UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ANNEE 2008 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le A CRETEIL (PARIS XII) Par Bénédicte HAVET Née le 12 décembre 1981 à Saint Germain en Laye Elève de l Ecole du Val-de-Grâce Ancienne élève de l Ecole du Service de Santé des Armées de Bordeaux ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DE LA COQUELUCHE EN MILIEU MILITAIRE INTERET DE LA VACCINATION DES MILITAIRES DIRECTEUR DE THESE M. le Professeur René MIGLIANI LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Jean-Etienne TOUZE Directeur de l Ecole du Val-de-Grâce Professeur Agrégé du Val-de-Grâce Officier de la Légion d Honneur Officier de l Ordre National du Mérite Chevalier des Palmes Académiques Récompense pour travaux scientifiques et techniques échelon vermeil *** A Monsieur le Médecin Général Frédéric FLOCARD Directeur Adjoint de l Ecole du Val-de-Grâce Professeur Agrégé du Val-de-Grâce Chevalier de la Légion d Honneur Officier de l Ordre National du Mérite Récompense pour Travaux Scientifiques et Techniques Médaille d Honneur du Service de Santé des Armées 2

A Monsieur le Médecin Chef des Services Hors Classe Bernard BAUDUCEAU Professeur Agrégé du Val-de-Grâce Chef du Service d Endocrinologie de l HIA Bégin Référent pédagogique de l HIA Bégin Officier de la Légion d Honneur Chevalier de l Ordre National du Mérite *** A Monsieur le Professeur Claude ATTALI Coordinateur du Département Universitaire d Enseignement et de Recherche en Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Créteil 3

A Monsieur le Médecin en Chef André SPIEGEL Nous avons eu le privilège de recevoir votre enseignement à l Ecole du Service de Santé des Armées de Bordeaux puis à l Ecole du Val-de-Grâce. Vous nous avez témoigné votre confiance en nous proposant ce travail. Nous avons été honoré par les grandes qualités humaines dont vous avez fait preuve. Veuillez recevoir l'expression de toute notre gratitude et de notre profond respect. *** A Monsieur le Médecin en Chef René MIGLIANI Nous sommes sensible à l honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail. Veuillez trouver ici l'expression de notre respectueuse considération. *** A Monsieur le Médecin Principal Franck BERGER Vous nous avez réservé un excellent accueil pour la préparation de cette thèse. Vous nous avez guidé, conseillé et encouragé lors de son exécution. Recevez l expression de notre profonde reconnaissance *** A Madame le Médecin des Armées Rachel HAUS-CHEYMOL Vous avez accepté de juger ce travail et de nous faire partager vos connaissances. Soyez vivement remerciée de l intérêt que vous avez porté à cette thèse. 4

A mes parents, Merci pour votre amour de tous les jours, et tout particulièrement celui des soirées où l informatique fait faux-bond. A mon frère, Louis, A ma sœur, Laetitia, Cette ligne est bien peu pour vous témoigner ma reconnaissance. Merci de votre confiance. A mes filleuls, Marie-Caroline et Benoît. A ma famille, A mes amis l Ecole de Santé Navale, Sophie, Clém, Nathalie, Emilie, Marie, Emilie, Manue, Gabriel, Pierre, et MEB, tu aurais mérité d être navalaise! A la famille 24 et aux cousins de la 64, Merci de m avoir accueillie en 99. Fœti et mutantes, bonne route! A Marie, Jean-François, Nycko et Philippe, Co-internes de Médecine Générale à Bégin depuis 2005 Travailler avec vous fut un plaisir, participer aux mardi de Bégin en fut un autre. Aux médecins de l HIA Bégin avec lesquels j ai eu l honneur de travailler dans les Services des Pr Lechevalier, Debord et Ponties, du Dr Topin, ainsi qu à ceux du 2 ème RH, A tout le Personnel de l HIA Bégin, A ceux dont l amitié m est précieuse, Mathilde, Soizic, Fulgence, Stéphanie. A Celui qui est la source de toute chose 5

