Statistiques des médicaments 2013. Oncologie

Statistiques des médicaments 2013 Oncologie

Contenu 2 Sommaire 1. Introduction Une médecine évolutive 5 Tendances dans le domaine oncologique 6 2. Analyses des médicaments Méthodologie 8 Augmentation disporportionnée par rapport au marché global 12 Deux médicaments anticancéreux parmi les 20 médicaments les plus vendus 14 Top 10 des médicaments anticancéreux 16 Évolution en oncologie 18 Soins oncologiques ambulatoires en Suisse 28 3. Anticancéreux «off label use» Art. 71a/b OAMal et modèle d utilité d Helsana 32 Statistique en matière d évaluation des bénéfices pour les anticancéreux 35 Top 5 des médicaments oncologiques et variété des indications dans le cadre de l art. 71 a/b OAMal 37 Statistiques des médicaments Oncologie, Helsana 2013, version 1.1 Fries R., Früh M., Gyger P., Reich O., Seiler B. (par ordre alphabétique) 4. Discussion Charge de morbidité et prévention 40 Coûts Bénéfice 42 Formation des prix et accès au marché 43 Utilisation «off label» 45 Déterminants et qualité des soins 46 Contribution de la recherche sur les services de santé 46 Impressum Groupe Helsana, case postale, 8081 Zurich, www.helsana.ch

Avant-propos 3 En médecine, l oncologie suscite toujours plus de questions en lien avec les coûts et les bénéfices thérapeutiques, que ce soit lors de décisions en matière de tarification ou dans les cas d espèce. L importance des médicaments personnalisés génétiques ne cesse de croître, drainant son lot de discussions relatives aux risques et aux chances de la médecine individualisée. Malgré la pertinence du sujet, les faits en matière de prise en charge des soins et les études pertinentes sont une denrée rare. Helsana souhaite combler cette lacune en établissant un relevé statistique basé sur des données propres, issues de l assurance obligatoire des soins. Il s agit de la première étude de ce genre d envergure nationale. Elle abordera l évolution des coûts, les caractéristiques épidémiologiques ainsi que des réflexions concernant l utilité des médicaments. Avec cette étude, nous explorons un territoire nouveau: en effet, les enseignements en matière de prise en charge des soins, que nous souhaitons rendre accessibles au grand public, sont tirés de données traitées dans le cadre de l activité ordinaire. Nous sommes conscients que notre démarche suscitera moult réactions, parfois peutêtre controversées. Si nous nous lançons délibérément sur cette voie, c est parce que nous souhaitons un débat ouvert. Toute remarque constructive est la bienvenue. Daniel H. Schmutz CEO Pius Gyger Responsable Politique de la santé

Introduction 5 1. Introduction Une médecine évolutive La médecine a souvent tendance à progresser rapidement et par à-coups. En 1928, Fleming isolait dans une moisissure la pénicilline, la première substance à effet antibiotique. Une période de calme s ensuivit avant que, 20 ans plus tard, de nombreux nouveaux antibiotiques ne soient développés en relativement peu de temps. La médecine subissait alors une véritable révolution et la peur de la mort liée aux maladies infectieuses s estompait. Aujourd hui, nous vivons à nouveau une époque charnière et une fois de plus, tout va très vite. Il s agit cette fois-ci des découvertes génétiques qui, suite à une période de latence, déclenchent l arrivée d une véritable avalanche de nouveaux médicaments, créant une base nouvelle pour nos thérapies médicales. La priorité des nouveaux médicaments est donnée à l oncologie. Mais d autres disciplines telles que la rhumatologie, l allergologie, l immunologie ou la dermatologie en bénéficient elles aussi. Il faut s attendre à ce que la thérapie médicamenteuse se dirige davantage vers les marqueurs génétiques. Or, l expérience nous dicte que les nouveaux médicaments coûtent cher, alors que l utilité attendue est en partie incertaine. Les énormes succès que la thérapie antibiotique a rencontrés il y a maintenant 70 ans ne peuvent pas (encore) être égalés par les nouveaux médicaments.

Introduction 6 L évolution rapide dans le secteur médicamenteux a des répercussions concrètes sur notre système de santé et nous concerne tous: des patients, qui bénéficient des nouvelles préparations, jusqu aux assureurs-maladie, qui financent la recherche. Helsana souhaite suivre cette évolution à l aide de ses propres données et établir des faits, afin de créer une meilleure base destinée à identifier les problèmes et à en mesurer la portée. Cette démarche vise également à stimuler le débat et à susciter des ébauches de solution. Tendances dans le domaine oncologique Actuellement, on observe une évolution tant dans le développement de nouveaux principes actifs que dans l application de ces médicaments dans de nouvelles situations thérapeutiques. Nouveaux médicaments Les nouvelles substances sont principalement des médicaments dits personnalisés, qui agissent de façon ciblée sur les cellules présentant une modification pathologique. Elles bloquent les enzymes protéiques ou d autres récepteurs servant à la prolifération cellulaire. On parle alors de «traitements ciblés». La cible elle-même est un passage-clé vers les cellules malades, dont le blocage permet de neutraliser les cellules. La base est constituée de marqueurs génético-moléculaires. La présence de tels marqueurs varie d une personne à l autre. La thérapie, individualisée, mène à une médecine personnalisée. Nouvelles indications Les médicaments personnalisés agissent sur les récepteurs des tissus cellulaires, raison pour laquelle on peut y

Introduction 7 recourir pour traiter diverses maladies. Ainsi, une multitude de nouvelles indications thérapeutiques sont possibles selon le principe actif. Le type d homologation usuel un médicament est enregistré et utilisé pour une un certain nombre d indications (maladies), voire une seule n est plus la norme dans le cas des médicaments personnalisés. Fixer le prix de tels médicaments représente par ailleurs un nouveau défi lorsqu une seule marque couvre plusieurs indications. Maladies orphelines En Europe, on qualifie d orphelines les maladies qui touchent une personne sur 2000. Le mot «orphelin / orpheline» évoque une maladie rare pour laquelle il n est pas possible de réaliser des études scientifiques. Mais de nos jours, cette conception est dépassée. Des études multicentriques permettent une collecte pertinente des données, même si la maladie est peu répandue. Dans la pratique américaine, les maladies «véritablement» rares peuvent être désignées comme telles lorsque le seuil de prévalence atteint 1:200 000. On les qualifie alors de maladies «orphelines», «très orphelines» ou «rares». Dans de telles situations, il est souvent difficile de réaliser des études en raison du nombre insuffisant de cas ou pour des raisons éthiques. Grâce à l indication de thérapies médicamenteuses sur la base de tests génétiques selon la définition traditionnelle, il est possible de concevoir de nouvelles thérapies pour des maladies orphelines. Dans le domaine de l oncologie, plus de 50 pour cent de toutes les indications sont aujourd hui déjà des indications orphelines, dont la majeure partie concerne les cancers de la poitrine, de la prostate, des poumons, de l intestin ou de la peau.

