THESE DOCTEUR EN MEDECINE

UNIVERSITE PARIS VI FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE Année 2010 N 2010PA06G059 THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale PAR MACCHI Mélanie Née le 23 novembre 1981 à MONACO Présentée et soutenue publiquement le 16 décembre 2010 à CRETEIL (PARIS XII) TITRE : Evaluation de l application des recommandations de l HAS de 2004 sur les «stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme» par les prescripteurs. Etude rétrospective sur une population de patientes consultant au centre d orthogénie de l hôpital Robert Ballanger pour une demande d IVG. Directeur de thèse : Dr Fabien QUEDEVILLE Signature du Directeur de Thèse Le conservateur de la bibliothèque Universitaire Cachet de la bibliothèque Universitaire 1

REMERCIEMENTS A mon jury de thèse Au Docteur Fabien QUEDEVILLE, qui m a fait l honneur d être mon directeur de thèse, avec qui travailler a été un grand plaisir. A ma petite maman, qui a toujours cru en moi, ne m a jamais abandonnée, m a apporté tout l amour que je désirais, qui m a permis d en arriver l{ où je suis aujourd hui, que j aime de tout mon cœur, et { qui je dédie tout particulièrement ma réussite. A mon petit frère Maxou, qui n a jamais douté de moi et qui j espère va suivre le chemin de sa grande sœur sur Nice ;). A ma petite Mamy, qui j en suis sûre est fière de moi, et dont je suis officiellement le docteur. A mon père, qui j espère ne regrette pas mon choix d être devenue médecin. Et oui un de plus dans la famille :) A tout le reste de ma famille, pour votre soutien et votre amour. A Jerome mon amour, pour tous ces instants de bonheur. Et { tous les bons moments qu ils nous restent { vivre. A tous mes amis : Somaly, Miren, Amandine, Grego, Arnaud, Anthony, Audrey, Céline, Hélène, Yann, Nathalie, Simona, Claire, Julie, Delphine, Christophe, Christelle, Caroline, Amélie qui ont toujours été là pour me réconforter dans les moments difficiles. A toute l équipe du planning familial du centre hospitalier intercommunal Robert Ballanger : Les aides soignantes, les infirmières, les médecins, les sagesfemmes, les psychologues. Merci à tous pour votre accueil chaleureux. 2

Et plus particulièrement à Mme Nathalie Cherradou, au Dr Saint Léger, à Nouria et Jacqueline pour leur soutien et collaboration à cette enquête. A toutes les consultantes pour avoir gentiment répondu à mon questionnaire. Recevez ma profonde gratitude. A toute l équipe du SAMU de Garches, pour leur soutien. Merci { tous de m avoir boostée pour que je finisse ma thèse et devienne PH chez vous! A Alexis, pour m avoir fait comprendre comment on faisait des stats! 3

SOMMAIRE 1. Introduction..p9 2. Généralités.p11 2.1. L IVG. p11 2.1.1. Historique..p11 2.1.2. Epidémiologie.p12 2.1.3. Facteurs favorisant l IVG p16 2.2. La contraception en France...p17 2.2.1. Epidémiologie....p17 2.2.1.1. Dans la population générale..p17 2.2.1.2. Chez les patientes ayant bénéficié d une IVG p18 2.2.2. Les différents modes contraceptifs p19 2.2.2.1. Les méthodes naturelles...p19 2.2.2.1.1. La méthode Ogino.p19 2.2.2.1.2. La courbe de température..p19 2.2.2.1.3. La méthode de Billings..p20 2.2.2.1.4. Les auto-tests....p20 2.2.2.1.5. Le retrait ou coït interrompu p20 2.2.2.1.6. La méthode MAMA...p20 2.2.2.2. La contraception locale..p21 2.2.2.2.1. Le diaphragme.p21 2.2.2.2.2. La cape cervicale p22 2.2.2.2.3. Les spermicides..p23 4

2.2.2.2.4. Le préservatif masculin p24 2.2.2.2.5. Le préservatif féminin p25 2.2.2.3. La contraception hormonale..p26 2.2.2.3.1. L implant contraceptif (Implanon )..p26 2.2.2.3.2. L anneau vaginal (Nuvaring ) p27 2.2.2.3.3. Le patch contraceptif (Evra ).p28 2.2.2.3.4. Le contraceptif injectable p29 2.2.2.3.5. La pilule contraceptive..p30 2.2.2.3.5.1. La pilule classique «combinée»..p30 2.2.2.3.5.2. La pilule sans œstrogène p31 2.2.2.3.6. Les dispositifs intra-utérins..p32 2.2.2.4. La contraception d urgence.p34 2.2.2.4.1. Le dispositif intra-utérin..p34 2.2.2.4.2. La pilule du lendemain..p35 2.2.2.4.2.1. Le Levonorgestrel (Norlevo )..p35 2.2.2.4.2.2. L Ulipristal (Ellaone ) p35 2.2.2.5. Les méthodes irréversibles. p37 2.2.2.5.1. La vasectomie...p37 2.2.2.5.2. La stérilisation féminine volontaire à visée p38 contraceptive 2.2.3. Indice de Pearl des différents contraceptifs...p39 2.3. Le paradoxe français...p41 2.4. Les recommandations de l HAS..p43 5

3. Matériels et méthodes.p44 3.1. Principes généraux de l étude. p44 3.2. Objectifs de l étude. p45 3.3. Questionnaire..p45 3.4. Saisie et analyse des données.p46 4. Résultats..p47 4.1. Description de la population....p47 4.1.1. Age p47 4.1.2. Statut marital.. p48 4.1.3. Statut professionnel...p48 4.1.4. Partenaires occasionnels...p49 4.1.5. Parité. p49 4.1.6. Désir d enfant..p50 4.1.7. Nombre d IVG antérieur..p50 4.2. Les femmes et la contraception..p51 4.2.1. Répartition des femmes selon leur moyen contraceptif p51 4.2.2. Délai depuis la 1 ère prescription de la contraception p52 4.2.3. Le prescripteur de la contraception..p53 4.2.4. Consultation «spéciale contraception». p54 4.2.5. Information sur la contraception prescrite. p55 4.2.6. Proposition de l implant contraceptif..p57 4.2.7. Proposition du stérilet.p58 4.2.8. Proposition du patch contraceptif..p59 4.2.9. Proposition de l anneau vaginal p59 4.2.10.Critères de choix du contraceptif.p60 6

4.2.11.Information et utilisation de la contraception...p62 d urgence 4.2.12.Comment aurait on pu éviter cette situation (demande d IVG pour grossesse non désirée)?..p64 4.3. Information en fonction du prescripteur.... p65 5. Discussion..p66 5.1. Population étudiée... p66 5.1.1. Age...p66 5.1.2. Statut marital..p66 5.1.3. Statut professionnel...p67 5.1.4. Nombre d IVG antérieure...p67 5.1.5. Parité.p67 5.2. Mode de contraception utilisé. p68 5.3. Prescripteur de la contraception..p72 5.4. Recommandations de l HAS...p73 5.5. Qualité de l information en fonction du prescripteur...p79 5.6. Limites de l étude...... p82 5.7. Perspectives...p83 6. Conclusion..p85 Annexes..p87 Bibliographie...p105 Serment d Hippocrate.p111 7

Liste des abréviations AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé DIU : Dispositif intra-utérin DRASS : Direction Générale des affaires sanitaires et sociales HAS : Haute Autorité de Santé IVG : Interruption médicale de grossesse IGAS : Inspection Générale des affaires sociales INED : Institut National des Etudes Démographiques INPES : Institut national de prévention et d éducation pour la santé MST : Maladies sexuellement transmissibles OMS : Organisation Mondiale de la Santé RMI : Revenu minimal d insertion VIH : Virus de l Immunodéficience Humaine 8

1. Introduction Depuis la légalisation de l interruption volontaire de grossesse (ou IVG) en 1974 par la loi Veil, et malgré l adoption de la loi de 2001 avec allongement du délai légal de recours { l IVG de 12 { 14 semaines d aménorrhée et aménagement de la contraception d urgence et de l autorité parentale pour les mineures demandant une IVG, le contexte français demeure paradoxal : le nombre d IVG reste stable avec environ 200 000 IVG par an en France, malgré une diffusion massive de la contraception 1. En effet d après le Baromètre Santé 2005, la France se caractérise par une couverture contraceptive étendue avec 71% des femmes âgées de 15 à 54 ans déclarant utiliser une méthode contraceptive dont 80% de méthodes délivrées sous prescription médicale, avec une nette prédominance de la pilule qui représente 57% de la couverture contraceptive 2. Mais le niveau d échec de la contraception est préoccupant avec 72% des IVG qui sont réalisées chez des femmes sous contraception dont 42% sous contraception médicale théoriquement très efficace en cas de bonne utilisation (stérilet ou pilule) 3. Ces échecs reflètent l inadéquation des méthodes et pratiques contraceptives. L IVG n est pas un événement exceptionnel dans la vie d une femme, puisque 40% des françaises y auront recours à un moment de leur vie 1. Dans le but d améliorer la prise en charge de la contraception, la Haute Autorité de Santé publia en décembre 2004 des recommandations de bonne pratique clinique sur «les stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme» 4. D autres actions telle que la campagne de communication nationale lancée en 2007 par l INPES (Institut National de Prévention et d Education pour la Santé), { la demande du Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, promouvaient «la meilleure contraception, c est celle que l on choisit» 5. Les professionnels de santé, et notamment le médecin généraliste (médecin de premier recours) sont des relais essentiels de ces messages de prévention permettant de promouvoir une contraception choisie par la patiente ou le couple. Ainsi on pourrait espérer une diminution des grossesses non désirées et d IVG. 9

Où en est-on sur le plan contraceptif 6 ans après? Les recommandations de l HAS de décembre 2004 sont elles correctement appliquées par les prescripteurs? Les méthodes { moindre risque d échecs que la pilule sont elles mises en avant? Le défaut d information de la part du prescripteur ne serait-il pas en partie responsable des échecs contraceptifs? Après quelques rappels historiques et épidémiologiques sur l IVG, une synthèse des différents contraceptifs mis sur le marché, nous analyserons { l aide de notre étude rétrospective le type de population consultant pour une IVG { l hôpital Robert Ballanger, ainsi que les modes de contraception utilisés. Puis nous évaluerons la qualité de l information sur la contraception donnée aux patientes par les différents prescripteurs, et plus particulièrement les médecins généralistes et gynécologues. 10

2. Généralités 2.1. L interruption volontaire de grossesse 2.1.1. Historique 6 Assimilé au crime par le Code Pénal du XIXème siècle, l avortement est transformé en délit par la loi du 27 mars 1923. Une sévérité accrue est apparue dès 1941, date à laquelle il est devenu passible de la peine de mort. Il faudra attendre le décret du 5 octobre 1953 pour que l avortement thérapeutique soit enfin autorisé lorsque la sauvegarde de la vie de la mère est gravement menacée. Le 21 décembre 1974, le Parlement adoptait la loi Veil, promulguée le 17 janvier 1975, autorisant en France la réalisation des IVG sous certaines conditions jusqu { un terme de 10 semaines de grossesse. En 1982, le remboursement de l acte par la sécurité sociale a été voté. Plus récemment, la loi du 4 juillet 2001 7 a assoupli certaines dispositions : - l entretien pré-ivg devient facultatif pour les femmes majeures - le délai légal est allongé de 10 à 12 semaines de grossesse - délivrance gratuite de la contraception d urgence aux mineures, même sans prescription médicale - l autorisation parentale pour les mineures n est plus obligatoire, la présence d un adulte référent peut suffire - les médecins libéraux peuvent prescrire une contraception à une mineure sans autorisation parentale - ouverture { l IVG médicamenteuse { la médecine de ville Considérant l IVG comme un ultime recours, les législateurs espéraient que la loi Neuwirth de 1967 légalisant le développement de la pratique contraceptive, conduirait à une diminution progressive du nombre de grossesses non désirées et du recours à 11

l avortement 1. Cependant, 30 ans plus tard, le taux d IVG reste stable, aussi fréquent qu { la fin des années 1970. 2.1.2. Epidémiologie 8 Le nombre d IVG en France métropolitaine et DOM-TOM est évalué à 227 050 pour l année 2007, d où un taux d avortement pour 1000 femmes âgées de 15 { 49 ans estimé à 15,2. Le recours { l IVG est très différent selon la tranche d âge : les 4/5 ème des IVG concernent les femmes de 20 à 40 ans. Hormis une légère augmentation des recours pour les moins de 20 ans qui semble se stabiliser depuis 2005, les recours pour chaque tranche d âge évoluent assez peu depuis les années 2000 (cf tableau 1). Les femmes de 20-24 ans demeurent celles qui ont le plus souvent recours { l IVG (27 pour 1000 femmes en 2007), suivies par les femmes de 25-29 ans puis les 18-19 ans (respectivement 24, 1 et 22, 6 pour 1000 femmes). 12560 jeunes de 15-17 ans et 850 de moins de 15 ans ont eu recours à une IVG en 2007. 12

Tableau 1 : les IVG en fonction de la classe d âge En fonction de la répartition selon les régions, le recours { l IVG est toujours plus fréquent dans les DOM-TOM, en Corse, régions PACA et Ile de France. Avec un taux moyen de 29 IVG pour 1000 femmes, le recours { l IVG dans les DOM est 2 fois plus fréquent qu en métropole. En Guadeloupe et en Guyane, il est supérieur { 38 IVG pour 1000 femmes. En Martinique et Réunion, le taux est compris entre 21 et 24 IVG pour 1000 femmes. Depuis le début des années 2000, alors que les taux de recours 13

progressent légèrement en métropole, ils décroissent dans les DOM et surtout à la Réunion (cf tableau 2). Tableau 2 : les IVG en 2007 en fonction du département français 14

Au niveau européen, la France présente un fort taux d IVG pour 1000 femmes. Elle se situe derrière la Suède et les pays de l Europe de l Est, mais devant le Royaume-Uni, l Italie ou les Pays Bas (cf tableau 3). Tableau 3 : le recours { l IVG en Europe 15

