Allocution d ouverture de Jean DEBEAUPUIS, Directeur Général de l Offre de soins Université d été de la performance en santé - 29 août 2014- Lille Monsieur le président, Monsieur le directeur général, Mesdames et Messieurs, C est avec un grand plaisir que j ouvre, au nom de Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé, et des droits des femmes, cette nouvelle édition des universités de la performance en santé. Je tiens à remercier l ANAP (Philippe RITTER, son président, Christian ANASTASY, son directeur général, et ses équipes), de prendre chaque année l initiative de réunir la communauté des établissements de santé et médico-sociaux. C est à chaque fois l occasion de réfléchir ensemble, avec l appui de grands témoins et du monde universitaire et de la recherche, aux défis qui nous attendent et aux moyens pour les relever. Je suis sûr que cette année à nouveau vous saurez entretenir cette ambiance à la fois studieuse et conviviale qui est la marque de fabrique de ces universités. Quel que soit votre profil professionnel, vos échanges, notamment au sein des ateliers enrichiront votre réflexion et la nôtre. Vous ferez aussi émerger des propositions qui pourront orienter les politiques publiques que nous sommes chargés collectivement de concevoir et de mettre en œuvre. * J apprécie tout particulièrement le thème retenu cette année «Comment mobiliser les professionnels pour réussir le changement?» car il nous invite à nous rapprocher du terrain et à nous intéresser aux ressources humaines de notre système de santé dans un contexte marqué par d importantes transformations. Ces transformations, la ministre les a évoquées à l occasion de ses messages d ouverture de vos universités à Strasbourg puis à Nantes l année dernière : Nous devons prendre en compte tout à la fois : l évolution des données démographiques et épidémiologiques (notamment le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques) ; l évolution des techniques bien entendu ; 1
mais aussi celle du contexte économique (vous le savez les établissements contribueront à la mise en œuvre du plan d économie de 10 milliards d euros pour le rétablissement des finances publiques) C est pour cela et pour maintenir un haut niveau de qualité au bénéfice des usagers que nos organisations et notre système de santé doivent évoluer de manière constante. C est le sens du projet de loi de santé dont les grandes orientations ont été présentées par la ministre le 19 juin dernier. Les 4 grands objectifs sont désormais connus de vous : 1) Inscrire la prévention comme un des socles de notre politique de santé. 2) Promouvoir le parcours du patient et une meilleure coopération entre les professionnels grâce notamment au service territorial de santé au public. 3) Favoriser l innovation en santé. 4) Renforcer la démocratie sanitaire. Ces objectifs se traduisent par un avant-projet actuellement au conseil d Etat, prochainement adopté par le conseil des ministres et débattu au parlement début 2015. Toutes ces orientations ainsi que celles portées par la loi d adaptation de la société au vieillissement, nous aurons à les mettre en œuvre au plus près du patient en ville et en établissement. Comme l a souligné la ministre en conclusion de son intervention le 19 juin la mobilisation des professionnels est indispensable pour permettre à notre système de santé de relever les défis auxquels il est confronté et de préserver ainsi son excellence. * C est justement sur cette question de la mobilisation des professionnels que l ANAP nous invite à travailler aujourd hui et demain. Les équipes de l ANAP qui sont chargées d aider les établissements à se transformer et qui sont donc au contact direct des professionnels, nous rappellent que le changement réussi suppose leur adhésion préalable. Les ateliers ainsi que les interventions prévues au cours de ces deux journées devraient vous permettre de balayer l ensemble des aspects de la question : le rôle des managers ; la place du dialogue social ; l impact de la formation ; la valorisation des parcours professionnels ; l importance des conditions de travail ; la coopération entre professionnels. 2