Analyses des médicaments 8 2. Analyses des médicaments Méthodologie Les présentes analyses se fondent sur les données relatives aux prestations du Groupe Helsana, issues des années 2007 à 2012. Les évaluations se basent sur les données anonymisées de quelque 1,2 million d assurés. Les différences d âge et de sexe des collectifs d assurance au sein des différents assureurs-maladie permettent difficilement d établir un parallèle direct. En comparaison avec l ensemble de la population suisse, on observe un glissement du sex-ratio au profit des femmes dans l effectif des assurés du Groupe Helsana. Étant donné que les assurées de sexe féminin sont comparativement plus âgées que les assurés de sexe masculin, l âge moyen de l échantillon se situe au-dessus de la moyenne de la population suisse. Aussi, dans nos évaluations, la population des assurés d Helsana a été standardisée en effectuant les corrections nécessaires, afin de correspondre à celle de l ensemble de la population helvétique. En outre, les données ont été extrapolées à l ensemble de la population suisse. L échantillon d Helsana constitue ainsi une base de données représentative pour les présentes statistiques, tant sur le plan de l ordre de grandeur que de la répartition selon l âge et le sexe.

Analyses des médicaments 9 Les paiements de prestations pour les médicaments à la charge de l assurance obligatoire des soins (AOS) constituent une importante base de données pour notre statistique. Ils comprennent les médicaments remis dans les cabinets médicaux, dans les pharmacies ou dans les services ambulatoires des hôpitaux, et décomptés par l assurance-maladie. En Suisse, près de 90 pour cent des patients oncologiques sont pris en charge en ambulatoire. La présente analyse ne couvre que le domaine ambulatoire, car les données disponibles dans le domaine stationnaire sont insuffisantes en raison des modalités de facturation (forfaits). Les données disponibles sont des données dites secondaires, c est-à-dire qu elles n ont pas été récoltées en vue de réaliser la présente analyse. Il s agit de données comptables relatives au déroulement ordinaire des activités de l assurance-maladie, qui requièrent un soin particulier lors de leur évaluation et de leur interprétation. Mais elles permettent tout à fait de dresser un portrait en temps réel et sans distorsion de la situation des soins oncologiques en Suisse. Afin de distinguer les médicaments personnalisés des médicaments non personnalisés, les caractéristiques cidessous leur ont été attribuées: Médicaments personnalisés Médicaments non personnalisés Anticorps monoclonaux Médicaments personnalisés à base d hormones Chimiothérapie Immunomodulation

Analyses des médicaments 10 Certains médicaments sont utilisés aussi bien pour les traitements oncologiques que pour d autres domaines d indications. Par conséquent, il a été procédé à une correction de la proportion d oncologie. Nous estimons ce taux sur la base de valeurs empiriques tirées de la pratique quotidienne d oncologues de la façon suivante: Principe actif Proportion oncologie Interféron alfa-2a 20 % Interféron alfa-2b 20 % Aldesleukine 80 % Thalidomide 50 % Léalidomide 90 % Peginterféron alfa-2a 20 % Méthotrexate 50 % Cyclophosphamide 60 % Rituximab 75 % Bévacizumab 90 % Denosumab Prolia 20 % Xgeva 100 %

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Analyses des médicaments 12 Nette augmentation des ressources investies dans l indication du cancer. La pression qui s exerce sur l industrie, les autorités et les fournisseurs de prestations afin qu ils justifient des données probantes, de la qualité et du rapport coûts / efficacité augmentera elle aussi. Augmentation disporportionnée par rapport au marché global Les coûts des médicaments mentionnés dans le domaine ambulatoire de l AOS ont augmenté de 39 pour cent depuis 2007 et se montaient, en 2012, à 5,5 milliards de francs suisses. La part des médicaments dans le domaine ambulatoire de l AOS atteint environ 20 pour cent des coûts totaux. Ces dernières années, cette proportion est restée quasiment inchangée malgré diverses séries de baisses des prix. En 2012, la part des médicaments anticancéreux représentait environ 9 pour cent des dépenses globales consacrées aux médicaments. En comparaison avec 2007, le marché des médicaments anticancéreux a augmenté trois fois plus que le marché global, à savoir de 125 pour cent, un chiffre qui ne laisse pas indifférent. En 2012, près de 52 pour cent de ces médicaments ont été délivrés aux femmes. Ce taux est resté pratiquement inchangé pour chacune des six années considérées. Les dépenses pharmaceutiques sont inégalement réparties entre les collectifs d assurés: 20 pour cent des patients nécessitent quelque 80 pour cent du montant total des frais de médicaments. Pour ce qui est des préparations anticancéreuses, on atteint 85 pour cent des coûts.

Analyses des médicaments 13 Marché global des médicaments et part de marché des médicaments anticancéreux, extrapolation pour toute la Suisse (sans correction des parts de médicaments anticancéreux pour le marché global) 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Évolution depuis 2007 en % Dépenses médicaments en Mio de francs Dépenses globales 3966 4229 4545 4813 5253 5508 + 39 % Dépenses concernant les femmes 2139 2276 2439 2574 2795 2916 + 36 % Dépenses concernant les hommes 1827 1953 2106 2239 2458 2592 + 42 % Dépenses médicaments anticancéreux en Mio de francs Dépenses globales 213 264 299 351 409 480 + 125 % Dépenses concernant les femmes 120 141 161 192 221 251 + 109 % Dépenses concernant les hommes 93 123 138 159 188 229 + 146 % Répartition en pourcentage des dépenses consacrées aux médicaments pour les personnes ayant acheté des médicaments, 2012, extrapolation pour toute la Suisse Nombre de personnes en pour cent ayant acheté des médicaments 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0% 0% 20% 40% 60 % 80 % 100 % Tous les médicaments Médicaments anticancéreux Part des dépenses relatives aux médicaments en pour cent

