COMMENT RENUTRIR UNE PERSONNE AGÉE EN INSTITUTION? Expérience du Centre Hospitalier du Mont Dore Melles Fabre Marion et Coste Mélanie diététiciennes Melles Fabre Marion et Coste Mélanie, diététiciennes, CH Le Mont Dore 1er juin 1 2012
Principales modifications physiques et physiologiques liées à l'âge 2
BAISSE DES CAPACITES DIGESTIVES AVEC RALENTISSEMENT DE LA VIDANGE GASTRIQUE Prendre le temps au moment des repas (¾ d heures à 1heure) Espacer les repas d au moins 3 heures 3
TROUBLES INTESTINAUX : constipation, diarrhée Douleurs abdominales, ballonnements Maintenir l activité physique Avoir des apports hydriques Satisfaisants (sous réserve médicale) Augmenter les apports en fibres alimentaires 4
BAISSE DES CAPACITES MASTICATOIRES : déchaussement des dents, dentiers inadaptés suppression des aliments difficiles à mastiquer (viandes, fruits ) Adapter la texture de l alimentation Attention aux plats entièrement mixés pouvant entraîner monotonie et donc une perte appétit 5
DIMINUTION DU GOUT ET DE L ODORAT préférence pour alimentation plus salée, plus sucrée danger anorexigène des régimes (s/sel) moindre perception des odeurs agréables et désagréables Concevoir des plats plus relevés en goût, odeur, riches en couleurs Importance de la présentation des plats 6
TROUBLES DE LA DEGLUTITION risque de fausses routes Bien positionner la personne durant le repas Épaississant liquides Identification en amont (livrets et protocole) Alimentation lisse et onctueuse 7
PERTE DE LA SENSATION DE SOIF, BAISSE DE LA COMPOSITION CORPORELLE EN EAU risque de déshydratation Boire sans soif sous toutes les formes : 1,5L par jour (sous réserve de circonstances médicales particulères) Penser à consommer des aliments riches en eau Attention situations à risques : fièvre, vomissements, diarrhées, escarre, chauffage excessif, canicule 8
Présentation des bilans d'entrées systématiques au CH du Mont Dore 9
B I L A N N U T R I T I O N N E L D E N T R E E M e s u r e s a n t h r o p o m é t r i q u e s P o i d s à l e n t r é e : h a b i t u e l : i l y a 1 m o i s : i l y a 6 m o i s : V a r i a t i o n d e p o i d s e n % ( P o i d s h a b i t u e l - P o i d s à l e n t r é e / P o i d s h a b i t u e l 1 0 0 ) : C r i t è r e s p o u r p e r s o n n e s â g é e s : P e r t e d e p o i d s < à 1 0 % e n 6 m o i s o u 5 % e n 1 m o i s o u 2 % e n 1 s e m a i n e : s u j e t à r i s q u e d e d é n u t r i t i o n P e r t e d e 1 0 % e n 6 m o i s o u 5 % e n 1 m o i s o u 2 % e n 1 s e m a i n e : d é n u t r i t i o n m o d é r é e P e r t e d e p o i d s s u p. à 1 5 % e n 6 m o i s o u 1 0 % e n 1 m o i s : d é n u t r i t i o n s é v è r e T a i l l e ( e n c m ) : c a r t e d i d e n t i t é c a l c u l é e H o m m e s : 6 4. 1 9 - ( 0. 0 4 * â g e ) + 2. 0 3 * d T G ( c m ) e t F e m m e s : 8 4. 8 8 - ( 0. 2 4 * â g e ) + 1. 8 3 * d T G ( c m ) I M C ( I n d i c e d e M a s s e C o r p o r e l l e ) : C r i t è r e s p o u r p e r s o n n e s â g é e s I M C > 4 0 o b é s i t é m o r b i d e I M C < 2 3 s u j e t à r i s q u e d e d é n u t r i t i o n 3 5 < I M C < 4 0 o b é s i t é s é v è r e I M C < 2 1 d é n u t r i t i o n 3 0 < I M C < 3 5 o b é s i t é 1 6 < I M C < 1 8 d é n u t r i t i o n s é v è r e 2 7 < I M C < 3 0 s u r p o i d s I M C < 1 6 d é n u t r i t i o n d r a m a t i q u e 2 3 < I M C < 2 7 n o r m a l M e s u r e s b i o l o g i q u e s A l b u m i n e e n g / L : P r é a l b u m i n e e n m g / L : A l b u m i n e > 3 8 g / l é t a t n u t r i t i o n n e l s a t i