Module 1 Formation à la structure Mutuelle et aux outils d'accès aux soins de santé
Partie 3 - Assurance Maladie Invalidité les indemnités.
Plan A- INCAPACITÉ PRIMAIRE(1)(2) B- INVALIDITÉ (1)(2) (3)Principes communs aux 2 régimes C- INDEMNITÉ DE MATERNITÉ(1)(2) D- REPOS ET CONGÉ DE PATERNITÉ(1)(2) E- CONGÉ D'ADOPTION(1)(2) (1)Travailleurs salariés et assimilés (2)Travailleurs indépendants et aidants
CONDITIONS MÉDICALES l état de santé empêche la poursuite de l activité professionnelle salariée ou indépendante ou de répondre aux obligations du chômage (reconnaisance à 66% ou à 2/3). le contrôle de l état de santé est effectué par le médecinconseil de la mutualité lors de la période d incapacité primaire. Après un an de maladie, débute la période d invalidité dont la durée est établie par le conseil médical de l invalidité (INAMI) et ce, sur base des documents médicaux transmis par le médecin-conseil de la mutualité ou après avoir examiné le patient.
CONDITIONS ADMINISTRATIVES LES SALARIÉS 120 jours de travail sur une période de 6 mois avant la date de début de l incapacité de travail (= stage) validité du bon de cotisations (montant minimum bon 2008 = 5.549,96 pour les plus de 21 ans et 4.162,47 pour les moins de 21 ans ne pas avoir perdu la qualité de titulaire pendant plus de 30 jours précédant la date de début de l incapacité de travail
CONDITIONS ADMINISTRATIVES (suite) LES SALARIÉS (suite) dispenses à ces conditions : qualité de titulaire dans les 30 jours suivant la fin de détention veufs ou veuves reprenant une activité salariée après une pension de survie fin stage d attente + 1 jour d allocation de chômage ou travail
LES INDÉPENDANTS CONDITIONS ADMINISTRATIVES (suite) les lois sociales doivent être payées durant les deux trimestres qui précèdent celui de l incapacité de travail (ou avoir obtenu une dispense) pas d interruption de plus de 30 jours entre le début de l incapacité de travail et le dernier jour du trimestre précédent cette I.T.
FORMES & DÉLAIS l incapacité de travail doit être déclarée à l aide d un certificat type appelé «confidentiel» qui indique l identité du titulaire et le diagnostic (+ date du début du risque et identité médecin ) les délais (jours calendriers) 14 jours pour les ouvriers 28 jours pour les employés 2 jours pour les chômeurs et les intérimaires 28 jours pour les indépendants
FORMES & DÉLAIS (suite) (Si délai de déclaration non respecté à sanction = 10% du montant de l indemnité journalière pour la période entre la date du début de maladie et la date de réception du certificat «confidentiel» levée de sanction sous conditions) Conseil : déclarer l incapacité de travail le plus vite possible (dans les 48 h) Remarque : en cas de rechute en maladie lors d une reprise du travail, il faut déclarer cette rechute auprès de la mutualité (48h => délais de déclaration)
A- INCAPACITÉ PRIMAIRE
(1)Travailleurs salariés et assimilés période d incapacité primaire = la première année d incapacité de travail si le titulaire a droit à un salaire garanti payé par l employeur, l indemnisation débute le 1er jour qui suit la fin de période couverte par le S.G. l indemnité est journalière et payée sur un régime 6 jours par semaine retenue d un précompte de 11,11%
(1)Travailleurs salariés et assimilés (suite) retenue d un précompte de 10,09% si indemnité calquée sur allocation de chômage et que celle-ci faisait l objet du précompte retenue pendant 6 mois elle est égale à 60% de la rémunération brute journalière perdue (plafonnée à 120,74 ) le chômeur perçoit le même montant que son allocation de chômage pendant les 6 premiers mois de maladie.