Analyses des médicaments 14 En dépit d un nombre de patients peu élevé, deux préparations oncologiques font déjà partie des médicaments les plus vendus. L augmentation des indications appliquées poussera d autres préparations oncologiques dans le top 20 des médicaments les plus vendus. Aussi, une règle visant à faire baisser les prix en fonction de l extension des indications nous semble justifiée. Deux médicaments anticancéreux parmi les 20 médicaments les plus vendus Sur les quelque 5,5 milliards de francs suisses de prestations d assurance pour les médicaments dans le domaine ambulatoire de l AOS, environ 22 pour cent ont été consacrés en 2012 aux 20 préparations les plus vendues. Le brevet du leader de longue date Sortis, la statine pour le traitement d un cholestérol trop élevé, est échu, raison pour laquelle Sortis doit désormais également se démarquer sur le marché des génériques. Le nouveau leader aujourd hui est le Remicade, un médicament contre l arthrite rhumatismale. D autres thérapies innovantes peuvent envisager de figurer en tête de classement dans ce domaine (Humira et Enbrel) et dans la dégénérescence maculaire liée à l âge (Lucentis). De plus, d autres médicaments pour les maladies chroniques telles que le diabète, l asthme, le BPCO, le SIDA, les maladies psychiques et naturellement le cancer font partie des 20 médicaments les plus vendus. Les médicaments anticancéreux les plus vendus sont le Mabthera, principalement utilisé pour le traitement des lymphomes non hodgkiniens, ainsi que l Herceptine, administrée pour diverses indications telles que certaines formes de cancer du sein et de l estomac. En comparaison avec les autres médicaments de la liste, ces deux préparations ont un nombre de patients relativement peu élevé, mais elles figurent malgré tout sur la liste des 20 médicaments les plus vendus en raison des coûts de thérapie élevés. Par rapport à 2011, elles se sont cependant sensiblement «améliorées» et occupent respectivement les 5 ème (Herceptine) et 9 ème rangs (Mabthera).

Analyses des médicaments 15 Top 20 des médicaments en fonction de la prestation assurée brute, 2012, extrapolation pour toute la Suisse (sans correction des parts de médicaments anticancéreux) Médicament Nombre de personnes Évolution année précédente Dépenses en CHF Évolution année précédente Rang 2012 Rang 2011 Nombre d ordonnances Dépenses/ personne en CHF REMICADE 4 906 + 12 % 104 061 198 + 23 % 1 3 27 224 21 211 HUMIRA 6 094 + 3 % 93 718 677 + 4 % 2 2 55 019 15 379 LUCENTIS 14 862 + 30 % 79 369 766 + 14 % 3 5 69 545 5 340 SORTIS 205 309 19 % 74 650 382 47 % 4 1 400 208 364 HERCEPTIN 2 505 + 9 % 71 617 785 + 10 % 5 6 25 356 28 590 SEROQUEL 70 297 + 0 % 63 379 711 15 % 6 4 318 548 902 TRUVADA 6 313 + 6 % 58 155 464 + 10 % 7 9 38 286 9 212 INSULINE 98 816 + 3 % 55 771 480 + 3 % 8 7 463 520 564 MABTHERA 3 982 + 18 % 55 466 871 + 25 % 9 17 14 502 13 929 ENBREL 4 527 + 11 % 54 099 079 + 5 % 10 10 36 541 11 950 ATRIPLA 3 616 + 1 % 53 857 680 + 7 % 11 11 24 589 14 894 CIPRALEX 134 354 + 12 % 52 336 619 + 11 % 12 15 406 754 390 DAFALGAN 1 259 173 + 5 % 51 374 210 + 7 % 13 14 2 652 774 41 SERETIDE 139 724 + 3 % 50 865 107 + 2 % 14 12 391 799 364 SYMBICORT 203 347 + 5 % 50 732 376 + 5 % 15 13 479 145 249 PANTOPRAZOL 614 931 + 25 % 49 205 393 + 29 % 16 20 1 298 983 80 CRESTOR 115 435 + 14 % 48 728 358 + 19 % 17 19 317 277 422 ZYPREXA 28 236 4 % 45 794 001 15 % 18 8 201 797 1 622 REVLIMID 935 + 25 % 45 213 144 + 35 % 19 26 5 551 48 356 LYRICA 76 154 + 10 % 42 831 682 + 14 % 20 21 322 874 562

Analyses des médicaments 16 Les médicaments personnalisés gagnent du terrain. Les cinq prochaines années, seuls des médicaments personnalisés figureront au Top 10 des médicaments anticancéreux, en raison de leur prix et de la chronicisation des affections cancéreuses. Top 10 des médicaments anticancéreux En Suisse et en 2012, les premiers médicaments anticancéreux en termes de chiffres d affaires étaient des médicaments personnalisés. Huit d entre eux font partie des dix médicaments oncologiques les plus vendus. La quête de médicaments personnalisés ou de «médicaments cibles» devient toujours plus importante dans la recherche pharmaceutique sur les médicaments. Au sens large du terme, on entend par cible toute cible moléculaire potentielle pour les substances dans le corps. Il s agit de médicaments d un nouveau genre qui se situent dans le segment des prix élevés et qui sont à l origine de la dynamique des dépenses en oncologie. Ces médicaments s orientent vers les spécificités biologiques et cytologiques du tissu cancéreux. Étant donné que d ordinaire, ces particularités n apparaissent pas ou quasi pas sur des cellules saines, la thérapie anticancéreuse ciblée devrait être plus efficace et plus tolérable. Cela permet avant tout de freiner la croissance tumorale et de garder le cancer «sous contrôle», ou de le transformer en maladie chronique. En règle générale, les nouvelles substances sont combinées aux méthodes de thérapies conventionnelles (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie). Ce qui contribue à expliquer pour quelle raison l utilisation d agents chimiothérapeutiques continue elle aussi de croître. La transformation en chronicisation et la thérapie durable impliquent également des coûts importants.

