CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES DE BOURGOGNE Le Président n 02LOD004 Dijon, le 3 juin 2002 RECOMMANDE AVEC A.R. P.J. : 1 annexe Monsieur le Directeur Général, Par lettres du 25 avril 2002, notifiées le 26 et le 29 avril, j'ai porté à votre connaissance ainsi qu'à celle de votre prédécesseur, sous la forme d'un rapport d'observations, les observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bourgogne concernant la gestion du centre hospitalier universitaire de DIJON. Ces observations portaient sur le programme de médicalisation des systèmes d'information hospitaliers (PMSI) Conformément aux dispositions de l'article L. 241-11 du code des juridictions financières, introduites par l'article 42 de la loi n 2001-1248 du 21 décembre 2001, vous disposiez, ainsi que votre prédécesseur pour ce qui le concerne, d'un délai d'un mois pour adresser au greffe de la chambre régionale des comptes de Bourgogne une réponse écrite à ce rapport d'observations, à compter de sa réception. Votre réponse ainsi que celle de M. LECLERCQ, ancien ordonnateur, sont parvenues, dans le délai précité, par lettres datées du 16 mai 2002, reçues à la chambre régionale des comptes de Bourgogne le 22 mai. Ce rapport, dont vous trouverez ci-joint l'exemplaire définitif, doit désormais être communiqué par vos soins, accompagné des réponses qui y ont été apportées, à votre conseil d'administration dès sa plus proche réunion. Il doit faire l'objet d'une inscription à son ordre du jour, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à un débat. En vertu de l'article R. 241-17 du code des juridictions financières, ce rapport d'observations, dans sa forme définitive, deviendra communicable aux tiers dès qu'aura eu lieu la première réunion de l'assemblée délibérante suivant sa réception.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur Général, l'expression de ma considération la plus distinguée. André GRÉGOIRE Monsieur Daniel MARIE Directeur Général du Centre Hospitalier universitaire de DIJON 1, Boulevard Jeanne d'arc B. P. 1542 21034 DIJON CEDEX Annexe à la lettre n 02.RAO.008 du 25.04.2002 RAPPORT D'OBSERVATIONS ETABLI DANS LE CADRE DE L'ENQUETE SUR LE PMSI PROGRAMME DE MEDICALISATION DES SYSTEMES D'INFORMATION HOSPITALIERS AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE DIJON - EXERCICES 1997 ET SUIVANTS - (DEPARTEMENT DE LA COTE D'OR) La chambre régionale des comptes de Bourgogne a procédé à l'examen de la gestion du CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE DIJON à partir de l'exercice 1997 et jusqu'à la période la plus récente. Le présent rapport se situe dans le cadre du volet "programme de médicalisation des systèmes d'information hospitaliers" - PMSI - de l'enquête menée conjointement par la Cour des comptes et les chambres régionales des comptes sur les dépenses hospitalières. L'entretien prévu par l'article L. 241-7 du code des juridictions financières, a eu lieu, d'une part, le 1er février 2002 avec M. MARIE, directeur, ordonnateur en exercice, d'autre part, le 5 février 2002 avec l'ordonnateur qui était préalablement en fonctions. La chambre, dans sa séance du 5 février 2002, a formulé ses observations provisoires qui ont été transmises le 15 février 2002 au directeur en exercice qui y a répondu le 29 mars 2002. Dans le cadre de la procédure contradictoire prévue par la loi, elles ont également été adressées à
l'ancien ordonnateur, qui a fait parvenir sa réponse le 13 mars 2002. Compte tenu de ces éléments, la chambre a arrêté, dans sa séance du 18 avril 2002, ses observations définitives sur les sujets évoqués dans le texte ci-après. 1 - CONTROLE DE LA QUALITE DES DONNEES PMSI AU CHU DE DIJON Aux termes de l'article R 710-5-4 du Code de la santé publique : "le praticien responsable d'une structure médicale ou médico-technique ou le praticien ayant dispensé les soins est garant, pour ce qui le concerne, de l'exhaustivité et de la qualité des informations qu'il transmet pour traitement au médecin responsable de l'information médicale dans l'établissement". Celui-ci veille "à la qualité des données qu'il confronte en tant que de besoin avec les dossiers médicaux et les fichiers administratifs". Il exerce donc un contrôle de qualité. L'objectif de ce contrôle est de permettre de repérer des erreurs plus ou moins importantes de codage pouvant conduire à une évaluation erronée de l'activité de l'établissement. Le contrôle de qualité interne est mené notamment sur la base de prélèvements aléatoires portant sur 100 résumés de sortie standardisée (RSS) par semestre, et réalisé grâce à un logiciel mis au point par la Direction régionale de l'action sanitaire et sociale (DRASS) avec recodage à l'aveugle. En 1999, sur 100 % de groupes homogènes de malades (GHM), il a été constaté 44 % d'erreurs au 1er semestre et 32 % au 2ème semestre. En 2000, aux termes du rapport de gestion, le nombre d'erreurs s'est élevé pour deux semestres à 40 % des GHM et ce malgré les corrections réalisées par le Département d'informations Médicales (DIM) et les actions de sensibilisation conduites auprès des praticiens en charge du codage des diagnostics et des actes. Il semble que l'une des causes des erreurs constatées serait à rechercher dans la difficulté qu'éprouvent certains praticiens à sortir d'une logique médicale pour rentrer dans une logique de gestion au moment du codage et de la hiérarchisation des actes. Cependant, il apparaît que l'impact sur le nombre de points ISA (indice synthétique d'activité) est très limité puisqu'il est de l'ordre de 2 % en 2000. 1.1 - Organisation du recueil de l'information Au CHU de DIJON, pour chacun des services concernés est établie une grille intitulée QQQOCP