2.1.3. Facteurs favorisants l IVG Les femmes exposées au risque de grossesse non prévue sont moins nombreuses qu il y a quelques années en raison d une diffusion massive de la contraception médicale : 1 grossesse sur 2 était imprévue en 1975 contre 1 sur 3 en 2000 6. Pourtant le nombre d IVG reste stable depuis 1975, ce qui s explique en partie par une augmentation du recours { l avortement en cas de grossesse non prévue : 4 grossesses imprévues sur 10 en 1975 se terminaient par une IVG, contre 6 sur 10 dans les années 2000 6. Quels sont donc les éléments dans la vie d un couple ou d une femme qui pourraient faire basculer son opinion vers la décision d une IVG? Les raisons qui sous-tendent la décision d interrompre une grossesse dépendent de la période de la vie 1,6. : - les maternités précoces constituent un frein aux études et donc à une bonne insertion professionnelle ultérieure. Il en va de même pour les femmes dont la situation professionnelle débute. - la situation affective joue également un rôle important : le risque de désaccord entre les 2 membres du couple sur la conduite à tenir pour la grossesse non désirée est plus élevé en cas de relation instable, d où un risque de décision d IVG plus important D une façon générale, la femme ou le couple se préoccupent de leur capacité d accueil d un enfant en fonction des conditions affectives et matérielles qui sont les leurs. 16

2.2. La contraception en France 2.2.1. Epidémiologie 2.2.1.1. Dans la population générale Le Baromètre Santé 2005 révèle que 71% des françaises âgées de 15 à 54 ans et sexuellement actives, déclarent utiliser un moyen de contraception 9. Pour 57% d entre elles, il s agit de la pilule, devant le stérilet (22%) et le préservatif (21%). Pour la 1 ère fois, l implant est cité comme moyen de contraception utilisé par 1,3% des femmes 9. Et 13,5% des femmes déclarent avoir eu recours { une contraception d urgence au cours de leur vie. Chez les jeunes de 15 à 24 ans, 85% déclarent utiliser un moyen de contraception : l emploi du préservatif étant maximum chez les 15-19 ans, la pilule devançant le préservatif (81% vs 32%) chez les 20-24 ans 9. Le recours { la contraception d urgence est plus fréquent chez les 15-24 ans (30% chez les 15-19 ans et 32% chez les 20-24 ans), certainement de part un niveau d information plus élevé. L enquête de l INPES et de l institut BVA de 2007 10 confirme une connaissance étendue des français sur les différentes méthodes contraceptives. La pilule et le préservatif étant connus par plus de 97% des français et le stérilet par 93%. Par contre, la plupart des autres moyens tels que les spermicides, le patch, l implant et l anneau vaginal, ne sont cités que par 44 à 52% des français 10. 17

2.2.1.2. Chez les femmes ayant bénéficié d une IVG Selon l étude COCON 3, parmi les femmes ayant recours { l IVG en 2004, seules 28% n utilisaient pas de contraception, et donc 2 grossesses sur 3 survenaient chez des femmes utilisant un moyen contraceptif au moment de la grossesse : 23,1% prenaient la pilule, 19,3% utilisaient le préservatif et 7% le stérilet 6. Ces échecs contraceptifs étant attribués { une utilisation incorrecte de la méthode ou { la survenue d une difficulté lors de son utilisation (oubli de pilule, rupture du préservatif ), et { une conduite inadéquate pour éviter la grossesse de part un manque d information. Situation contraceptive % Pas de contraception 28,1% Pilule 23,1% Stérilet 7% Préservatif 19,3% Méthode naturelle 19,1% Autre méthode 3,4% Total 100% Source : Enquête COCON 2000 Tableau 4 : situation contraceptive des femmes au moment de la conception ayant donné lieu à une IVG 18

2.2.2. Les différentes méthodes contraceptives 11,12,13 2.2.2.1. Les méthodes naturelles Ces méthodes de contraception ne font appel à aucun dispositif médical ni à aucun médicament. Elles sont basées sur l observation minutieuse du cycle féminin afin de déterminer la date de l ovulation. Elles sont en général peu efficaces et nécessitent une bonne compréhension et planification des rapports sexuels. Elles ne protègent pas contre les maladies sexuellement transmissibles. 2.2.2.1.1. La méthode Ogino La méthode Ogino ou abstinence sexuelle se base sur la durée des cycles menstruels précédents pour prédire la période fertile avec comme hypothèse que l ovulation se produit entre le 12 ème et le 15 ème jour du cycle. En pratique, elle nécessite l étude d au moins 6 cycles menstruels à la suite. Cependant il faut prendre en compte que même si les cycles sont réguliers, la période d ovulation n est pas toujours prévisible. 2.2.2.1.2. La courbe de température Cette méthode permet de déterminer la fin de la période fertile par la mesure de la température le matin avant le lever avec un thermomètre fiable, et de la noter sur une courbe. En effet au moment de l ovulation la température s élève de 0,2 { 0,5 C (ceci est lié { l élévation de la sécrétion de progestérone). Les rapports sexuels non protégés sont autorisés seulement 24 heures après cette phase d élévation de la température. Mais il est important de noter que l élévation de la température n est pas spécifique : elle peut augmenter même au cours d un simple épisode viral. 19

2.2.2.1.3. La méthode de Billings La méthode de Billings ou méthode de la glaire cervicale consiste à repérer la modification de la glaire cervicale au cours de l ovulation : la glaire devient plus claire, plus fluide et coule plus facilement le jour précédant l ovulation, le jour même et le jour suivant. Cette méthode nécessite d examiner la consistance et l élasticité de la glaire avec les doigts (entre le pouce et l index). Les rapports sexuels sont autorisés { partir du 4 ème jour suivant la modification de la consistance de la glaire. 2.2.2.1.4. Les auto-tests Ils correspondent { l association de la méthode des températures et de la méthode Billings. La date des règles des mois précédents est entrée dans un lecteur (type lecteur de glycémie), qui calcule la période probable d ovulation. A l approche de cette date, un test urinaire de dosage d hormones dans les urines permet de déterminer les jours d abstinence. Ces tests ne sont pas remboursés et s achètent en pharmacie. 2.2.2.1.5. Le retrait ou coït interrompu Le retrait ou éjaculation en dehors du vagin est utilisable quand le couple n a pas d autre moyen à sa disposition. 2.2.2.1.6. La méthode MAMA La méthode MAMA (allaitement maternel associé à une absence de règles) peut être utilisée comme méthode contraceptive dans les 6 premiers mois qui suivent un accouchement ou jusqu au retour de couches. Elle nécessite que l allaitement soit total avec au moins 6 tétées par jour, pas plus de 4h entre chaque tétée le jour, et pas plus de 6h entre chaque tétée la nuit. 20

2.2.2.2. La contraception locale 2.2.2.2.1. Le diaphragme Le diaphragme est une coupelle en latex ou en silicone muni d un anneau métallique flexible pour le maintenir dans le vagin et couvrir le col utérin (cf photo 1). Il doit être appuyé en arrière dans le cul de sac postérieur du vagin et en avant sur l os pubien (cf photo 2). Il doit être inséré au moins 2 heures avant un rapport et rester en place jusqu { 6h après l acte sexuel. Il s utilise associé { un spermicide. Il est réutilisable après lavage et séchage minutieux. Sa durée d utilisation est de 2 ans. A chaque nouveau rapport, il faut utiliser à nouveau des spermicides. Son indice de Pearl à 6 en utilisation optimale, soit environ 60 grossesses pour 1000 utilisatrices par an. Il ne protège pas des maladies sexuellement transmissibles. Source : Biveamédical Photo 1: le diaphragme Photo 2: pose du diaphragme 21

2.2.2.2.2. La cape cervicale La cape cervicale est un capuchon très fin en silicone ou en latex (cf photo 3) qui vient recouvrir le col de l utérus (cf photo 4). Elle doit être placée au maximum 2 heures avant et restée en place 6 à 8h après un rapport sexuel. Elle ne peut être utilisée en cas de saignement vaginal (règles, en post IVG ou post-partum). Son efficacité est moindre que le diaphragme avec un indice de Pearl à 9, soit 90 grossesses sur 1000 utilisatrices par an. Elle s utilise toujours en association avec un spermicide. Il en existe de plusieurs tailles. Elle ne protège pas des MST, n est pas remboursée et s achète en pharmacie. Source : aly-abbara Photo 3 : la cape cervicale Source : aly-abbara Photo 4 : pose de la cape cervicale 22

2.2.2.2.3. Les spermicides Les spermicides sont des substances qui détruisent ou inactivent les spermatozoïdes. Ils s insèrent au fond du vagin avant le rapport sexuel sous forme de crèmes, gels, ovules, comprimés, tampons (cf photos 5 et 6). Leur durée d action varient de quelques heures (ovules, crèmes) à 24 heures (tampon). Avant de procéder à une toilette, il est nécessaire de se reporter à la notice, certains savons neutralisent leur action. Utilisés seuls, l indice de Pearl est de 6 en utilisation optimal, mais celui-ci peut être moindre s ils sont utilisés en association avec une autre contraception. Cependant ils sont pourvus de nombreux effets secondaires tels que l irritation vaginale, des allergies, et favorisent les infections urinaires et les infections par le HIV. Source : Centre d information et de consultation sur la sexualité Photo 5 :les différentes formes de spermicides Source : McGraw-Hill Human Sexuality Images Bank Photo 6 : pose des spermicides 23

2.2.2.2.4. Le préservatif masculin Le préservatif masculin est l un des seuls moyens contraceptifs assurant la prévention des maladies sexuellement transmissibles (MST). Ils sont le plus souvent en latex ou parfois en polyuréthane en cas d allergie au latex, { usage unique (cf photo 7). Il en existe une grande variée de forme, taille, couleur, parfum Il se pose sur le pénis en érection avant la pénétration. Utilisé parfaitement son taux d échec est de l ordre de 3% (cf photo 8). Source : Centre de planification du CHU de Lille Photo 7 : le préservatif masculin Source : Réseau de périnatatlité Sud Nivernais Moran Photo 8 : pose du préservatif 24

2.2.2.2.5. Le préservatif féminin Il s agit d une gaine de polyuréthane ou de nitrile lubrifiée munie d un anneau souple aux deux extrémités (cf photo 9) qui tapisse entièrement le vagin et les petites lèvres empêchant tout contact entre les muqueuses de l homme et de la femme (cf photo 10). Il peut être placé plusieurs heures avant le rapport sexuel. Son taux d échec est similaire au préservatif masculin. Il est également à usage unique. Source : dictionnaires et encyclopédies sur Academic Photo 9 : le préservatif féminin Source : Bristol-Myers Squibb Photo 10 : Pose du préservatif féminin 25

2.2.2.3. La contraception hormonale 2.2.2.3.1. L implant contraceptif (Implanon ) Il s agit d un bâtonnet cylindrique de 4cm de long et de 2mm de large (cf photo 11) inséré sous la peau de la face interne du bras sous anesthésie locale, { l aide d un applicateur (cf photo 12). La pose dure quelques minutes et peut-être réalisée par n importe quel médecin. Il est { base d un progestatif (étonogestrel) qu il libère régulièrement. Il agit en bloquant l ovulation, en rendant la paroi interne de l utérus impropre à la nidation et en épaississant la glaire cervicale. Son efficacité dure 3 ans, et est rapidement réversible lorsqu il est retiré. Cependant il peut présenter des effets secondaires tels qu une irrégularité ou absence des règles, voire même parfois des ménométrorragies. Il est pris en charge { 65% par l Assurance Maladie. Son indice de Pearl est de 0,1. Il ne protège ni contre le VIH ni contre les MST. Son retrait se fait aussi sous anesthésie locale { l aide d une pince après une incision de quelques millimètres. Source :Le Monde Photo 11 : l implant source : Mahalo Answers Photo 12 : pose de l implant 26

2.2.2.3.2. L anneau vaginal (Nuvaring ) Il s agit d un anneau souple de 5,4cm de diamètre en plastique flexible (cf photo 13) à placer soi-même dans le vagin (cf photo 14) qui libère une association oestroprogestative au contact de la muqueuse vaginale. Il est la seule méthode contraceptive mensuelle disponible sur le marché. Il est laissé en place pendant 3 semaines et on le retire au début de la 4 ème semaine (cf photo 15). Après 7 jours sans anneau, durant lesquels surviennent les règles, la femme replace un nouvel anneau. En cas de retrait accidentel ou d expulsion pendant plus de 3h, il faut utiliser un préservatif à chaque rapport pendant 7 jours. Son indice de Pearl est de 0,64. Il est délivré en pharmacie mais n est pas pris en charge par l Assurance Maladie. Source : ma sexualité Photo 13 : l anneau vaginal Photo 14 : pose Source : ma sexualité Photo 15 : retrait 27

2.2.2.3.3. Le patch contraceptif (Evra ) Il s agit d un timbre carré de 4,5cm de côté (cf photo 16) qui délivre une association oestroprogestative. Il s applique n importe où sur la peau sauf sur les seins le 1 er jour des règles par la patiente (cf photo 17). Il est posé chaque semaine pendant 3 semaines consécutives, suivies d une semaine d arrêt pendant laquelle les règles surviennent. Un geste hebdomadaire efficace pour celles qui ont tendance à oublier leur pilule, mais qui présente quelques effets indésirables comme des réactions cutanées ou tension mammaire. Il n est pas remboursé par l Assurance Maladie. En cas de décollement ou de perte du patch pendant plus de 24h, il faut coller un nouveau patch et utiliser un préservatif pendant 7 jours à chaque rapport. Son efficacité est de l ordre des pilules classique avec un indice de Pearl de 0,9. Source : melty Photo 16: le patch Source : infobébés Photo 17 : la pose du patch 28

2.2.2.3.4. Le contraceptif injectable Il consiste en une injection intramusculaire de doses élevées de progestatif faite par un médecin ou une infirmière à intervalle régulier (cf photo 18). Cette injection uniquement à base de progestatif, se fait tous les 3 mois entre le 1 er et le 5 ème jour du cycle. Son indice de Pearl est égal à 0,3. Du fait de ses inconvénients (saignements irréguliers, règles imprévisibles, blocage de la sécrétion d oestrogènes avec un risque d ostéoporose à long terme), son utilisation est limitée en France. Il n est { considérer qu en cas de difficulté d observance ou dans des contextes socioculturels particuliers (utilisation traditionnelle chez les personnes handicapées mentales) 14. Source : ma sexualité Source : the Dominion Photo 18: la contraception injectable 29