Autant de leviers qu il vous est donné de discuter à partir des expériences vécues par chacun d entre vous. * Je veux saluer l action des professionnels dans les établissements, et celle de l agence en appui à la performance, qui illustre de nombreux exemples de réussite dans la conduite du changement. Cette action porte ses fruits pour les établissements accompagnés par l ANAP, mais aussi de façon plus visible depuis 2 ans, pour l ensemble des établissements publics de santé, tous comptes de résultat confondus, avec une situation très proche de l équilibre global (moins de 100 Me soit 0,1% des produits), dans la transparence et la qualité comptable, comme en atteste le mouvement de certification des EPS, engagé pour les 130 établissements de budget supérieur à 100 M annuels. Tous les établissements s y préparent déjà, outre le traditionnel de contrôle et de conseil du comptable public. Comme prévu, la certification couvre 20% de ces établissements dès 2014, 80% en 2015 et 100% en 2016. Pour revenir au concept plus large de performance en santé, je prendrai trois exemples dans le champ de la santé: Première illustration : la chirurgie ambulatoire. Entre 2007 et 2013, le taux global de CA est passé de 32% à près de 43% (soit un gain de plus de 10 points en 6 ans, près de 2 points par an, notamment en 2013). Ces résultats encourageants témoignent des efforts réalisés par les professionnels et les établissements de santé (ES). Une réelle dynamique s est installée qu il faut maintenant poursuivre et amplifier. L ambition est qu à chaque fois qu une intervention en ambulatoire est possible (la décision d éligibilité étant médicale et fonction de l éligibilité du patient et de la lourdeur de l acte), elle soit systématiquement privilégiée par rapport à une intervention en hospitalisation complète. Des marges de progression existent et les enjeux sont d importance : pour le patient qui bénéficie d une prise en charge sécurisée (limitant notamment les infections nosocomiales) lui permettant de rejoindre son domicile le jour même ; pour les professionnels de santé qui voient l opportunité : o d améliorer la qualité des prises en charge et de développer de nouvelles pratiques tant techniques qu organisationnelles o et de disposer de meilleures conditions de travail ; 3
pour les ES dans la mesure où cette modalité de prise en charge permet d optimiser l utilisation des plateaux médico-techniques et de repenser la gestion des flux ainsi que l organisation interne ; En réinterrogeant le processus de prise en charge du patient et notamment la place de l hospitalisation complète dans les soins, la CA permet de centrer davantage l hôpital sur les soins au bénéfice du patient et non plus sur l hébergement. Le développement de la CA et notamment de prises en charge plus complexes (actes plus lourds, comorbidité des patients), implique : des évolutions des organisations des ES ; et une meilleure structuration des parcours ville/hôpital (notamment le lien avec le médecin traitant), qui constitue, je le rappelle, une priorité de la stratégie nationale de santé (SNS) et du projet de loi de santé. Pour approfondir les perspectives de développement de la CA, la DGOS mène des travaux réguliers avec les sociétés savantes afin de prendre en compte les spécificités de chaque discipline chirurgicale. Par ailleurs, une Mission interministérielle confiée à l IGAS et à l IGF a été chargée de fournir des préconisations visant à estimer le potentiel de substitution de l hospitalisation complète vers la CA et d évaluer les économies afférentes. Elle confirme qu il existe des marges de progression importante à la portée des établissements de santé, au-delà de l objectif national d une pratique majoritaire en 2016 soit 50%. Un hebdomadaire récent en divulgue quelques extraits et illustre très bien le considérable murissement des esprits tant chez les patients que les professionnels, et l innovation que représente le basculement engagé vers l ambulatoire de procédures telles la pose de prothèse de hanche ou l ablation d une tumeur du sein). Je suis conscient que le développement de la CA nécessite une implication forte des professionnels et établissements, ainsi que des ARS, et je mesure l effort important à consentir pour renforcer la dynamique actuelle. Mais, n oublions pas que la CA est génératrice de gains pour les ES : gain d attractivité par la mise en œuvre de prises en charge innovantes et sécurisées répondant aux besoins et souhaits de la population des territoires de santé ; gain d efficience o par la mise en œuvre d organisations plus performantes des blocs et des unités de chirurgie ambulatoire (UCA) 4