(1)Travailleurs salariés et assimilés (suite) Après 6 mois d I.T., au 1er jour du 7ème mois, l indemnité est revue pour les chômeurs et certains travailleurs en fonction de leur situation familiale. La finalité de cette révision : accéder à une indemnité journalière minimum (qualité de travailleur régulier ou non)
Le Modèle 225 Comme indiqué précédemment, la situation familiale du titulaire entre en compte pour la détermination du taux d indemnisation (à partir du 1er jour du 7ème mois). La situation est évaluée sur base d un document «modèle 225». Les revenus de la(les) personne(s) vivant sous le même toit que le titulaire doivent être renseignés. Ce formulaire détermine les taux suivants : avec charge - chef de ménage isolé cohabitant
Le Modèle 225 (suite) Nature du revenu du cohabitant Montant du revenu mensuel brut Taux d'indemnisation Revenus en général <ou= à 821.17 avec charge Revenus professionnels ou mixtes (prof. + rev. remplacement) > à 821.17 à < 1415.24 isolé > à 1415.24 cohabitant > à 821.17 mais < 948.62 isolé > à 948.62 cohabitant
Le Modèle 225 (suite) => La situation du ménage est examinée dans l ordre suivant : le titulaire cohabite avec un conjoint ou un partenaire de vie les revenus de ce dernier déterminent le taux quels que soient les revenus des autres membres du ménage si pas de conjoint ou partenaire de vie, y-a-t-il des personnes non apparentées sous le même toit examen des revenus de cette personne il y a des personnes apparentées ou alliées jusqu au 3ème degré examen des revenus de ces personnes MAIS attention, pour attribuer la qualité de chef de ménage au titulaire, il faut que la personne apparentée soit considérée comme financièrement à charge du titulaire autre cas : le titulaire vit seul mais paie une pension alimentaire par ordre judiciaire ou par acte notarié qualité de chef de ménage si pension alimentaire > à 111,55 / mois
Le Modèle 225 (suite) L enjeu de cette révision est d accéder à une indemnité journalière minimum : TITULAIRE TRAVAILLEUR RÉGULIER TRAVAILLEUR NON RÉGULIER avec charge 49.26 37.96 isolé 39.42 ---------- cohabitant 33.80 ---------- Sans charge ---------- 28.47
(1)Travailleurs salariés et assimilés (suite)
(2)Travailleurs indépendants et aidants période d incapacité primaire = la première année d incapacité de travail l indemnité est journalière et payée sur un régime 6 jours par semaine le premier mois d incapacité n est pas payé = le mois de carence l indemnité est forfaitaire l indemnité forfaitaire dépend de la situation familiale à renvoi au modèle 225
(2)Travailleurs indépendants et aidants (suite) INCAPACITÉ PRIMAIRE TAUX JOURNALIER FORFAITAIRE titulaire avec charge 48.39 isolé 37.10 cohabitant 30.23 Début I.T. 1 mois de Carence Indemnisation forfaitaire à partir du 2ème mois de l'i.t. (1er paiement à la fin du 2ème mois) I-------------I------------------------------------------------------------
B- INVALIDITÉ
(1)Travailleurs salariés et assimilés un an après le début de l incapacité de travail, débute la période d invalidité l indemnité d invalidité est journalière et payée en régime de 6 jours semaine l indemnité est un pourcentage du salaire journalier brut perdu (plafonnée à 120,74 ) ou elle correspond à un minimum elle est déterminée par la situation de ménage du titulaire à l aide du modèle 225
(1)Travailleurs salariés et assimilés (suite) => Trois situations et trois pourcentages :
(1)Travailleurs salariés et assimilés (suite) TITULAIRE => Les taux minima sont: TRAVAILLEUR RÉGULIER TRAVAILLEUR NON RÉGULIER avec charge 49.26 37.96 isolé 39.42 ---------- cohabitant 33.80 ---------- sans charge ---------- 28.47 1ère année de maladie=incapacité primaire 2ème année de maladie=période d'invalidité - révision taux journalier I---------------------------------------------------I------------------------------------------------------ 1ère année de maladie 2ème année de maladie révision taux journalier S.G. début Indemnité 1er jour du 7ème mois I----------------I-------------------------I-----------------------------------I----------------------------
(2)Travailleurs indépendants et aidants un an après le début de l incapacité de travail, débute la période d invalidité l indemnité d invalidité est journalière et payée en régime de 6 jours semaine l indemnité est forfaitaire
(2)Travailleurs indépendants et aidants (suite) elle est déterminée par la situation de ménage du titulaire à l aide du modèle 225 ET elle est déterminée par la situation de l entreprise à poursuite ou cessation de l activité (l activité indépendante pouvant être poursuivie par une tierce personne)
(2)Travailleurs indépendants et aidants (suite) INVALIDITÉ Poursuite de l'activité Titulaire avec charge TAUX journalier forfaitaire INVALIDITÉ Cessation de l'activité 48.39 Titulaire avec charge TAUX journlier forfaitaire 49.26 Isolé 37.10 Isolé 39.42 Cohabitant 30.23 Cohabitant 33.80
L assimilation En régime général, les périodes de maladie sont automatiquement assimilées ; le titulaire conserve ses droits aux prestations de sécurité sociale. Ce n est pas le cas pour les indépendants. Ceux-ci doivent demander l assimilation à l INASTI via la caisse d assurances sociales à laquelle ils sont affiliés. En cas d accord de l INASTI, les périodes de maladie sont assimilées gratuitement à de l activité. L indépendant conserve les droits liés à son statut social.