2.2.2.3.5. La pilule contraceptive 2.2.2.3.5.1. La pilule classique «combinée» Il s agit de la pilule oestroprogestative, de loin la plus prescrite en France et qui se prend par voie orale. Elle se présente sous la forme de plaquettes contenant 21 ou 28 comprimés : un comprimé à prendre à heure fixe quotidiennement. Pour la plaquette de 21 comprimés, il faut observer au maximum une semaine d arrêt entre 2 plaquettes pendant laquelle les règles apparaissent. Quant à la plaquette à 28 comprimés, elle contient des comprimés actifs et des comprimés inactifs sans hormones (ou placebo) qui se distinguent par leur couleur différente. Elle se prend en continu sans interruption entre les plaquettes, les règles survenant au cours ou à la fin de la 4 ème semaine de prise. L objectif de ces plaquettes de 28 comprimés est de minimiser les oublis de pilules. On distingue 3 catégories de pilules : - Les pilules monophasiques : tous les comprimés sont de la même couleur, de la même forme et contiennent la même quantité d hormones. - Les pilules biphasiques : il y a 2 catégories de comprimés ne contenant pas les mêmes quantités d hormones. - Les pilules triphasiques : contenant 3 types de comprimés différents en fonction du moment du cycle. Son mode d action est triple : - elle bloque l ovulation. - elle amincit la muqueuse utérine empêchant la nidation de l œuf fécondé. - elle épaissit la glaire cervicale rendant difficile le cheminement des spermatozoïdes jusqu aux trompes. Leur efficacité théorique est de 99% { condition qu elles soient utilisées de manière optimale, avec un indice de Pearl inférieur à 1. En cas d oubli, prendre immédiatement le comprimé oublié sans décaler la prise du prochain comprimé. Si l oubli constaté est supérieur { 12h par rapport { l heure de prise 30

habituelle, l efficacité contraceptive est compromise. Il faudra donc continuer { prendre la pilule et utiliser en plus un préservatif à chaque rapport sexuel pendant 7 jours, et utiliser la pilule du lendemain s il y a eu rapport dans les 5 jours précédents. 2.2.2.3.5.2. La pilule sans œstrogène Elles correspondent aux pilules progestatives ou micropilules. Elles ne contiennent pas d œstrogène, mais uniquement des progestatifs à faible dose. Elles représentent une alternative à la pilule oestroprogestative pour les femmes qui présentent des contreindications (HTA, diabète, allaitement, ATCD thrombo-emboliques) ou qui ne veulent pas prendre des oestrogènes. Elles se présentent sous la forme de plaquettes de 28 comprimés à prendre tous les jours à heure fixe dès le 1 er jour du cycle, sans interruption entre les plaquettes. Leur mode d action est double : - elle amincit la muqueuse utérine. - elle épaissit la glaire cervicale. L indice de Pearl varie entre 0,52 et 1. Par contre les délais tolérés d oubli est moindre que pour la pilule oestroprogestative : il est de 3 heures seulement versus 12 heures. Si ce délai est dépassé, il faudra prendre le comprimé oublié sans décaler la prise du comprimé suivant, puis associer l utilisation d un préservatif { chaque rapport pendant 7 jours, et utiliser la pilule du lendemain s il y a eu rapport dans les 5 jours précédents.. A noter des nouvelles micropilules récemment mises sur le marché ayant une action supplémentaire : le blocage de l ovulation, permettant un délai d oubli plus important jusqu { 12heures. 31

2.2.2.3.6. Les dispositifs intra-utérins Le dispositif intra-utérin ou stérilet est un petit dispositif contraceptif de 3,5cm inséré à l intérieur de l utérus par le médecin. Il est constitué d une matière souple ayant la forme d un T avec un bras horizontal et un bras vertical prolongé par un fil permettant de vérifier sa présence et son retrait facilement (cf photo 19). Une fois posé, il peut être laissé en place pendant 5 à 10 ans suivant son type. Il en existe 2 sortes : - le stérilet en cuivre comportant un manchon de cuivre, empêchant la nidation, inactivant les spermatozoïdes et les empêchant d atteindre l ovule - le stérilet hormonal (MIRENA ) contenant un petit réservoir de progestatif dans la partie verticale, libérant l hormone dans l utérus induisant un amincissement de la muqueuse utérine et un épaississement de la glaire cervicale. La pose, en général peu ou pas douloureuse, est réalisée par le médecin au cabinet médical après avoir réalisé une hystérométrie (cf photo 20). Le stérilet au cuivre peut être inséré n importe quel jour du cycle mais préférablement entre le 12 ème et 17 ème jour du cycle (il y a plus de risque d expulsion en début de cycle), alors que le stérilet hormonal doit être posé dans les 7 jours suivants le début des règles. Le stérilet est laissé en place jusqu { 5 ans. Il peut être retiré n importe quand par le médecin { l aide d une pince languette en tirant sur le fil du stérilet. Ils ne sont pas contre-indiqués chez les nullipares. L indice de Pearl est de 0,6 pour le stérilet au cuivre, et de 0,1 pour le stérilet hormonal. Source aly-abarra Photo 19: le stérilet 32

Source Eurekaweb Photo 20 : pose du stérilet 33

2.2.2.4. La contraception d urgence La contraception d urgence ou contraception post-coïtale est une méthode de rattrapage, utilisée après un rapport sexuel non ou mal protégé. Elle s apparente { une forme de prévention secondaire et permet d éviter le recours éventuel { l IVG. Ce n est en aucun cas une méthode de contraception régulière! Elle vise { éviter l ovulation ou l implantation de l œuf fécondé. Elle doit être prise le plus tôt possible pour une efficacité optimale. On dispose de plusieurs méthodes : le dispositif intra-utérin ainsi que de la «pilule du lendemain». 2.2.2.4.1. Le dispositif intra-utérin Pour être efficace, il doit être posé dans les 5 jours suivant le rapport sexuel à risque. Cette méthode est très efficace mais peu connue et peu utilisée, parce qu elle nécessite une intervention médicale ne la rendant pas nécessairement facile d accès. Par contre, elle présente l avantage de fournir une couverture contraceptive fiable pendant plusieurs années une fois mise en place. 34

2.2.2.4.2. La pilule du lendemain 2.2.2.4.2.1. Le Levonorgestrel (Norlevo ) En pratique, elle est disponible en pharmacie sans ordonnance, et est délivrée gratuitement et anonymement aux mineures. Elle est remboursée pour les majeures en échange d une ordonnance. Elle est composée d un progestatif : le LEVONORGESTREL. Chaque boîte contient un comprimé qui doit être absorbé au mieux dans les 12 heures suivant le rapport ou, au plus tard dans les 72 heures (cf photo 21). Source : Couleurgeek Photo 21 : Le comprimé de Norlevo Cette méthode n est pas efficace { 100% : elle est de 95% dans les 24 premières heures puis elle chute { 58% les 2 et 3ème jours. Il est nécessaire de surveiller l aspect des règles la date d apparition des règles suivantes. Il faut suspecter une grossesse devant un retard de plus de 5 jours après la prise du comprimé ou devant des règles d abondance ou de durée inhabituelles. 2.2.2.4.2.2. L Ulipristal (Ellaone ) 15,16 Il s agit d une nouvelle molécule mise sur le marché depuis septembre 2009 en France, d une efficacité meilleure que le NORLEVO avec une prise possible jusqu { 5 jours après le rapport sexuel { risque (97,5% d efficacité jusqu { la 120 ème heure après le rapport). Elle est délivrée uniquement sur prescription médicale et est remboursée. Le principe actif est l Ulipristal Acétate qui agit comme un modulateur des récepteurs de la 35

progestérone. Cela signifie qu il se fixe sur les récepteurs auxquels se lie normalement la progestérone empêchant ainsi l hormone d exercer son effet. Il empêche donc l ovulation et peut entrainer des modifications de la muqueuse utérine. Chaque boite contient 1 comprimé (cf photo 22). Source : féminin singulier Photo 22 : le boite Ellaone 30mg Cependant selon l avis de la commission de transparence de l HAS du 13 janvier 2010, les dernières études menées n auraient pas montré d efficacité supérieure { celle du NORLEVO 17 36

2.2.2.5. Les méthodes irréversibles On distingue 2 méthodes : la stérilisation masculine ou vasectomie, et la stérilisation féminine ou ligature des trompes. Elles sont considérées comme irréversibles et ne sont accessibles qu aux personnes majeures. Une première consultation médicale préalable est obligatoire avant l intervention. Un consentement libre et éclairé est nécessaire après informations sur les autres méthodes contraceptives disponibles. Un délai de 4 mois de réflexion est nécessaire après cette consultation. 2.2.2.5.1. La vasectomie La vasectomie a pour but de bloquer l émission des spermatozoïdes en coupant ou ligaturant de façon chirurgicale les canaux déférents sous anesthésie locale (cf photo 23). Il s agit d une méthode irréversible avec des risques de complications tels que des hématomes, des infections locales ou douleurs scrotales persistantes. Cette méthode n est efficace que 2 { 3 mois après l intervention. Source : affection.org Photo 23 : La vasectomie 37

2.2.2.5.2. La stérilisation féminine volontaire à visée contraceptive La stérilisation tubaire consiste à occlure de manière irréversible les trompes de Fallope (section, ligature, pose de clip) par méthode coelioscopique ou par hystéroscopie (cf photo 24). Cette méthode a été légalisée par la loi du 4 juillet 2001. Elle ne nécessite aucune indication médicale ou psychiatrique. Il n y a pas de limite d âge mais elle est interdite aux mineures. Elle impose un délai de réflexion de 4 mois, une information éclairée et un formulaire de consentement. Source : Maximizing Accessand quality Photo 24 : la stérilisation féminine La technique «ESSURE» nouvelle et non invasive, consiste à introduire un dispositif intra-tubaire (micro-implants) par voie hystéroscopique sous anesthésie locale (cf photo 25). Les échecs sont rares : moins d une grossesse par an pour 1000 femmes opérées. Elle est remboursée depuis 2005. Son efficacité est meilleure que les techniques traditionnelles (indice de Pearl à 0,2%), mais se manifeste seulement au bout de 3 mois 18. Source : No stork website Photo 25: la technique ESSURE 38

2.2.3. Indice de Pearl des différents contraceptifs L efficacité d une méthode contraceptive est déterminée par l indice de Pearl qui correspond au nombre de grossesses observées pour 100 femmes utilisant une contraception donnée durant un an. Plus l indice est bas, meilleur est l efficacité. Dans le tableau 5 ci joint, est répertorié l ensemble des méthodes contraceptives avec leur indice de Pearl respectif dans le cadre d une correcte utilisation 19. Mode contraceptif Indice de Pearl Pilule 0.3 Préservatif masculin 2 implant contraceptif 0.06 anneau vaginal 0.3 patch contraceptif 0.3 contraceptif injectable 0.05 stérilet hormonal 0.1 stérilet au cuivre 0.6 Spermicides 18 Diaphragme 6 cape cervicale 9 Retrait 4 Source : rapport OMS 2005 Tableau 5 : Indice de Pearl en fonction de la méthode contraceptive La pilule s avère très efficace en pratique optimale (indice de Pearl à 0,3%) mais pas en pratique courante (indice de Pearl entre 6 et 8), ce qui est à prendre en compte par les prescripteurs (cf tableau 6) 14. 39

Tableau 6: efficacité pratique des différentes méthodes contraceptives selon l OMS On remarque que les méthodes contraceptives les plus efficaces s avèrent être les méthodes récentes { meilleure observance telles que l implant contraceptif, le patch, les stérilet et l anneau vaginal. A noter que la contraception efficace dotée de la meilleure efficacité, est très peu utilisée en France. 40

2.3. Le paradoxe français La situation française en matière de santé reproductive se caractérise par un taux de natalité premier en Europe (13 pour 1000 habitants en 2008), et par un taux de couverture contraceptive élevé : moins de 5% des femmes âgées de 15 à 49 ans sexuellement actives non stériles et ne souhaitant pas avoir d enfant déclarent de pas utiliser ou utiliser de façon non systématique un moyen de contraception 2. L ensemble des études met en évidence la forte diffusion en France des méthodes de contraception «modernes» ou «médicales» par opposition aux méthodes «naturelles». En effet, les données de l Enquête COCON montrent que le processus de médicalisation de la contraception entamé depuis 1967, date de la légalisation de la pratique contraceptive, s est prolongé ces dernières années, amenant la France au 1 er rang mondial pour l utilisation des méthodes contraceptives médicales (pilule et stérilet) 14,20. Ces méthodes délivrées sur prescription médicale représentent plus de 80% de la couverture contraceptive : la pilule représentant le moyen le plus utilisé avec 60%, suivie par le stérilet avec 21%, puis le préservatif avec 10%. Le Baromètre Santé 2005 de l INPES confirme ces résultats (cf tableau 7): Tableau 7 : principales méthodes contraceptives utilisées en 2005 par tranche d âge (en %) Pourtant malgré cette couverture contraceptive élevée, le taux d IVG ne diminue pas et reste stable depuis 30 ans avec environ 200 000 IVG par an, d où le terme de paradoxe contraceptif français. En effet, 1 grossesse sur 3 est qualifiée de «non prévue», et donnera lieu à une IVG dans 60% des cas 1. De plus le taux d échecs contraceptifs reste préoccupant : en effet 2 grossesses non prévues sur 3 surviennent chez des femmes qui 41

déclarent utiliser une contraception au moment de la survenue de la «dite» grossesse, dont 42% de méthode contraceptive médicale présentant une efficacité théorique très élevée (pilule ou stérilet) 3. Ces données traduisent les difficultés rencontrées par les femmes dans la gestion quotidienne de leur pratique contraceptive, qui se terminent par des écarts fréquents d observance ainsi que par des arrêts ou des changements contraceptifs. Or l efficacité contraceptive dépend de l observance des utilisatrices, laquelle est ellemême étroitement liée { leur niveau d adhésion { la méthode ainsi que de l adaptation de celle-ci { leurs besoins et { leur mode de vie. D où comme l indique la Direction générale de la santé dans la «stratégie d action en matière de contraception» adoptée en janvier 2007 : c est plus { un problème d inadéquation entre les méthodes contraceptives qui leur sont prescrites et leurs conditions de vie au quotidien, qu { un problème d accès { la contraception 14. Mais le manque d information sur l utilisation des méthodes contraceptives de la part des prescripteurs ne serait-il pas également responsable des échecs contraceptifs? 42