(qui, quoi, quand, où, comment, pourquoi) dont un exemplaire est joint en annexe. Ce document récapitule l'organisation du recueil PMSI dans chaque service en distinguant notamment les phases d'extraction, de codage, de saisie, de validation des résumés d'unité médicale (RUM) et de classement. L'examen des 31 fiches transmises à la chambre a permis de constater que dans 21 cas il est fait mention d'un référent. Les acteurs sont identifiés. Dans 22 cas, l'essentiel de l'organisation repose sur les médecins et, dans 9 cas, sur les internes. Dans 26 cas sur 31 le codage est effectué avec le dossier médical complet du patient. A cet égard, il faut noter que depuis 1999, le contrôle de qualité est opéré dans les mêmes conditions que la saisie, c'est-à-dire avec l'ensemble du dossier médical. Information et Formation Ce codage décentralisé, réalisé dans chacune des unités médicales repose sur un personnel nombreux qu'il faut informer et former. Le référent nommé par chaque chef de service dans chacune des unités médicales diffuse les informations transmises par le département d'information médicale. L'amélioration nécessaire de la qualité des informations médicales implique des formations complémentaires spécifiques notamment auprès des secrétaires médicales. En outre de nombreux thésaurus sont régulièrement réactualisés et chaque service dispose d'un classeur où sont centralisées les règles essentielles de codage. Un tel document a été produit à la chambre. En 1999, une formation de l'ensemble des intervenants a été organisée à l'occasion du changement de format des résumés d'unité médicale. Des formations complémentaires ont été dispensées dans certains services et les nouvelles règles ont été intégrées dans le classeur PMSI. En 1999, c'est un total de 130 réunions qui ont eu lieu concernant la validation des données, la formation et l'aide au codage. Une assistance téléphonique a été mise en place au CHU de DIJON. Elle représentait en 1999,
2000 appels et concernait l'aide au codage, le dépannage informatique et les corrections d'erreurs. Il faut souligner que dans le domaine de l'assistance médicale proprement dite, la demande est en augmentation : elle est passée de 77 appels en 1999 à 199 en 2000. Saisie et traitement des données S'agissant des modalités de production des données, de remontée des informations, de leur traitement et de leur exploitation, un protocole a été mis en place au CHU de DIJON dont le détail est retracé dans le synoptique joint en annexe. Délais Les délais de réception des données par le DIM sont de l'ordre de 45 jours après la clôture du semestre. Suit une période de 45 jours pour la phase de validation avant rapport. Une fois le rapport de synthèse élaboré, deux mois sont alors nécessaires pour le passage d'une part, devant le collège des médecins de l'information médicale (CODIM), d'autre part, devant la commission médicale d'établissement (CME). 1.2 - Contrôle du taux d'exhaustivité Une telle validation interne est réalisée au CHU de DIJON avec les résultats suivants pour 1998, 1999 et 2000 : Les taux d'exhaustivité obtenus sont satisfaisants même s'ils sont inférieurs à 100 % en 1998 et 1999. Pour le DIM, aux termes de ses rapports d'activité, l'exhaustivité qui se calcule en référence aux données de l'administration reste fondée sur une estimation car le Serveur d'identité et de localisation (SIL) qui fournit les données administratives du PSMI n'est pas toujours fiable.
Les services, le DIM et notamment sa responsable, sont particulièrement sensibilisés à ces problèmes d'identification des patients, à leur localisation et à la description de leurs mouvements. Pour le DIM, les défauts de qualité des informations administratives sont très préoccupants d'autant que le SIL n'assure pas de contrôle de cohérence de ses informations. La direction de l'établissement a tenu à rappeler que lors de la mise en place en 1998 du SIL, il avait été "décidé que la saisie de dossier d'admission du patient serait effectuée par les bureaux des entrées et les services d'urgence, mais que les mouvements internes et les sorties seraient renseignés par les services de soins. Le manque de qualité et d'exhaustivité de ces informations administratives ont ainsi des origines multiples : * permanence de week-end aux bureaux des entrées effectuées par des agents extérieurs au service ; * capacité insuffisante du système d'information entraînant une attente importante aux bureaux des entrées ou une absence d'enregistrement d'une partie de l'activité ambulatoire ; * collecte des informations, dans les services de soins, sur des supports divers : écran, formulaire papier". A ces erreurs d'ordre administratif viennent s'ajouter ponctuellement des pannes de réseaux aux bureaux des entrées et des dysfonctionnements entre le SIL et le logiciel PHAIBBUS du PMSI. Ces erreurs ont pour conséquence essentielle de fausser les descriptions d'activité et d'interdire provisoirement le groupage en GHM. La sous-valorisation d'activité peut être importante. Ainsi, en 1998, le DIM estime, dans son rapport d'activité, qu'à la maternité "du fait du mauvais chaînage entre les résumés d'unité médicale des nouveaux-nés, on aboutit à une perte de 600.000 points ce qui correspond environ à 6,5 millions de francs". La chambre constate que la mise en place d'un contrôle de qualité des données administratives est régulièrement demandée. Il semblerait que le groupe de travail en charge de ce contrôle ne se soit réuni qu'à deux reprises avant d'être intégré en juin 2000 au club des utilisateurs du SIL installé au centre hospitalier universitaire, structure qui dispose de compétences élargies dans le domaine du contrôle de qualité. Le rapport du DIM pour l'activité 2000, qui est un document soumis au collège des médecins de l'information médicale (CODIM) et à la commission médicale
