Intervention essentielle n 4 Prise en charge et amélioration des cicatrices PRINCIPAUX OBJECTIFS Connaître les caractéristiques des tissus cicatriciels en phase de remodelage. Connaître la différence entre une cicatrice hypertrophique et une chéloïde. Savoir évaluer le stade de la cicatrisation. Savoir comment soigner une cicatrice et les adhérences avec la compression, les massages, les étirements, les exercices et la pose d attelles progressives. Savoir quand des vêtements compressifs sont indiqués et quand ils ne sont plus efficaces. Au cours du processus normal de guérison d une plaie, l organisme développe la vascularisation pour former le tissu de granulation et reconstituer la peau lésée. Ce tissu contient des fibroblastes, les cellules qui fabriquent les mucopolysaccharides et les fibres de collagène nécessaires pour la formation du nouveau tissu conjonctif. Les myofibroblastes sont des fibroblastes spécialisés qui sont à l origine de la rétraction de la plaie au cours du processus normal de guérison. L alphaactine musculaire lisse des fibroblastes s organise en faisceaux filamenteux dits «fibres de stress». Elles permettent le mouvement rétractile qui va conduire à la rétraction de la plaie. Les myofibroblastes sont des cellules essentielles pour le remodelage du tissu conjonctif qui a lieu pendant la guérison ou le développement d une fibrose. La cicatrisation est la réaction normale de l organisme à une plaie, au cours de laquelle les fibroblastes déposent des couches de collagène. La rétraction de la plaie est un processus continu qui dépend des myofibroblastes. Il arrive parfois que la formation du tissu cicatriciel aille plus vite que sa destruction, ce qui aboutit à une production et à des dépôts excessifs de collagène que l on appelle fibrose. Les traumatismes et réparations répétées conduisent les myofibroblastes à sécréter une matrice extracellulaire aboutissant à une fibrose des organes et des tissus. Si cette fibrose est trop importante, elle entraîne des raideurs et gène les fonctions. L évolution normale du tissu cicatriciel passe d un stade où il est faible et facilement rompu à une phase où il devient rouge et proéminent pour enfin terminer par être pâle et mince. Pendant que la formation de la cicatrice évolue au cours de la phase de remodelage, de larges faisceaux de collagène s accumulent (Fig. 5.4.1). Le rétrécissement du tissu et le collagène sont ensuite stabilisés par la synthèse de la matrice extracellulaire par les myofibroblastes. Tant que la cicatrice reste d un rouge qui semble plus accentué que la normale, le remodelage se poursuit. 57
Figure 5.4.1 Faisceau de collagène de type I en phase de remodelage PRESSION Figure 5.4.2 Effets d une pression ou compression légère sur le tissu cicatriciel La cicatrisation tente d intégrer à la fois l aspect cosmétique et fonctionnel. Le processus de remodelage prend entre trois semaines et deux ans environ. On peut évaluer la cicatrice en examinant la pigmentation, la flexibilité, la hauteur et la vascularisation. Lorsque la cicatrisation est achevée, la cicatrice est douce, flexible et a une vascularisation normale (elle ne blanchit pas sous la pression). La peau remodelée est plus fragile et elle a une résistance à la traction plus faible que la peau normale, entre 70 et 80 % environ. Au moment où la plaie se referme, cette résistance à la traction n est même que de 15 % par rapport à la normale, ce qui veut dire que ce tissu reste très fragile. Il faut donc le protéger des traumatismes. Ceux-ci entraînent la formation d œdèmes et augmentent le risque d infection conduisant à des réactions inflammatoires. Les inflammations chroniques peuvent avoir pour conséquence de rendre la peau plus épaisse et moins élastique (fibrose). Selon certaines études, l adjonction d une tension pendant le processus de guérison augmenterait la résistance à la traction de tous les tissus mous et des os. La pose d attelles, les séries de plâtres, les mouvements et les activités sont les moyens d appliquer lentement et durablement une tension sur le tissu en voie de cicatrisation pour le remodeler dans une nouvelle position. Les immobilisations prolongées et ininterrompues entraînent une perte de la résistance à la traction et la désorganisation des fibres de collagène. L application d une pression légère et constante ou l étirement de la plaie pendant la phase de cicatrisation sont des moyens simples de réduire le plus possible le volume de la cicatrice et de forcer les fibres de collagènes à s organiser de façon plus ordonnée (Fig. 5.4.2). 58