2.4. Les recommandations de l Haute Autorité de Santé A la demande de la Direction Générale de la Santé, des recommandations de pratique clinique en matière de contraception, ont été mises au point par l HAS conjointement avec l AFSSAPS et l INPES. Publiées en décembre 2004 sous l intitulé «Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme» 4, ces recommandations reposent sur l idée que la méthode contraceptive doit être adaptée { chaque femme et choisie par elle, en fonction de sa vie affective et sexuelle. Elles insistent sur : - la nécessité d une consultation spécifiquement dédiée { la contraception, surtout lors de la première consultation au cours de laquelle la question de la contraception est abordée - l importance d informer la patiente sur les différentes méthodes contraceptives mises à sa disposition - l importance de laisser la patiente ou le couple choisir sa contraception, tout en les informant des avantages/inconvénients, le mode de fonctionnement et la durée d efficacité de leur contraception - la nécessité d informer la patiente sur les possibilités de rattrapage en cas de rapport non protégé, de leur efficacité et de leurs conditions d accès. Cependant qu en est-il de leur application 6 ans après leur publication? 43

3. Matériel et méthodes 3.1. Principes généraux de l étude Il s agit d une étude rétrospective descriptive monocentrique réalisée au Centre Hospitalier Intercommunal de Robert Ballanger en Seine Saint Denis à Aulnay sous Bois. Elle s est déroulée du 1 er janvier au 30 juin 2010, soit sur une période de 6 mois, avec pour objectif de recueillir 100 questionnaires auprès des femmes demandant une IVG. Le questionnaire était composé de 15 questions courtes, certaines à réponses multiples, d autres ouvertes. Il a été soumis { l accord de Madame Nathalie CHERRADOU et au Docteur SAINT LEGER, responsables du service d orthogénie, après la lecture par la psychologue du centre Madame PANCRASI. Le questionnaire était délivré par l infirmière ou le médecin du centre d orthogénie, aux femmes quelque soit leur âge, se présentant pour une consultation pré-ivg, l anonymat étant garanti. Celui-ci était rempli en salle d attente (sans influence médicale), et ensuite déposé au secrétariat { l issue de la consultation, où les patientes devaient passer obligatoirement avant de partir pour fixer les autres rendez-vous pour la réalisation de l IVG. Les patientes ne prenant pas de contraception au moment de la conception ayant été exclues. A noter un premier questionnaire «test» modifié secondairement devant une incompréhension par les patientes de certaines questions. Ces questionnaires n ayant pas été intégrés dans l analyse statistique. 44

3.2. Objectifs de l étude Le premier objectif sera de déterminer le type de population faisant une demande d IVG. Le deuxième objectif sera de définir les modes de contraception des patientes consultant { l hôpital Robert Ballanger pour une IVG. Le troisième objectif sera d évaluer la qualité de l information sur la contraception (différents modes, durée d action, mode d utilisation ) donnée par les différents professionnels de santé (médecins généralistes, gynécologues, sage femme, planning.) amenés à prescrire un contraceptif, afin de permettre aux patientes de choisir au mieux leur contraception. Pour cela plusieurs critères seront évalués : - l application ou non des recommandations de l HAS - la proposition ou non des nouvelles méthodes contraceptives, et plus précisément le stérilet, l implant, le patch et l anneau contraceptif Le quatrième objectif sera de comparer l information fournie sur la contraception en nous axant sur les 2 principaux prescripteurs que sont le médecin généraliste et le gynécologue. 3.3. Questionnaire Le questionnaire distribué aux femmes consultant pour une demande d IVG au CHIC de Robert Ballanger, nous fournissait dans un premier temps une description de la population étudiée : - l âge - le statut marital - le statut professionnel - la présence de partenaires occasionnels - la parité et/ou désir d enfant - le nombre d IVG antérieur Puis dans un deuxième temps étaient abordés la contraception utilisée ainsi que son délai d utilisation. 45

Enfin dans un troisième temps était évaluée la qualité d information reçue par la patiente sur sa contraception : - le prescripteur de la contraception - l absence ou la présence d une consultation «spéciale contraception» - l information sur le contraceptif prescrit - la proposition des différentes méthodes contraceptives - la liberté de choix et les critères de choix du contraceptif - l utilisation ou non de la contraception d urgence ainsi que de son délai d utilisation. 3.4. Saisie et analyse des données L ensemble des résultats obtenus a été traité par informatique avec les logiciels «Microsoft Office Excel 2010» et «Epi-data». Pour comparer nos données, nous avons utilisé le test du Chi2 et le test de Fisher. 46

4. Résultats Nous avons récupéré 99 questionnaires dont 92 exploitables, les patientes sans contraception ayant été exclues. Aucun refus n a été constaté. 4.1. Description de la population 4.1.1. Age La moyenne d âge des patientes de notre étude est de 23 ans, et la médiane de 22 ans. La répartition par tranche d âge de notre effectif retrouve une répartition équivalente { la population des femmes bénéficiant d une IVG au niveau national avec prédominance chez les 20-24 ans (40% soit 37 patientes), suivies par les 25-29 ans (21% soit 19 patientes), puis par les 15-19 ans (22% soit 20 patientes), les 30-34 ans (11% soit 10 patientes), les 35-39 ans (3% soit 3 patientes) et enfin les 40-44 ans (3% soit 3 patientes). Aucune patiente de plus de 44 ans n a été retrouvée dans notre échantillon. 47

4.1.2. Statut marital Parmi notre effectif, 62% des femmes demandeuses d une IVG sont célibataires, et n ont donc pas une relation fixe, ce qui peut expliquer la demande d IVG. 24% sont en concubinage, 9% sont mariées et 5% sont divorcée. Aucune femme n est veuve. 4.1.3. Statut professionnel 34 patientes soit 37% de l échantillon, sont en activité. Parmi les autres : 30 étudiantes soit 32%, 19 au chômage soit 21%, et 9 mères au foyer soit 10%. 48

4.1.4. Partenaires occasionnels 61% des patientes questionnées déclarent ne jamais avoir de rapport sexuel occasionnel, 36% déclarent en avoir occasionnellement 3% déclarent en avoir souvent. 4.1.5. Parité 57 femmes soit 62% n ont pas d enfant, 14 femmes soit 15% en ont 1, 13 femmes soit 14% en ont 2, 5 femmes soit 6% en ont 3, 2 femmes soit 2% en ont 4 et 1 femme soit 1% en a 5. 49

4.1.6. Désir d enfant Parmi toutes les femmes sans enfant, l intégralité est désireuse d avoir des enfants plus tard. 4.1.7. Nombre d IVG antérieures 54 femmes soit 59% n ont pas fait d IVG, 24 femmes en ont fait une soit 26%, 10 femmes en ont fait 2 soit 11%, 4 femmes en ont fait 3 soit 3%. 50

4.2. Les femmes et leur contraception 4.2.1. Répartition des femmes selon leur moyen contraceptif 92 patientes déclarent avoir utilisé une contraception au moment de la conception. Parmi elles : - 31% utilisent le préservatif seul - 63% prennent la pilule dont 13% associée { l usage du préservatif - 2% ont un implant - 2% pratiquent le retrait - 2% utilisent la contraception d urgence comme moyen de contraception! - aucune n utilise d anneau vaginal, de patch ou de stérilet. Concernant la pilule, elle est prise par : - 17% des moins de 20 ans - 70% des 20-29 ans - 13% des 30-39 ans - aucune des plus de 40 ans 51

Le préservatif est utilisé par toutes les classes d âge avec une répartition équivalente chez les 15-19ans et les 20-24 ans avec 32%. Les 2 femmes utilisant la contraception d urgence ont 27 et 30 ans. 4.2.2. Délai depuis la 1 ère prescription de la contraception Sur l ensemble de notre échantillon, seules 13 patientes soit 13% ont eu un changement récent de leur contraception au cours des 6 derniers mois. 52

4.2.3. Le prescripteur de la contraception Selon notre étude, on retrouve 35 médecins généralistes parmi l ensemble des prescripteurs (soit 38%), 28 gynécologues (soit 31%), 14 plannings familiaux (soit 15%) et 3 sages femmes (soit 3%). On retrouve également 8 autres prescripteurs (soit 9%) dont des dermatologues dans 2% des cas, et 4 associations de prescripteurs (généralistes, gynécologues, planning ) (soit 4%). 53

4.2.4. Consultation «spéciale contraception» 47% des femmes déclarent avoir eu une consultation spécialement dédiée à la contraception, conformément aux dernières recommandations de 2004 de la Haute Autorité de Santé sur les stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme. Parmi cet échantillon, 17 consultations soit 40% ont été réalisées par des médecins généralistes, 16 soit 37% par des gynécologues, 8 soit 19% par le planning familial et 1 soit 2% par les sages femmes. 54

4.2.5. Information sur la contraception prescrite 73 soit 79% des femmes de notre étude, estiment avoir été informées sur les avantages et les inconvénients de leur contraception, dont 29 soit 40% par les médecins généralistes, 23 soit 32% par les gynécologues, 13 soit 18% par le planning, 2 soit 3% par les sages femmes, 3 soit 4% par une association de prescripteurs (gynécologues, généralistes, planning...), et 1 soit 1% par un dermatologue. 76 soit 83% des femmes estiment avoir été informées sur le mode de fonctionnement de leur contraception dont 29 soit 38% par les médecins généralistes, 26 soit 34% par les gynécologues, 10 soit 13% par le planning, 2 soit 3% par les sages femmes, 4 soit 5% par une association de prescripteurs, et 1 soit 1% par un dermatologue. L information reçue par la patiente n a pas été détaillée. 55

75% de notre échantillon, estiment avoir été informées sur la durée d action de leur contraception, dont 27 soit 39% par les médecins généralistes, 25 soit 36% par les gynécologues, 10 soit 14% par le planning, 2 soit 3% par les sages femmes, 3 soit 4% par une association de prescripteurs, et aucune par les dermatologues. 60% estiment avoir été informées sur la conduite { tenir en cas d oubli de leur contraception, dont 22 soit 40% par les médecins généralistes, 16 soit 29% par les gynécologues, 9 soit 16% par le planning, 2 soit 4% par les sages femmes et les associations de prescripteurs, et 1 soit 2% par les dermatologues. Sans que l on sache quelle information leur a été délivrée. 56

4.2.6. Proposition de l implant contraceptif 75 patientes soit 82% de notre échantillon déclarent ne pas avoir été informées sur l implant contraceptif. Il a été proposé { 3 femmes par des médecins généralistes, { 5 femmes par des gynécologues, à 6 femmes par le planning familial, à une femme par une association de prescripteurs, et à aucune par les dermatologues. 1 patiente dit avoir refusé l implant en raison d une «peur des hormones» ou d avoir un corps étranger { l intérieur d elle-même. 57

4.2.7. Proposition du stérilet Le stérilet a été proposé comme moyen de contraception à seulement 25 patientes soit 27% de notre échantillon. Il a été proposé comme méthode contraceptive par 9 médecins généralistes, 7 gynécologues, 5 plannings, 2 associations de prescripteurs, 1 sage femme, et 1 prescripteur «autre». Aucun dermatologue n a fait cette proposition. L âge moyen de proposition du stérilet est de 28 ans avec une médiane { 29 ans. Il est le plus souvent proposé chez des femmes ayant en moyenne 2 enfants. 2 patientes disent avoir refusé le stérilet alors qu il leur avait été proposé en raison de mauvais souvenirs lors d une précédente pose, 2 autres pour «peur des hormones et de corps étranger dans le corps». 58

4.2.8. Proposition du patch contraceptif Le patch contraceptif n est pratiquement jamais proposé en tant que moyen de contraception. Il n a été proposé que chez 7% soit 6 femmes de notre échantillon. Seuls 1 médecin généraliste, 3 plannings, 1 prescripteur «autre» et 1 association de prescripteur l ont proposé. 4.2.9. Proposition de l anneau vaginal L anneau vaginal n a été proposé comme contraception que chez 8% soit 7 femmes de notre échantillon. Seuls 1 médecin généraliste, 1 gynécologue, 2 plannings, 2 associations de prescripteurs et 1 prescripteur «autre» l ont proposé. 59

4.2.10. Critères de choix du contraceptif Parmi notre échantillon, les médecins ont laissé le choix de leur contraception à 75 patientes soit 82%, dont 31 soit 41% par des médecins généralistes, 23 soit 31% par des gynécologues, 11 soit 15% par le planning, 1 soit 1% par les sages femmes et les dermatologues, et 3 soit 4% par des associations de prescripteurs. Parmi les 17 patientes soit 18% qui n ont pas eu le choix, une seule patiente s est vue refuser une contraception (refus de patch pour raison de fibromes utérins). Les critères de choix du mode contraceptif : - 44% pour la facilité d utilisation - 20% pour le degré d efficacité - 11% pour le prix et l absence de douleur { la pose ou { l utilisation - 5% pour l absence d effets secondaires - 3% pour l absence de gêne pour le partenaire - 2% pour le taux de remboursement par la Sécurité Sociale et la fréquence d utilisation - 1% pour l absence de contre-indication - dans 1% de cas (1 patiente), aucun autre choix n a été proposé 60