d'établissement (CME), considère comme fortement pénalisante cette absence de contrôle : "la preuve en est le faible pourcentage d'entrées par transfert (3,5 % pour l'ensemble du CHU) qui est sous-évalué par rapport à la réalité décrite par les cliniciens." Ce problème de qualité des données administratives a aussi son impact sur le mode de sortie, 4,5 % des sorties étant déclarées en transfert. Cette difficulté nécessiterait un traitement approprié. Selon la direction de l'hôpital "plusieurs projets d'équipements ou de réorganisations administratives devraient permettre à l'établissement d'améliorer la qualité des informations recueillies : * projet du service de la gestion administrative des malades pour améliorer les gardes des weekends avec une harmonisation, une professionnalisation et une qualité plus importante de l'accueil des malades en fin de semaine ; * augmentation de la capacité des serveurs informatiques à l'automne 2002, permettant une réduction des incidents réseaux aux bureaux des entrées ; * saisie informatisée des actes pratiqués en hospitalisation complète et soins externes, grâce à l'accès à C. Page Gestion Clients pour tous les secrétariats médicaux ; * mise en ouvre de la CCAM (Classification Communes des Actes Médicaux) au 1er janvier 2003, qui devrait permettre un recueil d'information unique et plus exhaustif. Sa mise en place nécessitera pour tous les acteurs des formations lourdes, dans le cadre desquelles il sera nécessaire de rappeler l'indispensable rigueur à appliquer dans la collecte des informations ; * mise en place à moyen terme du Dossier Patients Informatisé (DPI)". 1.3 - Contrôle des contrôles internes La qualité du codage a donc un impact aussi bien sur l'allocation des ressources qu'en termes de planification stratégique. Cette exigence implique le respect des obligations réglementaires en matière de contrôle de qualité (circulaire DH/DSS n 95-23 du 10/05/95). 1.3.1 - Le Contrôle de qualité obligatoire (CQO) Ce contrôle semestriel porte sur 100 résumés standard de sortie (RSS) tirés au sort par le logiciel qui produit les résumés de sortie anonymes (RSA) et concerne donc tous les GHM. Il est assuré en collaboration avec les cliniciens après analyse du dossier médical et vient
compléter le traitement des erreurs et des discordances relevées dans les données administratives des RSS. Le DIM, sur la base du dossier du patient établit un "RUM" à l'aveugle c'est-à-dire sans connaître le résumé d'unité médicale (RUM). Après "levée de l'aveugle", c'est-à-dire prise de connaissance du RUM initial, il est procédé à la comparaison entre les deux résumés et les résultats du contrôle sont transmis à la DRASS. Le contrôle de qualité obligatoire se déroule suivant un protocole très strict qui distingue, d'une part, le protocole de codage du type d'erreur, d'autre part, les contrôles de qualité avec modification du diagnostic principal, ou modification du diagnostic relié, modification du diagnostic associé significatif ou du diagnostic associé documentaire. Le cas des séjours "extrêmes" Cette dénomination recouvre un type de séjours encore appelés " outliers " ou hors normes. Ces séjours se caractérisent par des durées moyennes de séjour (DMS) soit excessivement longues, soit excessivement courtes. Ce sont particulièrement les premiers qui intéressent le contrôle interne du CHU car ils sont particulièrement " coûteux ". (cf. article journal économie médicale 1998). Certains GHM comptent 20 à 30 % de séjours extrêmes : c'est le cas notamment des accidents vasculaires cérébraux, des insuffisances rénales chroniques ou des broncho-pneumopathies chroniques. Au CHU de DIJON, ces séjours extrêmes sont connus et contrôlés mais le problème de la sousvalorisation se pose ici comme dans d'autres établissements de santé de type CHU, puisque leur sont affectés des coûts forfaitaires moyens nettement inférieurs aux coûts réels. A cet égard, le directeur de l'hôpital a tenu à souligner que l'absence de validation des "résultats extrêmes" doit conduire à interpréter les comparaisons intra-régionales avec une grande précaution. Pour ce qui concerne la 2ème catégorie de séjours " extrêmes " correspondant à des DMS très courtes elle fait plus particulièrement l'objet d'un examen sur le plan médical par le contrôle externe. Aux termes des études déjà réalisées sur les séjours extrêmes, il semblerait que le PMSI soit un outil incomplet dans la mesure où il discrimine imparfaitement la charge supportée par chaque
structure dans la filière de soins d'une pathologie donnée (cf. notamment Art. Revue d'épidémiologie et de santé publique de 1997). Il convient de mentionner le travail de modélisation qui a été développé par le DIM du CHU de Dijon permettant d'individualiser des sous-groupes de GHM correspondant à des sous-groupes de patients plus ou moins coûteux (cf. Revue gestion hospitalière d'octobre 1998). Enfin, il faut signaler la réflexion développée sur ce thème par la directrice du DIM et les médecins des services concernés pour les GHM intéressant l'orl, l'hématologie, la cardiologie, la néphrologie, la gynécologie-obstétrique et la néonatologie. Le Chaînage : Il existe à l'intérieur de l'établissement un chaînage du séjour. Le service du DIM du CHU de Dijon a, après accord du service central de sécurité des services d'information (SCSSI) et de la commission