s f a i s a n t P r é a l b u m i n e > 2 0 0 m g / L é t a t n u t r i t i o n n e l s a t i s f a i s a n t A l b u m i n e < 3 8 g / L s u j e t à r i s q u e d e d é n u t r i t i o n P r é a l b u m i n e < 2 0 0 m g / L s u j e t à r i s q u e d e d é n u t r i t i o n A l b u m i n e < 3 5 g / L d é n u t r i t i o n P r é a l b u m i n e < 1 8 0 m g / L d é n u tr i t i o n A l b u m i n e < 3 0 g / L d é n u t r i t i o n s é v è r e P r é a l b u m i n e < 1 1 0 m g / L d é n u t r i t i o n s é v è r e A l b u m i n e < 2 5 g / L d é n u t r i t i o n d r a m a t i q u e P r é a l b u m i n e < 7 0 m g / L d é n u t r i t i o n d r a m a t i q u e P I N I : { o r o s o m u c o ï d e ( m g / l ) * C R P ( m g / l ) } / { a l b u m i n e ( g / l ) * p r é a l b u m i n e ( m g / l )} P I N I < 1 p a t i e n t s n o n i n f e c t é s P I N I e n t r e 1 1 e t 2 0 r i s q u e m o d é r é P I N I e n t r e 1 e t 1 0 r i s q u e f a i b l e P I N I e n t r e 2 1 e t 3 0 r i s q u e é l e v é P I N I > 3 0 r i s q u e v i t a l A u t r e s : Mini Nutritional Assessment :MNA 10
EVALUATION DE L ETAT NUTRITIONNEL DU PATIENT (Mini Nutritional Assessment ( MNA) Dépist A. Présente-t-il une perte d appétit? A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par Manque d appétit, problèmes digestifs, Difficulté de mastication ou de déglutition? 0 = anorexie sévère 1 = anorexie modérée 2 = pas d anorexie B. Perte récente de poids (< 3 mois) 0 = perte de poids > 3 kg 1 = ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3 = pas de perte de poids C. Motricité 0 = du lit au fauteuil 1 = autonome à l intérieur 2 = sort du domicile D. Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois? 0 = oui 2 = non E. Problèmes neuropsychologiques 0 = démence ou dépression sévère 1 = démence ou dépression modérée 2 = pas de problèmes psychologiques F. Indice de masse corporelle (IMC = poids/(taille)² en kg/m²) 0 = IMC < 19 1 = 19<IMC < 21 2 = 21< IMC < 23 3 = IMC < 23 Score de dépistage (Sous-total max 14 points) 12 points ou plus, score normal et fin du test 11 points ou moins risque de malnutrition, continuer l évaluation Evaluation Globale G. Le patient vit-il de façon indépendante à domicile? 0 = non 1 = oui H. Prend plus de 3 médicaments? 0 = oui 1 = non I. Escarres ou plaies cutanées? 0 = oui 1 = non J. Combien de véritables repas le patient prend-il par jour? 0 = 1 repas 1 = 2 repas 2 = 3 repas K. Consomme-t-il? Une fois par jour au moins des produits laitiers? oui non Une ou deux fois par semaine des œufs ou des légumineuses? oui non Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille? oui non 0.0 = si 0 ou 1 oui 0.5 = si 2 oui 1.0 = si 3 oui L. Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes? 1 = oui 0= non M. Combien de verres de boissons consomme-t-il Par jour? (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière, ) 0.0 = moins de 3 verres 0.5 = de 3 à 5 verres 1.0 = plus de 5 verres N. Manière de se nourrir 0 = nécessite une assistance 1 = se nourrit seul avec difficulté 2 = se nourrit seul sans difficulté O. Le patient se considère-t-il bien nourri? (problèmes nutritionnels) 0 = malnutrition sévère 1 = ne sait pas ou malnutrition modérée 2 = pas de problèmes de nutrition P. Le patient se sent-il en meilleure ou en moins Bonne santé que la plupart des personnes de Son âge? 0.0 = moins bonne 0.5 = ne sait pas 1.0 = aussi bonne 2.0 = meilleure Q. Circonférence brachiale (CB en cm) 0.0 = CB < 21 0.5 = 21<CB<22 1.0 = CB > 22 R. Circonférence du mollet (CM en cm) 0 = CM < 31 1 = CM >31 Evaluation globale : (Max. 16 points) Score de dépistage : Score total (Max. 30 points) : 11 Appréciation de l état nutritionnel : De 17 à 23.5 points risque de malnutrition Moins de 17 points mauvais état nutritionnel
