Evaluation de la technique échographique 3D Etude de la reproductibilité inter-observateur Corrélation entre les techniques échographiques 2D et 3D Estimation de la qualité du compte folliculaire en mode 3D en se référant à l AMH Secondaire: Approcher une nouvelle valeur seuil de compte folliculaire pour le diagnostic de SOPK

Matériels et Méthodes Etude prospective, en double aveugle (gynécologue-radiologue) : - 131 patientes - Exploration d un trouble du cycle, d une hyperandrogénie et/ou d une infertilité Deux groupes individualisés à partir des critères diagnostiques du U.S. National Institutes of Health (NIH) de1990 Exclusion des insuffisances ovariennes primitives

Critères NIH Hyperandrogénie clinique et / ou biologique ET Oligo-anovulation

Population Groupe Témoin: - 68 patientes - Infertilité d origine tubaire et/ou masculine - Ne répondant pas aux critères NIH Groupe SOPK: - 63 patientes - Répondant aux critères diagnostiques du NIH

Bilan gynécologique et endocrinien Clinique: - Interrogatoire: âge, histoire des cycles menstruels, périodicité menstruelle - Examen clinique: signes d hyperandrogénie, poids et taille (BMI), tour de taille Bilan hormonale: - Patientes en aménorrhée ou spanioménorrhée - Début de phase folliculaire (J2 J5) - Après traitement progestatif court - Hormones dosées: FSH, LH, Testostérone totale, 4-androstènedione, hormone anti-müllérienne (AMH)

Echographie ovarienne Début de phase folliculaire (J2 J5), à l aide d une sonde échographique 3D 2 temps: - Etude 2D conventionnelle Plan de référence = plan longitudinal de l ovaire Surface ovarienne Volume ovarien Compte des follicules ovariens (diamètre < 9 mm) Critères d exclusion: absence de follicules sur un des ovaires et / ou surface ovarienne < 2,5 cm² - Acquisition volumique 3D par balayage automatique Post-traitement à distance de l étude 2D 1 Gynécologue et 1 Radiologue expérimentés Compte des follicules et calcul semi-automatique du volume ovarien

Etude 3D multiplanaire (3D-MPR) pour le comptage folliculaire

Etude 3D à l aide du VOCAL Imaging Program (3D-VOCAL) pour le calcul du volume ovarien

Résultats Groupe Témoin (n = 68) Groupe SOPK (n = 63) p Clinique Age (Années) 30 (25-35) 29 (24,8-33,2) NS BMI (kg/m²) 24 (18-38,4) 28 (18,5-39) < 0,05 Tour de taille (cm) 80 (68,5-109) 92,5 (68-117,1) NS Biologie FSH (UI/L) 5,7 (3,7-10,1) 5,1 (3,1-7,3) < 0,05 LH (UI/L) 3,9 (1,9-10,4) 5 (2,1-16) < 0,05 AMH (pmol/l) 23,7 (9,5-52,6) 58,5 (21,7-144,9) < 0,001 Testostérone totale (ng/ml) 0,18 (0,05-0,48) 0,36 (0,10-0,93) < 0,001 4-androstènedione (ng/ml) 1,33 (0,66-2,37) 1,8 (1,05-4,15) < 0,001 Echographie: Comptage Follicules 2D moyen (< 9 mm) 14 (5,8-25,8) 24,8 (13,6-43,2) < 0,001 Follicules 2D moyen OP1 (< 9 mm) 15,5 (6-28,5) 28 (14,1-63,3) < 0,001 Follicules 2D moyen OP 2 (< 9 mm) 13,5 (5,5-25) 23 (12,1-51,7) < 0,001

Reproductibilité de la technique 3D Opérateur 1 (Radiologue) Opérateur 2 (Gynécologue) p Follicules (Nb moyen) < 6 mm 21,8 (± 15,6) 17,3 (± 12,9) < 0,0001 6-9 mm 1,9 (± 1,5) 2,9 (± 2,1) < 0,0001 < 9 mm 23,7 (± 15,3) 20,2 (± 12,8) < 0,0001 Volume ovarien (ml) 8,6 (± 4) 7,4 (± 3,2) < 0,0001

Reproductibilité de la technique 3D Compte folliculaire FOLL 3D MOY OP2 (< 6 mm) FOLL 3D MOY OP2 (6-9 mm) FOLL 3D MOY OP2 (< 9 mm) FOLL 3D MOY OP1 (< 6 mm) FOLL 3D MOY OP1 (6-9 mm) FOLL 3D MOY OP1 (< 9 mm) SOPK Témoin R = 0,940 et p < 0,01 R = 0,623 et p < 0,01 R = 0,953 et p < 0,01

Reproductibilité de la technique 3D Volume ovarien SOPK Témoin R = 0,856 et p < 0,01

Corrélation entre 2D et 3D Compte folliculaire FOLL L 3D MOY (< 6 mm) FOLL L 3D MOY (6-9 mm) FOLL L 3D MOY (< 9 mm) FOLL 2D MOY (< 6 mm) FOLL 2D MOY (6-9 mm) FOLL 2D MOY (< 9 mm) SOPK Témoin R = 0,907 et p < 0,01 R = 0,430 et p < 0,01 R = 0,930 et p < 0,01