Cicatrices hypertrophiques et chéloïdes Les cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes résultent d une hyperproduction de collagène pendant la guérison de la plaie et constituent donc une réaction anormale. Les cicatrices hypertrophiques apparaissent à la suite d une prolifération du tissu cutané limitée à la zone de la plaie et se développent dans les 6 à 8 semaines qui suivent la réépithélialisation de la peau. Elles tendent à être plus fréquentes dans les zones soumises à de fortes tensions ou des mouvements importants. Les lobes des oreilles, la face antérieure du cou et la paroi de la cage thoracique sont également des endroits où l on observe souvent ce type de cicatrices. Au début, elles sont surélevées, rouges et prurigineuses puis, avec le temps, elle s aplatissent spontanément. Dans le cas des cicatrices hypertrophiques, on observe pendant la cicatrisation une hyperproduction de fibres de collagènes qui s enroulent les unes sur les autres comme des cordages et aboutissent à la forme irrégulière des nodules (Fig. 5.4.1 et 5.4.2). Ces nodules remplis de collagènes forment ensuite un tissu cicatriciel épaissi et rigide (fibrose), à l origine des rétractions. Les cicatrices hypertrophiques en forme de bandes peuvent gêner le mouvement et la circulation. On les observe fréquemment au voisinage des articulations. On sait depuis de nombreuses années que l application d une pression constante et contrôlée à la surface d une cicatrice hypertrophique en cours d évolution permet, sur le long terme, de diminuer la cicatrice et d obtenir une surface cutanée plus souple, plus douce et plus flexible. La figure 5.4.2 illustre les effets d une pression exercée sur un tissu cicatriciel en voie de guérison. Les chéloïdes résultent de la prolifération du tissu conjonctif dans la zone de la plaie, ainsi que dans la zone cutanée normale adjacente (elles dépassent les limites initiales de la plaie). Fortement surélevées, elles peuvent être prurigineuses, dures et hypersensibles. Elles peuvent se développer jusqu à un an après la blessure et persister indéfiniment. Leur traitement est difficile et ne donne pas souvent de résultats satisfaisants. Méthodes générales à appliquer pendant la cicatrisation Dans le cas des lésions ulcératives de l ulcère de Buruli, il faut fréquemment exciser des zones cutanées étendues et couvrir les parties découvertes par des greffons cutanés. Une fois que la guérison du site récepteur (et du site de prélèvement des greffons) a eu lieu, on observe souvent des cicatrices hypertrophiques. Si l on ne maîtrise pas le processus, des déformations handicapantes deviennent probables à cause des rétractions importantes et de la formation sans contrôle de tissu cicatriciel épaissi. Chéloïde : prolifération cutanée dans la plaie et les zones adjacentes normales. Cicatrice hypertrophique : prolifération cutanée dans les limites de la plaie. Figure 5.4.3 Comparaison d une cicatrice hypertrophique avec une chéloïde RETENEZ La cicatrice hypertrophique est une réaction exagérée pendant la guérison de la plaie ; survient plus fréquemment dans les zones mobiles où s exercent de fortes tensions ; est considérée comme une prolifération du tissu cutané qui tente de se réparer ; est surélevée, érythémateuse, prurigineuse et n empiète pas sur le tissu normal ; commence à se développer de 6 à 8 semaines après la réépithélialisation de la peau ; s aplatit avec le temps. 59
En l absence d intervention, ou en négligeant la mise en position de correction, on aboutit à des déformations limitant les mouvements et les fonctions. Figure 5.4.4 Déformations causées par des cicatrices et des adhérences 60
Les interventions mises en œuvre pour les cicatrices hypertrophiques en cours d évolution comprennent la compression, les séries de plâtres, la chirurgie et le soutien psychologique. On obtient une compression légère avec des bandes élastiques, que la plaie soit ouverte ou refermée. Cependant, ces bandes sont parfois difficiles à poser, gênantes et pas très jolies. Après guérison de la plaie, l utilisation de vêtements compressifs individualisés facilite l exercice d une pression constante jusqu à ce que la cicatrisation soit achevée (de 12 à 18 mois). Ces vêtements sont moins gênants mais nécessitent pour le patient de bénéficier du soutien psychologique de la famille et du personnel soignant pour l encourager à bien les porter. On observe les meilleurs résultats lorsque la compression est appliquée 23 heures sur 24 jusqu à la fin du processus de cicatrisation. Dans les zones difficiles, comme l aisselle, le coude, le genou, le pouce, les espaces interdigitaux, le cou et le nez, on obtient la compression en insérant de la mousse de latex sous les bandes ou les vêtements compressifs (Fig. 5.4.5). Lorsqu on utilise la mousse de latex, il convient de s assurer qu elle n irrite pas la peau et que la personne n est pas allergique aux produits en latex. S il y a des rétractions des tissus mous, on les traite avec des plâtres successifs ou des attelles (Fig. 5.4.6). Il est important de retenir que la compression par des bandages ou des vêtements compressifs n a plus d effets bénéfiques lorsque le processus de cicatrisation est arrivé à son terme, c est-à-dire au bout d un an au moins en général. Figure 5.4.5 Utilisation de mousse de latex pour améliorer la compression dans des endroits difficiles et pour protéger les zones où une attelle anti-déformation est posée Figure 5.4.6 Utilisation de plâtres successifs ou d attelles pour diminuer les rétractions des tissus mous et améliorer le mouvement 61