C o n c l u s i o n O b é s i t é m o r b i d e S u r p o i d s d é n u t r i t i o n O b é s i t é s é v è r e é t a t n u t r i t i o n n e l s a t i s f a i s a n t d é n u t r i t i o n s é v è r e O b é s i t é à r i s q u e d e d é n u t r i t i o n d é n u t r i t i o n d r a m a t i q u e P r o f i l a l i m e n t a i r e m i s e n p l a c e : Prescription Médicale Date et signature CNO (compléments nutritionnels oraux) Suivi Enquête alimentaire Conception régime spécifique Surveillance alimentaire sur 3 jours Rééducation alimentaire/ hygiène de vie Conseils de sortie 12
Date et signature suivi du poids perte ou prise de poids/entrée éléments cliniques et paramètres biologiques SUIVI NUTRITIONNEL calculs ingestas Prise en charge 13
Dîner Gôuter Déjeuner Petit déjeuner étiquette patient FICHE ALIMENTATION SUR 3 JOURS DU AU REGIME et TEXTURE: Ne pas oublier de noter les compléments (régilait, protéines ), le pain, le sucre et de préciser les aliments ingérés ex: entrée: terrine de poisson, féculents: riz, laitage: crème dessert... PENSER AUX BOISSONS SUR LA JOURNEE REPAS JOUR 1: QUANTITE JOUR 2: QUANTITE JOUR 3: QUANTITE Boisson chaude (bol) 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Pain (tranches) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Biscottes 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Sucres 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Confiture 1 2 1 2 1 2 Beurre 1 2 1 2 1 2 Jus de fruits (verre) 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Blédine au lait (bol) 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Compléments 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Eau (verre) 1/2 1 2 3 4 1/2 1 2 3 4 1/2 1 2 3 4 Entrée 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Viande Poisson Œuf 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Féculents 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Légumes verts 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Fromage 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Laitage 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Desserts 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Sucres 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Pain (tranches) 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Compléments 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Eau (verre) 1/2 1 2 3 4 1/2 1 2 3 4 1/2 1 2 3 4 Boisson chaude (bol) 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Pain (tranches) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Biscottes 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Sucres 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Confiture 1 2 1 2 1 2 Beurre 1 2 1 2 1 2 Jus de fruits (verre) 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Blédine au lait (bol) 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Compléments 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Eau (verre) 1/2 1 2 3 4 1/2 1 2 3 4 1/2 1 2 3 4 Potage 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Viande Poisson Œuf 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Féculents 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Légumes verts 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Fromage 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Laitage 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Desserts 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 Sucres 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Compléments 1 3/4 1/2 1/4 0 1 3/4 1/2 1/4 0 14 1 3/4 1/2 1/4 0 Pain (tranches) 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 Eau (verre) 1/2 1 2 3 1 2 3 1 2 3