61

4.2.11. Information et utilisation de la contraception d urgence Selon notre étude, 71 patientes soit 77% estiment avoir été informées de la contraception d urgence au moment de la prescription de leur contraception, dont 30 par des médecins généralistes, 19 par des gynécologues, 12 par des plannings, 2 par des sages femmes et des associations de prescripteurs, et 1 par des dermatologues. Et parmi les patientes informées, seules 32% ont utilisé cette contraception d urgence dont : - 39% dans les premières 24 heures - 39% entre la 24 ème et 48 ème heure - 22% entre la 48 ème et 72 ème heure - 0% après la 72 ème heure 62

La contraception d urgence est utilisée par : - 13% des 15-19 ans - 39% des 20-24 ans - 35% des 25-29 ans - 14% des 30-34 ans - aucune patiente âgée de plus de 35 ans 63

4.2.12 Comment aurait-on pu éviter cette situation (demande d IVG pour grossesse non désirée)? Cette question était libre, les patientes pouvaient choisir de répondre ou pas. Et parmi les réponses obtenues, on retrouve : - «ne pas oublier ma pilule» (7 patientes) ou en «évitant d arrêter la pilule du jour au lendemain» (1 patiente) - «en ayant un stérilet ou un implant» (3 patientes) - «en évitant d oublier la pilule ou en utilisant un préservatif et/ou la pilule du lendemain» (1 patiente) - «en prenant une contraception efficace», mieux que le retrait ou le préservatif (4 patientes) - «en étant mieux informée et en ayant une contraception adaptée» (1 patiente) - «en prenant la pilule du lendemain» ou «en prenant la pilule du lendemain plus rapidement» (2 patientes) - «en prenant des précautions» (1 patiente) - «je ne sais pas» (1 patiente) 64

4.3. Information en fonction des principaux prescripteurs : médecin généraliste et gynécologue Consultation «contraception» Infos avantages/inconvénients Infos fonctionnement Infos durée d action Infos CAT en cas d oubli Proposition implant contraceptif Proposition stérilet Proposition anneau Proposition patch Choix de la contraception par la patiente Infos sur la contraception d urgence Médecin généraliste 17/35 soit 49% des médecins généralistes 29/35 soit 83% des médecins généralistes 29/35 soit 83% des médecins généralistes 27/35 soit 77% des médecins généralistes 22/35 soit 63% des médecins généralistes 3/35 soit 9% des médecins généralistes 9/35 soit 26% des médecins généralistes 1/35 soit 3% des médecins généralistes 1/35 soit 3% des médecins généralistes 31/35 soit 89% des médecins généralistes 30/35 soit 86% des médecins généralistes Gynécologue 16/28 soit 57% des gynécologues 23/28 soit 82% des gynécologues 26/28 soit 93% des gynécologues 25/28 soit 89% des gynécologues 16/28 soit 57% des gynécologues 5/28 soit 18% des gynécologues 7/28 soit 25% des gynécologues 1/28 soit 4% des gynécologues 0/28 soit 0% des gynécologues 23/28 soit 82% des gynécologues 16/28 soit 68% des gynécologues Tableau 8 : informations en fonction des principaux prescripteurs (médecin généraliste et gynécologue) On n observe pas de différence significative pour l ensemble de ces informations données entre médecin généraliste et gynécologue (p>0,01). 65

5. Discussion 5.1. Population étudiée Nous nous sommes intéressés { la population d un centre du département de la Seine Saint Denis parce qu il s agit du 2 ème département d Ile de France { réaliser le plus d IVG selon les données de l Institut National des Etudes démographiques (INED) de 2006 21. En effet, 7150 IVG (soit 18% des IVG d Ile de France) ont été réalisées en 2006, contre 10271 (soit 27%) à Paris. A eux 2, Paris et la Seine Saint Denis représentent 46% des IVG d Ile de France 21. Cependant si nous tenons compte des bulletins IVG 2006 de la DRASS d ile de France et SAE, le nombre d IVG est sous estimé avec 11347 IVG/an 22. 5.1.1. Age Les IVG touchent toutes les tranches d âge. Selon les statistiques de l INED 23 sur l IVG en 2006 en Seine Saint Denis, la réalisation des IVG prédomine chez les 20-24 ans avec 29% contre 40% dans notre étude, suivies par les 25-29 ans avec 23% contre 21% dans notre étude 22. En 3 ème position arrivent les 30-34 ans avec 15%, alors que dans notre étude ce sont les 15-19 ans avec 22%. 5.1.2. Statut marital 62% des femmes interrogées étaient célibataires. Par ailleurs 86% des demandes d IVG concernaient des femmes célibataires ou vivant en union libre. Cette proportion se retrouve également dans les dossiers de presse sur la contraception de 1999 24 et par le Dr Nisand 25. 66

5.1.3. Statut professionnel Comme nous pouvons le constater, tous les statuts professionnels ont recours { l IVG, comme constaté dans les rapports du Dr Nisand 25. En comparant avec les statistiques de l INED sur l IVG en 2006 en Seine Saint Denis 26 : - on retrouve autant de femmes an activité que dans notre étude (39% versus 37%) - 22% d étudiantes contre 32% dans notre étude - 14% de mères au foyer contre 10% dans notre étude - 11% de chômeuses contre 21% dans notre étude 5.1.4. nombre d IVG antérieures Les résultats de notre étude confirment les résultats statistiques de l INED sur l IVG en 2006 en Seine Saint Denis 27 : - pour 50% des patientes, il s agit de la 1 ère IVG (59% dans notre étude) - 26% récidivent l IVG dans les 2 cas - 10% sont multirécidivistes (15% dans notre étude) 5.1.5. Parité En comparant avec les statistiques de l INED sur l IVG en 2006 en Seine Saint Denis 28-42% n ont pas d enfants contre 63% dans notre étude - 20% ont 1 enfant contre 15% - 15% en ont 2 contre 14% - 7% en ont 3 contre 6% - 3% en ont 4 contre 2% Nous pouvons constater que plus les femmes ont d enfants moins elles sont { risque de réaliser une IVG. 67

5.2. Mode de contraception utilisé 93% des femmes âgées de 15 à 54 ans sexuellement actives de notre étude déclaraient utiliser une contraception contre 71% selon le Baromètre Santé 2005 2. Parmi les femmes qui déclarent «faire quelque chose pour éviter une grossesse», près de 60% utilisent la pilule comme dans notre étude (63%). Ce sont les femmes les plus jeunes qui l utilisent majoritairement avec 46% des 20-24 ans contre 80% { l échelon national. En revanche, son utilisation diminue après 35 ans. Selon l enquête de février 2007 de l INPES 10 auprès de 2004 personnes, 21% des femmes déclaraient avoir oublié la pilule au moins 1 fois par mois. Or, 95% des femmes considèrent leur contraception et dans la majorité des cas la pilule, comme adaptée à leur mode de vie 2. Ce qui nous amène à nous poser la question sur «qu est ce qu une contraception adaptée?». Le préservatif seul est utilisé comme moyen de contraception par 31% de notre échantillon (contre 14% { l échelon national) avec une utilisation prédominante chez les 15-19 ans (35%), contre 20% { l échelon national 2. Dans les 2 cas, il est utilisé par toute classe d âge. Il est vrai que le préservatif paraît adapté comme contraception devant des rapports sexuels irréguliers et imprévus chez les jeunes 3. Son utilisation mixte avec la pilule prend de l ampleur, devant la multiplication des campagnes de lutte contre les maladies sexuellement transmissibles. En effet l étude de Leridon retrouvait cette utilisation chez 28% des 18-19 ans 29. Or notre étude retrouve cette utilisation chez 14% de notre échantillon mais seulement chez 7% des 18-19 ans et 15% des 15-19 ans. Par contre le stérilet n apparaît pas dans notre échantillon alors qu il correspond au 2 ème moyen de contraception utilisé d après le Baromètre Santé 2005 2. Cela pourrait être un biais de sélection lié au fait que le stérilet a une efficacité supérieure, donc mois représenté dans une population en échec de contraception. En ce qui concerne l implant contraceptif, 2% de notre échantillon déclaraient l avoir utilisé comme contraception contre 1% { l échelon national 2. Cependant, il semblerait 68

que chez ces 2 patientes, l implant n aurait pas été changé selon les délais recommandés (>3 ans). Les méthodes naturelles sont très peu utilisées par les patientes de notre étude (2%), ce qui signe l abandon progressif de ces techniques au profit des méthodes médicales. En 2005, seuls 2,8% des femmes pratiquaient ces méthodes, avec une prédominance pour le retrait et l abstinence périodique 2. A noter que 2% de nos patientes déclaraient avoir utilisé la «pilule du lendemain» comme méthode contraceptive alors que jusque l{ elle n était pas considérée comme un moyen contraceptif «régulier». D où l importance en tant que prescripteur, de rappeler à la patiente qu il ne faut pas banaliser la contraception d urgence comme une contraception «tout court» 14. L anneau vaginal et le patch ne sont utilisés par les femmes de notre échantillon. Ce qui n est pas étonnant vu la faible connaissance de ces contraceptions selon l enquête de l INPES de 2007. Pourtant une étude italienne récente a montré la satisfaction de 78% des utilisatrices grâce à la prise hebdomadaire qui les libéraient de la prise quotidienne, ainsi que de la facilité de pose, ce qui en fait une méthode contraceptive facile à utiliser 30. La répartition des méthodes contraceptives utilisées lors de la survenue d une grossesse non prévue (cf tableau 9) est très différente par rapport { celle de l enquête COCON 3. Si nous reprenons notre échantillon en incluant les patientes sans contraception, soit 99 patientes, voici les résultats observés : - plus de 9 grossesses non désirées sur 10 surviennent sous contraceptif versus 2 grossesses sur 3 dans l enquête COCON - une moindre utilisation des méthodes naturelles, qui ont tendance à disparaître au profit des méthodes médicales - une prédominance d échecs sous pilule et préservatif 69

Situation contraceptive Enquête COCON Notre échantillon Pas de contraception 34,5% 7% Pilule 20,9% 59% Stérilet 8,7% 0% Préservatif 11,8% 28% Méthode naturelle 21,8% 2% Autre méthode 2% 4% Total 100% 100% Tableau 9 : situation contraceptive des femmes au moment de la grossesse non désirée 2/3 des échecs contraceptifs dans notre étude semblent dus à la pilule contraceptive. Or le taux d échec théorique avec une utilisation optimale est de 0,3% 19. De même l équipe COCON montre que 60% des femmes enceintes et ne désirant pas l être utilisant la pilule, affirment l avoir mal utilisée (prise tardive ou oubli) 3. Dans l enquête de l INSERM, 1 femme sur 5 déclare l avoir oubliée 10. Ces échecs sont essentiellement dus { un problème d observance du traitement, d où l intérêt de bien insister sur la prise régulière de la pilule, de l informer des conduites { tenir en cas d oubli, ou bien de proposer des méthodes alternatives { moindre risque d oubli comme l implant, l anneau vaginal, le patch ou le stérilet. Il est également important de noter que les attentes de la contraception ont changé de mère en fille. Selon les résultats de l enquête «la contraception de mère en fille» menée en 2009 31 : - les mères déclaraient qu elles attendaient avant tout de leur contraception d être facile { prendre, de ne pas engendrer d effets secondaires et de ne pas les obliger à y penser tous les jours. - pour les filles: les objectifs étaient l absence d effets secondaires, puis l adaptation de la méthode au mode de vie, l existence d une marge de sécurité suffisante en cas de retard ainsi que la facilité de prise. L enjeu essentiel devient alors l adaptation de la méthode aux conditions de vie sociale et sexuelles de chaque femme, d où la campagne d information nationale lancée en 2007 par l INPES : «la meilleurs contraception, c est celle que l on choisit». 70

Dans notre étude, nous ne retrouvons un changement de contraception dans les 6 mois précédant la demande d IVG que dans 14% des cas. Or, selon les données de l étude des trajectoires contraceptives des femmes ayant recours { une IVG menée par l équipe COCON, nous nous attendions à un taux proche de 50% 1,3. 71

5.3. Prescripteur de la contraception Dans notre étude, le principal prescripteur s avère être le médecin généraliste (38%) suivi de près par le gynécologue (31%), puis par le planning familial (15%) et enfin par les sages femmes (3%). Nos résultats diffèrent énormément des données issues de «l étude permanente de la prescription médicale» menée en 1999 32 qui retrouvait plus de 61,4% de gynécologues prescripteurs, 37,9% de médecins généralistes et 0,7% pour les autre professionnels 33. Ceci peut s expliquer de plusieurs façons : - par une diminution du nombre de gynécologues médicaux, de part restriction du numérus clausus : la densité de gynécologues médicaux est passée de 34 pour 100 000 femmes de 15-44 ans en 1997 à 21 pour 100 000 en 2002 en Seine Saint Denis, et de 39 à 32 pour 100 000 femmes en France métropolitaine 34. - le prix de la consultation : plus élevé chez un spécialiste que chez le généraliste, avec possible dépassement d honoraire puisque la majorité d entre eux exercent en secteur 2 : 51% des gynécologues médicaux exerçaient en secteur 2 en 2001, selon l observatoire national de la démographie des professions de santé 35. Selon le rapport final des observatoires régionaux de la santé d Ile de France, de Picardie et de Rhône-Alpes [34], plus de la moitié des gynécologues libéraux sont attachés au secteur 2. - un délai de rendez-vous allant parfois jusqu { 2-3 mois chez la plupart des gynécologues obstétriciens, dû à des difficultés rencontrées par la profession en terme de démographie, selon les gynécologues obstétriciens auditionnés par les experts de l observatoire national de la démographie des professions de santé 35. - une féminisation des médecins généralistes d où une activité gynécologique plus importante 14. Selon «l étude permanente de la prescription médicale» menée en 1999, le médecin généraliste assurait plus souvent le suivi que l initiation du traitement contraceptif qui restait l apanage du gynécologue. De plus, selon le rapport de l observatoire Thalès, le médecin généraliste jouerait un rôle aussi important que le gynécologue en matière de contraception : 35% des 3 800 000 actes gynécologiques dispensés par les généralistes sont dédiés à la contraception 36. 72