Analyses des médicaments 17 Top 10 des médicaments anticancéreux en fonction de la prestation assurée brute, 2012, extrapolation pour toute la Suisse Médicament Type Nb personnes Évol. depuis 2011 Dépenses en CHF Évol. depuis 2011 Rang 2012 Rang 2011 Nb ordonnances Dépenses/ personnes en CHF HERCEPTIN pers. 2505 + 9 % 71 617 785 + 10 % 1 1 25 356 28 590 MABTHERA pers. 2986 + 18 % 41 600 153 + 25 % 2 3 10 876 13 932 REVLIMID non pers. 842 + 25 % 40 691 829 + 35 % 3 5 4 996 48 328 GLIVEC pers. 1001 + 12 % 38 760 338 + 10 % 4 2 7 734 38 722 AVASTIN pers. 2697 + 18 % 32 693 476 + 2 % 5 4 12 967 12 122 ALIMTA non pers. 1401 + 31 % 21 699 105 + 31 % 6 7 5 951 15 488 VELCADE pers. 990 + 33 % 21 190 097 + 76 % 7 10 12 302 21 404 ZYTIGA pers. 784 + 403 % 18 713 173 + 1687 % 8 39 3 364 23 869 ERBITUX pers. 883 + 2 % 13 228 141 + 1 % 9 9 7 704 14 981 YERVOY pers. 170 + 1591 % 12 019 650 + 4945 % 10 61 462 70 704

Analyses des médicaments 18 En termes de fréquence, de coûts et de charges, le cancer est devenu l une des maladies les plus importantes de notre société. La prévalence des cancérothérapies a doublé ces dernières cinq années. Les cancérothérapies seront bientôt le souci numéro un en matière de charges et de coûts pour la société. Évolution en oncologie Prévalence croissante Depuis de nombreuses années, les cancers occupent la deuxième place derrière les maladies cardio-vasculaires dans la statistique des causes de décès. Près d un décès sur quatre est dû à l heure actuelle à un cancer. Cette augmentation est notamment due à une espérance de vie toujours plus longue. S il y a 70 ans, on mourait encore jeune de pneumonie, les causes de décès les plus courantes aujourd hui sont des maladies qui deviennent plus fréquentes avec l âge, à l instar du cancer. L importance des cancers ne se reflète pas uniquement sur la liste des causes de décès, mais également dans la statistique des ordonnances ambulatoires et oncologiques. Le nombre de patients a augmenté de 65 pour cent entre 2007 et 2012.

Analyses des médicaments 19 Évolution du nombre de personnes prenant des médicaments anticancéreux, extrapolation pour toute la Suisse Nombre de personnes ayant acheté des médicaments anticancéreux 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Évolution depuis 2007 en % Total 40 525 47 281 49 159 54 911 60 813 67 013 + 65 % Femmes 22 257 25 519 26 771 30 318 33 814 37 706 + 69 % Hommes 18 268 21 762 22 389 24 593 26 999 29 307 + 60 %

Analyses des médicaments 20 Les dépenses en matière de médicaments personnalisés ont triplé par rapport à la chimiothérapie. Tous les groupes d âge bénéficient de médicaments personnalisés. Dans de nombreux cas, l efficacité de l utilisation de médicaments personnalisés doit encore être prouvée. Importance des médicaments personnalisés dans la thérapie anticancéreuse En 2012, la part des dépenses consacrée aux médicaments personnalisés anticancéreux atteignait quasiment 70 pour cent, soit 319 millions de francs. Les coûts de ces médicaments ont nettement augmenté par rapport à 2007 (+187 %). Dans le groupe des agents chimiothérapeutiques, le marché a progressé depuis 2007 de 19 % pour atteindre, en 2012, un volume de 118 millions de francs. Cette évolution souligne l importance des substances actives plus anciennes dans la thérapie anticancéreuse moderne. Si l on considère la répartition des agents thérapeutiques et des thérapies personnalisées selon les groupes d âge, on constate qu au cours des dernières années, les médicaments personnalisés sont utilisés aussi bien chez les jeunes patients que chez les patients plus âgés. Évolution des dépenses des médicaments anticancéreux, réparties selon le sexe, la chimiothérapie et les médicaments personnalisés, extrapolation pour toute la Suisse 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Évolution depuis 2007 Dépenses anticancéreux (Mio de francs) Dépenses totales 213 264 299 351 409 480 + 125 % Dépenses femmes 120 141 161 192 221 251 + 109 % Dépenses hommes 93 123 138 159 188 229 + 146 % Dépenses médic. chimio. (Mio de francs) Dépenses totales 99 112 114 126 128 118 + 19 % Dépenses femmes 52 55 57 67 69 61 + 17 % Dépenses hommes 47 57 57 59 59 57 + 21 % Dépenses médic. personnalisés (Mio de francs) Dépenses totales 111 143 170 205 247 319 + 187 % Dépenses femmes 66 82 97 117 136 169 + 156 % Dépenses hommes 45 61 73 88 111 150 + 233 %

Analyses des médicaments 21 Dépenses, nombre de personnes et dépenses moyennes par personne pour les médicaments anticancéreux, répartis selon les médicaments chimiothérapeutiques et les médicaments personnalisés, 2007 et 2012, extrapolation pour toute la Suisse Dépenses en millions 50 40 30 20 10 0 Nombre de personnes 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 Dépenses par personne 25 000 20 000 15 000 10 000 50 00 0 0 à 4 5 à 9 10 à 14 15 à 19 20 à 24 25 à 29 30 à 34 35 à 39 40 à 44 45 à 49 50 à 54 55 à 59 60 à 64 65 à 69 70 à 74 75 à 79 80 à 84 85 à 89 90 à 94 95 et plus Catégories d âge Chimiothérapie 2012 Médicaments personnalisés 2012 Chimiothérapie 2007 Médicaments personnalisés 2007

Analyses des médicaments 22 Les dépenses globales en matière de médicaments anticancéreux ont atteint en 2012 leur valeur maximale dans la catégorie d âge 70 ans; en 2007, la valeur maximale était atteinte encore à 65 ans. Dans les dépenses par patient, il ressort que les coûts de la chimiothérapie augmentent avec l âge, tandis que les thérapies personnalisées dès 40 ans enregistrent pour leur part une tendance à la baisse. À ce propos, signalons que la dispersion des valeurs est parfois très grande, ce qui en rend l interprétation extrêmement délicate.