nationale pour l'informatique et les libertés (CNIL), et en concertation avec eux, élaboré un protocole d'anonymat et de chaînage permettant de mettre en correspondance pour chaque patient des informations de sources différentes grâce notamment aux techniques dites de "hachage". Cette nouvelle procédure a été mise en ouvre notamment en région Rhone-Alpes au CHU de Saint-Étienne et en Franche-Comté au CHU de Besançon. Les résultats du contrôle Les taux d'erreurs constatées sont élevés. En 1998, 25 % des résumés standardisés de sortie (RSS) changeaient de groupe homogène de malades (GHM) après contrôle ; ce pourcentage en 2000 passe à 40 %. En 2000, 90 % des RSS contrôlés présentent au moins un défaut :. Dans 54 % des RSS c'est le diagnostic principal qui est concerné.. Dans 45 % ce sont les complications et morbidités associées (CMA).. Dans 9 % ce sont les actes classants ;. Enfin dans 6 % ce sont les complications et morbidités associées sévères (CMAS). Sur 100 RSS, le nombre total de défauts décomptés est de 658. Cependant, comme le précise le rapport d'activité du DIM pour 2000, l'impact des erreurs sur le choix du GHM a pour conséquence
aussi bien une sous-valorisation qu'une sur-valorisation. Une analyse détaillée de ces erreurs a été réalisée par service puis transmise et commentée aux responsables par le DIM. Il est prévu d'établir un rapport de synthèse aux fins de présentation ultérieure au collège des médecins de l'information médicale (CODIM) et à la commission médicale d'établissement (CME). 1.3.2 - Autres contrôles Le DIM du CHU de DIJON réalise d'autres contrôles. Indépendamment des contrôles intégrés au logiciel qui permettent d'éliminer les saisies aberrantes ou incohérentes et du contrôle de qualité obligatoire, le DIM effectue un contrôle de qualité notamment sur les données médicales. Le DIM réalise plusieurs types de traitement sur la qualité des données médicales relatives aux incompatibilités et à certaines activités médicales très onéreuses. Voici un extrait du rapport d'activité pour 2000 portant sur ces contrôles. "Les incompatibilités : Il s'agit du groupe erreur "901 Actes sans relation avec le diagnostic principal" et "902 Diagnostic invalide comme diagnostic principal". 357 RSA étaient dans ce groupe en 2000. La correction de 333 incompatibilités a été possible. 214 RSA sont restés dans ce groupe. Il s'agit principalement de dossiers très complexes ne pouvant pas être groupés correctement. Les vérifications : Les vérifications portent sur les greffes, les cytaphérèses et les pontages. Ces activités médicales sont très onéreuses et ne sont pas toujours bien signalées dans le PMSI ; le DIM réalise donc, chaque semestre avec les cliniciens concernés une recherche et une correction pour l'ensemble de ces activités. Lors des réunions de validation organisées par le DIM qui permettent de faire valider les rapports annuels pour chaque service, de nombreuses erreurs sont détectées : diagnostics principaux des décès, diagnostics principaux ou associés, actes incohérents ou pas assez nombreux, ou erreurs systématiques produites. L'ensemble de ces erreurs est ensuite corrigé.
De nombreuses corrections ont été réalisées sur l'activité de cancérologie. " L'ensemble de ces corrections a nécessité 10 jours de travail pour une opération de saisie." Il est précisé que les incompatibilités sont suivies grâce à un fichier "sous Excel" par site, avec relance mensuelle, et archivage par service. A titre indicatif, en 1999 sur un nombre total de résumés d'unité médicale (RUM) en MCO (médecine-chirurgie-obstétrique) de 79 677, les contrôles de qualité obligatoires, les validations systématiques ou ciblées et les incompatibilités ont permis de valider 2500 RUM. Enfin, il convient de souligner que l'intégralité des corrections opérées par le DIM en 2000 sur les erreurs administratives et médicales a permis de récupérer 9.567.365 points ISA soit environ 118.252.648 francs (Point ISA Valeur 1999 : 12,36 F) (18.027.500 euros). Ci-joint, en annexe, un tableau récapitulatif (extrait rapport 2000, n II 3 F). 1.4 - Vérification par le contrôle externe La validation interne fait elle-même l'objet d'un contrôle externe réalisé notamment par les praticiens conseils de l'assurance maladie ainsi que le médecin inspecteur de santé publique (DDASS de Côte d'or). Ce contrôle porte sur 40 RSS sur les 200 qui ont été validés par le DIM. Un protocole de contrôle de qualité externe a été établi. Il s'appuie sur une démarche assurance qualité concernant les dossiers médicaux, le mode d'organisation du recueil de l'information. Il donne lieu à l'établissement d'un rapport. S'agissant du CHU, les rapports relatifs aux contrôles concernant les exercices 1997, 1998 et 2000 ont été communiqués à la chambre. Selon les termes mêmes de ceux qui ont en charge ce contrôle "le contrôle externe est l'équivalent d'un contrôle de facturations". Il a pour objectif de vérifier que le "séjour du patient a bien été classé dans le "bon" GHM et qu'il va donc être valorisé au "bon" nombre de points ISA. Pour ce faire, le recodage réalisé par le médecin du DIM fait l'objet d'un recoupement au travers de l'examen des dossiers médicaux et administratifs. C'est à ce stade qu'une particulière attention est portée aux séjours "extrêmes" sous l'angle médical et celui de la durée de séjour très courte. Au-delà de la qualité du groupage, le contrôle externe permet de s'assurer que les données recueillies sont exactes et que les bases peuvent être exploitées pour la planification. Il y a donc contrôle de la procédure, contrôle de qualité interne et contrôle de la qualité de la base.