Méthode spécifique de traitement vêtements compressifs Les vêtements compressifs ont été très utilisés pour traiter les cicatrices à la suite de brûlures et on peut aussi les employer pour l ulcère de Buruli. Il s agit de vêtements faits sur mesure dans un tissu élastique (élastonet) qui fournit et maintient une pression adaptée sur les zones de cicatrices tout en permettant des mouvements normaux du corps. Le vêtement va être fabriqué en fonction de la position et de l étendue de la cicatrice. Il peut s agir de manchons, de gantelets, de gants, de collants, de bas, de maillots de corps, de masques, de mentonnières qui seront faits sur mesure pour chaque patient. Il convient donc de prendre minutieusement les mesures et de dessiner avec soin le vêtement afin qu il apporte une pression suffisante sans être contraignant. Ce type de vêtement doit être porté 23 heures sur 24 pendant 6 à 18 mois ou jusqu à ce que le processus de cicatrisation soit achevé. La technique de fabrication de ces vêtements dépasse le cadre du présent manuel, mais des ateliers seront organisés pour apprendre aux soignants et aux couturiers locaux comment prendre les mesures, dessiner le patron, découper la matière, coudre le vêtement, l adapter et montrer au patient comment le porter et l entretenir. Celui-ci devra être changé régulièrement en fonction des activités du patient, de son poids et de sa croissance, en général tous les 3 à 4 mois. CE QU IL FAUT SAVOIR SUR LES VÊTEMENTS COMPRESSIFS On ne peut les utiliser qu une fois la plaie refermée. Il ne faut donc prendre les mesures qu à partir du moment où le patient en est à ce stade. Il convient d évaluer, ou de faire évaluer par un service compétent, le stade de la cicatrisation (pigmentation, hauteur, vascularisation, flexibilité) ; les vêtements compressifs n ont plus aucune utilité lorsque le processus de cicatrisation est achevé. On note la taille de la plaie et sa localisation. Le vêtement est planifié en gardant à l esprit la localisation spécifique de la cicatrice. Si elle se situe sur une articulation par exemple, il conviendra d englober la zone au-dessus et en dessous de l articulation. Une règle à suivre consiste à fabriquer un vêtement débordant de 5 cm de chaque côté de façon à obtenir une compression suffisante. Les circonférences sont mesurées conformément aux règles établies. On diminue ensuite toutes les mesures de 20 % et l on dessine un patron spécifique pour chaque partie du corps. La matière est découpée et cousue en suivant les instructions. Le vêtement est ensuite essayé et éventuellement ajusté. Il faut veiller très soigneusement à ce que la pression soit correctement appliquée. Le vêtement ne doit pas être trop contraignant et il doit permettre les mouvements du membre atteint dans toute leur ampleur. Une fois que le vêtement va bien, il faut en faire un second. 62
Pour le port et l entretien du vêtement, on donnera au patient les instructions suivantes : le vêtement doit être porté 23 heures sur 24 ; chaque vêtement doit être lavé tous les jours avec un détergent doux, rincé soigneusement et mis à sécher dans une salle aérée ou à l extérieur, mais sans jamais l exposer directement au soleil ; en cas d ouverture de la plaie, le vêtement ne doit plus être porté pendant quelques jours, jusqu à ce que la plaie se soit de nouveau refermée ; le vêtement doit toujours être bien ajusté et le patient doit retourner dans le dispensaire s il devient trop grand ou trop serré en cas de perte ou de gain de poids. L ajustement du vêtement se modifie également avec la dégradation de la matière. Dans ce cas, il faudra faire de nouveaux vêtements ; en général, ces vêtements doivent être portés pendant 12 à 18 mois ou jusqu à ce que la cicatrisation soit achevée. La cicatrisation est parvenue à son terme lorsque la cicatrice est douce, plate, flexible et normalement vascularisée (pas de blanchiment à la pression). La pose d attelle pour maintenir une articulation dans une position spécifique peut être bénéfique pour certaines cicatrices. Le port du vêtement par le patient dépendra du soutien et des encouragements qu il recevra de la part des soignants et de sa famille. RETENEZ Quand