Table des matières Table des matières... 6 Table des illustrations... 10 Tableaux...10 Figures...11 I Introduction... 12 1. Objectifs...13 2. Rappels cliniques et épidémiologiques...13 2.1 Définition... 13 2.2 Agents pathogènes... 13 2.3 Transmission et réservoir... 14 3. Sujet réceptif...15 3.1 Rappels cliniques... 15 3.1.1 Forme classique de l enfant non vacciné... 15 3.1.2 Forme clinique du nourrisson non vacciné... 16 3.1.3 Forme clinique de l adolescent et de l adulte anciennement vacciné ou infecté... 16 3.2 Moyens diagnostiques :... 18 3.2.1 Direct : culture et PCR... 18 3.2.2 Indirect : sérologie... 18 3.2.3 Conduite pratique... 19 3.3 Moyens de prévention... 19 3.3.1 Vaccination... 19 3.3.1.1. Les vaccins... 19 3.3.1.2. Calendrier vaccinal : recommandations actuelles et évolutions... 21 3.3.2 Prise en charge des sujets malades... 22 3.3.3 Antibioprophylaxie des sujets contacts... 23 II Matériel et méthode : La Surveillance Epidémiologique dans les Armées... 24 1. Objectifs...24 6

2. Acteurs...24 2.1 Les services médicaux d unité (SMU)... 24 2.2 Les Hôpitaux d Instruction des Armées (HIA)... 24 2.3 Les secteurs épidémiologiques interarmées et départements d épidémiologie et de santé publique. 25 2.4 La Direction Centrale du Service de Santé des Armées (DCSSA)... 25 3. Evénements soumis à la surveillance...25 4. Les procédures de surveillance épidémiologique...26 4.1 Le message d alerte.... 26 4.2 Le message épidémiologique hebdomadaire (MEH).... 26 4.3 Les fiches spécifiques de déclaration.... 28 5. Surveillance de la coqueluche...29 III Résultats des investigations des épidémies de coqueluche... 30 1. Epidémie du Prytanée National Militaire de La Flèche (2005-2006)...30 1.1 Chronologie... 30 1.2 Contexte... 30 1.3 Définitions... 31 1.3.1 Cas confirmé biologiquement... 31 1.3.2 Cas confirmé épidémiologiquement... 31 1.3.3 Cas suspect... 31 1.4 Mesures entreprises... 31 1.4.1 Mesures de contrôle de l épidémie... 31 1.4.1.1. Prise en charge des cas... 31 1.4.1.2. Recherche active des cas secondaires... 32 1.4.1.3. Antibioprophylaxie... 32 1.4.1.4. Vaccination anticoquelucheuse... 32 1.4.1.5. Mesures de prévention des cas secondaires... 32 1.4.2 Confirmation de l épidémie... 32 1.5 Description de l épidémie... 33 1.6 Courbe épidémique... 37 2. Epidémie du Lycée Militaire d Aix en Provence (2005-2006)...38 2.1 Chronologie... 38 2.2 Contexte... 38 2.3 Mesures entreprises... 39 2.3.1 Mesures de contrôle de l épidémie... 39 2.3.2 Investigation de l épidémie... 39 7

2.4 Description de l épidémie... 39 2.5 Courbe épidémique... 42 3. Cas groupés au Lycée Militaire de Saint Cyr (2005)...43 3.1 Chronologie... 43 3.2 Contexte... 43 3.3 Mesures entreprises... 43 3.4 Description de l épidémie... 43 3.5 Courbe épidémique... 46 3.6 Evaluation de la couverture vaccinale... 46 4. Cas groupés sur le Porte-avions Charles de Gaulle (2006)...47 5. Cas groupés au Kosovo (2006)...47 6. Cas groupés en Afghanistan (2006)...48 7. Résultats de la surveillance épidémiologique...48 7.1 Description des cas... 49 7.2 Distribution des cas... 49 IV Discussion... 50 1. Importance épidémiologique de la coqueluche....50 1.1 En milieu civil... 50 1.1.1 En France... 50 1.1.2 A l étranger... 51 1.1.2.1. En Europe... 51 1.1.2.2. En Amérique du Nord... 53 Aux Etats-Unis... 53 Au Canada... 54 1.2 Dans les Armées... 55 1.2.1 En France... 55 1.2.2 A l étranger... 55 1.2.2.1. Aux Etats-Unis... 56 1.2.2.2. En Israël... 56 2. Intérêt de vacciner l adulte...57 2.1 La vaccination anti-coquelucheuse de l adulte en milieu civil... 57 2.2 Les stratégies proposées par la Global Pertussis Initiative... 57 2.2.1 La vaccination des adolescents... 57 2.2.2 La vaccination des adultes... 58 8

