MISE EN PLACE DU DÉPISTAGE COMBINÉ AU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE Depuis le 1 er janvier 2010, c est désormais au premier trimestre de la grossesse qu un dépistage de la trisomie 21 associant une échographie et un prélèvement sanguin est proposé à toutes les femmes enceintes. Une première évaluation de cette mesure montre qu elle a permis de diminuer de 30 % le nombre de caryotypes fœtaux sans diminution du nombre de trisomies 21 diagnostiquées. Brigitte Simon-Bouy, Dominique Royère, Pascale Levy Agence de la biomédecine, direction générale médicale et scientifique, 1, avenue du Stade-de-France, 93212 Saint-Denis-La Plaine, France. brigitte.simonbouy@biomedecine.fr; dominique.royere@biomedecine.fr; pascale.levy@biomedecine.fr La trisomie 21 est la plus fréquente des anomalies chromosomiques graves. Elle est également répartie dans le monde entier. Dans la grande majorité des cas (plus de 95 %), elle est liée à la présence accidentelle d un troisième chromosome 21 dès la fécondation. Au début des années 1970, avec les possibilités de prélèvements fœtaux (amniocentèses, biopsies de villosités choriales, ponctions de sang fœtal) et de caryotypages, une possibilité de diagnostic in utero de la trisomie 21 est apparue disponible pour les femmes enceintes qui le souhaitaient. En raison du risque de perte fœtale inhérent aux prélèvements fœtaux, il a toujours paru justifié de le réserver aux femmes à risque élevé ; d abord en raison de leur âge (38 ans ou plus), puis progressivement en fonction de marqueurs sériques maternels et des signes d appel échographiques, et enfin logiquement en fonction de la combinaison de tous ces facteurs de risque. Le dépistage de la trisomie 21 au cours de la grossesse reste toujours un choix libre pour chaque femme enceinte (chaque couple) qui doit avoir reçu une information claire, précise et loyale en fonction des différents paramètres concernant sa grossesse. La trisomie 21 Le phénotype est variable, mais il associe toujours un retard intellectuel (le quotient intellectuel [QI] varie de 20 à 75 environ, avec une moyenne autour de 50) et une dysmorphie faciale aisément reconnaissable (notamment le visage arrondi, les fentes palpébrales obliques en haut et en dehors, l hypertélorisme, l épicanthus bilatéral, les petites oreilles, un épaississement du pli de la nuque). Les enfants sont, en règle générale, hypotrophes et hypotoniques à la naissance et ont souvent des malformations viscérales. 1 En particulier, plus de 40 % d entre eux ont une malformation cardiaque (canal atrioventriculaire, communication interventriculaire, ou communication interauriculaire parmi les plus fréquentes). La malformation digestive la plus souvent observée est l atrésie duodénale. Les anomalies osseuses (diminution des angles acétabulaires et iliaques au niveau du bassin, brièveté de la 2 e phalange du 5 e doigt, retard à la maturation osseuse) sont aussi des signes fréquents. Le risque de survenue d une trisomie 21 augmente avec l âge maternel ; de l ordre de 1 sur 2 000 avant 20 ans, il est de l ordre de 4 % après 45 ans. Marqueurs sériques maternels du deuxième trimestre de la grossesse L utilisation des dosages de marqueurs sériques maternels au deuxième trimestre de la grossesse permettant d évaluer un risque statistique de trisomie 21 fœtale s est développée à partir des années 1985-1986. Les dosages des protéines bêta-hcg (fraction bêta libre de l hormone chorionique gonadotrope) et de l alpha-fœtoprotéine, auxquels s est ajouté le dosage de l estriol ont été proposés aux femmes enceintes entre 14 semaines d aménorrhée (SA) et 18 SA et 6 jours. Un modèle mathématique, reposant sur la comparaison de la distribution des valeurs des marqueurs (exprimées en multiples de la médiane [multiple of median value, MoM]) chez les femmes ayant donné naissance à un enfant triso- 1340
mique 21 et chez celles ayant donné naissance à un enfant non atteint de trisomie 21, a permis l évaluation du risque pour chaque femme enceinte. Ce modèle prend en compte l âge maternel et le pondère donc par les valeurs des marqueurs sériques maternels au deuxième trimestre. Un risque supérieur ou égal à 1/250 a été décidé comme le seuil de proposition d un prélèvement fœtal par l arrêté du 27 mai 1997. 2 Le but théorique était de proposer un prélèvement invasif (amniocentèse) à 5 % des femmes enceintes qui le souhaitent, quel que soit leur âge, pour diagnostiquer 80 % des trisomies 21. Un arrêté du 30 septembre 1997 3 a prévu que les femmes enceintes devaient signer un consentement. Signes d appel échographiques Les malformations viscérales de la trisomie 21 sont détectables au cours des examens échographiques faits pendant la grossesse, ainsi que tous les petits signes évocateurs (retard de maturation des os propres du nez, hypertélorisme, brachymésophalangie du 5 e doigt p. ex.). Ces signes d appel échographiques ont été progressivement bien codifiés et entraînent, si la femme enceinte souhaite un diagnostic prénatal de trisomie 21, la proposition d une amniocentèse ou d une biopsie de villosités choriales. Dans les années 1990, l hyperclarté nucale du fœtus mesurée au premier trimestre de la grossesse est décrite comme fréquemment associée à la trisomie 21. 