Analyses des médicaments 23 Dépenses moyennes par personne pour les médicaments anticancéreux, réparties selon les médicaments chimiothérapeutiques et les médicaments personnalisés, avec indication de l erreur-type, 2012 Chimiothérapie Médicaments personnalisés 0 à 4 5 à 9 10 à 14 15 à 19 20 à 24 25 à 29 30 à 34 35 à 39 40 à 44 45 à 49 50 à 54 55 à 59 60 à 64 65 à 69 70 à 74 75 à 79 80 à 84 85 à 89 90 à 94 95 et plus 10 à 14 15 à 19 20 à 24 25 à 29 30 à 34 35 à 39 40 à 44 45 à 49 50 à 54 55 à 59 60 à 64 65 à 69 70 à 74 75 à 79 80 à 84 85 à 89 90 à 94 95 et plus 0 500 1000 1500 2000 2500 0 10 000 20 000 30 000 40 000 Dépenses moyennes Variabilité intervalle de confiance de 95% Dépenses moyennes Variabilité intervalle de confiance de 95%

Analyses des médicaments 24 De manière générale, non seulement le nombre de malades croît, mais également les dépenses par personne, notamment chez les hommes. Les personnes âgées sont soignées de façon plus restrictive. Différences selon le sexe et l âge En comparaison avec 2007, les dépenses globales en matière de médicaments anticancéreux ont été nettement plus élevées en 2012 pour la tranche d âge des 45 à 85 ans. À partir de 60 ans, les dépenses globales sont les mêmes pour les deux sexes. Parmi les patients, les femmes qui reçoivent un traitement anticancéreux sont nettement plus nombreuses dans toutes les catégories d âge. Cela entraîne naturellement des dépenses globales plus élevées pour les femmes. En revanche, si l on considère les dépenses selon le sexe par personne, les dépenses pour les hommes paraissent plus élevées que pour les femmes. Les raisons en sont l accumulation de tumeurs spécifique au sexe, entraînant des coûts élevés: à un âge peu avancé, le cancer du testicule et les lymphomes (valeur maximale à l âge de 40 ans); chez les hommes plus âgés, carcinome à un stade avancé de la prostate, qui est traité pendant de nombreuses années à l aide de médicaments onéreux. En revanche, le cancer du sein touche davantage les femmes d âge moyen et, dans une moindre mesure, à un âge avancé. En résumé, on peut donc dire que les thérapies anticancéreuses associées à des médicaments coûtent dans l ensemble plus cher pour les femmes, tandis que les hommes bénéficient de thérapies plus onéreuses.

Analyses des médicaments 25 Dépenses, nombre de personnes et dépenses moyennes par personne pour les médicaments anticancéreux, répartis selon les catégories d âge et le sexe, 2007 et 2012, extrapolation pour toute la Suisse Dépenses en millions 50 40 30 20 10 0 Nombre de personnes 5 000 4 000 3 000 2 000 1000 0 Dépenses par personne 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 0 à 4 5 à 9 10 à 14 15 à 19 20 à 24 25 à 29 30 à 34 35 à 39 40 à 44 45 à 49 50 à 54 55 à 59 60 à 64 65 à 69 70 à 74 75 à 79 80 à 84 85 à 89 90 à 94 95 et plus Catégories d âge Hommes 2012 Femmes 2012 Hommes 2007 Femmes 2007

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Analyses des médicaments 27 Dépenses moyennes par personne pour les médicaments anticancéreux, réparties selon les catégories d âge et le sexe, avec indication de l erreur-type, 2012 Hommes Femmes 0 à 4 5 à 9 10 à 14 15 à 19 20 à 24 25 à 29 30 à 34 35 à 39 40 à 44 45 à 49 50 à 54 55 à 59 60 à 64 65 à 69 70 à 74 75 à 79 80 à 84 85 à 89 90 à 94 95 et plus 0 à 4 5 à 9 10 à 14 15 à 19 20 à 24 25 à 29 30 à 34 35 à 39 40 à 44 45 à 49 50 à 54 55 à 59 60 à 64 65 à 69 70 à 74 75 à 79 80 à 84 85 à 89 90 à 94 95 et plus 0 2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 0 2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 Dépenses moyennes Variabilité intervalle de confiance de 95% Dépenses moyennes Variabilité intervalle de confiance de 95%

Analyses des médicaments 28 Les coûts en matière de cancérothérapie connaissent de fortes variations régionales. Le lieu de domicile détermine les soins oncologiques, leurs coûts et, très vraisemblablement aussi, la qualité du traitement médical. Soins oncologiques ambulatoires en Suisse Variation régionale en Suisse Si l on compare les dépenses allouées aux traitements anticancéreux dans le secteur ambulatoire entre les cantons, Schaffhouse et Uri atteignent les valeurs maximales et accusent des écarts significatifs par rapport à la moyenne suisse. Zoug, Berne, Vaud et Bâle-Ville se situent eux aussi au-dessus de la moyenne en matière de dépenses. Toutefois, il convient de relativiser cette observation lorsque l on confronte la part de coûts des médicaments anticancéreux prescrits à titre ambulatoire avec la totalité des frais médicamenteux encourus par les patients oncologiques. Cette comparaison fait ressortir les différents niveaux d intensité dans les soins ambulatoires au sein de chaque canton. Les cantons de Schaffhouse et d Uri, qui accusent des coûts au-dessus de la moyenne pour les médicaments anticancéreux, présentent également un volume de soins ambulatoires plus élevé. L évolution à l échelle du pays montre une tendance au report des soins oncologiques et médicamenteux vers le secteur ambulatoire.

Analyses des médicaments 29 Écart relatif des dépenses moyennes par personne pour les médicaments anticancéreux et par canton, 2012, extrapolation pour toute la Suisse (dépenses moyennes par personne en Suisse: CHF 6645. ) 40 20 0 20 40 AG AI AR BE BL BS FR GE GL GR JU LU NE NW OW SG SH SO SZ TG TI UR VD VS ZG ZH 60 40 20 0 20 40 60 Parts des dépenses pour les médicaments anticancéreux par canton par rapport aux dépenses totales allouées aux médicaments en ambulatoire auprès des patients atteints d un cancer, 2012, extrapolation pour toute la Suisse Canton de domicile Médic. anticancéreux ambulatoire Canton de domicile Médic. anticancéreux ambulatoire Canton de domicile AG 55 % GR 58 % SZ 60 % AI 40 % JU 61 % TG 59 % AR 62 % LU 51 % TI 60 % BE 59 % NE 56 % UR 67 % BL 54 % NW 69 % VD 57 % BS 59 % OW 63 % VS 54 % FR 50 % SG 59 % ZG 59 % GE 54 % SH 64 % ZH 56 % GL 59 % SO 54 % Médic. anticancéreux ambulatoire