2.2.3 La stratégie de vaccination familiale : «cocoon strategy»... 58 2.2.4 La vaccination maternelle... 58 2.2.5 La vaccination néonatale... 58 2.3 Les stratégies adoptées par les pays... 59 2.4 La vaccination anticoquelucheuse dans les armées étrangères... 61 3. Dans les Armées françaises...61 3.1 Calendrier vaccinal en vigueur en 2007... 61 3.2 La vaccination anticoquelucheuse dans les Armées en 2007... 63 3.3 Propositions pour les Armées Françaises... 63 3.3.1 Vaccination des jeunes parents... 63 3.3.2 Vaccination avec une dose unique... 64 3.3.2.1. A l incorporation... 64 3.3.2.2. Entre 20 et 30 ans... 64 3.3.3 Vaccination avec plusieurs rappels... 65 V Conclusion... 66 Annexes... 68 Annexe 1 : Fiche spécifique D11...68 Annexe 2 : Conduite à tenir lors des cas groupés de coqueluche...69 Annexe 3 : Bulletin de rétro information...70 Annexe 4 : Bulletin Epidémiologique des Armées...75 Annexe 5 : Questionnaire du Prytanée National Militaire...76 Bibliographie... 79 Résumé... 84 Summary... 85 9

Table des illustrations Tableaux Tableau 1 : Composition des vaccins coquelucheux disponible en France en 2007 [2].... 20 Tableau 2 : Antibiothérapies recommandées pour la prise en charge des cas de coqueluche.... 23 Tableau 3 : Distribution de l âge des élèves selon la classe (Prytanée National Militaire de la Flèche 2005-2006).... 34 Tableau 4 : Distribution de 177 des élèves malades et du taux d attaque selon la compagnie et la classe (Prytanée National Militaire de la Flèche 2005-2006).... 36 Tableau 5 : Distribution des élèves malades du Lycée Militaire d Aix en Provence (n=98)* et du taux d attaque selon la compagnie et la classe (2005-2006).... 41 Tableau 6 : Distribution des cas de coqueluche (n=18) et du taux d attaque selon la classe (Lycée Militaire de Saint Cyr 2005).... 45 Tableau 7 : Distribution par sexe et par armée des 23 cas de coqueluche déclarés à la Surveillance Epidémiologique dans les Armées du 1 er janvier au 31 juillet 2007.... 49 Tableau 8 : Taux d incidence national annuel de la coqueluche des 16 pays participant au projet Euvac-Net de 1998 à 2002.... 52 Tableau 9 : Age de la vaccination anticoquelucheuse initiale et des rappels selon les calendriers vaccinaux de 25 pays [25 ; 27 ; 34 ; 35].... 60 Tableau 10 : Calendrier vaccinal en vigueur dans les Armées Françaises en 2007. [17]... 62 10

Figures Figure 1 : Fréquence des symptômes caractéristiques de la coqueluche au moment du diagnostic chez l adulte et l adolescent. [45]... 17 Figure 2: Distribution des 206 cas de coqueluche selon l âge (Prytanée National Militaire de la Flèche 2005-2006).. 33 Figure 3 : Distribution des 206 cas de coqueluche selon l âge (Prytanée National Militaire de la Flèche 2005-2006). 34 Figure 4 : Distribution des symptômes présentés par les 206 cas de coqueluche (Prytanée National Militaire de la Flèche 2005-2006).... 35 Figure 5 : Distribution du délai écoulé entre la date de la dernière vaccination et la date de début des symptômes chez les 206 malades (Prytanée National Militaire de La Flèche 2005-2006).... 35 Figure 6 : Distribution hebdomadaire de 206 cas de coqueluche selon la date des premiers symptômes (Prytanée National Militaire de la Flèche 2005-2006).... 37 Figure 7 : Distribution des 99 cas de coqueluche selon l âge (Lycée Militaire d Aix en Provence 2005-2006).... 40 Figure 8 : Distribution de la fréquence des symptômes présentés par les 99 cas de coqueluche (Lycée Militaire d Aix en Provence 2005-2006).... 40 Figure 9 : Distribution hebdomadaire des cas de coqueluche (n=88)* au Lycée Militaire d Aix en Provence en fonction de la date des premiers symptômes (2005-2006).... 42 Figure 10 : Distribution des symptômes présentés par les 18 cas de coqueluche au Lycée Militaire de Saint Cyr (2005).... 44 Figure 11 : Distribution hebdomadaire des 18 cas de coqueluche en fonction de la date des premiers symptômes (Lycée Militaire de Saint Cyr 2005).... 46 Figure 12 : Distribution du nombre de cas coqueluche selon la date de début des symptômes, déclarés à la surveillance épidémiologique des armées entre le 1er janvier 2007 et le 31 juillet 2007.... 49 11