4 La clarté nucale est l espace cutané entre la peau et les tissus mous au niveau de la nuque du fœtus. Il s agit d une mesure écho - graphique très précise et accessible à un contrôle de qualité par le score de Herman 5, 6 et qui doit être réalisée entre 11 et 13 SA et 6 jours, lorsque le fœtus a une longueur crânio-caudale comprise entre 45 et 84 mm. La combinaison entre la mesure de la clarté nucale et l âge maternel s est avérée de façon logique être un marqueur puissant du risque de trisomie 21. 7 Son association avec les dosages des marqueurs sériques du FIGURE Mesure de la clarté nucale par échographie fœtale. deuxième trimestre (appelée ensuite «dépistage séquentiel») a été validée. 8 En fonction des disponibilités régionales et des habitudes de leur médecin, les femmes enceintes souhaitant un dépistage de la trisomie 21 se voyaient donc proposer plusieurs possibilités : mesure de la clarté nucale seule et/ou dépistage «séquentiel» ou bien proposition d une amniocentèse d emblée en raison de leur âge supérieur ou égal à 38 ans. Ces pratiques ont abouti à la réalisation d un très grand nombre de prélèvements fœtaux invasifs ; par exemple en 2008, 10 % des femmes enceintes ont eu un prélèvement fœtal, 9 ce qui posait un problème de santé publique en raison du risque associé de pertes fœtales (0,5 à 1 % des prélèvements). Par ailleurs, il n y avait pas une réelle homogénéité des pratiques sur le territoire national. Dépistage combiné au premier trimestre de la grossesse Les marqueurs sériques du premier trimestre ont progressivement fait leurs 10, 11 preuves. Principalement la pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A), protéine exprimée dans le placenta qui voit sa concentration sérique maternelle abaissée dans les grossesses où le fœtus est atteint de trisomie 21, mais aussi l utilisation de la fraction libre de la bêta-hcg au premier trimestre. En 2007, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié des recommandations, 12 suivies par un arrêté le 23 juin 2009, 13 précisant que «toute femme enceinte, quel que soit son âge, est informée de la possibilité de recourir à un dépistage combiné permettant d évaluer le risque de trisomie 21 pour l enfant à naître. Ce dépistage associe le dosage des marqueurs sériques du premier trimestre, réalisé à partir d un prélèvement sanguin maternel, et les mesures échographiques de la clarté nucale et de la longueur crâniocaudale». Les objectifs de cet arrêté étaient d homogénéiser les pratiques du dépistage de la trisomie 21 sur le territoire national, d intégrer dans le calcul du risque les trois paramètres : âge maternel, mesure de la clarté nucale fœtale et marqueurs sériques maternels, de proposer cette évaluation du risque au premier trimestre de la grossesse Dr BUSSIÈRE 1341
(afin de laisser les femmes enceintes vivre le reste de leur grossesse sereinement ou, le cas échéant, de choisir de l interrompre à un terme précoce), de sortir du caractère séquentiel anxiogène pour les femmes (car on faisait l échographie au premier trimestre, puis les marqueurs sériques au deuxième trimestre), et enfin de diminuer le nombre de prélèvements invasifs, donc de pertes fœtales. La mise en œuvre de ce dépistage s est accompagnée d un programme d assurance qualité de l échographie. 14 Ce programme comprend une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) des échographistes par des organismes de formation continue agréés par la HAS de façon à ce que la mesure de la clarté nucale soit rigoureuse. Les échographistes ayant obtenu un score suffisant à leur EPP obtiennent un numéro d identifiant attribué par le réseau de santé périnatale de leur région (ou de leur choix). Les réseaux de santé périnatale avec les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal* sont chargés de veiller à la qualité des mesures échographiques sur leur territoire. La femme enceinte doit être informée dès le début de sa grossesse qu elle peut bénéficier d un dépistage combiné de la trisomie 21. Si tel est son choix, elle doit alors faire une échographie autour de la 12 e SA avec un échographiste ayant un numéro d identifiant. Ensuite, elle fait le prélèvement sanguin pour le dosage des marqueurs sériques du premier trimestre. Ces dosages, ainsi que le calcul du risque, sont faits dans un