Suicides et conduites suicidaires en gériatrie Dr Olivier DRUNAT 1
Suicide: «u n attentat contre sa propre personne, avec un degré variable dans l intention de mourir. Le suicide est un acte suicidaire avec une issue fatale» (OMS 2001) Idéation suicidaire : attitude caractérisée par des intentions, des plans, des décisions et des impulsions à se suicider. Tentative de suicide: comportement auto-agressif cherchant à menacer la vie, à se mettre en danger ou donnant l impression de telles intentions mais sans forcément aboutir à la mort. Equivalent suicidaire: conduite où, en dehors de toute référence à l idée de mort la dimension psychologique exprime une réelle propension au suicide. Comportement suicidaire: évoque à la fois les idées suicidaires, les tentatives de suicides et les équivalents suicidaires. Suicidaire: sujet exprimant soit verbalement soit par son comportement l existence d un risque de passage à l acte suicidaire. Suicidant: une personne qui vient de faire une tentative de suicide, qui a survécu à un geste auto-destructeur. Processus suicidaire: notion qui prend en compte en deçà du passage à l acte tout son historique motivationnel. ESTIMATION DES T.S. 195 000 TS prises en charge par le système de soins TS ne donnant pas lieu à un contact avec le système de soins 56 000 TS prises en charge par les Médecins Généralistes 71 000 arrivées directes aux urgences 11 000 TS restent au domicile DREES, mai 2006 (n 488) 41 000 adressées aux urgences par un MG 46 000 adressées aux urgences par un autre médecin 162 000 TS passent aux urgences 2
TS et recours aux soins en 2002 162 000 TS aux urgences 39 000 retours au domicile 22 000 directement hospitalisées en MCO 40 000 hospitalisations en Psy 83 000 hospitalisation en MCO 64 000 hospitalisations en Psy 105 000 TS hospitalisées en MCO dont 24 000 mutation vers la Psy Epidémiologie 160 000 TS par an en France (700 000 en Europe) 1 TS sur deux est une récidive Prédominance féminine (2 F pour 1 H). Réduction du rapport TS/S chez la PA: 1 suicide pour 20 à 30 TS chez le sujet jeune 1 suicide pour 3 TS après 65 ans (Davidson INSERM 1986) 3
TS du SA Etude1995: 25 cas de TS (> 65 ans): 14 par toxiques (12 médicamenteuses) 4 par tentative de noyade 3 phlébotomies 2 défénestrations, 2 pendaisons. A un an: mortalité de 15 % une récidive dans 8 % des cas [8 à 17 %] 50 % des patients affirment vouloir recommencer. Salomé N et col. Rev Gériatrie, 1998;23 (10): 875-884. TENTATIVE DE SUICIDE DU SUJET AGE Toujours grave / Pronostic mauvais: sur 100 TS de SA (âge moyen 75,8 ans 64 H et 36 F) 42 décès à 3,5 ans de suivi dont 24 décès la première année risque par rapport à pop générale: x 2 chez H et par 3,5 chez F causes décès: 5 des suites de la TS, 7 suicides (5H,2F), causes organiques diverses (Hepple 1997, Ostamo 2001, Chrisiansen 2007) 4
TS et fonctions cognitives Notion d impasse cognitive (Terra 2000) Émergence de la crise suicidaire Passage à l acte Fonction exécutive (Miyake 2000) mise à jour de la mémoire de travail Flexibilité Inhibition (Zachs 1988) fonction d accès dans le mémoire de travail Fonction suppressive des représentations non pertinectes Fonction de freinage qui contrôle les émissions de réponses fortes et dominantes Mortalité par suicide 12 000 suicides par an en France (430 000 en Europe) 3 H pour une F Deuxième cause de décès chez l adolescent Avant dernière cause de décès chez le SA 28 % des suicidés sont P. âgées > 65 ans Soit plus de 3000 décès par an / sous estimation de 14 % A 90 ans, la surmortalité par rapport à l adolescent est de 8 chez la femme 18 chez l homme (Philippe A. Ann Med Psychol 1999; 157 (8): 530-7). 5
