Quelle conduite chirurgicale faut-il tenir devant un Polype Adénomateux«Transformé»? Philippe Lasser
Adénome «Transformé» Adénome présentant un foyer localisé ou étendu d un adénocarcinome superficiel, quelque soit l étendue et la profondeur de l infiltration. Il appartient aux catégories 4.3, 4.4 et 5 de la classification de Vienne.
Classification de Vienne Catégorie 1 : Pas de néoplasie Catégorie 2 : Indéfini pour néoplasie Catégorie 3 : Néoplasie de bas grade OMS (2000) Catégorie 4 : Néoplasie haut grade ou ptis de la classification OMS 4.1 - Dysplasie haut grade 4.2 - Cancer in situ (non invasif) 4.3 - Suspect d être invasif 4.4 - Cancer intra muqueux Catégorie 5 : Carcinome infiltrant la sous muqueuse Adénome avancé Adénome transformé ptis pt1 Dixon MF. Gut 2002;51:130-1
Définition anatomopathologique des polypes transformés Adénome Dysplasie de haut grade (type 4.1, 4.2) m. Basale ptis Carcinome intra muqueux (type 4.3, 4.4) m. mucosae pt1 Carcinome sous muqueux (type 5)
Carcinomes invasifs pt1 Envahissement de la sous muqueuse La résection endoscopique semble suffisante à condition que 4 critères, dits de sécurité, soient présents: marge d exérèse > 1mm bien ou moyennement différencié: bas grade absence d embols lymphatiques absence d embols vasculaires S il manque un critère: colectomie complémentaire
Risque de N+ en cas de pt1 Auteurs Nombre N+ Huddy 27 11% Lasser 26 15% Blumberg 48 10% Nascimbeni 353 13%
Risques de N+ en fonction de l envahissement de la sous muqueuse sm1 sm2 sm3 Kikuchi (1) 0% 10% 25% Nascimbeni (2) 3% 8% 23% (1) Dis colon rectum 1995 (2) Dis colon rectum 2002
Carcinomes invasifs pt1 Indications de la colectomie complémentaire sm1: pas de colectomie sm3: colectomie complémentaire sm2: discussion cas par cas en RCP âge-état général-risque opératoire avis du patient après information 50% des colectomies sont «blanches» «Le malade ne refuse que ce que le médecin ne veut pas qu il accepte»
Pré-requis de l anatomo-pathologie Analyse histologique complète Pièce orientée: pied du polype pédiculé tatouage face profonde-polype sessile Eviter les résections fragmentaires Electrocoagulation Prélever la totalité de la sous muqueuse Examen anapath incomplet = risque de colectomie inutile
Mucosectomie endoscopique 52 lésions réséquées Diamètre moyen: 27,5mm (10 à 60) Succès: 98% Complications: 10% Résection fragmentée: 55% diamètre>30mm:73% Lésions réséquées incomplètement: 7 (13%) Histologie: DHG: 73% adénok : 17% Suivi 17 mois Récidive 15% Bories E. Endoscopy 2006
Problèmes techniques de la chirurgie de rattrapage Repérer le siège de la mucosectomie Distance évaluée en endoscopie peu fiable (20% d erreurs) Scopie pour visualiser l endoscope Pas de cicatrice visible (disparait entre 8j et 8 semaines) Clips et radiographie immédiate avant la chute Tatouage à l encre de Chine Risques: Colectomie étendue disproportionnée «colectomie blanche»
Colectomie d emblée? Eviter les mucosectomies «à tout prix» et les prouesses techniques «Il n y a pas de limites techniques à la résection endoscopique, les limites sont carcinologiques» (Boyer) Signe du non soulèvement: injection sous muqueuse si la lésion reste adhérente au plan profond: un envahissement de la sous muqueuse est probable et l exérèse endoscopique doit être récusée (SFED)
Colectomie d emblée? 1) Polypes plans ulcérés ou creusants (stade III, classification de Paris) risque de sm3 multiplié par 2 par rapport aux polypes sessiles de moins de 10mm embols multipliés par 3 2) Les polypes plans déprimés (stade IIc) envahissement de la sous muqueuse: 30 à 60% des cas 3) Adénome villeux biopsies superficielles faussement négatives: 30 à 50% des cas exérèse souvent fragmentée risque de dégénérescence plus important: 20 à 85%
Intérêt de la mucosectomie coelio assistée 1) Vérifier l absence de complications lors d une exérèse difficile: hémorragie, perforation (lésion planes volumineuses: 10% de complications) complications gérées par l endoscopiste 2) Permettre la colectomie d emblée mucosectomie difficile voire impossible mauvaise appréciation initiale
Observation (EPR accréditation) H 50 ans coloscopie: polype villeux Résection jugée impossible. Il est adressé à un chirurgien pour colectomie sous coelio Pré op: nouvelle endoscopie pour vérifier le siège. La résection semble possible, mais le chirurgien n est pas joignable. On prévient sa secrétaire et on arrête la procédure. Qq jours plus tard: patient endormi pour la colectomie. La secrétaire prévient le chirurgien: on réveille le patient. Explications au patient!! On programme une résection endoscopique Indication d une résection coelio assistée
Comment éviter les colectomies inutiles: le ganglion sentinelle (GS) But de la chirurgie de rattrapage: résection des ganglions éventuellement envahis La technique du ganglion sentinelle est-elle applicable?