Analyses des médicaments 30 Les soins oncologiques sont effectués pour moitié par des oncologues, et pour moitié par des internistes généralistes et des gynécologues. La mise en réseau optimale des divers spécialistes et institutions est absolument primordiale dans les traitements oncologiques. Rôle des médecins de premier recours et des oncologues Dans les faits, qui prend soin des patients atteints d un cancer et les accompagne tout au long de la thérapie? S agit-il plutôt des oncologues ou d autres acteurs de la santé? Comme l on peut s y attendre, les spécialistes en oncologie disposant de leur propre cabinet jouent un rôle important. Cependant, les médecins de premier recours et les gynécologues disposent d une patientèle importante. On peut supposer que l établissement du diagnostic est effectué principalement pour les oncologues et que le suivi du traitement est souvent assuré par les médecins de premier recours. Parts des médicaments anticancéreux les plus vendus (top 10) selon la spécialisation médicale, 2012, extrapolation pour toute la Suisse (sans les médicaments prescrits en ambulatoire à l hôpital) Médicament Oncologie médicale Médecine interne générale Médecine interne (hématologie) Gynécologie HERCEPTIN 65 % 16 % 0 % 14 % MABTHERA 54 % 22 % 4 % 1 % GLIVEC 58 % 17 % 10 % 1 % AVASTIN 79 % 14 % 0 % 0 % VELCADE 56 % 17 % 15 % 0 % ALIMTA 54 % 25 % 2 % 1 % ZYTIGA 73 % 17 % 2 % 0 % METOJECT 0 % 52 % 0 % 0 % ERBITUX 67 % 16 % 0 % 0 % REVLIMID 69 % 15 % 9 % 0 %

Analyses des médicaments 31 Spécialisation médicale avec, à chaque fois, les médicaments anticancéreux les plus vendus, 2012, extrapolation pour toute la Suisse Spécialisation médicale Médicament Nb de personnes Oncologie médicale HERCEPTIN 967 Oncologie médicale REVLIMID 244 Oncologie médicale AVASTIN 560 Oncologie médicale GLIVEC 257 Oncologie médicale MABTHERA 706 Médecine interne générale HERCEPTIN 200 Médecine interne générale MABTHERA 298 Médecine interne générale METOJECT 2721 Médecine interne générale GLIVEC 155 Médecine interne générale REVLIMID 111 Médecine interne (hématologie) REVLIMID 46 Médecine interne (hématologie) SPRYCEL 27 Médecine interne (hématologie) GLIVEC 42 Médecine interne (hématologie) VELCADE 65 Médecine interne (hématologie) TASIGNA 32 Gynécologie HERCEPTIN 254 Gynécologie TAXOTERE 128 Gynécologie TYVERB 16 Gynécologie TAXOL 150 Gynécologie GLIVEC 11

Anticancéreux «off label use» 32 3. Anticancéreux «off label use» Art. 71a/b OAMal et modèle d utilité d Helsana Les médicaments anticancéreux ne figurant pas sur la liste des spécialités ou utilisés en dehors de l indication autorisée (off label use, OLU) peuvent être remboursés à titre exceptionnel par l assurance-maladie de base. Cela est réglé dans l Ordonnance sur l assurance-maladie à l art. 71a/b OAMal. À cet égard, les critères suivants sont déterminants: l usage du médicament permet d escompter un bénéfice thérapeutique élevé, il n existe pas d alternative efficace autorisée et il s agit d une maladie susceptible d être mortelle ou de causer des problèmes de santé graves et chroniques. Si ces conditions sont remplies, l assureur-maladie doit fixer le montant du remboursement en adéquation avec le bénéfice thérapeutique escompté. À cet effet, l assureur est tenu de consulter le médecin-

Anticancéreux «off label use» 33 conseil. L ordonnance ne précise cependant pas les modalités concrètes de ce processus. Pour résoudre la question du bénéfice, le Service du médecin-conseil d Helsana a mis au point un système de notation qui permet d évaluer le bénéfice thérapeutique. Les critères d évaluation sont scientifiquement étayés, homogènes, transparents et compréhensibles. Le système a ensuite été développé par Helsana et par l industrie pharmaceutique grâce à l instauration de règles de remboursement, fixées dans des accords pour chaque cas particulier. Le modèle classe le bénéfice thérapeutique selon les catégories A, B, C et D (cf. illustration). Dans le domaine de l oncologie, la catégorie C est de toute première importance. Les maladies orphelines comportant peu de données scientifiques y figurent souvent, si bien que le bénéfice élevé exigé par l art. 71 a/b OAMal ne peut être prouvé. Si, en dépit du manque de données, des indices concrets permettent d escompter un bénéfice élevé, un essai thérapeutique est recommandé. Si le patient répond à cet essai par exemple, si la tumeur se réduit, l assurance-maladie prend en charge les coûts du traitement ultérieur. L essai thérapeutique en lui-même n est en revanche pas couvert par l assurance-maladie, car selon les études, des indices significatifs d un bénéfice élevé font défaut.

Anticancéreux «off label use» 34 Helsana a cherché à établir des contacts avec l industrie pharmaceutique déjà au cours de l élaboration du modèle. L objectif étant de s accorder sur le remboursement à l aide du modèle d utilité et d établir des réglementations contractuelles. L une des conséquences est notamment que l industrie pharmaceutique est souvent disposée à financer les essais thérapeutiques. Catégories de bénéfice Catégorie Évaluation du bénéfice Remboursement selon l art. 71 a/b OAMal A Bénéfice élevé prouvé Remboursement direct possible B C Bénéfice élevé moins bien démontré que dans A Pas de bénéfice élevé prouvé, mais potentiel existant Remboursement direct possible Remboursement possible si essai thérapeutique concluant D Aucun bénéfice élevé démontré Pas de remboursement Une description détaillée du modèle d utilité figure dans l ouvrage «Therapeutischer Nutzen eines Medikamentes» (utilité thérapeutique d un médicament) de Beat Seiler et al. (2011); SSPS, n 112 (peut être commandé en ligne sur www.sggp.ch).

Anticancéreux «off label use» 35 Statistique en matière d évaluation des bénéfices pour les médicaments anticancéreux En 2012, Helsana a évalué 1956 demandes de remboursement des coûts conformément à l art. 71 a/b OAMal. Quelque 30 pour cent des cas concernaient les médicaments oncologiques, dont souvent de nouveaux médicaments personnalisés, particulièrement onéreux. Répartition des cas selon l art. 71 a/b OAMal, Helsana 2012 Domaine Nombre de cas selon l art. 71 a/b OAMal Oncologie 579 (30 %) Hors oncologie 1377 (70 %) Total 1956 (100 %) Helsana a fourni des prestations dans 441 cas, soit 76 pour cent de toutes les demandes de prise en charge des coûts des médicaments oncologiques conformément à l art. 71 a/b OAMal. Ce chiffre découle des catégories A et B, ainsi que des traitements ultérieurs suite à une évaluation C. Dans 27 pour cent des évaluations C, l essai thérapeutique s est avéré concluant, aboutissant à la prise en charge des coûts du traitement ultérieur.