I Introduction La coqueluche est une infection de l arbre respiratoire due à Bordetella pertussis et, accessoirement B. parapertussis [27], pouvant être responsable de formes sévères chez le nourrisson de moins de 6 mois entraînant parfois des apnées et des séquelles neurologiques qui font la gravité de cette maladie [28]. Avant l introduction de la vaccination anticoquelucheuse en France en 1959, on recensait 5000 cas annuels de coqueluche malgré une sous déclaration et 604 décès lui ont été attribués en 1950 [20]. L introduction en 1959 d un vaccin coquelucheux à germes entiers (Vaxicoq ), puis son association à une vaccination obligatoire, le DTP, en 1966, sous la forme d un vaccin tétravalent (Tétracoq ) qui en permit une plus large diffusion, ont été les facteurs d un recul très net de la mortalité et de la morbidité dues à la coqueluche : en effet, seuls 86 cas ont été déclarés en 1985 [20]. Après ces progrès encourageants des premières décennies de la vaccination, la coqueluche sévit toujours chez les nourrissons où elle est responsable de 3 décès annuels en moyenne, sans augmentation depuis 1979 [22]. Elle n épargne pas les adultes, et en particulier les jeunes adultes et les adolescents, qui représentent une population au sein de laquelle l incidence de la coqueluche est en constante augmentation depuis 10 ans [40]. C est dans la population des 20 24 ans que l incidence de la coqueluche est la plus élevée, elle décroît ensuite avec l âge [13]. Certains lui attribuent jusqu à 30% des toux chroniques chez l adulte [11 ; 12 ; 22 ; 24 ; 27 ; 41 ; 54]. Pourquoi la coqueluche qui est l une des premières maladies contre laquelle un vaccin efficace a été couramment utilisé est-elle l une des maladies à prévention vaccinale la moins bien contrôlée [22]? Cette persistance, ou plutôt recrudescence, de la coqueluche repose sur une immunité naturelle ou post vaccinale de durée limitée, ce qui signifie qu une infection est possible 4 à 15 ans après la vaccination anticoquelucheuse [21 ; 22 ; 27 ; 28 ; 33 ; 50 ; 51]. Ce premier constat a permis d identifier un nouveau réservoir de la coqueluche représenté par les grands enfants et les adolescents et d établir leur rôle de contaminateurs des nourrissons au sein des familles [10 ; 14 ; 40 ; 44 ; 47]. Un rappel anticoquelucheux entre 11 et 13 ans a donc été ajouté au calendrier vaccinal en 1998. Aujourd hui, le problème s est déplacé et ce sont les adolescents et les jeunes adultes qui constituent le réservoir de la coqueluche en France comme dans les pays ayant une politique vaccinale anticoquelucheuse développée [26 ; 53]. Les Armées Françaises constituées d une population d adultes jeunes mal immunisée contre la coqueluche n échappent pas à ce constat. Les épidémies déclarées à la Surveillance Epidémiologique dans les Armées ces trois dernières années ne font que le confirmer : la coqueluche est de retour! Des épidémies de coqueluche ont d abord été déclarées dans 3 lycées militaires, impliquant essentiellement des adolescents puis, comme en milieu civil ont ensuite été observés des 12

cas de coqueluche chez des militaires en activité. La transmission de la maladie dans les Armées est accrue car elles sont composées de collectivités où les contacts sont favorisés, notamment lors d exercices ou de manoeuvres. Cependant, les conséquences de ces épidémies sont à ce jour mal évaluées, en particulier sur le plan de la capacité opérationnelle des forces. Les données épidémiologiques récentes soulèvent ainsi la question de l opportunité d introduire dans le calendrier vaccinal militaire un rappel de vaccin coquelucheux, d autant plus que l on dispose actuellement d un vaccin acellulaire beaucoup mieux toléré que le vaccin à germe entier. 1. Objectifs Cette thèse a pour objectifs : de décrire l épidémiologie de la coqueluche dans les Armées et d apprécier l opportunité d une vaccination anticoquelucheuse dans les Armées. Après un rappel clinique et épidémiologique sur la coqueluche, nous aborderons l importance de cette maladie chez le jeune adulte à travers la description des cas groupés et d épidémies rapportés en milieu civil et en milieu militaire. Nous présenterons ensuite les cas groupés survenus dans les Armées ces 3 dernières années. Enfin, nous tenterons d apporter des éléments de réponse à la question portant sur l opportunité de mettre en place une vaccination anticoquelucheuse pour les militaires. 2. Rappels cliniques et épidémiologiques 2.1 Définition La coqueluche est une toxi-infection bactérienne hautement contagieuse de l arbre respiratoire inférieur. Les principaux agents pathogènes sont deux coccobacilles à gram négatif du genre des Bordetella : Bordetella pertussis et B. parapertussis, bactéries extracellulaires qui sécrètent des toxines et des adhésines et dont les effets pathogènes sont locaux et systémiques [11 ; 28 ; 40]. 2.2 Agents pathogènes Ces deux bactéries responsables des syndromes coquelucheux chez l homme, appartiennent au genre des Bordetella qui comprend six autres espèces : B. bronchiseptica qui serait l ancêtre commun à partir duquel B. pertussis et parapertussis auraient évolué [28], B. avium, B. hinzii, B. holmesii, B. trematum et B. petrii. Alors que B. pertussis n a été isolée que chez l homme, B. parapertussis a été isolée également chez les ovins [28 ; 40]. Les bordetelles sont en généralement 13

