Le panier de soins français Généralités Rémy Fromentin Directeur technique programme COSCC
Définition Difficultés à trouver une définition commune entre les pays (cf Panorama de la santé 2015 OECD) Pour résumer : «ensemble des biens et services de santé offerts à une population dans un pays donné». Mais interfèrent trois notions majeures : L étendue du panier --> quelle population couverte? Son accessibilité --> quel montant pris en charge? Sa nature --> que contient le panier de soins?
1 - L étendue du panier de soins populations couvertes Dans un service national de santé : Toute la population est couverte Conditions : résidence ou activité dans le pays Dans un système d assurance maladie : Affiliation obligatoire à une assurance en fonction de l activité Et/ou adhésion à une assurance privée complémentaire ou supplémentaire ou duplicative. Système mixte (exemple France) Assurance maladie universelle obtenue par : Une assurance maladie obligatoire + assurance complémentaire Une assurance subsidiaire pour les populations démunies
1 - L étendue du panier de soins Modes de couverture OECD 2015
1 - L étendue du panier de soins Reste à charge OECD 2015
1 - L étendue du panier de soins Reste à charge selon la nature des biens médicaux
1 - L étendue du panier de soins Commentaires Il n existe pas de modèle universel La plupart des pays couvrent la population avec des systèmes très diversifiés Seuls quelques pays ont une couverture incomplète (USA, Pologne, mais aussi Colombie) Le problème dans tous les pays est le «reste à charge» (out of pocket) Le poids sur les ménages est élevé La France, le UK et les Pays-Bas sont les pays où la charge est la moins lourde Les dépenses à la charge des patients dépendent aussi de la nature des biens et services médicaux.
1 - L étendue du panier de soins Le modèle français 99,9 % de la population Caisses d assurance maladie R é g i m e g é n é r a l Salariés commerce et industrie 47 millions de personnes Une centaine de caisses R é g i m e s s p é c i a u x Fonctionnaires, SNCF, militaires 2,5 millions de personnes R é g i m e a g r i c o l e Salariés et exploitants 5 millions de personnes Une centaine de caisses R é g i m e i n d é p e n d a n t s Commerçants, artisans, professions libérales 3,5 millions de personnes Dispositifs de solidarité Couverture maladie universelle (CMU) Personnes exclues de l assurance maladie Condition de ressources 2,5 millions de personnes Gratuité des soins A i d e m é d i c a l e d E t a t 280 000 personnes Etrangers sans papiers ou en attente de régularisation Assurance maladie complémentaire M u t u e l l e s 38 millions de bénéficiaires Plusieurs centaines d organismes M u t u e l l e s d e n t r e p r i s e 14 millions d adhérents, 25 millions de bénéficiaires 2 millions d entreprises A s s u r a n c e s p r i v é e s 4 millions d adhérents Individuels et collectifs C M U c o m p l é m e n t a i r e Personnes exclues de l assurance maladie mais ne bénéficiant pas de la gratuité Condition de ressources 5 millions de personnes Gratuité des soins A C S 1,2 million Aide à la complémentaire
2 - L accessibilité du panier de soins Montants pris en charge Grande diversité Condition de ressources : en dessous d un certain plafond (Pays Bas) Condition de résidence (UK) Condition de gravité de la maladie (France) Condition d efficacité des biens et services (France, UK) Nature des prestations : primaire/hospitalisation/prévention (Pologne, pays scandinaves)
2 - L accessibilité du panier de soins Panier de soins selon la nature des prestations OECD 2015
2 - L accessibilité du panier de soins Panier défini selon la couverture financière OECD 2015
2 - L accessibilité du panier de soins Commentaires Le panier de soins dépend : Des conditions techniques de prise en charge : on peut décider que tous les soins sont accessibles mais constater que les caisses sont dans l incapacité de les prendre en charge (populations exclues, ticket modérateur ) Des priorités accordées à la nature des prestations offertes : peu de pays prennent en charge la prévention ou le long séjour; un pays aux infrastructures hospitalières insuffisantes pourra privilégier le soin primaire
2 - L accessibilité du panier de soins Le choix fait par la France Pathologies constatées Partage entre financement public et financement privé Autres pathologies Selon utilité et efficacité : prise en charge par les fonds publics à 80%, 75%, 65%, 35% ou 15% La différence est couverte par les organismes complémentaires Affections de longue durée ou maladies graves et coûteuses Remboursemen t 100% dépenses publiques Liste de 32 maladies 10 millions de personnes 65% des dépenses 4 grands groupes (75% des dépenses) : - Cardiovasculaires - Diabète - Cancers - psy
3 La nature du panier de soins Problématique Toutes les étapes du parcours de soins ne rentrent pas dans le panier de soins La prévention primaire (éducation pour la santé, information) est gérée par l Etat mais il y a peu d actes remboursés par l assurance maladie (ex. Sevrage tabagique) Certains pays n intègrent pas les soins de convalescence Idem pour la prise en charge de la fin de fin de vie La structure de l offre de santé influe sur le périmètre du panier de soins Ex : le «GP» britannique ou le médecin traitant français jouent le rôle de filtre pour l accès aux soins secondaires Dans les pays ou l infrastructure hospitalière est faible la priorité est donnée aux soins primaires : des restrictions du panier de soins existent en cas de non-respect du parcours
3 - La nature du panier de soins comparaisons européennes Prévention primaire Prévention secondaire Prévention tertiaire Soins primaires Soins secondaires Soins hospitaliers Soins suites réadaptation Soins palliatifs Généralement peu prise en compte (campagne d information tabac, sida ) Dépistage, vaccination, (campagnes santé publique) Panier de soins (ex. risques d aggravation du diabète) Dépistage, vaccination, (campagnes santé publique) Panier de soins (peu de restriction ex. IRM ou médicaments onéreux) Panier de soins (pas de restriction) Panier de soins (quelques restrictions) Panier de soins (quelques restrictions) Parfois financement public particulier ou associatif
3 La nature du panier de soins Le schéma français Haute Autorité de Santé Actes, produits ou services interdits Actes, produits ou services autorisés SMR positif SMR négatif Fixation des prix Actes, produits ou services remboursables
La matérialisation du panier de soins Schéma général Dans beaucoup de pays : disposition constitutionnelle ou lois organiques posant les principes Déclinaison en lois, décrets ou arrêtés pris par les pouvoirs publics Se traduisant par des listes, catalogues, barèmes, nomenclatures.plus ou moins détaillés Ex : en Europe : liste positive complète en Pologne, liste incitative en Allemagne
La matérialisation du panier de soins le modèle français Constitution Lois Lois Lois Code de la sécurité sociale Code de la santé publique Loi annuelle Fixe le cadre budgétaire, le périmètre et les règles du panier de soins Liste des actes médicaux CCAM Nomenclature des actes médicaux NGAP Liste des médicaments remboursables Liste des actes de biologie NABM Liste des dispositifs médicaux LPP
Conclusion 1 le contexte socio-économique a une grande influence sur le panier de soins 2 trois éléments sont fondamentaux pour sa constitution : L organisation de la couverture maladie : le panier de soins n a de sens que si la population est réellement couverte La structuration de l offre de soins : le panier ne peut pas prévoir ce qui n existe pas La reconnaissance de ce qui est utile : tout n a pas la même efficacité et le prix doit refléter l utilité réelle 3 la matérialisation du panier de soins doit prendre en compte ces trois éléments sauf à construire «un panier percé». Pour toute question rendez-vous sur le blog de COSSC :.