Nombre de suicides INSERM 1993, Causes Médicales de décès: 12 251 suicides 3000 2500 2000 1500 1000 500 Années Mortalité par suicide INSERM 1993, Causes Médicales de décès: 2,32 % de la mortalité totale. 30 25 20 15 10 5 Années 6
SUJETS AGES ET SUICIDES Paris, plus de 85 ans : Homme 72.8 0 / 0000 Femme 14 0 / 0000 300 250 200 Homme 150 100 Moyenne 50 Femme Années Taux de suicide pour 100 000 habitants selon le sexe et l âge en 2002 5 à 14 ans 15 à 24 ans 25 à 34 ans 35 à 44 ans 45 à 54 ans 55 à 64 ans 65 à 74 ans 75 à 84 ans 85 ans ou plus Hommes 0,6 11,9 26,1 38,7 36,3 32,4 38,2 60,3 124,3 Femmes 0,4 3,1 6,7 12,4 15,5 15,0 13,4 14,8 20,5 Les deux sexes 0,5 7,6 16,4 25,4 25,8 23,6 24,6 32,5 48,8 La France est en 3 ème position Européenne. Inserm, CépiDC. 7
L acte suicidaire A domicile (puis la VP et les établissements) Moyens violents Pendaison + Arme à feu + défénestration: 74 % des plus de 60 ans Les femmes : noyade et médicaments (12% *) Le matin avec une mise en scène de la mort ** Drunat Rev. Gériatrie, Décembre 2000 ; 25 (10) : 733-42. * Hoxey Intern. J. Geriatr. Psychiatry, 2000; 15: 274-5. Hazif-Thomas C. NPG. 2001; 1:21-5. Suicides en Maison de retraite Maison de retraite Domicile et publics et non précisés et Établissement de santé Hommes 101 51 60 71 Femmes 38 13 18 23 1990. Taux standardisés par âge pour 100 000 habitants. Casadebaig F. INSERM U 513, Rev. Epidemio Santé Pub. 2003; 51 (1): 55-64. 8
Modes de suicide et âge % Pendaison Arme à feu Défénestr. Noyade Médicaments Facteur déclenchant Évènements de vie: Deuil, isolement maladie somatique, invalidante sentiment d échec social/ou affectif Existence d un intervalle libre : nécessité de rechercher les idées suicidaires sur une période prolongée et aux dates anniversaires. Ferrey Soins Gérontol 1997; 6:7-18 9
Rôle des affections somatiques Une affection somatique retrouvée dans 23 à 65 % des cas: relation de cause à effet? Caractéristiques: Chronicité Perte d autonomie Douleur Principales affections soupçonnées: névralgie post-zostérienne, ulcère gastrique, dyspnée chronique, cancer, douleur aiguë (IDM) ou chronique (rhumato). Relation suicide / dépression Idée suicidaire dans la définition de l EDM 50 à 87 % des suicidés souffraient de dépression au moment de leur décès Suicide plus fréquent au premier accès dépressif (25 à 35 % des suicides) Shah A. Int. J. Psychiatry Clin. Practice 1998; 2: 3-17 10
SUICIDE ET DEPRESSION Tous âges : la dépression x 20 le risque de suicide les ATCD de TS x 40 le risque de suicide Autopsies psychologiques: tous âges: 50% de dépression > 65 ans: 75 % (Suominen, 2003) à 82,4% (Waerm,2002) de dépression Facteurs psychiatriques Alcoolisme/addiction (3 à 44%) Schizophrénie (6 à 17%) Troubles anxieux, de la personnalité (moins fréquemment que chez le suicidé jeune). Démence 11
Rétrospectif Alcool: un facteur de risque Abus ou dépendance alcoolique, suicidés / contrôles hommes 35 % vs 2 % Femmes 18 % vs 1 % Prospectif Consommation de plus de trois verres par jour (RR = 3.5) *M. Waern.Alchol alcohol 2003; 38:249-54. ** R. ROSS. Prev Med 1990 May; 19(3):323-34. «Vers un lien de cause à effet» Etude prospective [1981-1986], Californie, 11888 personnes de 73ans d âge médian, 19 suicides et 35 morts accid. Ne pas «être à l aise, avoir de l espoir dans le futur, être utile, avoir une vie pleine» +++ Veuf ou divorcé ++ Dormir plus 9H00 par nuit + Plus de trois verres par jour + Facteur protecteur «Autopalpation des seins» R. ROSS. Prev Med 1990 May; 19(3):323-34. 12