Aux termes des différents rapports, le contrôle interne réalisé par le DIM du CHU est d'une qualité très satisfaisante, en amélioration régulière depuis 1997. Cependant les rapporteurs soulignent (rapport 2000) que l'établissement doit mener en collaboration avec le DIM une réflexion pour sensibiliser, motiver et mobiliser les différents acteurs en vue d'améliorer la qualité très insuffisante du recueil décentralisé des données médicales. Selon eux, l'action du DIM doit être soutenue. Enfin, et cela a déjà été mentionné, la fiabilité des données administratives doit être accrue et l'administration du CHU est invitée à mettre en ouvre un contrôle interne de cohérence portant sur les données administratives des séjours qui ont des répercussions sur le PMSI. Il semblerait qu'à ce jour la pertinence d'un tel contrôle estimé comme lourd fasse l'objet d'un questionnement notamment au niveau du comité technique régional de l'information médicale (COTRIM) ainsi que l'a confirmé sa présidente. Pour les données médicales 2001, pourrait lui être substitué un contrôle à titre expérimental par le logiciel "NESTOR" actuellement opérationnel à l'aphp (Assistance publique des Hôpitaux de Paris). Il s'agirait d'un contrôle automatique procédant par balayage de l'ensemble de la base. 1.5 - Valorisation de certaines activités et de certains séjours 1.5.1 - Le cas des séjours multi-unités Ces séjours se caractérisent par un passage successif dans au moins deux unités fonctionnelles d'hospitalisation de court séjour. Le nombre de ces séjours était en 1998 de 11.972 dont 11.694 en hospitalisation complète, soit 26,4 % des hospitalisations complètes totales du CHU. Il était en augmentation de 10,6 % par rapport à 1997. Cette situation perdure en 1999 où le nombre de séjour multi-unités passe à 12.077 lesquels représentent 27,6 % des hospitalisations complètes avec une durée moyenne de séjour de 11,5 nettement supérieure à celle des séjours mono unités qui est de 5,5. Le nombre de ce type de séjours baisse en 2000 mais se maintient cependant à 11.362 soit 26,1 % des hospitalisations complètes du CHU (11.284/43 172 résumés standardisés anonymes hors catégorie majeure n 24). En revanche, les raisons explicitant le nombre important de ces séjours sont connues. D'après le DIM, elles seraient de trois ordres :. erreurs administratives de mise en place du serveur d'identité et de localisation (SIL) ;
. redécoupage de la maternité en plusieurs unités fonctionnelles ;. création malencontreuse de "lits virtuels". Ces lits virtuels qui ne correspondent en fait à aucune place autorisée permettent de prendre en compte des séjours notamment aux urgences (Hôpital général, Hôpital pour enfants) qui, sinon, ne le seraient pas. S'il est difficile de mesurer l'impact de ces séjours sur la valorisation de l'activité de certains services, il est clair, comme le souligne le directeur des affaires financières dans son rapport sur les résultats comparatifs 1999 - Base CHU - DRASS de Bourgogne - que le nombre élevé de séjours multi-unités (18,6 % contre 0,91 % pour la région) explique pour partie "les difficultés pour assurer l'exhaustivité de la qualité des données PMSI". 1.5.2 - L'activité réalisée en mode ambulatoire Le CHU de DIJON, comme les autres établissements de santé, est confronté dans ce domaine précis à une véritable difficulté, celle de la valorisation de cette activité. L'activité ambulatoire qui comprend notamment la chirurgie ambulatoire, l'hospitalisation de jour et les séances de chimiothérapie, dialyse et transfusion, fait l'objet de l'établissement de RSS classés dans la catégorie majeure (CM) n 24. Le nombre de RSS est en augmentation constante au CHU de DIJON. Ainsi, en 1998 on comptait 21.169 RSS en CM24, soit 32,3 % des séjours recueillis pour 44.290 RSS dans les catégories moyennes de diagnostic (CMD) hors CM 24, soit 67,6 % des séjours recueillis. En 2000, il a été relevé 35.795 RSS en CM24 soit 45,3 % des séjours recueillis pour 43.237 RSS dans les catégories moyennes de diagnostic hors CM24, soit 54,37 % des séjours recueillis. On observe donc une progression très nette de l'activité en mode ambulatoire et corrélativement une baisse relative de l'activité en hospitalisation complète. Le premier constat, qui n'est pas propre au CHU réside dans le fait que l'augmentation d'activité ne trouve pas sa traduction dans une évolution proportionnelle du nombre de points ISA. En effet, si en 1998 les 32,3 % de séjours valorisés représentaient 9,3 % des points ISA, en 2000, les 45,3 % de séjours valorisés ne représentent seulement que 10,5 % des points ISA. Ainsi que cela est rappelé dans le rapport d'activité pour 2000 du DIM, un séjour d'hospitalisation