A noter un prescripteur souvent ignoré dans les formations médicales continues proposées sur la contraception : le dermatologue qui est parfois amené à prescrire une contraception dans le cadre d un traitement contre l acné par ROACCUTANE (Isotrétinoïne) 37. Il s est avéré être cité dans notre étude comme prescripteur dans 2% des cas. 5.4. Les recommandations de l HAS En 2010, 6 ans après la publication de ces recommandations, nous constatons que leurs applications sont encore insuffisantes. Selon notre étude : - seul 47% de nos patientes ont eu une consultation spécialement dédiée à la contraception. - les patientes sont relativement bien informées sur les avantages/inconvénients de leur contraception (79%), le fonctionnement de leur contraception (83%) et sur la durée d action de leur contraception (75%). - Les nouvelles méthodes contraceptives et le stérilet ont été proposés à un faible nombre des femmes de notre échantillon avec un maximum de 27% pour le stérilet. - Seul 60% de notre échantillon est informé de la conduite à tenir en cas d oubli. Selon F.Collier et P.Marie, plus de 50% des patientes oubliant la pilule s expose { un risque de grossesse par défaut d information sur la conduite { tenir en cas d oubli 38,39. Une information claire devrait être donnée à chaque 1 ère prescription de contraception mais aussi à chaque renouvellement sur la conduite à tenir en cas d oubli. Pourtant trop peu de prescripteurs ont ou prennent le temps de la délivrer et surtout de vérifier qu elle a été bien comprise et assimilée 14. - le choix de la contraception a été laissé à la patiente dans 82% des cas, un résultat beaucoup plus encourageant par rapport { l étude «les français et la contraception» où le choix était laissé seulement à la moitié des femmes 10. L aide au choix peut se faire dans une approche éducative ou dans une démarche de conseil et d accompagnement. Cette démarche est individualisée et se fonde sur ce que la personne est, ce qu elle sait, ce qu elle croit, ce qu elle redoute et ce qu elle espère, et { partir de ce que le soignant est, sait, croit, redoute et espère. 73

L OMS a proposé un modèle de déroulement d une consultation : le modèle BERCER comprenant plusieurs étapes : Bienvenue, Entretien, Renseignement, Choix, Explication et Retour ; chaque étape pouvant être plus ou moins approfondie selon la personne et les besoins du moment 40. Mais encore faut il pour faire le bon choix, disposer de toutes les informations nécessaires à celui-ci. En effet, nous relevons une contradiction entre les 82% des patientes de notre échantillon qui disent avoir eu le choix, et le stérilet qui a été proposé à seulement 27% d entres elles. - 77% de notre échantillon a été informé sur la contraception d urgence au moment de la prescription de leur contraception. En France, la prescription a tendance à être normative, on prescrit le préservatif seul ou associé à la pilule au début de la vie sexuelle, puis la pilule sans préservatif quand la relation de couple se stabilise, et enfin le stérilet pour les femmes déjà mères et ne désirant plus d enfants 1,6. Les habitudes de prescription sont difficiles à changer. En effet dans notre étude, les méthodes contraceptives modernes comme l anneau vaginal et le patch contraceptif sont rarement proposés : seulement dans 8% et 7% des cas. Par contre l implant contraceptif commence { connaître un essor avec une proposition { hauteur de 18% dans notre étude alors que selon le Baromètre Santé 2005 2, il commençait à peine à être cité. Les résultats de l étude INPES BVA «les français et la contraception» 10 confirment la méconnaissance des françaises sur ces nouveaux moyens contraceptifs médicalisés: seuls 44% connaissent l implant, 48% le patch, 44% l anneau vaginal. Ces nouveaux moyens sont mieux connus par les femmes ayant fait des études supérieures et vivant dans un foyer aisé. Cette connaissance est donc directement liée au statut social : en effet leur prix font qu elles ne sont accessibles qu aux femmes ayant les moyens financiers pour se les procurer, vu qu elles ne sont pas remboursées 14. Or notre étude a été menée en Seine Saint Denis où la population est en général d origine étrangère, ayant fait peu d études et vivant dans un milieu défavorisé. En effet, le taux de bénéficiaires du revenu minimal d insertion (RMI) est plus élevé en Seins Saint Denis que la moyenne nationale avec 4,7% des 18-59 ans au 1 er janvier 2001, contre 2,9% en France métropolitaine 34. Mais alors, { quoi est due cette carence d information sur ces méthodes contraceptives? En partie à la méconnaissance de certains prescripteurs sur ces dernières, constituant 74

un obstacle à leur diffusion 14. D où l intérêt des formations médicales continues sur la contraception, ainsi que l utilisation de réglettes illustrées comme proposées par «Codepharma» (cf photo 26), pour aider les prescripteurs à mieux exposer les différentes méthodes à disposition. Photo 26 : réglette récapitulative des différents modes contraceptifs Pourquoi changer la pilule pour les autres méthodes contraceptives médicales? Parce que ces méthodes présentent bien des avantages contrairement à la pilule sur le plan de l observance. Mais aussi parce que la pilule est une méthode parfois vécue comme contraignante, d autant si elle n est pas en harmonie avec le mode de vie. En effet prendre un comprimé pratiquement tous les jours de 17 à 50 ans sans faute, sans diarrhées, sans vomissements, ni décalage horaire, s avère difficile : cela représente une prise de plus de 8000 comprimé dans une vie 41. L ère du «tout pilule» semble donc révolue, surtout devant l accès des femmes { une offre contraceptive moderne et non quotidienne comme l anneau vaginal, le patch ou l implant contraceptif 31. De plus, ces nouvelles méthodes contraceptives ne sont pas non plus nécessairement bien connues des prescripteurs, ce qui constitue un obstacle à leur diffusion 14. 75

Quant au stérilet, les idées reçues continuent à persister dans la mémoire des prescripteurs : ils demeurent réticents { l idée de poser un DIU chez une nullipare, et préfèrent le proposer à des femmes ayant déj{ eu des enfants ou n en souhaitant plus 29. Il a été proposé à seulement 27% des patientes de notre échantillon avec une moyenne d âge de 28 ans ayant déj{ en moyenne 2 enfants. Pourtant les recommandations de 2004 4 soulignent qu il s agit d une méthode contraceptive utilisable chez les femmes nullipares. En ce qui concerne le choix de la contraception, 82% des patientes de notre étude ont eu cette opportunité. Mais ont elles choisi en toutes connaissances de cause? Le prescripteur leur a-t-il proposé toutes les possibilités contraceptives mises à sa disposition au moment de son choix? Pour la majorité de notre échantillon, il est clair que non, au vu des pourcentages de propositions des méthodes contraceptives à moindre risque : 8% pour l anneau, 7% pour le patch, 27% pour le stérilet et 18% pour l implant. Certaines n ont même pas eu d autre choix proposé que la pilule contraceptive. Sur quels critères les patientes choisissent leur contraception? Le principal critère reste la facilité d utilisation puis vient l efficacité, et enfin le prix. En effet, il est important de noter l absence de remboursement par l Assurance Maladie de nouvelles méthodes contraceptives médicales hormis l implant contraceptif, ce qui peut constituer une difficulté d accès et donc un frein { leur utilisation 14. Un calcul effectué sur la base des prix moyens de vente et des modalités de remboursement par l Assurance Maladie montre que le montant restant à la charge de la patiente peut varier énormément dans des proportions de 0 à 100 (cf tableau 10) : de 2 euros par an pour un stérilet au cuivre, à plus de 200 euros par an pour un patch ou un anneau vaginal 2,20. Cette non neutralité du régime de prise en charge financière de la contraception continue à constituer des inégalités d accès, ainsi que d orienter la demande et la prescription contraceptive vers certains types de produits plutôt que d autres. Elle se traduit par des inégalités sociales marquées dans l accès { certaines méthodes contraceptives 20,42. 76

Source : Tableau établi avec la collaboration de médecins et pharmaciens rencontrés par la mission. Les prix peuvent varier et constituent des ordres de grandeurs indicatifs Tableau 10 : les différentes méthodes contraceptives, coût et remboursement Quant { la contraception d urgence : 77% (soit 71 patientes) des patientes de notre échantillon sont informées à son sujet et seuls 32% (soit 23 patientes) des patientes informées l ont utilisée. Elle a été utilisée par 13% des 15-19 ans contre 30% selon le baromètre Santé 2005 2, par 39% des 20-24 ans contre 32%, par 49% des 25-34 ans contre 17%, et par aucune patiente de 35 ans ou plus contre 9%. On constate paradoxalement une utilisation plus fréquente chez les femmes plus âgées ; son utilisation étant habituellement plus fréquente chez les plus jeunes en milieu scolaire 2. 77

Mais alors pourquoi les femmes n utilisent-elles par la contraception d urgence? Est ce un problème d accès? Elle est en effet accessible sans ordonnance, et gratuit pour les mineures. Elle n est remboursée par l Assurance Maladie chez les majeures que sur ordonnance, ce qui limite l accès (prix du comprimé de NORLEVO = 7,58 euros). Cet accès peut donc être difficile chez les patientes majeures en situation défavorisée ou souhaitant être remboursée, surtout si elles doivent passer par un médecin pour obtenir une ordonnance. Il ne faut pas oublier que le délai entre le rapport à risque et l utilisation doit être le plus court possible (au maximum dans les 72 heures) alors que parfois le délai pour consulter un médecin ou se rendre à la pharmacie aux heures ouvrables peut prendre plusieurs jours 14. Ne faudrait-il pas faire une prescription «à l avance»? Cette idée reste très controversée : en effet les recommandations de bonne pratique mentionnent l existence d études permettant de conclure { l intérêt de prescrire une contraception d urgence en avance mais ne vont pas au del{, arguant que les études ne permettent pas d écarter qu en parallèle cette pratique entraine un défaut d observance 14,39. Est ce dû à une mauvaise estimation du risque de grossesse lors du rapport sexuel à risque? Il ne faut pas oublier que ce risque est laissé à la libre appréciation de la femme, qui comporte une large part de subjectivité et se fonde trop souvent sur un pari approximatif quand à la période supposée «dangereuse» 14. Est ce dû à une peur des risquée liée à son utilisation? Des analyses sociologiques mettent en évidence des rumeurs sur la contraception d urgence, comme le fait qu une utilisation répétée entrainerait une baisse de la fertilité voire une stérilité 14. En ce qui concerne son efficacité, on peut constater l échec de la contraception d urgence même prise dans un délai recommandé et précoce : dans les 72heures suivant le rapport à risque 43. Cependant le délai calculé correspond il au bon rapport sexuel à risque? 78

5.5. Qualité de l information en fonction du prescripteur Si l on compare la qualité de l information donnée en nous axant sur 2 principaux prescripteurs que sont les médecins généralistes et les gynécologues, on peut s apercevoir que les priorités d informations sont différentes (cf tableau 11) : - Le médecin généraliste insiste surtout la conduite { tenir en cas d urgence, l information concernant la contraception d urgence, et sur la nécessité de laisser le choix de la contraception à la patiente ou au couple. On reconnaît ici le rôle préventif du médecin généraliste. - Le gynécologue insiste sur les informations concernant le fonctionnement et la durée d action de la contraception, et il est plus à mène de pratiquer des consultations «spécialement dédiée à la contraception». - en ce qui concerne la proposition des différentes méthodes contraceptives des 2 prescripteurs, elle est quasi-identique hormis pour l implant contraceptif, 2 fois plus proposé par les gynécologues. L ensemble des résultats nous montre que, la plupart des recommandations de l HAS, a été appliqué dans plus de la moitié des cas d échec contraceptif, que ce soit par le gynécologue ou par le médecin généraliste. Mais il reste des progrès à faire concernant l institution de la consultation «spéciale contraception» et sur la proposition des nouvelles méthodes contraceptives qui restent insuffisamment proposées. A nous de lutter contre les idées reçues, comme la réticence de poser un stérilet chez une nullipare. 79

Médecin généraliste Gynécologue Consultation «contraception» 49% 57% Infos avantages/inconvénients 83% 82% Infos fonctionnement 83% 93% Infos durée d action 77% 89% Infos CAT en cas d oubli 63% 57% Proposition implant contraceptif 9% 18% Proposition stérilet 26% 25% Proposition anneau 3% 4% Proposition patch 3% 0% Choix de la contraception par la patiente 89% 82% Infos sur la contraception d urgence 86% 68% Tableau 11 : informations fournies en fonction du prescripteur Certes les recommandations de l HAS de 2004 soulignent l intérêt d une consultation spécialement dédiée { la contraception. Or selon le rapport de l Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), une consultation répondant à ces objectifs représente une durée d une demi-heure au minimum, qu il n est pas facile de ménager dans la pratique courante d un généraliste 14. De plus le système de tarification forfaitaire { l acte se prête mal à ce type de consultation longue { fort contenu relationnel, d où l intérêt d une majoration de ce type de consultation comme pour la consultation d un enfant en bas âge 14. Pour ce qui est de l information sur la contraception d urgence, notre étude révèle que la plupart des médecins prescripteurs la délivrent. Alors que selon le rapport de l IGAS sur la «prévention des grossesses non désirées : contraception et contraception d urgence» 80

d octobre 2009, les médecins étaient peu sensibilisés { la délivrance d une information systématique sur la contraception d urgence. Cependant, aucune étude comparative de ce type n a été menée auparavant. Il serait intéressant de reconduire cette étude sur un échantillon plus important et représentatif au niveau national, pour confirmer ou infirmer cette tendance à la carence d information. 81

5.6. Limites de l étude Nous avons quasiment atteint notre objectif initial de recueil de 100 questionnaires, puisque nous en avons recueillis 99 au total dont 92 exploitables pour l ensemble des questions, puisque les 7 autres concernés des patientes ayant eu une grossesse non désirée sans contraception. Cependant nous avons rencontré des difficultés lors de leur recueil, liée essentiellement { un manque de rigueur de part l équipe médicale et paramédicale au cours de la période d étude { cause des congés et remplacements de chacun. Cependant aucun refus n a été observé auprès des patientes. Le questionnaire était distribué en salle d attente juste avant la consultation pour demande d IVG. Nous pensions ce moment plus propice que lors de l entretien médical, de part une plus grande liberté de réponse par absence de jugement médical (notamment de culpabilité). En ce qui concerne la population étudiée, on peut suspecter un biais de sélection de part une majorité de patientes étrangères mais représentative du département de la Seine Saint Denis et non de la population française en général, ainsi que par l absence d utilisatrice du stérilet qui est pourtant le 2ème moyen contraceptif le plus utilisé en France. Peut-être est ce dû { son moindre risque d échec que la pilule ou le préservatif? Cependant le faible échantillon de notre étude ne peut nous permettre de tirer de telles conclusions. 82