SUICIDE ET DEMENCE La prévalence des deux augmente avec l âge Pb la démence est rarement diagnostiquée chez les suicidés surtout si début de la patho Idée suicidaire et envie de mourir chez 4 % des dément (1) Parmi les déments: 1 % de TS (2) 7,5 % des Alzheimer hospitalisés en psychiatrie (3) Rare car diminution de l insight et dysexecutif (2) 1: Draper B. Age Aging 1998; 27: 503-7 2: Schneider B. Fortschr Neuro Psychiatr. 2001; 69 (4):164-9. 3 Burke Alzh Diss Assoc Disord. 1988; 27: 503-7 Israel, 10 ans, 16 TS SUICIDE ET DEMENCE: phénotypie Début de maladie (case reports) Homme Haut niveau d études Activité professionnelle, bénévolat Conservation de l insight (1) Aspect dépressif après l annonce diagnostique +++ (2) Expression d idées suicidaires (3) Accès armes à feu Délire, agressivité, impulsivité +/- Sans oublier le suicide à deux, épuisement de l aidant 1 Barak Dement Geriat Cogn Disord. 2002; 144: 101-3 2 Lim Alzh Diss Assoc Disord. 2005; 19: 214-9 3 Burke Alzh Diss Assoc Disord. 1988; 27: 503-7 13
Equivalents suicidaires Refus de traitement Refus alimentaires Conduites addictives Automutilations / chutes États régressifs «Le suicidé âgé est culpabilisant» Dans près de 80 % des cas le sujet a consulté son médecin ou s est plaint de douleur somatique dans le mois précédent l acte suicidaire (Leger JM. Rev. Prat. 1997; 37 (13): 731-6) 14 % ont consulté un psychiatre Hypothèses: souhait du sujet de ne pas révéler l intention ou incapacité d en parler sous-diagnostic de l intention suicidaire survenue de l intention après la consultation. 14
REPERAGE DU RISQUE DE SUICIDE EN MEDECINE DE VILLE? Les patients consultent avant de se suicider. Classes d âge de sujets qui consultent dans le mois précédent : 25 % de la population générale 59 % des suicidés tous âges 75 % des suicidés de plus de 65 ans Approche Psychodynamique Bien-être mal-être souffrance tentative récidive psychique de suicide Prévention non spécifique ou prévention prévention promotion de la santé mentale primaire secondaire Tout public public vulnérable 15
«Crise suicidaire» Facteurs d engagement : Idéation, verbalisation, recherche d un moyen, détention d un moyen, TS Facteurs annonciateurs : époux >> amis > médecin Les messages audibles Messages verbaux directs «je veux mourir, j en peux plus Ma vie n a pas de sens. Ce sera bientôt fini. Des fois, je pense à me tuer». Messages verbaux indirects «Je vais faire place nette Je vais partir pour un long voyage Des fois, je me dis que je serais mieux morte Je te remets cela j en aurais plus besoin». 16
LES IDEES SUICIDAIRES ET SUJETS AGES Chez les sujets âgés sans dépression : «la vie ne vaut pas la peine d être vécue» 4 % «envie de mourir» 4% «idées suicidaires» 0,9 % Chez les sujets âgés déprimés : «la vie ne vaut pas la peine d être vécue» 29,2 % «envie de mourir» 27,5 % «idées suicidaires» 9,2 % (Skoog 1996) Signes comportementaux Isolement Pensées mortifères Mise en ordre des affaires personnelles Abus de toxique Diminution de l alimentation Négligence Lassitude, démotivation 17
Signes de nature affective Pessimisme - ennui - tristesse - indécision - désespoir - difficulté d attention, de concentration - pensées dépressives récurrentes - sentiment de culpabilité - chaos émotionnel: colère, pleurs, stupeurs... Asthénie Des signes physiques Algie "Récente", "Intense", "Multifocale mais non systématisée "et "Envahissante». Troubles mnésiques Trouble de l'appétit et/ou amaigrissement. Troubles du sommeil. Prurit généralisé. Symptômes cardiaques et/ou respiratoires. 18
Prise en charge du sujet âgé suicidaire Il est faux de penser que le questionnement du patient sur ses idées suicidaires peut favoriser le passage à l acte. Homme Portrait robot du suicidé âgé Niveau économique faible Isolé sur le plan socio-familial (célibataire, séparation, veuvage) Antécédent de TS Antécédents psychiatriques, alcool Affections somatiques chroniques associées (Facteurs psychologiques, physiques et sociaux modifiables pour certains) 19