STRATÉGIE DE RENUTRITION 1) ENRICHISSEMENT PROTEINO- ENERGETIQUE 2) ALIMENTATION A TEXTURE MODIFIEE 3) FRACTIONNEMENT DES REPAS 4) EVALUATIONS ET ACTIONS NUTRITIONNELLES 15
1) ENRICHISSEMENT PROTEINO-ENERGETIQUE Doit apporter : 200-300 kcal/j et 20 g de protéines en plus sur la journée 16
PAR QUELS MOYENS? Lait déshydraté dans boissons petit déjeuner et goûter Entremets enrichis servis pendant ou en dehors des repas : 10g de protéines et 180kcal pour 125g Potages enrichis réalisés par cuisine et servis systématiquement à tous les patients : maximum 13g de protéines et 230kcal pour 250ml Proposition de fromage et/ou laitages supplémentaires aux différents repas 17
PAR QUELS MOYENS? En dernier recours : compléments nutritionnels oraux servis en dehors des repas Boisson lactée hyper énergétique et hyperprotidique : 21g de protéines et 320kcal pour 200ml Jus de fruits hyperénergétiques et hyperprotidiques : 300kcal et 8g de protéines pour 200ml Blédine hyperprotidique : pour petits déjeuners et goûters 18
STRATÉGIE DE RENUTRITION 1) ENRICHISSEMENT PROTEINO- ENERGETIQUE 2) ALIMENTATION A TEXTURE MODIFIEE 3) FRACTIONNEMENT DES REPAS 4) EVALUATIONS ET ACTIONS NUTRITIONNELLES 19
2) ALIMENTATION A TEXTURE MODIFIEE Sous 3 formes: Hachée, mixée, mixée lisse Adaptée aux capacités de mastication et de déglutition du patient Adaptée au désir du sujet âgé (en phase avec ses capacités) 20
2) ALIMENTATION A TEXTURE MODIFIEE Retravaillée en goût, Retravaillée en présentation: épaissie, moulée. Systématiquement enrichie. 21
STRATÉGIE DE RENUTRITION 1) ENRICHISSEMENT PROTEINO- ENERGETIQUE 2) ALIMENTATION A TEXTURE MODIFIEE 3) FRACTIONNEMENT DES REPAS 4) EVALUATIONS ET ACTIONS NUTRITIONNELLES 22
3) FRACTIONNEMENT DES REPAS Pour les patients ayant peu d'appétit : Servir entrée puis plat chaud puis dessert (et non plateau entier) Garder desserts pour 14h (patient peu faire seul selon état cognitif) Proposer des collations Portions plats chauds réduites (1/2) 23
STRATÉGIE DE RENUTRITION 1) ENRICHISSEMENT PROTEINO- ENERGETIQUE 2) ALIMENTATION A TEXTURE MODIFIEE 3) FRACTIONNEMENT DES REPAS 4) EVALUATIONS ET ACTIONS NUTRITIONNELLES 24
4) EVALUATIONS ET ACTIONS NUTRITIONNELLES Par l'intermédiaire du C.L.A.N : (Comité de Liaison Alimentation et Nutrition) EPP DÉNUTRITION : - Diminution du jeune nocturne, petits déjeuners servis plus tôt - Évaluations au moment du repas : mesures des apports protidiques et caloriques d'un repas puis des consommations moyennes ATELIERS ALIMENTAIRE ET DIABETE 25
4) EVALUATIONS ET ACTIONS NUTRITIONNELLES Par l'intermédiaire du C.L.A.N : (Comité de Liaison Alimentation et Nutrition) ELABORATION DE PROTOCOLES : Stratégie de renutrition, Livrets hydratation, Plaquettes dénutrition/troubles déglutition, Protocole prise en charge des troubles de déglutition FORMATION DU PERSONNEL (formation interne dénutrition prévue), sensibilisation par diffusion de plaquettes et livrets 26