5.7. Perspectives Les résultats de notre étude, nous permettent d envisager plusieurs moyens { mettre en œuvre pour lutter contre ces échecs contraceptifs : - créer une consultation spécialement dédiée à la contraception «consultationapprentissage-santé-contraception» à tarif préférentiel pour le praticien avec tiers payant pour les patientes défavorisées, parce qu il est inconcevable de parler de contraception en 15 minutes! - exposer à la patiente une fiche regroupant les différentes méthodes contraceptives (cf réglette) au début de la consultation - remettre une fiche d information récapitulative et explicative { la patiente { la fin de la consultation sur toutes les informations données au cours de la consultation, afin qu elle serve «d aide-mémo» en cas de besoin 44. En effet il arrive que l information orale soit mise en défaut et c est pourquoi de nombreux auteurs recommandent d y associer une information écrite 45. Il est bien connu que les patients oublient ou se méprennent sur ce qui est dit en consultation. Une étude a même montré que les patients oubliaient la moitié de ce qui était dit 5 minutes après avoir quitté la consultation 46. En général, les patients retiennent 20% de ce qu ils ont entendu, mais jusqu à 50% lorsqu on y associe un complément d information écrit ou visuel. Une autre étude a montré que les femmes ayant une contraception oestroprogestative connaissaient mieux les facteurs d échec de la contraception après avoir eu une information écrite 47. Les informations écrites permettent au patient de se remémorer les conseils ce qui améliore la compliance thérapeutique et l observance médicamenteuse 48. - améliorer le taux de remboursement de certaines méthodes contraceptives à moindre problème d observance que la pilule comme le patch, l anneau contraceptif et certaines pilules de nouvelle génération. - promouvoir les nouvelles méthodes contraceptives réversibles à moindre risque d échec et de longue durée d action comme le stérilet, l anneau vaginal, l implant et le patch contraceptif 20. - encourager la prescription «{ l avance» de la contraception d urgence 20, ce qui est actuellement rarement fait. 83

- développer la place accordée aux questions de contraception dans la formation théorique et pratiques des futurs médecins et sage femmes, sans oublier les dermatologues qui sont amenés à prescrire des contraceptifs lors de traitement par ROACCUTANE (Isotrétinoïne) 37. L idéal serait de créer un module de formation spécialement dédié à la contraception pour les médecins généralistes, dont la formation en matière de contraception est obsolète au cours du 3 ème cycle. 84

6. Conclusion L objectif de la publication des recommandations de l HAS de 2004 sur «les stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme», était d établir un guide d aide { la prescription contraceptive pour les différents professionnels de santé. Or les résultats de notre étude montrent qu elles ne sont pas correctement appliquées quelque soit le prescripteur : - la consultation spécialement dédiée { la contraception n est pas systématique, - la plupart des nouvelles méthodes contraceptives (stérilet, implant, patch, anneau) ne sont pas exposées à la patiente ce qui ne lui permet pas de faire un choix délibéré en toute connaissance de cause, - l information sur la conduite { tenir en cas d oubli est souvent négligée par les prescripteurs. Ils confirment la place prépondérante de la pilule dans la prescription contraceptive, malgré son caractère reconnu comme de plus en plus contraignant par les patientes, avec un taux d échecs qui reste préoccupant 3,20. Ce qui montre encore la présence de l ère du «tout pilule» dans nos stratégies contraceptives. Afin de diminuer le recours { l IVG et permettre aux femmes de mieux choisir leur contraception, plusieurs solutions peuvent être mises en œuvre comme : - proposer une consultation «contraception» à tarif préférentiel revu à la hausse (comme pour la consultation dédiée aux enfants) pour inciter les praticiens à prolonger la durée de la consultation, parce que informer demande du temps, et c est de la qualité de cette information que va dépendre le choix adapté et délibéré du contraceptif par la patiente ou le couple. - développer la place accordée aux questions de contraception dans la formation théorique et pratiques des futurs médecins et sage femmes, sans oublier les dermatologues, - élaborer d autres outils d aide { la prescription comme des réglettes d illustration des différentes méthodes contraceptives afin de permettre un choix délibérer en toute connaissance de cause par la patiente, ainsi que des fiches récapitulatives servant «d aide-mémo» une fois la consultation terminée, 85

- promouvoir les nouvelles méthodes contraceptives réversibles à moindre risque d échec et de longue durée d action comme le stérilet, l anneau vaginal, l implant et le patch contraceptif ; même si pour cela il faut combattre des idées reçues, - améliorer le taux de remboursement des nouveaux contraceptifs pour lutter contre les inégalités d accès { la contraception, - permettre une meilleure utilisation de la contraception d urgence et encourager sa prescription { l avance. Sans oublier que la contraception doit être avant tout adaptée au mode de vie et aux habitudes sexuelles de la femme ou du couple. Signature du Directeur de thèse 86

Annexes 87

Annexe 1: questionnaire «final» 1. Quel âge avez-vous?. 2. Etes vous : célibataire mariée divorcée en concubinage veuve 3. Avez-vous un ou des partenaires occasionnels? jamais occasionnellement souvent 4. Quelle est votre profession? si sans profession, êtes vous : étudiante chômeuse mère au foyer 5. Avez-vous déjà des enfants? oui non si oui combien?... si non, en voulez-vous? tout de suite plus tard jamais 6. Est ce votre 1ère interruption volontaire de grossesse (IVG)? oui non si non combien? 7. Quelle(s) contraception(s) utilisiez-vous au moment de la grossesse? (plusieurs réponses possibles) préservatif masculin pilule (nom : ) implant stérilet (nom :..) anneau vaginal patch spermicide diaphragme retrait méthode Ogino autres (préciser.) Depuis quand utilisez vous cette contraception? 8. Par qui votre contraception a-t-elle été prescrite? médecin généraliste sage femme gynécologue planning familial autre (..) 88

9. Avez vous eu une consultation spécialement dédiée à la contraception? oui non 10. Lors de la prescription de votre contraception, vous a-t on expliqué : a) les avantages et inconvénients? oui non b) comment marche votre contraception? oui non c) pendant combien de temps votre contraception agit? oui non d) quoi faire en cas d oubli de votre contraception? oui non 11. Lors de la prescription de votre contraception, vous a-t-on déjà proposé : a. l implant contraceptif (Implanon)? oui non b. l anneau vaginal (Nuvaring)? oui non c. le stérilet? oui non d. le patch contraceptif (Evra)? oui non Si oui, raison du refus : 12. Vous a-t-on laissé le choix de votre contraception? oui non Si non : vous a-t-on refusé une méthode contraceptive? oui non (si oui laquelle et pourquoi?.... Si oui : sur quels critères avez vous choisi votre contraception? facile à utiliser fréquence de prise ou de changement du contraceptif absence de douleur induite par la pose ou utilisation efficacité, fiabilité (indice de pearl) absence d effets secondaires ou indésirables prix taux de remboursement par la Sécurité Sociale absence de gêne pour le partenaire absence de contre-indication autre (préciser.) 89

13. Lors de la prescription de votre contraception, vous a-t-on parlé de la contraception d urgence (pilule du lendemain)? oui non 14. Si Oui à la question 13 : avez-vous utilisé la contraception d urgence (pilule du lendemain) pour cette grossesse? oui (préciser le délai : <24h 24-48h 48-72h >72h) non 15. Selon vous, comment aurait on pu éviter cette situation(demande d IVG pour grossesse sous contraception)?..... Commentaires libres :....... 90

Annexe 2 : questionnaire «test» 1. Quel âge avez-vous?. 2. Quel est votre statut marital? célibataire mariée concubinage 3. Quelle est votre profession? agriculteur exploitant artisan, commerçant, chef d entreprise cadre, professions intellectuelles supérieures professions intermédiaires (contremaitre, cadre moyen) employés ouvriers étudiant chômeur sans profession 4. Si vous êtes sans profession : quelle est la profession de votre mari ou conjoint?.. 5. Est ce votre première grossesse? oui non si non combien? combien à terme? 6. Avez-vous déjà des enfants? oui non si oui combien?... si non, en voulez-vous? tout de suite plus tard jamais 7. Est ce votre première interruption volontaire de grossesse (IVG)? oui non si non combien? 91

8. Conditions du rapport sexuel responsable de la grossesse? rapport marital rapport extraconjugual rapport occasionnel 9. Utilisiez vous une contraception avant cette grossesse? oui non 10. Si oui : quelle contraception utilisiez-vous juste avant la grossesse? préservatif pilule (nom : ) implanon stérilet (nom :..) anneau vaginal patch spermicide diaphragme autres (préciser.) 11. Par qui vous a-t-elle été prescrite? médecin généraliste sage femme gynécologue de ville gynécologue hospitalier 12. Lors de sa prescription, vous a-t on expliqué : a) les avantages et inconvénients? oui non b) le mode d action du contraceptif? oui non c) la durée d action? oui non d) son efficacité? oui non e) ses contre-indications? oui non 13. Si vous prenez la pilule, vous a t-on expliqué quoi faire en cas d oubli? oui non 14. Vous a-t-on laissé le choix de votre contraception? oui non 92

15. Par ordre de préférence, classez les différents critères lors du choix de votre contraception? 1. facile d utilisation 2. indolore 3. efficacité 4. prix 5. gêne du partenaire 6. contre-indication à un mode contraceptif (si oui lequel et pourquoi?......) 7. autre (préciser.) 8. on ne m a pas laissé le choix 9. on ne m a pas proposé d autres choix Votre réponse : 16. Y a t il eu un changement de votre contraception au cours des 6 derniers mois? oui non Pourquoi?. 17. Vous a-t-on déj{ proposé l implant contraceptif? oui non si oui préciser la raison du refus 18. Vous a-t-on déjà proposé le stérilet? oui non si oui préciser la raison du refus 19. Connaissez-vous la contraception d urgence, ses conditions de délivrance et son délai d utilisation après un rapport { risque? oui non 20. Avez-vous utilisé la contraception d urgence pour cette grossesse? oui (préciser le délai : <24h 24-48h 48-72h >72h) non 21. Commentaires libres :....... 93

Annexe 3: résultats de l enquête Question 1 : âge des femmes interrogées Age Nombre Pourcentage 15-19 ans 20 22% 20-24 ans 37 40% 25-29 ans 19 21% 30-34 ans 10 11% 35-39 ans 3 3% 40-44 ans 3 3% Total 92 100% Question 2 : statut marital Statut marital Nombre Pourcentage Célibataire 57 62% En concubinage 22 24% Divorcée 5 5% Mariée 8 9% Total 92 100% Question 3 : avez vous des partenaires occasionnels? Partenaires occasionnels Nombre Pourcentage Jamais 56 61% Occasionnel 33 36% Souvent 3 3% Total 92 100% Question 4 : situation professionnelle Statut professionnel Nombre Pourcentage Chômeuse 19 21% Etudiante 30 32% Mère au foyer 9 10% Avec profession 34 37% Total 92 100% 94

Question 5 : le nombre d enfants des femmes interrogées Parité Nombre Pourcentage 0 57 62% 1 14 15% 2 13 14% 3 5 6% 4 2 2% 5 1 1% Total 92 100% Question 5 bis : si vous n avez pas d enfant, quand désirez vous en avoir? Désir d enfants Nombre pourcentage Tout de suite 0 0% Plus tard 57 100% Jamais 0 0% Total 57 100% Question 6 : nombre d IVG antérieures Nombre d IVG antérieures Nombre Pourcentage 0 54 59% 1 24 26% 2 10 11% 3 4 4% Total 92 100% Question 7 : quelle contraception utilisez-vous? Méthode contraceptive Nombre Pourcentage Implant 2 2% Pilule seule 46 50% Pilule du lendemain 2 2% Pilule+préservatif 12 13% Préservatif seul 28 31% Retrait 2 2% Total 92 100% Question 7 bis : depuis quand utilisez vous votre contraception? Délai depuis 1 ère prescription Nombre Pourcentage <7 mois 12 13% 7-12 mois 30 33% 13-24 mois 14 15% >24 mois 36 39% Total 92 100% 95

Question 8 : par qui vous a été prescrite votre contraception? Prescripteur Nombre Pourcentage Médecin généraliste 35 38% Gynécologue 28 31% Planning 14 15% Sage femme 3 3% Association de prescripteurs 4 4% Autre prescripteur 8 9% Total 92 100% Question 19: avez vous eu une consultation spécialement dédiée à la contraception? Consultation «contraception» Nombre Pourcentage Oui 43 47% Non 49 53% Total 92 100% Question 10 A : information sur les avantages/inconvénients du contraceptif Info avantages/inconvénients Nombre Pourcentage Oui 73 79% Non 19 21% Total 92 100% Question 10 B : information sur le mode de fonctionnement du contraceptif Info fonctionnement Nombre Pourcentage Oui 76 83% Non 16 17% Total 92 100% Question 10 C : information sur la durée d action du contraceptif Info durée d action Nombre pourcentage Oui 69 75% Non 23 25% Total 92 100% Question 10 D : information sur la conduite { tenir en cas d oubli du contraceptif Info en cas d oubli Nombre Pourcentage Oui 55 60% Non 37 40% 96

Total 92 100% Question 11 A : vous a-t-on proposé l implant contraceptif? Proposition implant Nombre Pourcentage Oui 17 18% non 75 82% Total 92 100% Question 11 B : vous a-t-on proposé l anneau vaginal? Proposition anneau vaginal Nombre Pourcentage Oui 7 8% Non 85 92% Total 92 100% Question 11 C : vous a-t-on proposé le stérilet? Proposition stérilet Nombre Pourcentage Oui 25 27% Non 67 73% Total 92 100% Question 11 D : vous a-t-on proposé le patch contraceptif? Proposition patch contraceptif Nombre Pourcentage Oui 6 7% Non 86 93% Total 92 100% Question 12 A : vous a-t-on laissé le choix de votre contraception? Choix de la contraception Nombre Pourcentage Oui 75 82% Non 17 18% Total 92 100% Question 12 B : si oui, quels ont été votre ou vos critères de choix? Nombre pourcentage Facilité d utilisation 62 44% Degré d efficacité 28 20% Prix du contraceptif 15 11% Absence de douleur { la pose ou { l utilisation 15 11% Absence d effets secondaires 7 5% Absence de gêne pour le partenaire 5 3% 97