L assimilation (suite) => Conditions pour obtenir l assimilation : le médecin-conseil reconnaît l incapacité de travail la cessation de l activité indépendante elle ne peut être poursuivie par un tiers
L assimilation (suite)
(3)Principes communs aux 2 régimes L allocation tierce personne Il s agit d une indemnité journalière complémentaire et forfaitaire accordée lorsque le degré d autonomie du travailleur salarié ou indépendant en incapacité primaire ou en invalidité est fortement réduit.
(3)Principes communs aux 2 régimes (suite) L allocation tierce personne (suite) => La demande : auprès du médecin-conseil de la mutualité qui soumet cette demande au Conseil médical de l Invalidité quand prend-t-elle cours? A partir du 4ème mois d incapacité (au plus tôt ou au moment de la demande) montant forfaitaire journalier = 12,99 (non fiscalisé)
(3)Principes communs aux 2 régimes (suite) L allocation tierce personne (suite) => Cette allocation est suspendue : dès le 1er jour de détention ou d internement dès le 1er jour du 3ème mois d hospitalisation
(3)Principes communs aux 2 régimes (suite) L activité autorisée Le travailleur peut entreprendre ou reprendre une activité professionnelle à temps réduit. La règle du cumul des indemnités de mutuelle avec le revenu professionnel (ou non) varie selon que le travailleur est salarié ou indépendant et selon la nature de l activité (bénévole, lucrative, salariée, indépendante).
(3)Principes communs aux 2 régimes (suite) L activité autorisée (suite) => L essentiel est ceci : Toute reprise de l activité, bénévole ou lucrative, par le titulaire nécessite une demande et un accord PREALABLE du médecin-conseil.
(3)Principes communs aux 2 régimes (suite) Absence ou réduction des indemnités Les indemnités ne peuvent pas être payées : => pendant la période couverte par une indemnité de rupture => pendant la période couverte par un pécule de vacances => pendant les jours de repos compensatoires payés aux travailleurs du secteur de la construction. Une règle de cumul est établie pour une maladie professionnelle, un accident de travail ou un accident de droit commun lorsque l affection est de même nature que celle déclarée au médecin-conseil de la mutuelle
(3)Principes communs aux 2 régimes (suite) Recours Le délai de recours au tribunal du travail contre une décision du médecin-conseil, de l organisme assureur, de l INAMI est de 3 mois à partir de la date de notification de la décision.
Saisie et Cession (3)Principes communs aux 2 régimes (suite) Les indemnités de mutuelle sont soumises aux principes de la saisie et de la cession dans les limites suivantes : Les montants ci-dessus sont majorés lorsque le titulaire pourvoit effectivement à la charge financière d un ou plusieurs enfants à majoration de 60 par enfant saisie pour pension alimentaire impayée
(3)Principes communs aux 2 régimes (suite) Les droits dérivés Lorsque le titulaire passe en invalidité (et pour faire simple, est reconnu à plus de 66% d incapacité), il accède à deux réductions fiscales (à la demande de la personne >< pas automatique): une réduction du précompte immobilier une réduction de l impôt sur les personnes physiques
(3)Principes communs aux 2 régimes (suite) Les droits dérivés (suite) Un titulaire invalide indemnisé par la mutuelle n a pas d autres droits dérivés SAUF s il a le statut «BIM» Pour information, si le titulaire est invalide et «BIM», il aura accès à : une réduction du précompte immobilier une réduction de l impôt sur les personnes physiques l intervention majorée en matière des soins de santé une réduction SNCB au tarif téléphonique social à réduction de certaines taxes communale à l exonération de la redevance TV radio mais pas en tant qu invalide mais en qualité de «BIM» Les autres réductions éventuelles = autres législations
C- INDEMNITÉ DE MATERNITÉ
La durée du repos de maternité : 15 semaines réparties en repos prénatal et en repos postnatal (prolongation de cette durée si naissances multiples ou hospitalisation de l enfant / jours perdus si accouchement prématuré) Le congé prénatal : (1)Travailleurs salariés et assimilés débute au plus tôt à partir de la 6ème semaine avant la date présumée de l accouchement débute obligatoirement 7 jours (1 semaine) avant la date présumée de l accouchement mis à part les 7 jours, les semaines non prises (5 semaines) peuvent faire l objet d un report au congé postnatal