complète est valorisé en moyenne à 1768 points, un séjour d'hôpital de jour à 290 points et une séance (chimiothérapie, dialyse et transfusion) à 214 points. Le second constat est relatif à la chirurgie ambulatoire. Au CHU de Dijon, l'activité d'anesthésie et de chirurgie ambulatoire avait fait l'objet en 1994 d'une autorisation délivrée pour une durée de 5 ans sur la base d'une capacité limitée à 2 places, très en dessous du niveau réel d'activité (1404 séjours en 1999 pour un seuil minimum de 365 séjours correspondant à une place). Le 16 juin 1999, le directeur de l'arh prenait un arrêté par lequel il constatait que le CHU n'avait pas demandé le renouvellement de son autorisation et que la durée de validité de celle-ci était arrivée à échéance. En conséquence, le CHU était alors tenu de cesser son activité d'anesthésie et de chirurgie ambulatoire, et les 2 places ont été supprimées. Selon la direction de l'hôpital, un tel renouvellement n'avait pas été sollicité "car l'établissement ne disposait pas des moyens humains et matériels exigés par la réglementation. Cependant, le prochain projet de contrat d'objectifs et de moyens entre le CHU et l'agence Régionale de l'hospitalisation devrait planifier la création à court terme de 8 places en mode ambulatoire (obstétrique,... ) et de 6 à 8 places (maternité, pédiatrie, pôle des neurosciences) dans les cinq prochaines années. 17 places sont aussi intégrées dans le programme de construction de Bocage Central". A ce jour, aucun dossier sollicitant l'autorisation de création d'une unité pratiquant ces activités n'a été constitué. Cette situation n'est pas sans conséquences. D'une part, l'établissement n'est plus autorisé à exercer une telle activité, d'autre part, le CHU ne disposant plus de places autorisées ne bénéficie pas de la valorisation des GHM 700 correspondant à la chirurgie ambulatoire. Cette valorisation traitée par le logiciel " AMBU " depuis 1999 permet d'ajouter des points ISA (ISA intégrés) puis, compte tenu de la valeur du point, d'augmenter la dotation de l'établissement. En 2000, le montant de l'enveloppe régionale affectée à cette valorisation était de 3 millions de francs. Six établissements ont bénéficié d'une allocation supplémentaire. Compte tenu de son nombre de séjours (707) le CHU, s'il avait été éligible à cette revalorisation
aurait pu percevoir, à enveloppe constante 995 148F, ce qui constitue une perte non négligeable. 1.6 - Utilisation des résumés d'unité médicale (RUM) pour recueillir de s informations complémentaires En complément du PMSI, le CHU de DIJON utilise le RUM pour enrichir ses informations médicales et il est apparu intéressant d'une faire une brève mention. Ainsi en PMSI-court séjour, une question sur l'infection nosocomiale a été ajoutée au recueil. Les informations sont ensuite traitées et font l'objet d'un rapport par service. En PMSI-SSR (soins de suite et de réadaptation), une fiche spécifique pour les infections nosocomiales a été mise au point. En cancérologie, le DIM du CHU et du Centre anticancéreux G.F. Leclerc travaillent conjointement à l'exploitation des données PMSI. En périnatalité, les données PMSI servent de base à l'évaluation du programme régional de santé. L'exploitation des données et indicateurs se fait au DIM du CHU. Elle permet de procéder à une analyse des pratiques. Le PMSI est aussi utilisé dans le cadre de la prévention des suicides ainsi que dans la mise en place d'un réseau régional des infarctus du myocarde. Des codes U supplémentaires ont été créés pour permettre une analyse d'actes très spécifiques qui font ultérieurement l'objet d'une déclaration au pôle d'expertise et de référence national des nomenclatures de santé (PERNNS). Enfin, le PMSI est utilisé pour recueillir des informations susceptibles de permettre de s'assurer de "l'exhaustivité de données consignées dans certains registres comme celui des hémopathies malignes". 2 - LE CONTROLE DE LA QUALITE DES RETRAITEMENTS COMPTABLES 2.1 - Vérification des opérations de retraitement Avant de procéder au calcul de la valeur du point ISA, il importe de s'assurer que le montant budgétaire pris en compte au titre des dépenses concernées a été correctement calculé. Pour ce faire, un retraitement comptable du compte administratif par les services de l'établissement s'avère nécessaire.