o et par une adaptation des capacités du fait de la substitution de l hospitalisation complète vers l ambulatoire. Mettre la CA au cœur du projet stratégique de l ES est essentiel pour adopter une vision prospective de l activité de chirurgie mais aussi pour repenser plus globalement l organisation intra-hospitalière (consultations, urgence, plateau d imagerie et de biologie ) et les liens avec la ville. A l appui de cette démarche, je salue la grande qualité des guides et outils élaborés par l ANAP et la HAS, qui connaissent une large diffusion. La formation initiale et continue des professionnels est également essentielle non seulement pour mieux maîtriser les techniques mais aussi adapter les organisations. La formalisation des retours d expériences, l accompagnement de certains ES et certaines ARS par l ANAP participent pleinement à la mobilisation des acteurs. Je les en remercie. D autres économies ou organisations intelligentes sont largement concrétisées par les programmes nationaux sur les achats ou la gestion des lits, avec le soutien de l ANAP, et permettent de prioriser les ressources pour les soins et l accompagnement. Deuxième illustration : l exercice coordonné en maison de santé pluri-professionnelle (MSP). De quelques dizaines d unité en 2010, nous sommes passés à près de 400 fin 2013 et près de 200 projets supplémentaires sont très avancés. Pierre de HAAS viendra nous exposer les ressorts de cette évolution majeure des soins de premiers recours. Je la considère pour ma part significative de la volonté des professionnels de ville médecins et infirmiers notamment de faire évoluer leur exercice, au double bénéfice du patient et des professionnels. Je suis sûr que vous avez tous d autres exemples au plus près du terrain allant également en ce sens. Ces exemples ont d ailleurs pour certains d entre eux été présentés lors des travaux menés par Mme de Victor à la demande de la Ministre pour envisager les conditions de la création d un service territorial de santé au public, qui sera ma troisième illustration. Il organise l accès réel aux soins et la continuité des prises en charge pour l ensemble de la population, et notamment pour les personnes en situation de vulnérabilité sociale, de handicap ou présentant des difficultés pour des raisons liées à la perte d autonomie ou à une maladie chronique. Ce service nouveau est une mesure importante de l avant projet de loi de santé et repose sur l idée forte que la qualité de la réponse apportée sera améliorée par une évolution des pratiques et des organisations professionnelles dans une perspective de responsabilité populationnelle. Ainsi ce n est pas toujours l absence d offre qui explique les ruptures dans les parcours. La qualité du service rendu par chaque professionnel n est pas en cause. Ce qui est en jeu c est la façon dont les acteurs organisent ensemble leurs pratiques sur un territoire pour 5
répondre de façon coordonnée et pertinente aux besoins des personnes.. Pour que la continuité des parcours soit effective, pour éviter des hospitalisations prolongées ou des ruptures dans les parcours, les professionnels du champ médico-social et sanitaire doivent mieux s ajuster et définir leurs apports respectifs. Des études ont ainsi montré que si l accueil de personnes handicapées psychiques était parfois difficile dans certaines structures médico-sociales, c est parce que les acteurs sanitaires n apportaient pas de réponse lisible en cas d urgence, que les conditions de la continuité des soins psychiatriques n étaient pas posées et que les professionnels de ces établissements d hébergement estimaient ne pas bénéficier de formation adequate. Une solution trouvée sur certains territoires, outre la signature de conventions définissant mieux les conditions de la prise en charge des personnes a été d organiser des formations-actions autours de cas pratiques sous la forme de réunions communes d analyse de situations cliniques qui mettaient les professionnels en difficulté. De nombreux autres exemples pourraient être pris par exemple dans le domaine de l accès aux soins des personnes handicapées, dont on connaît les insuffisances.. L objectif du service territorial de santé au public est de poser un cadre pour ces organisations territoriales partenariales, sous la responsabilité des ARS. Le service territorial de santé, qui devra couvrir l ensemble du territoire national sera fondé sur 3 éléments : - un diagnostic territorial partagé entre l ARS et les acteurs de la santé et de l accompagnement sur les manques de l offre en santé. Ce diagnostic comprendra l analyse de données statistiques mais également une analyse fonctionnelle menée par les acteurs et les usagers, des situations de difficulté ou de blocage. - un projet de territoire pour y répondre aux manques constatés. Ce diagnostic et ce projet seront approuvés par l ARS. - la signature de contrats territoriaux de santé qui engageront l ensemble des acteurs. Les services territoriaux de santé s appuieront sur l engagement quotidien des professionnels, indispensable à l ajustement permanent de notre système de santé. En conclusion, cette mobilisation autour de la performance et de la qualité, pour mieux répondre aux besoins des usagers, qui est notre préoccupation et celle de la ministre, je sais que c est aussi la vôtre au sein des établissements. Merci de votre attention, je vous souhaite de très bonnes universités. 6