(1)Travailleurs salariés et assimilés (suite) Le congé postnatal : débute le jour de l accouchement a une durée de 9 semaines durée de 9 semaines augmentée des semaines non prises en congé prénatal
(1)Travailleurs salariés et assimilés (suite)
(1)Travailleurs salariés et assimilés (suite) Le congé postnatal : le congé postnatal peut être prolongé d une semaine en faveur de la travailleuse en incapacité de travail pour maladie au cours de la totalité de la période de 6 semaines précédant la date de l accouchement si l enfant est hospitalisé + de 7 jours à partir de sa naissance à le repos de maternité est augmenté du nombre de jours d hospitalisation qui dépasse les 7 jours avec une limite de 24 semaines
(1)Travailleurs salariés et assimilés (suite) L indemnisation du repos de maternité : mêmes conditions d octroi des indemnités d incapacité de travail le congé de maternité peut débuter, à la demande de la titulaire, dès la 6ème semaine précédant la date présumée de l accouchement certificat «confidentiel» avec mention de la date présumée de l accouchement à envoyer au médecin-conseil de la mutuelle pas de salaire garanti à charge de l employeur le plafond journalier du salaire perdu = 120,74 / l indemnité est journalière
(1)Travailleurs salariés et assimilés (suite) L indemnisation du repos de maternité :
(1)Travailleurs salariés et assimilés (suite) L indemnisation du repos de maternité : Dans certains cas, l employeur doit, sur base de l avis de la médecine du travail, adopter des mesures de protection envers la travailleuse enceinte. Cette dernière peut se voir écartée de son poste de travail. L écartement du travail pour cause de grossesse ne relève plus du Fonds des Maladies Professionnelles mais de l INAMI. L indemnité journalière se monte à 78,24% du salaire perdu. Il n y a pas de salaire garanti et l écartement prend fin si le contrat de travail prend fin. La période d écartement doit débuter dans les 4 premiers mois de grossesse et se termine la veille du début des 6 semaines précédant la date présumée de l accouchement.
(2)Travailleurs indépendants et aidants La durée du repos de maternité : 8 semaines dont 3 sont obligatoires et réparties de la façon suivante 1 semaine avant la date présumée de l accouchement et 2 semaines après cette date dont 5 sont facultatives L indemnisation du repos de maternité : forfaitaire : 383,24 / semaine la travailleuse doit cesser toute activité durant les semaines de repos elle peut prétendre à 105 titres services gratuits pour les prestations d une aide ménagère (T.S. à demander à la C.A.S.T.I. à laquelle elle est affiliée)
(2)Travailleurs indépendants et aidants (suite)
D- REPOS ET CONGÉ DE PATERNITÉ
Le repos de paternité : (1)Travailleurs salariés et assimilés En cas d hospitalisation de la mère (+ de 7 jours) ou de son décès, le père peut reprendre la partie du congé de maternité que la mère n a pas pu prendre. Ce congé débute au plus tôt le 8ème jour suivant la naissance de l enfant et se termine lorsque la mère quitte l hôpital et de toute façon, lorsque la période de maternité prend fin. L indemnité = même principe de calcul (2) cette indemnité n existe pas pour les indépendants et les chômeurs
(1)Travailleurs salariés et assimilés (suite) Le congé de paternité : 10 jours dans les 4 mois qui suivent l accouchement (en 1 x ou répartis sur la période de 4 mois) les 3 premiers jours = S.G. employeur; les 7 suivants = 82% du revenu plafonné (2) cette indemnité n existe pas pour les indépendants et les chômeurs
E- CONGÉ D'ADOPTION
(1)Travailleurs salariés et assimilés Le titulaire qui adopte peut prétendre à un congé de : 1 semaine minimum 6 semaines si l enfant a moins de 3 ans 4 semaines si l enfant est âgé de 3 à 8 ans les 3 premiers jours sont à charge de l employeur, les autres jours par l assurance maladie = 82% de la rémunération brute perdue plafonnée le congé débute dans les 2 mois de l inscription de l enfant au Registre National et se termine lorsque l enfant atteint l âge de 8 ans le congé ne peut être scindé
(2)Travailleurs indépendants et aidants Le titulaire qui adopte peut prétendre à un congé de (suite): 6 semaines si l enfant a moins de 3 ans 4 semaines si l enfant est âgé de 3 à 8 ans l allocation est forfaitaire et hebdomadaire : 383,24 pendant le congé d adoption, l indépendant ne peut ni exercer d activité ni percevoir une indemnité d incapacité de travail