Corrélation entre 2D et 3D Volume ovarien Bonne corrélation obtenue entre la technique 2D et 3D: R = 0,848 et p < 0,01

Estimation de la qualité du comptage folliculaire 3D grâce à l AMH Follicules Follicules Follicules < 6 mm 6-9 mm < 9 mm 2D 3D (OP1) 3D (OP2) 2D 3D (OP1) 3D (OP2) 2D 3D (OP1) 3D (OP2) AMH 0,757* 0,756* 0,785* 0,306* - 0,104 0,016 0,792* 0,765* 0,778* * p < 0,01 OP1: Radiologue OP2: Gynécologue

Nouvelle approche diagnostique du SOPK Etude de la sensibilité et de la spécificité du compte folliculaire (Courbe ROC) But: Nouvelle valeur seuil du nombre de follicule distinguant le groupe Témoin du groupe SOPK Sensibilité Sensibilité: 52 % Spécificité: 93 % 24 follicules / ovaire 1 - Spécificité

Discussion Apport de la technique 3D: Compte folliculaire Par rapport au mode 2D: - Supériorité non démontrée dans le compte de follicules ovariens en début de cycle - Conforme avec certains auteurs: Jayaprakasan et al. [ Ultrasound Obstet Gynecol 2007 et 2008] Session et al. [ Fertility and Sterility 2006] - Contradiction avec Scheffer et al. [Ultrasound Obstet Gynecol 2002] 2 biais: Effectif insuffisant et utilisation de 2 échographes de qualité diagnostique différente

Apport de la technique 3D Volume ovarien Par rapport au mode 2D: - Pas de différence significative - Surestimation en 3D: Contourage par défaut de gaz digestifs lorsque < 50 % de cortex ovarien visible

Avantages de la technique 3D Sonde échographie 3D: - Excellente résolution spatiale 2D et bonne qualité des reconstructions 3D - Acquisition automatisée d une région d intérêt ( sonde 3D à balayage manuel) - Champ de visualisation sur 180 - Stockage numérique des volumes avec relecture par un logiciel dédié: Réunions multidisciplinaires Enseignement, recherche, évaluation des pratiques - Intérêt lors du monitorage de l ovulation (PMA)

Avantages de la technique 3D Logiciels d application 3D - Compte folliculaire et calcul automatique ou semi-automatique du volume des follicules et des ovaires - Virtual Organ Computer aided AnaLysis (VOCAL Imaging Program) et Sono-Automatic Volume Count (SonoAVC) - SonoAVC: Intérêt: Suivi du compte folliculaire des patientes sous stimulation hormonale (temps d examen écourté) Bons résultats dans la littérature (Deb et al. 2009, Raine-Fenning et al. 2009) Dans notre expérience: Sensibilité faible à la détection des follicules < 10 mm

Problématique actuelle du SOPK Progrès technologiques des échographes et des sondes vaginales Détection de plus en plus de follicules par rapport aux critères de Rotterdam Groupe Témoin (n = 68) Groupe SOPK (n = 63) p Echographie: Comptage Follicules 2D moyen (0-9 mm) 14 (5,8-25,8) 24,8 (13,6-43,2) < 0,001 Follicules 2D moyen OP1 (0-9 mm) 15,5 (6-28,5) 28 (14,1-63,3) < 0,001 Follicules 2D moyen OP 2 (0-9 mm) 13,5 (5,5-25) 23 (12,1-51,7) < 0,001

Problématique actuelle du SOPK «Contrôle qualité» des échographes actuels via l AMH - Validité du compte de tous les follicules < 10 mm - Meilleure corrélation entre 2D et AMH dans notre étude ( Pigny et al. 2006) dans le groupe témoin et SOPK Remise en cause des critères diagnostiques de Rotterdam Nécessité d établir et de valider un nouveau seuil de nombre de follicules distinguant les patientes témoins et SOPK - Dans notre étude: 24 follicules / ovaire (Se = 52 %, Sp = 93 %) - Seuil élevé dans le groupe témoin

Problématique actuelle du SOPK Seuil élevé dans le groupe témoin? de patientes témoins Nombre de Taux d AMH (pmol/l) Répartition bimodale du groupe témoin Hétérogénéité du groupe témoin: existence de 2 sous-groupes? -Patientes témoins vraies? -Patientes présentant des ovaires micropolykystiques sans traduction clinico-biologique?

Importance de distinguer: - Groupe Témoin - Groupe avec un aspect d ovaires micropolykystiques échographiques sans traduction clinico-biologique - Groupe SOPK Intérêt dans la sélection précise des patientes à risque de syndrome d hyperstimulation ovarienne Distinction à confirmer avec une cohorte de patientes plus importante Couple «compte folliculaire AMH» = paramètre indispensable pour cette distinction

Conclusion Performance supérieure non démontrée de la technique 3D par rapport au 2D Outil de choix en PMA: - Reproductibilité fiable - Stockage des données avec relecture possible Remise en cause des critères diagnostiques du SOPK avec les échographes de nouvelles générations: rôle prometteur du couple «compte folliculaire AMH» Un travail récent en cours de l équipe du Pr Dewailly, sur une cohorte plus importante, aurait approché une valeur seuil de 19 follicules par ovaire pour distinguer le groupe témoin du groupe SOPK mais cette constatation devra être confirmée.

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