Un contrôle externe de ce retraitement est ensuite réalisé, pour ce qui concerne la région Bourgogne, par le directeur de la CRAM. Le retraitement consiste à isoler les seules dépenses MCO qui correspondent strictement aux activités décrites dans le PMSI. Cela implique, en fonction de la nature des charges aussi bien des ajouts que des retraits. C'est ainsi qu'au CHU en ce qui concerne les charges du groupe 1 (personnel) pour l'année 2000 ; il a été ajouté 7 060 194,50 F (1 076 319,71 euros) au titre des honoraires d'activité libérale en différenciant les trois secteurs d'imputation (S.I.) concernés : Soins de suite et de réadaptation, MCO, Imagerie. Simultanément ont été retranchés 1 803 676 F (274 968,63 euros) correspondant à des personnels mis gratuitement à disposition d'autres structures. Au CHU de DIJON, le logiciel C-Page - économat est utilisé pour permettre de rattacher chaque unité fonctionnelle à une section ou une sous-section d'imputation. L'ensemble des dépenses et des recettes est ensuite affecté dans les sections d'imputations (SI) concernées. Toutes les opérations sont menées conformément au guide des retraitements publié par la direction des Hôpitaux (mise à jour en janvier 1999 et dans le respect des instructions du second additif au guide en date du 28 février 2001). Lorsqu'il est exceptionnellement procédé à des imputations particulières (non prévues au guide), elles font l'objet d'un descriptif détaillé. Il en est de même pour certains réajustements spécifiques. 2.2 - Contrôle de la qualité des retraitements comptables Une procédure a été mise en place sous l'égide de l'arh et dans le respect de la circulaire DH/DSS du 10 mai 1995. Elle a conduit à la signature le 12 juillet 2000 d'une convention entre la direction de l'arh, le directeur de la CRAM, le DRASS et les DDASS. Aux termes de cette convention c'est le directeur de la CRAM qui pour le compte de l'arh, est chargé de valider les retraitements comptables des données de la comptabilité des établissements concernés. Le contrôle est opéré conformément aux recommandations du guide national, mais un guide méthodologique sur les retraitements est en cours d'élaboration par les services de la CRAM pour permettre de compléter le guide national.
Après recueil des informations et validation des données, il est procédé à l'établissement d'un programme de contrôles ciblés. En 2000, cinq établissements étaient ainsi concernés en Bourgogne (centres hospitaliers de Semur et de Nevers, centre hospitalier Jean Bouveri, le centre médico-chirurgical Saint-Exupéry et le centre hospitalier d'auxerre). La refonte du guide des retraitements comptables a été l'occasion au sein de l'arh de Bourgogne d'une réflexion concernant la question de la non prise en compte éventuelle des crédits non reconductibles dans le budget MCO qui sert de base au calcul de la valeur du point ISA. En Bourgogne, ces crédits bien qu'exceptionnels étaient considérés comme finançant des dépenses de fonctionnement et étaient jusqu'en 2000 considérés comme non déductibles. Cette appréciation n'étant pas partagée par toutes les régions, il en résultait une pénalisation pour la région Bourgogne qui, dès lors, a décidé en 2000 de considérer comme déductibles tous les crédits non reconductibles alloués aux établissements. Ainsi que le souligne le compte-rendu de la réunion de la commission retraitement comptable PMSI du comité technique régional de l'information médicale en date du 6/11/2001, cette décision a eu pour effet de faire passer la valeur du point ISA de 11,77F à 11,59F. En 2002, doit être mise en ouvre une nouvelle procédure de retraitement et de validation de retraitements comptables sur la base d'un nouvel organigramme. Les résultats du contrôle. Les documents examinés, tableaux de synthèse et comptes-rendus, n'appellent concernant le CHU de DIJON aucun commentaire. 3 - UTILISATION DES DONNEES DU PMSI PAR L'ETABLISSEMENT. Le CHU de Dijon participe au groupe d'amélioration de la comptabilité analytique hospitalière animé par le CHU d'angers. Ce groupe compte 83 établissements dont 12 CHU (Marseille, Lille, Orléans, Nantes, Rennes, Reims...). C'est la direction des affaires financières du CHU qui a plus particulièrement en charge de procéder à des comparaisons à partir de la comptabilité analytique ou des données PMSI avec la base du CHU d'angers ou la base de données des CHU. Les résultats de ces études comparatives en 1999 ont notamment permis de confirmer les
analyses du DIM sur la nécessité d'améliorer, d'une part, la collecte des RSS dans les services cliniques, d'autre part, l'enregistrement administratif des actes en consultation externe. En effet, sur ce dernier point, il a été constaté que la production de points ISA provenant des consultations externes restait à un niveau inférieur à la moyenne nationale : CHU de Dijon 7,45%, CHU de Besançon 10,45%, moyenne nationale CHU : 11,03 %. Un effort particulier et soutenu reste donc à faire dans ce domaine. Deux remarques ont été formulées par la direction de l'information médicale : Dans la première, le DIM a souhaité rappeler que pour les études de coûts par activité de la base du CHU d'angers, l'unité d'ouvre choisie pour les DIM (le RSS) ne tient pas compte de son activité pour le champ des soins de suites et de réadaptation. Il estime que la base d'angers devrait prendre en compte le nombre de résumés hebdomadaires standardisés produits, et à l'avenir les résumés standardisés pour les nouveaux champs qui seront inclus (psychiatrie, urgence). La seconde remarque concerne le DIM du CHU : l'absence de dissociation du service de biostatistique et d'information médicale en plusieurs