Stratégie de renutrition (en fonction des ingestas et état nutritionnel) Etat nutritionnel Ingestas Normal Dénutrition modérée Dénutrition sévère Dénutrition dramatique Apports normaux Surveillance CD AE R à 1 mois 35 Kcal/kg /j 1,3g de Protéines 3 fois plus de glucose que de protéine CD AE + CNO R à 15 jours 35-40 Kcal/kg/j 1,3-1,5g de Protéines 3 fois plus de glucose que de protéines En 1 étape ou en 2 en fonction des apports CD AE + CNO +/- NE 40-45 Kcal/kg/j 1,7-1,8g de Protéines En 3 étapes Renutrition rapide Apports >1/2 de l apport habituel CD AE R à 1 mois 30-35 Kcal/kg/j 1,2g de Protéines 3 fois plus de glucose que de protéines CD AE R à 15 jours Si échec : CNO 35 Kcal/kg/j 1,4g de Protéines 3 fois plus de glucose que de protéines CD AE + CNO R à 1 semaine Si échec : NE Idem mais en 2 temps avec augmentation progressive des apports CD AE + CNO +/- NE R à 1 semaine Idem mais faire des paliers à 30, 35 et 40 Kcal/kg /j Renutrition rapide Apports <1/2 de l apport habituel CD AE R à 1 semaine Si échec : CNO 30-35 Kcal/kg/j 1,2g de Protéines 3 fois plus de glucose que de protéines Montée progressive CD AE + CNO R à 1 semaine Si échec : CNO Fractionner les repas Plus l appétit est réduit, plus il faudra du temps Montée progressive des apports CD AE + NE d emblée R à 1 semaine Augmentation plus progressive CD AE + NE d emblée R à 1 semaine Idem Renutrition lente C D : c o n s e i l s d i é t é t i q u e s A E : A l i m e n t a t i o n e n r i c h i e R : R é é v a l u a t i o n C N O : C o m p l é m e n t s n u t r i t i o n n e l s o r a u x N E : N u t r i t i o n e n t é r a l e 27
Stratégie de renutrition Etat nutritionnel Normal A risque de dénutrition Dénutrition Dénutrition sévère Préalbumine 1 fois tous les 15 jours en LS et EHPAD 1 fois par semaine en Médecine et SSR Albumine 1 fois toutes les 3 semaines à 1 mois Poids Suivi 1 fois par mois (EHPAD et Long Séjour) 1 fois par semaine (Médecine et SSR) Surveillance apports alimentaires Non (mise en place si perte poids et/ou d appétit et/ou Alb et préalb qui diminuent par la suite) Oui en unité LS et EHPAD Oui (réévaluation à 15 j si perte poids et/ou d appétit et/ou Alb et préalb qui diminuent par la suite) Oui (réévaluation à 1 semaine à 1 mois si perte poids et/ou d appétit et/ou Alb et préalb qui diminuent par la suite) Oui (réévaluation à 1 semaine à 1 mois si perte poids et/ou d appétit et/ou Alb et préalb qui diminuent par la suite) Enrichissement des repas Non (adaptation avec aversions) Oui Oui Oui CNO Non Si ingestas insuffisants (avec enrichissement repas) +/- Oui En fonction des apports énergétiques Oui Nutrition Entérale Nutrition parentérale Non Si ingestas insuffisants (avec enrichissement repas et CNO) à discuter avec le médecin Si ingestas insuffisants (avec enrichissement repas et CNO) à discuter avec le médecin Si ingestas insuffisants (avec enrichissement repas et CNO) à discuter avec le médecin C D : c o n s e i l s d i é t é t i q u e s A E : A l i m e n t a t i o n e n r i c h i e R : R é é v a l u a t i o n C N O : C o m p l é m e n t s n u t r i t i o n n e l s o r a u x N E : N u t r i t i o n e n t é r a l e 28
EN CONCLUSION : quelles actions sont mises en place pendant le séjour du patient au CH du Mont Dore? 29
Pendant l'hospitalisation Après l'hospitalisation SUIVIS: -Poids -Mesures biologiques -Surveillance alimentaire Ateliers alimentaire et diabète Conseils de sortie : fiche conseil Bilan nutritionnel d entrée systématique Mise en place d aides adaptées Portage des repas ou aide au repas Suivi en maison de retraite Ateliers cuisine et pâtisserie Mise en place d'actions nutritionnelles Consultations diététiques externes possibles 30
MERCI DE VOTRE ATTENTION ET BON APPETIT MERCI DE VOTRE ATTENTION ET BON APPETIT 31