Le ganglion sentinelle 1 er ganglion envahi en cas de dissémination métastatique (verge, sein, mélanome, col utérin, estomac, anus) Colon- rectum? Il est sensé refléter le statut ganglionnaire du cancer L examen extemporané du ganglion sentinelle pourrait permettre d éviter un curage, une colectomie étendue ou de centrer le curage dans certains cas
Technique du ganglion sentinelle in vivo 1 à 2ml de lymphazurin ou de bleu patenté, injecté circonférentiellement autour de la tumeur sous séreux: chirurgien sous muqueux: endoscopiste En 1 à 5 minutes, 1 à 4 ganglions se colorent Pas d expérience de la technique isotopique
Résultats du ganglion sentinelle in vivo Saha (2000): 130 sur 131 = 99% Bilchik (2001): 40 sur 40 = 100% Wood (2001): 56 sur 64 = 88% Wood (2001): coelioscopie + coloscopie: 9 sur 9 = 100% (injection sous muqueuse par l endoscopiste) Lasser (2004):112 sur 118 = 95%
Problème des faux négatifs Le GS est-il bien le reflet du statut ganglionnaire? Faux négatif: GS -, autre ganglion + 2 types de faux négatif: skip métastases (< 5%) blocage lymphatique (T3-T4) Taux de faux négatifs: 7,5 à 9% Sélection des patients (cf cancer du sein)
Technique du GS à double équipe: coelioscopie + coloscopie Polypes non résécables ou résécabilité contre indiquée Polypes réséqués pt1-sm2-sm3 Technique: injection sous muqueuse par l endoscopiste injection sous séreuse par le chirurgien Exérèse du ou des GS: extemporané N-: courte colectomie ou rien N+: colectomie + curage But: éviter les colectomies et curages inutiles
Problèmes posés par les cancers superficiels du rectum Conséquences chirurgicales: anastomose colo rectale ou colo anale. Séquelles digestives, sexuelles. Exploration pré opératoire: écho endoscopie (sondes 15 à 20MHz explorent la sous muqueuse) sm1 vs sm2-sm3 dans 85% des cas Le problème de l envahissement ganglionnaire: le siège rectal est un facteur prédictif de N+ 1/3 inf : 34% 1/3 moyen: 11% 1/3 sup: 8% concordance entre l EE et l anapath pour les N+: 58% la technique du GS in vivo n est pas applicable (technique ex vivo)
Problèmes posés par les cancers superficiels du rectum Techniques d exérèse Endoscopiques: lésions < 3cm éviter les fragmentations sous muqueuse en totalité Chirugicales: exérèse transanale classique (tumeur basse) exérèse transanale par microchirurgie endoscopique TEO (Buess): tumeur haut et moyen rectum
Arbre décisionnel pt1 rectum Peu différencié Bien différencié E+ E- marges > 1mm Chirurgie (qq soit le sm) sm1 sm2 sm3 0 chirurgie ou RT+/- CT En effet, il semble paradoxal de proposer pour pt1sm2/sm3 une colo protectomie et de proposer pour les T2/T3 une RT+ CT pré opératoire suivie d une tumorectomie ou d une simple surveillance. (Harb Gahma)
Conclusion Importance d une analyse complète. Eviter les prouesses techniques (fragmentation, électrocoagulation) Lorsque la mucosectomie semble difficile et risque de compromettre l examen anapath: discuter une exérèse coelio assistée. La chirurgie de rattrapage est dictée par l envahissement de la sous muqueuse N+ sm1: 0% sm2: 10% sm3: 25% Polype colique: colectomie + curage ganglionnaire Polype rectal: chirurgie versus RT+/-CT Eviter une chirurgie ganglionnaire inutile: le GS