les vêtements compressifs sont utiles et quand ils ne servent à rien Les vêtements compressifs jouent un rôle essentiel pour assouplir, adoucir et maintenir l élasticité de la peau au cours du processus de cicatrisation, ainsi que pour éviter la formation de cicatrices hypertrophiques avec les rétractions qui en résultent. Une fois que la peau est devenue plus élastique, la mobilité articulaire augmente et l on peut éviter les rétractions sévères. Les vêtements compressifs (Fig. 5.4.7 et 5.4.8) s utilisent en même temps que d autres interventions de réadaptation, comme les massages, les exercices, les activités et parfois la pose d attelles. Il est important de se rappeler que l application d une pression n a aucun effet bénéfique lorsque le processus de cicatrisation est achevé, c est-à-dire en général lorsque la cicatrice a plus d un an. Il n est donc pas nécessaire de faire des vêtements compressifs pour ce type de patients. Les vêtements compressifs ne doivent jamais être portés sur une plaie ouverte. Dans ce cas, on utiliser des inserts de mousses et des bandes élastiques ou de crêpe pour appliquer une pression jusqu à guérison complète de la plaie. RETENEZ : Différences entre les cicatrices en cours d évolution et celles parvenues à leur état définitif Cicatrices en cours d évolution : en général moins d un an épaisses et fermes surélevées ne plient pas facilement rougeâtres ou rosâtres blanchissent à la pression Cicatrices dans leur état définitif : en général plus d un an douces plates souples vacularisation normale (ne blanchissent pas sous l effet d une pression) 63
Vêtements compressifs Figure 5.4.7 Cicatrice définitive Cicatrice en cours d évolution 1. EVALUER LA CICATRICE. La plaie doit être refermée et la cicatrisation doit être en cours. 2. PLANIFIER ET MESURER. La circonférence est réduite de 20 %, le modèle est dessiné puis coupé. 64
Divers types de vêtements compressifs Figure 5.4.8 Visage Bras Main 3. COUDRE, AJUSTER et APPRENDRE au patient comment porter et entretenir le vêtement. Torse Jambe Pied 65
Méthode spécifique de traitement massages Apprendre à la personne comment masser par la démonstration et la pratique. Lui demander de vous montrer sa façon de masser pour voir si cette personne a bien appris la technique. Il existe de nombreuses techniques de massages, chacune ayant une utilité spécifique. Dans le cas de l ulcère de Buruli, on y associe en général des exercices et la compression. L objectif principal est de réduire les adhérences de la peau sur d autres tissus mous (ligaments, tendons ou muscles) et les os, ce qui peut restreindre les mouvements. On utilise des huiles pour manipuler les tissus mous. Les massages peuvent également contribuer à réduire les œdèmes et à désensibiliser les cicatrices hypersensibles (voir des informations complémentaires à ce sujet dans les sections consacrées à la Lutte contre l œdème et à la Prise en charge de la douleur). Il est important d apprendre au patient, à sa famille et aux soignants comment manipuler les tissus mous sans provoquer l apparition de cloques ou d inflammations. Les patients noteront fréquemment que leurs cicatrices semblent plus souples et moins prurigineuses ou douloureuses après un massage avec application d huile. Une plaie sèche se craquelle facilement, se rouvre et peut être douloureuse. La peau devient plus souple en l hydratant et en la massant avec de l huile. Les massages et les mouvements actifs aident à résorber les adhérences sur la face postérieure du pied et à diminuer l hypersensibilité. 66 Figure 5.4.9 Massage d une cicatrice pour réduire les adhérences et l hypersensibilité
RETENEZ A propos des soins de cicatrices Les crèmes et produits à base d huile atténuent la sécheresse de la peau et le prurit. Sur les plaies qui viennent de guérir ou sur la peau greffée, on effectue des massages doux et profonds très limités. Lorsque le massage est superficiel, il peut faire facilement apparaître des cloques. On ne masse pas une plaie ouverte, bien que les zones refermées à proximité puissent l être. Il convient de mobiliser les bandes fibreuses gênantes pour libérer le mouvement et la circulation. Des frictions sont appliquées transversalement par rapport aux fibres. On applique une pression légère et constante jusqu à la fin du processus de cicatrisation. Des bandages, des vêtements compressifs, des inserts et des attelles permettent d obtenir une pression constante et légère. Il faut protéger du soleil les cicatrices qui n ont pas fini d évoluer, des brûlures et des cloques pouvant apparaître rapidement. Protéger ces cicatrices des traumatismes pouvant résulter des activités courantes, des frictions ou des frottements avec des vêtements. Eviter les exercices et activités trop énergiques et répétitifs. 67