Anticancéreux «off label use» 36 Évaluation des bénéfices des médicaments anticancéreux selon l art. 71 a/b OAMal, Helsana 2012 Nombre total de cas Bénéfice élevé A Bénéfice élevé B Pas de bénéfice élevé C Pas de bénéfice élevé D Refus sinon ** 579 (100 %) 210 (36 %) 201 (35 %) 112 (19 %) 7 (1 %) 49 (9 %) * Dont 27% avec traitement ultérieur. ** Pas de remboursement, car la condition selon l art. 71 a/b OAMal n est pas remplie: pas de maladie menaçant la vie, grave ou chronique alternative thérapeutique efficace existante autorisation manquante pour cette indication à l étranger Nous avons reçu des demandes de remboursement conformément à l art 71 a/b OAMal pour 39 médicaments personnalisés utilisés dans 189 indications différentes. Or, ces médicaments étaient autorisés, et donc remboursables, dans seulement 45 indications. Médicaments personnalisés en oncologie conformément à l art. 71 a/b OAMal, Helsana 2012 Nombre de médicaments Homologation Étranger Enregistrement Swissmedic Médicaments de la LS Indications remboursées Indications autorisées selon l art. 71 a/b 39 39 24 22 45 189 Ce tableau illustre le problème de base: les études d homologation ne sont effectuées que pour un nombre restreint d indications et le corps médical procède rapidement à une extension, afin d utiliser ces médicaments personnalisés en cas de mécanismes d action analogues dans d autres tableaux cliniques.

Anticancéreux «off label use» 37 La première statistique «Off label use» en Suisse montre qu un tiers de tous les cas OLU a trait à des indications oncologiques, dont 70 pour cent attestent d un bénéfice élevé. Tant que les applications OLU devront être remboursées par l assurance obligatoire des soins, la formation étatique des prix ne suivra pas la force d innovation de l industrie pharmaceutique. Il est donc essentiel que les assureursmaladie se dotent d instruments homogènes leur permettant de procéder à des évaluations individuelles et systématiques. Une fixation des prix reposant sur les bénéfices n a de sens que dans un système dont les prix sont fonction des indications. Top 5 des médicaments oncologiques et variété des indications dans le cadre de l art. 71 a/b OAMal. Les médicaments anticancéreux les plus courants et les plus onéreux figurent dans le tableau ci-dessous. Les coûts globaux des médicaments relatifs aux préparations mentionnées conformément à l art. 71 a/b OAMal du Groupe Helsana se montent, pour l année 2012, à plus de 4 millions, qu il s agit de comparer aux coûts totaux de 6,5 millions pour les 20 médicaments les plus vendus conformément à l art. 71 a/b OAMal (y compris médicaments anticancéreux) de l année 2012. Top 5 des médicaments anticancéreux selon le nombre de demandes et selon les coûts dans l art. 71 a/b OAMal, Helsana 2012 Rang Médicament en fonction de la fréquence 1 Mabthera Mabthera 2 Avastin Avastin 3 Ribomustin Revlimid 4 Revlimid Velcade Médicament en fonction des coûts 5 Afinitor Vidaza

Anticancéreux «off label use» 39 Ce tableau illustre l étendue des différentes demandes d indication dans l art. 71 a/b OAMaL pour les deux préparations les plus courantes Mabthera et Avastin. Demande d indication conformément à l art. 71 a/b OAMal, Helsana 2012 N Demande d indication pour Mabthera Demande d indication pour Avastin 1 CLL high, secondaire sans F/C Adénocarcinome intestin grêle 2 Lymphome non hodgkinien (LNH) folliculaire Atrocytome 3 Leucémie Glioblastome primaire 4 Lymphome lymphoplasmocytaire Hémangio-péricytome métastatique 5 Lymphome de MALT Hépatocarcinome métastatique 6 Thérapie de maintien suite à une transplantation de cellules souches en cas de rechute lymphome diffus à grandes cellules B Carcinome de l estomac métastatique 7 Lymphome des cellules du manteau Cancer du sein métastatique, secondaire / tertiaire 8 Lymphome de la zone marginale Mélanome métastatique, primaire 9 Leucémie lymphoïde chronique (LLC) réfractaire Cancer de l ovaire, primaire et secondaire 10 Lymphome vitréo-rétinien 11 Maladie de Waldenström

Discussion 40 4. Discussion En termes de fréquence, de coûts et de charges, le cancer est devenu l une des maladies les plus importantes de notre société. La prévalence des cancérothérapies a doublé au cours des dernières cinq années. Les cancérothérapies seront bientôt le souci numéro un en matière de charge et de coûts pour la société. De manière générale, non seulement le nombre de malades croît, mais également les dépenses par personne, notamment chez les hommes. Les personnes âgées sont soignées de façon plus restrictive. Charge de morbidité et prévention Si les prévisions se confirment, 30 à 50 nouvelles substances actives oncologiques seront sur le marché dans les cinq à sept prochaines années. En raison de la prévalence grandissante et de l évolution démographique, nous devons nous attendre à d importantes hausses des coûts des assurances-maladie. La prévention au regard des cancers est primordiale. Il s agit en première ligne d établir des programmes de dépistage des cancers de l intestin, de la prostate et du sein. La prévention du tabagisme, une alimentation saine et une activité physique suffisante sont également hautement prioritaires. Toutefois, même si ces mesures déploient un effet optimal, le risque de cancer continuera d augmenter avec l âge. Le vieillissement croissant de la population conduira à une nette augmentation des cancers, et par là-même, constituera un enjeu majeur de la santé publique.

Discussion 41 Ce n est pas sans raison que la Confédération a créé, il y a quelques années déjà, le Programme National contre le Cancer. Dans le cadre de ce programme, l engagement dans le domaine «prévention, dépistage, traitement et soins» a été renforcé. À l avenir également, les avis divergeront quant à l évaluation de l efficacité et du financement des programmes de dépistage. Dans tous les cas, le débat sur l adéquation du rapport coûts / bénéfice des thérapies oncologiques continuera à prendre de l ampleur.