Taux de remboursement de la sécurité sociale 3 2% Fréquence d utilisation ou de prise 3 2% Absence de contre-indication 1 1% Pas d autre choix proposé 1 1% total 140 100% Question 13 : vous a-t-on informé sur la contraception d urgence? Info contraception d urgence Nombre Pourcentage Oui 71 77% Non 21 23% Total 92 100% Question 14 A : avez vous utilisé la contraception d urgence? Utilisation contraception Nombre Pourcentage d urgence Oui 23 32% Non 48 68% Total 71 100% Question 14 B : si oui, dans quel délai avez vous utilisé la contraception d urgence Délai d utilisation de la Nombre pourcentage contraception d urgence < 24 h 9 39% 24-48 h 9 39% 48-72 h 5 22% > 72 h 0 0% Total 23 100% 98

Comparaison informations données entre médecins généralistes et gynécologues 1. Consultation spéciale contraception prescripteur gynéco MG Total cs_spe_co non Count 12 18 30 % within cs_spe_co 40,0% 60,0% 100,0% % within prescripteur 42,9% 51,4% 47,6% oui Count 16 17 33 % within cs_spe_co 48,5% 51,5% 100,0% % within prescripteur 57,1% 48,6% 52,4% Total Count 28 35 63 % within cs_spe_co 44,4% 55,6% 100,0% % within prescripteur 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square,458(b) 1 0,498 0,613 0,336 Continuity Correction(a) 0,179 1 0,672 Likelihood Ratio 0,459 1 0,498 0,613 0,336 Fisher's Exact Test 0,613 0,336 N of Valid Cases 63 2. Avantages et inconvénients prescripteur gynéco MG Total info_ai non Count 5 6 11 % within info_ai 45,5% 54,5% 100,0% % within prescripteur 17,9% 17,1% 17,5% oui Count 23 29 52 % within info_ai 44,2% 55,8% 100,0% % within prescripteur 82,1% 82,9% 82,5% Total Count 28 35 63 % within info_ai 44,4% 55,6% 100,0% % within prescripteur 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square,006(b) 1 0,941 1,000 0,599 99

Continuity Correction(a) 0,000 1 1,000 Likelihood Ratio 0,006 1 0,941 1,000 0,599 Fisher's Exact Test 1,000 0,599 N of Valid Cases 63 3. Mode de fonctionnement prescripteur gynéco MG Total fonctionnement non Count 2 6 8 % within fonctionnement 25,0% 75,0% 100,0% % within prescripteur 7,1% 17,1% 12,7% oui Count 26 29 55 % within fonctionnement 47,3% 52,7% 100,0% % within prescripteur 92,9% 82,9% 87,3% Total Count 28 35 63 % within fonctionnement 44,4% 55,6% 100,0% % within prescripteur 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square 1,403(b) 1 0,236 0,282 0,213 Continuity Correction(a) 0,646 1 0,422 Likelihood Ratio 1,477 1 0,224 0,282 0,213 Fisher's Exact Test 0,282 0,213 N of Valid Cases 63 4. Durée d action prescripteur gynéco MG Total duree_d_action non Count 3 8 11 % within duree_d_action 27,3% 72,7% 100,0% % within prescripteur 10,7% 22,9% 17,5% oui Count 25 27 52 % within duree_d_action 48,1% 51,9% 100,0% % within prescripteur 89,3% 77,1% 82,5% Total Count 28 35 63 % within duree_d_action 44,4% 55,6% 100,0% % within prescripteur 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests 100

Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square 1,592(b) 1 0,207 0,319 0,178 Continuity Correction(a) 0,860 1 0,354 Likelihood Ratio 1,656 1 0,198 0,319 0,178 Fisher's Exact Test 0,319 0,178 N of Valid Cases 63 5. Conduite { tenir en cas d oubli prescripteur gynéco MG Total CAT_si_oubli non Count 12 13 25 % within CAT_si_oubli 48,0% 52,0% 100,0% % within prescripteur 42,9% 37,1% 39,7% oui Count 16 22 38 % within CAT_si_oubli 42,1% 57,9% 100,0% % within prescripteur 57,1% 62,9% 60,3% Total Count 28 35 63 % within CAT_si_oubli 44,4% 55,6% 100,0% % within prescripteur 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square,212(b) 1 0,645 0,796 0,420 Continuity Correction(a) 0,041 1 0,840 Likelihood Ratio 0,212 1 0,645 0,796 0,420 Fisher's Exact Test 0,796 0,420 N of Valid Cases 63 6. Proposition implant contraceptif prescripteur gynéco MG Total implant non Count 23 32 55 % within implant 41,8% 58,2% 100,0% % within prescripteur 82,1% 91,4% 87,3% oui Count 5 3 8 % within implant 62,5% 37,5% 100,0% % within prescripteur 17,9% 8,6% 12,7% Total Count 28 35 63 % within implant 44,4% 55,6% 100,0% % within prescripteur 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square 1,210(b) 1 0,271 0,449 0,235 101

Continuity Correction(a) 0,517 1 0,472 Likelihood Ratio 1,205 1 0,272 0,449 0,235 Fisher's Exact Test 0,449 0,235 N of Valid Cases 63 7. Proposition anneau contraceptif prescripteur gynéco MG Total anneau non Count 27 34 61 % within anneau 44,3% 55,7% 100,0% % within prescripteur 96,4% 97,1% 96,8% oui Count 1 1 2 % within anneau 50,0% 50,0% 100,0% % within prescripteur 3,6% 2,9% 3,2% Total Count 28 35 63 % within anneau 44,4% 55,6% 100,0% % within prescripteur 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square,026(b) 1 0,872 1,000 0,695 Continuity Correction(a) 0,000 1 1,000 Likelihood Ratio 0,026 1 0,873 1,000 0,695 Fisher's Exact Test 1,000 0,695 N of Valid Cases 63 8. Proposition stérilet prescripteur gynéco MG Total sterilet non Count 21 26 47 % within sterilet 44,7% 55,3% 100,0% % within prescripteur 75,0% 74,3% 74,6% oui Count 7 9 16 % within sterilet 43,8% 56,3% 100,0% % within prescripteur 25,0% 25,7% 25,4% Total Count 28 35 63 % within sterilet 44,4% 55,6% 100,0% % within prescripteur 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square,004(b) 1 0,948 1,000 0,591 Continuity Correction(a) 0,000 1 1,000 102

Likelihood Ratio 0,004 1 0,948 1,000 0,591 Fisher's Exact Test 1,000 0,591 N of Valid Cases 63 9. Proposition patch contraceptif prescripteur gynéco MG Total patch non Count 28 34 62 % within patch 45,2% 54,8% 100,0% % within prescripteur 100,0% 97,1% 98,4% oui Count 0 1 1 % within patch 0,0% 100,0% 100,0% % within prescripteur 0,0% 2,9% 1,6% Total Count 28 35 63 % within patch 44,4% 55,6% 100,0% % within prescripteur 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square,813(b) 1 0,367 1,000 0,556 Continuity Correction(a) 0,000 1 1,000 Likelihood Ratio 1,188 1 0,276 1,000 0,556 Fisher's Exact Test 1,000 0,556 N of Valid Cases 63 10. Choix du contraceptif prescripteur gynéco MG Total choix_co non Count 5 4 9 % within choix_co 55,6% 44,4% 100,0% % within prescripteur 17,9% 11,4% 14,3% oui Count 23 31 54 % within choix_co 42,6% 57,4% 100,0% % within prescripteur 82,1% 88,6% 85,7% Total Count 28 35 63 % within choix_co 44,4% 55,6% 100,0% % within prescripteur 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square,525(b) 1 0,469 0,719 0,356 103

Continuity Correction(a) 0,131 1 0,717 Likelihood Ratio 0,522 1 0,470 0,719 0,356 Fisher's Exact Test 0,494 0,356 N of Valid Cases 63 11. Proposition contraception d urgence prescripteur gynéco MG Total proposition_cu non Count 9 5 14 % within proposition_cu 64,3% 35,7% 100,0% % within prescripteur 32,1% 14,3% 22,2% oui Count 19 30 49 % within proposition_cu 38,8% 61,2% 100,0% % within prescripteur 67,9% 85,7% 77,8% Total Count 28 35 63 % within proposition_cu 44,4% 55,6% 100,0% % within prescripteur 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square 2,870(b) 1 0,090 0,129 0,083 Continuity Correction(a) 1,930 1 0,165 Likelihood Ratio 2,870 1 0,090 0,129 0,083 Fisher's Exact Test 0,129 0,083 N of Valid Cases 63 104

Bibliographie Articles, thèses, ouvrages, publications 1. BAJOS N. et al. «Pourquoi le nombre d avortements n a-t-il pas baissé en France depuis 30 ans?» Population et Sociétés, décembre 2004 ; 407 :1-4 2. INPES. Baromètre Santé 2005 3. BAJOS N. et al. «Contraception : from accessibility to efficiency», Human Reproduction 2003 ;18(5) :994-9 4. HAS. Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme. Recommandations pour la pratique clinique. Décembre 2004. 5. INPES et le Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports. «La meilleure contraception c est celle que l on choisit» Dossier de Presse, 11 septembre 2007. www.choisirmacontraception.fr 6. BAJOS N., LERIDON H. et JOB-SPIRA N., «La contraception en France dans les années 2000. Présentation de l étude COCON», Population 2004 ; 59(3-4) :409-418 7. POLETTI B., Rapport d information sur l application de la loi n 2001-588 du 4 juillet 2001 relative { l interruption volontaire de grossesse et { la contraception. Paris, Assemblée nationale, n 1206, 2008, 41 p. 8. VILAIN A., DREES. «Les interruptions volontaires de grossesse en 2007» Etudes et résultats décembre 2009 numéro 713. www.sante-sports.gouv.fr 9. INPES. «Contraception : que savent les français? connaissances et opinions sur les moyens de contraception : état des lieux» Dossier de Presse, 5 juin 2007 105

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58. Le monde http://s1.lemde.fr/image/2010/02/02/600x300/1299958_3_0c0a_implantcontraceptif.jpg 59. Mahalo answers http://www.healthnlifestylemagazine.com/wpcontent/uploads/2009/06/contraceptive-implant.jpg 60. Masexualite: http://www.sexualityandu.ca/images/contraception/nuvaringhand_horiz.jpg http://www.sexualityandu.ca/images/contraception/depo-yellowbackground.jpg 61. Tasexualité : http://www.ta-sexualite.com/files/20422/7160125151390.jpg 62. Infobébés http://www.infobebes.com/var/ibb/storage/images/enfant/beaute/lapres-grossesse/la-contraception-apres-l-accouchement/le-patchcontraceptif/3859262-3-fre-fr/le_patch_contraceptif_carre_full.jpg 63. The dominionpaper http://www.dominionpaper.ca/img/health/depoprovera.jpg 64. Melty http://media.melty.fr/media--image-312267-article-ajust_650.jpg 65. Eurekaweb http://eurekaweb.free.fr/image/sterilet5.gif 66. Couleurgeek http://www.couleurgeek.com/img/norlevo.jpg 67. Feminin singulier http://www.femininsingulier.fr/wpcontent/uploads/2009/10/ellaone-pack.jpg 68. No stork website http://www.nostork.com/images/essurepicture.jpg 69. Maximizing access and quality http://www.maqweb.org/techbriefs/french/ftb6sterilization.jpg 70. Collège National des gynécologues obstétriciens français http://www.cngof.asso.fr 110

SERMENT D HIPPOCRATE En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant l effigie d Hippocrate, je promets et je jure d être fidèle aux lois de l honneur et de la probité dans l Exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l indigent et n exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l instruction que j ai reçue de leurs pères. Que les hommes m accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses! Que je 111 sois couvert d opprobre et méprisé de mes confrères si j y manque.

ANNEE : 2010 NOM ET PRENOM DE L AUTEUR : MACCHI Mélanie DIRECTEUR DE THESE : docteur Fabien QUEDEVILLE TITRE DE LA THESE : Evaluation de l application des recommandations de l HAS de 2004 sur les «stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme» par les prescripteurs. Etude rétrospective sur une population de patientes consultant au planning du CHIC Robert Ballanger pour une demande d IVG RESUME DE LA THESE : Le nombre de grossesses non désirées et donnant lieu à une IVG ne diminue pas en France depuis 30 ans, malgré une large diffusion et médicalisation de la contraception. Selon le Baromètre santé 2005, la France se caractérise par une des meilleures couvertures contraceptives d Europe, mais avec un taux d échecs préoccupants, ce qui reflète l inadéquation des pratiques contraceptives. L élaboration de recommandations de bonne pratique de l HAS en 2004 sur les «stratégies de choix des méthodes contraceptives» avait pour objectif d aider les prescripteurs dans leur prise en charge contraceptive. Cette thèse présente les résultats d une étude rétrospective menée au centre d orthogénie de l hôpital Robert Ballanger auprès de patientes consultant pour une demande d IVG. Son but était d évaluer la qualité de l information fournie par les différents prescripteurs sur la contraception, à partir de l application des recommandations de l HAS de 2004. L analyse descriptive des données de cette étude a permis de mettre en évidence une part de responsabilité de la carence d information des prescripteurs par défaut d application des recommandations, dans les causes d échecs contraceptifs et donc dans la survenue de grossesses non désirées et l absence de diminution du recours à l IVG. MOTS-CLES : - avortement - contraception - échecs - grossesse non désirée - recommandations pour la pratique clinique - contraception - communication en médecine ADRESSE DE L U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL 112

94010 CRETEIL CEDEX 113