laboratoire autorisé (au nombre de 80 en France) pour ces examens par un praticien dont la compétence pour ce diag - nostic prénatal aura été reconnue par l agence régionale de santé. Ce biologiste * Le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) rassemble des praticiens de compé - tences complémentaires (obstétriciens, écho - graphistes, généticiens, fœtopathologistes, sagesfemmes, psychologues ). Son rôle est d orienter les couples vers les professionnels les plus adaptés à la prise en charge de l enfant en fonction de sa pathologie. En particulier, il est obligatoire de consulter dans un CPDPN avant une interruption de grossesse pour motif médical. TABLEAU Nombre de caryotypes fœtaux réalisés en France de 2008 à 2010 à partir de prélèvements in utero. Pourcentage par rapport au nombre de naissances et nombre de trisomies 21 diagnostiquées sur ces prélèvements prend en compte l âge de la femme et les mesures échographiques qui lui ont été fournies en plus des valeurs biochimiques. Le risque de trisomie est communiqué à la patiente par le médecin prescripteur de l examen et se présente sous la forme d une fraction. Un risque supérieur ou égal à 1/250 (p. ex. 1/50 ou 1/100) est considéré comme justifiant un diagnostic (caryotype fœtal) par un prélèvement invasif. Premiers résultats du dépistage combiné au premier trimestre de la grossesse 2008 2009 2010 Caryotypes fœtaux 83596 79105 55568 Caryotypes fœtaux/naissances* 10 % 9,5 % 6,6 % Trisomies 21 diagnostiquées 1903 1918 1934 * Le nombre de naissances par an est le chiffre fourni par l Institut national de la statistique et des études économiques. En pratique, c est à partir du 1 er janvier 2010 que le dépistage de la trisomie 21 au premier trimestre de la grossesse a été proposé sur l ensemble du territoire national. Au cours de l année 2010, 3 263 échographistes ont obtenu leur numéro d identifiant, permettant à 30 % des femmes enceintes, soit 289 580 femmes, de bénéficier d un dépistage combiné au premier trimestre. Au cours du premier semestre 2011, 820 nouveaux échographistes ont reçu un numéro d identifiant et plus de 200 000 femmes ont fait un dépistage du premier trimestre, ce qui laisse prévoir que plus de 50 % des femmes enceintes ont probablement fait un dépistage combiné au premier trimestre sur la totalité de l année 2011. La mobilisation des échographistes a permis une importante montée en charge du nouveau dispositif. Pour suivre sa qualité, la valeur du multiple de la médiane (v. supra) de clarté nucale a été surveillée. Il s agit d une unité de mesure de l épaisseur de la nuque mesurée chez le fœtus à l échographie avec des critères précis dont la valeur attendue est de 1 MoM pour obtenir 5 % des patientes dans le groupe à risque. L Agence de la biomédecine a recueilli pour trois ans (2010-2011-2012) les données individuelles de ce dépistage à partir des laboratoires de biochimie afin d évaluer au mieux le dispositif. Sur l année 2010, la médiane des MoM de clarté nucale était à 0,83 au lieu de 1, et seulement 3,4 % des femmes se situaient dans la zone à risque supérieur ou égal à 1/250, femmes auxquelles une biopsie de villosités choriales ou une amniocentèse a été proposée. Sur le premier semestre 2011, la médiane de MoM de clarté nucale était à 0,82, et 3 % des femmes étaient dans la zone à risque. Les mesures de la clarté nucale sont statistiquement plus faibles lorsque les échographistes ont obtenu leur numéro plus récemment et lorsqu ils font un plus petit nombre d échographies par mois, montrant bien l effet d apprentissage. Les données du deuxième semestre 2011 sont en cours d analyse, et les données 2012 seront recueillies progressivement. Parallèlement, le nombre de caryotypes fœtaux réalisés en 2010 par rapport à 2009 a diminué de 30 %, mais le nombre de diagnostics prénatals de trisomie 21 est resté stable (v. tableau). De plus, 40 % des diagnostics de trisomie 21 ont été faits au premier trimestre de la grossesse sur la biopsie de villosités choriales. Les objectifs du dépistage ont été 1342
atteints sur plusieurs points : la diminution du nombre de prélèvements invasifs, ce qui diminue obligatoirement le taux de pertes fœtales (évalué à environ 0,5 à 1 % des biopsies ou amniocentèses), la précocité plus fréquente du diagnostic de trisomie qui permet aux femmes le souhaitant une interruption de leur grossesse dans de moins mauvaises conditions, l homogénéisation des pratiques sur l ensemble du territoire national. La stabilité du nombre de trisomies 21 diag - nostiquées est un élément rassurant sur le dépistage combiné du premier trimestre, malgré le taux de femmes dans la zone à risque plus faible qu attendu. Néanmoins, il faut être très vigilant pour plusieurs raisons. Tout d abord, il est connu qu un