unités fonctionnelles, amène à imputer au DIM des dépenses en personnel pour des activités sans relation avec le PMSI (biostatistiques, conseil méthodologique en recherche clinique et évaluation, appui méthodologique aux réseaux de soins...) et à surévaluer notablement le coût de production de l'unité d'ouvre (RSS) au CHU. 4 - COMPARAISON ENTRE ETABLISSEMENTS ET UTILISATION DU PMSI PAR L'ARH. 4-1 - La comparaison entre établissements type CHU ( source : analyse de gestion hospitalière nationale) (AGHN) Par sa capacité MCO et son activité, le CHU de Dijon peut être considéré comme un CHU de petite taille. Il se situe au 19ème rang en terme de capacité (sur 26), au 26ème rang (sur 31) pour le nombre de séjours et séances, et au 25ème rang ( sur 31) pour le nombre total de points ISA. Si l'on compare le CHU de Dijon (1264 lits et places) avec celui de Besançon, de capacité moindre (1244 lits et places), on relève qu'en 1997 le premier avait 1 million de points ISA en plus et, qu'en 1999, il a 4 millions de points ISA de moins. Si, en 1999, l'activité en hospitalisation complète est sensiblement de même niveau dans les 2 établissements, en revanche l'activité ambulatoire et l'activité externe sont plus soutenues au CHU de Besançon, ce qui confirme les tendances déjà constatées et mentionnées
S'agissant des niveaux de dotation (tableaux en annexe), on note deux tendances inverses : d'une part, une augmentation de l'écart à la moyenne régionale et, d'autre part, une diminution de l'écart du CHU par rapport aux références nationales. En 2000, par la valeur du point ISA le CHU de Dijon se situe au 19ème rang sur 31 pour les CHU et au 7ème rang sur 17 pour les établissements de la région. Il convient de signaler que concernant les données PMSI pour la région, la direction du CHU estime que certaines informations demanderaient à être validées. 4-2 - Structure du point ISA Il ressort de l'étude comparée avec les données AGHN dont des extraits sont joints en annexe, que le CHU de Dijon est en 1999 sous doté sur tous les postes de dépenses par rapport à la moyenne des CHU. En revanche, si l'on resitue l'établissement dans l'échantillon des CHU comparables en taille et en activité, le CHU de Dijon a des ratios supérieurs à la moyenne sur tous les postes de dépenses. 4-3 - Les décisions en matière d'allocation des ressources prises par l'arh D'une manière générale, pour l'ensemble des établissements concernés de la région, il faut, en matière de planification et d'allocation des ressources sur la base du PMSI, distinguer plusieurs étapes qui sont clairement retracées dans un historique élaboré par le service de la DRASS de Bourgogne. L'année 1997 est celle où le critère PMSI est pour la première fois utilisé dans des proportions importantes pour permettre d'augmenter les moyens des établissements sous dotés, mais sans opérer de prélèvement sur les budgets des autres établissements sur dotés. En 1998 une "application systématique des modules PMSI" a été pratiquée en recherchant toujours prioritairement la réduction des inégalités. Parmi les règles essentielles du rebasage PMSI relevons notamment que l'hypothèse de durée de résorption des écarts est fixé à 5 ans (échéance 2002), que le plafonnement des reprises est fixée à 1 % de la base des établissements surdotés et que le calcul doit se faire à coût nul pour la dotation régionale. Ces règles sont toujours appliquées et les effets budgétaires sont retracées dans l'annexe jointe (rebasages PMSI depuis 1998 DRASS Bourgogne/ESS). A l'examen de ce tableau, on peut constater que le CHU de Dijon n'a fait l'objet que d'un rebasage
pour 4 200 000 F en 1998. En l'espèce, les décisions prises en matière d'allocations sont en cohérence avec les éléments issus du PMSI qui traduisent, pour reprendre les conclusions de l'étude de la DRASS, à la fois un profil d'activité lourd avec un poids moyen du cas traité élevé, un taux d'encadrement en personnel correct, une sous dotation relative par rapport aux différentes références de la moyenne nationale mais des indicateurs conformes ou supérieurs à ceux des CHU qui lui sont comparables. Il ne s'agit là bien évidemment que des seules mesures reconductibles à l'exclusion des dotations ponctuelles non reconductibles, dont le CHU a bénéficié en 1999 pour 6.818 milliers de francs (1 039 997,40 euros) et en 2000 pour 16 000 milliers de Francs (2 439 184,28 euros), auxquels s'est ajoutée une subvention exceptionnelle d'exploitation de 11 176 milliers de Francs (1 703,770,22 euros) cette dernière année. En tout état de cause, il apparaît que les décisions prises au plan régional en matière d'allocation de ressources sur la base du PMSI et avec la réintroduction depuis l'exercice 2000 de taux de reconduction différenciés, ont permis entre 1997 et 2001 de resserrer la valeur moyenne régionale en diminuant l'écart type et donc les inégalités. Il reste que l'arh risque de se trouver en 2002 avec une marge de manouvre régionale réduite malgré la légère augmentation de l'apport de péréquation permettant à la région Bourgogne de passer du 19ème rang au 18ème dans le classement des régions défavorisées. Enfin, et ainsi que le soulignent les services de la DRASS dans une étude sur le budget 2002, les règles de réduction des inégalités "semblent avoir atteint leur limites". Il paraît, en effet, de plus en plus délicat de procéder à des rebasages négatifs sur des établissements régionaux dont le déficit structurel a été reconnu tel le CHU, ou sur des établissements de petite taille récemment fusionnés et qui sont en phase de restructuration de leur activité. Réponses de l'ordonnateur : BOO03060201.pdf BOO03060202.pdf