Facteurs d urgence Détermination Préparatifs Dépression ++ Angoisse++ Idées délirantes ou hallucinations Restriction récente d activité Modification comportementales Antécédents personnels ou familiaux Qualité de l entourage Veille de Week-end, end, fêtes Date anniversaire Facteurs de dangerosité 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pas d idées de mort Idées de mort Idées de suicide Désir passif de mourir Désir de passage à l acte Début de passage À l acte Ne pense pas plus à la mort qu habituellement Pense plus à la mort qu habituellement Pense souvent à la mort A quelques idées de suicide Vigilance A assez souvent des idées de suicide Pense très souvent au suicide et parfois ne voudrait plus exister Désire mourir ou plutôt être mort Hospitalisation Désir de mort très fort mais retenu par quelque chose Veut mettre fin à ses jours Sait comment il veut mettre fin à ses jours A déjà préparé son suicide ou a commencé de passer à l acte 20
Questionnaire explorant la suicidalité. Suicidalité Avez-vous déjà évoqué l idée de mettre fin à votre vie? Préparation Comment le feriez-vous? Pensées obsessionnelles Mise au courant Y pensez-vous consciemment ou de telles pensées surgissent-elles aussi contre votre gré? Avez-vous déjà parlé avec quelqu un de vos intentions? Hostilité refoulé Contrainte Ressentez-vous de l hostilité que vous devez maitriser à l égard de quelqu'un? Avez-vous réduit ou limité vos intérêts, pensées et contacts avec autrui/ à auparavant? 21
Prise en charge du sujet âgé suicidaire: relation médecin / patient Importance du contact de proximité: facteur protecteur d une relation médecin/patient de confiance temps de consultation fréquence des consultations Importance de la réassurance du patient la cause pathologique de son désir suicidaire la curabilité de cette cause. 22
Prise en charge du sujet âgé suicidaire: relation médecin / entourage Une nécessaire collaboration information sur l existence du risque suicidaire lorsque l entourage ne l est pas, sauf demande express du sujet (attention au déni, à la culpabilisation de l entourage) importance de l adhésion au traitement de la pathologie sous-jacente (dépression +++) capacité de surveillance en cas de rechute Prise en charge du sujet âgé suicidaire Hospitalisation : parfois nécessaire malgré le refus lié à l image de marque de l institution psychiatrique ou gériatrique possibilité de mettre en place un traitement «intensif» adapté diminution du risque de passage à l acte soustraction à un contexte suicidogène sécurisation du médecin et de l entourage Psychothérapie : inadaptée en phase aiguë 23
Que faire pour ceux qui restent? Un suicidé, c est 6 à 20 proches directs ou indirects / soit 35 % de la population française par an (Hanus 2006) Dans l année sui suit les rpoches augmentent leur consommation de soins et de médicaments de 123 % (Vaiva 2010) Décès par suicide d un proche est un facteur de stress supérieur à celui d un décès «naturel» Danger du silence dit «protecteur» Développement d une vulnérabilité: risque de répétition (facteur familial). Intérêt de la Postvention 1 + 2 + 3 et suicide 1 = Effet de l âge sur le cerveau 2 = Maladies somatiques 3 = Evènements de vie Les troubles de la personnalité NS ** *H. Connel. BMJ 2004; 329: 895-9. **Y. Conwell. JAGS 2000;48: 23-9. 24
Points clés La fréquence du suicide augmente avec l âge Le risque est sous-estimé dans cette tranche d âge La dépression est la principale cause: il faut la dépister Il est nécessaire de poser des questions directes sur le passage à l acte. 25