certain nombre de trisomies diagnostiquées en période prénatale sont destinées à évoluer spontanément vers une fausse couche 15 et que la précocité du test peut masquer en réalité un défaut de diagnostic. D autre part, il n y a pas encore eu d évaluation du nombre d enfants trisomiques nés depuis la mise en place du dépistage combiné au premier trimestre (une étude est en cours). Enfin, entre 2010 et le premier semestre 2011, le taux de femmes à risque a diminué de 3,4 à 3 % en relation avec la diminution de la médiane des MoM de clarté nucale de 0,83 à 0,82 qui est liée à la période d apprentissage des nouveaux échographistes ayant reçu leur numéro d identifiant. L apprentissage des échographistes et le contrôle de la qualité des échographies apparaissent donc comme des éléments primordiaux de la valeur de ce dépistage. Aspects éthiques et information des femmes enceintes EN PRATIQUE Dans la très grande majorité des cas, la trisomie 21 est accidentelle et ne se reproduit pas à la grossesse suivante. Le dépistage de la trisomie 21 est proposé à toutes les femmes enceintes. Le diagnostic nécessitant un prélèvement invasif (amniocentèse, biopsie de villosités choriales) n est proposé qu aux femmes à risque élevé. Les échographistes ont massivement adhéré au programme d assurance qualité nécessaire au dépistage combiné, permettant à de nombreuses femmes enceintes de bénéficier du dépistage au premier trimestre si elles le souhaitent. Les premiers résultats du dépistage combiné au premier trimestre sont bons, montrant une stabilité du diagnostic prénatal de la trisomie 21, avec une diminution des prélèvements invasifs nécessaires. Néanmoins, le taux de femmes dans la zone à risque est plus faible qu attendu, probablement en raison d une sous-estimation de la mesure de la clarté nucale. Le dépistage de la trisomie 21 au premier trimestre de la grossesse est un choix de chaque femme enceinte qui doit avoir reçu une information claire, précise et loyale et qui signe un consentement (arrêté du 23 juin 2009). Le dépistage prénatal de la trisomie 21 organisé à l échelle nationale est un sujet sensible qui peut heurter certains dans la mesure où il suppose l éventualité d une interruption de la grossesse. En qualité de médecins et de professionnels de la santé, nous devons toujours nous interroger sur nos pratiques et sur leur bienfondé, ce qui est un moyen de les faire progresser. 16 En pratique, 95 % des femmes enceintes auxquelles on annonce un diagnostic in utero de trisomie 21 choisissent une interruption de leur grossesse (données des rapports annuels de l Agence de la biomédecine). Lors de la révision des lois de bioéthique, le législateur a souhaité que davantage de fonds publics soient attribués à la recherche sur le traitement de la trisomie 21. 17 L amélioration des méthodes de dépistage et leur évaluation procèdent de méthodes scientifiques et techniques aussi performantes que l avancée des connaissances le permet et dont la généralisation nationale participe à l égalité d accès pour toutes les femmes enceintes (tous les couples) qui le souhaitent et qui, dûment informées, ont signé un consentement. Il est évident qu une information loyale donnée par le médecin à sa patiente est une étape préliminaire cruciale. Elle doit être faite dès la première consultation de grossesse afin que les échéances du test au premier trimestre ne soient pas passées, être de très bonne qualité et adaptée à la compréhension et aux souhaits de chacune. Certaines études montrent que l information fournie aux patientes ne donne pas à toutes les femmes enceintes une bonne compréhension leur permettant une réelle autonomie de choix, 18, 19 d autant plus si elles sont en situation de précarité ou d un niveau scolaire faible. 20 D autres études s interrogent sur l intérêt de donner cette information avant la grossesse pour qu elle soit moins traumatisante et qu elle laisse plus de temps à la réflexion. 21 Dans un avenir proche, le diagnostic de la trisomie 21 se fera probablement sans prélèvement invasif mais sur un simple prélèvement sanguin maternel. L un des enjeux des progrès de la génétique est probablement la possibilité donnée à chaque individu de faire ses propres choix en fonction de ses différences, mais il faut pour cela que les choix soient mis à la portée de la compréhension de chacun. Il faudra donc inévitablement, dans les années à venir, se poser la question des moyens de sensibiliser la population à la génétique et bien sûr de la formation des médecins et des professionnels de santé pour donner toutes les informations permettant à chacun de faire un choix éclairé. B. Simon-Bouy, D. Royère et Pascale Levy déclarent ne pas avoir de conflits d intérêts. R 1343
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