Discussion 42 Nette augmentation des ressources investies dans l indication du cancer. La pression qui s exerce sur l industrie, les autorités et les fournisseurs de prestations afin qu ils justifient des données probantes, de la qualité et du rapport coûts bénéfice augmentera elle aussi. Les médicaments personnalisés gagnent du terrain. Les cinq prochaines années, seuls des médicaments personnalisés figureront au Top 10 des médicaments anticancéreux, en raison de leur prix et de la chronicisation des affections cancéreuses. Coûts Bénéfice Nous présentons ici la discussion relative au rapport coûts / bénéfice, illustré par l exemple du carcinome du colon. Exemple: Carcinome du colon métastatique, thérapie secondaire Thérapie conventionnelle Schéma FOLFIRI Espérance de vie: 12,1 mois Croissance tumorale stoppée pendant 4,7 mois Bilan: durée de vie moyenne: 52 semaines. Bonne qualité de vie sans croissance de la tumeur: 19 semaines Nouvelle thérapie Schéma FOLFIRI et Aflibercept (médicament personnalisé) Espérance de vie: 13,5 mois Croissance tumorale stoppée pendant 6,9 mois Bilan: durée de vie moyenne: 58 semaines. Bonne qualité de vie sans croissance de la tumeur: 28 semaines Coûts: CHF 3200. Coûts: CHF 33 200. (3200 + 30 000) Source: Van Cutsem E. et al., J Clin Oncol., octobre 2012. 1 ;30(28) :3499-506 Pour 30 000 francs supplémentaires, une personne vit en moyenne 6 semaines de plus et profite de 2 mois de qualité de vie accrue. Cela justifie-t-il des coûts supplémentaires à hauteur de 30 000 francs? Faut-il établir des limites dans le rapport coûts / bénéfice dans l assurance-maladie sociale? Dans l affirmative, lesquelles? Quels paramètres d efficacité faut-il choisir et quelle importance faut-il leur donner? Ces questions, nous devrons nous les poser toujours plus souvent.

Discussion 43 En dépit d un nombre de patients peu élevé, deux préparations oncologiques font déjà partie des médicaments les plus vendus. L augmentation des indications appliquées poussera d autres préparations oncologiques dans le top 20 des médicaments les plus vendus. Aussi, une règle visant à faire baisser les prix en fonction de l extension des indications nous semble justifiée. Les dépenses en matière de médicaments personnalisés ont triplé par rapport à la chimiothérapie. Tous les groupes d âge bénéficient de médicaments personnalisés. Dans de nombreux cas, l efficacité de l utilisation de médicaments personnalisés doit encore être prouvée. Formation des prix et accès au marché Les nouvelles thérapies médicamenteuses utilisant de nouvelles substances actives, à l instar des anticorps monoclonaux, complètent ou remplacent les concepts de traitement classiques utilisant la radiothérapie et la chimiothérapie, mais sont nettement plus chères. Toutefois, il est souvent difficile de savoir si ces nouvelles thérapies influencent réellement de façon positive la survie globale, ou si elles ont uniquement des effets sur la «survie sans progression» (PFS). Le dilemme qu il faut affronter est celui d accorder aux patients le plus rapidement possible un accès aux innovations, tout en assurant un niveau minimal de sécurité et d efficacité. Plus les thérapies sont récentes, plus grande est l incertitude que ce dernier point soit garanti. Le défi consiste à maintenir l incitation à développer des nouveautés et parallèlement, à minimiser les dépenses destinées aux traitements inefficaces. Le débat sur les coûts / bénéfice et la charge des coûts va de pair avec la question de prix «adaptés». Dans ce domaine, des intérêts économiques pugnaces de l industrie pharmaceutique (chiffres d affaires, marges, rentes, etc.) et de la communauté d assurance (accès rapide aux produits innovants, efficacité accrue, bas prix) se confrontent. D une part, la tarification étatique doit adhérer à certains principes (tels que comparaison avec les prix pratiqués à l étranger, comparaison avec les thérapies standards existantes, traitement équivalent, etc.). D autre part, les prestataires et l État poursuivent inéluctable-

Discussion 44 ment des négociations, dont les résultats dépendent de la répartition des pouvoirs respectifs (produits de substitution, «time to market» (délai de commercialisation), niveau de preuve, gravité de la maladie, etc.). Par ailleurs, les prix sont de nos jours liés à la marque du produit et non à son indication. Étant donné que les médicaments personnalisés sont précisément toujours plus utilisés dans plusieurs indications, il faut se demander de quelle façon l évolution des quantités doit se répercuter sur les prix.

Discussion 45 La première statistique «Off label use» en Suisse montre qu un tiers de tous les cas OLU a trait à des indications oncologiques, dont 70 pour cent attestent d un bénéfice élevé. Tant que les applications OLU devront être remboursées par l assurance obligatoire des soins, la formation étatique des prix ne suivra pas la force d innovation de l industrie pharmaceutique. Il est donc essentiel que les assureursmaladie se dotent d instruments homogènes leur permettant de procéder à des évaluations individuelles et systématiques. Une fixation des prix reposant sur les bénéfices n a de sens que dans un système dont les prix sont fonction des indications. Utilisation «off label» La fixation des prix pour les applications OLU en cas d utilisation hors indication est soumise à des conditions particulières. Dans ces cas, il n existe pas de prix valable fixé par les autorités pour l indication à rembourser. Les assureurs et les prestataires doivent modeler le remboursement de façon décentralisée, uniforme et axée sur les bénéfices.

Discussion 46 Les coûts en matière de cancérothérapie connaissent de fortes variations régionales. Le lieu de domicile détermine les soins oncologiques, leurs coûts et, très vraisemblablement aussi, la qualité du traitement médical. Déterminants et qualité des soins Récemment, en Suisse, la concentration des soins dans certains centres a fait l objet d une vive controverse. Certains cercles aspirent à une telle évolution au nom de l amélioration de la qualité. Ce développement met en lumière la lutte pour les améliorations de la qualité des soins. Enfin, se pose également la question de savoir quels spécialistes peuvent s occuper au mieux des patients et à quel stade. Les soins oncologiques sont effectués pour moitié par des oncologues, et pour moitié par des internistes généralistes et des gynécologues. La mise en réseau optimale des divers spécialistes et institutions est absolument primordiale dans les soins oncologiques. Contribution de la recherche sur la fourniture de soins La preuve de l efficacité des options thérapeutiques reste une question fondamentale. À l heure actuelle, les études classiques restent prioritaires pour procéder à toute évaluation. Les connaissances sur les effets des applications thérapeutiques dans les soins véritablement prodigués aux patients demeurent rares. Pour cette raison, la recherche en matière de soins doit encore évoluer dans ce domaine. La présente étude constitue un premier pas dans cette direction.

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