cultivées sur un milieu mis au point par Bordet et Gengou. Leur viabilité en dehors de leur hôte est très faible [28]. C est grâce à la synthèse et à la sécrétion de protéines communes, telles les adhésines et les toxines, que B. pertussis et parapertussis acquièrent leur virulence exceptionnelle et sont capables d induire une maladie unique en terme de manifestations cliniques et de durée des symptômes [28]. Les principales adhésines sont : les fimbriae (FIM), la pertactine (PRN), l hémagglutinine filamenteuse (FHA) et la toxine pertussique (PT) qui est spécifique de B. pertussis et joue également un rôle de toxine. L infection, aussi bien que la vaccination, induit une synthèse d anticorps dirigés contre PRN, FHA et PT. Les toxines sont la toxine cytotrachéale (TCT), la toxine pertussique (PT), l Adénylcyclase-hémolysine (AC-Hly), la toxine dermo-nécrotique, le lipopolysaccharide qui possède un rôle adjuvant. Il existe d autres facteurs de virulence, comme le sidérophore qui permet l aquisition du fer, nécessaire pour la survie de la bactérie, ou la capsule qui permet la survie dans l environnement. L expression de ces facteurs répond à un système de régulation très complexe encore imparfaitement connu et l on sait qu il existe en outre une action synergique entre les toxines et les adhésines [28]. L infection débute par une colonisation de l épithélium bronchique avec un rôle essentiel des adhésines, permettant l adhésion aux cellules épithéliales et la multiplication bactérienne locale. S ensuit le syndrome toxinique où l on observe des effets cytopathogènes locaux comme l accumulation de mucus par destruction des cellules épithéliales trachéales ciliées et l activation des gènes de la mucine, ainsi que des effets systémiques comme l hyperlymphocytose ou l hyperinsulinémie [28]. 2.3 Transmission et réservoir La transmission de la coqueluche est aérienne, interhumaine et se fait par l intermédiaire des gouttelettes de Pflügge émises lors d un effort de toux chez un sujet malade. Favorisée par des contacts rapprochés, elle se fait essentiellement à l intérieur des familles ou des collectivités (crèches, écoles). En effet, le risque de contamination augmente lorsque l exposition aux sécrétions émises lors de la toux est prolongée, répétée, d autant plus que l on se trouve dans une petite enceinte fermée et que le contaminateur est à une phase précoce de sa maladie. Au cours d une coqueluche, le sujet est contagieux pendant 21 jours après le début des signes [2 ; 22 ; 47]. Parmi les cas de coqueluche pédiatriques notifiés en France entre 1996 et 2001, l enquête a permis de retrouver un contaminateur dans la moitié des cas : il s agissait dans 43% des cas d un des parents et dans 32% des cas d un membre de la fratrie alors que ce rapport était inversé dans les années précédentes. On retrouve ce rôle de réservoir joué par les adultes dans d autres pays ayant 14

développé une politique vaccinale anticoquelucheuse [6 ; 13] et l incidence de la coqueluche chez l adulte en région parisienne était évaluée à 507/100 000 en 2000 [24]. Sur les 20 foyers de cas groupés investigués par l Institut de veille sanitaire (InVS) de 1994 à 2001, seul un foyer sur deux ne comprenait que des enfants alors que les autres comprenaient des adultes malades, l un des foyers étant une entreprise [22]. 3. Sujet réceptif Les manifestations cliniques de la coqueluche diffèrent selon les sujets. L âge et la notion d immunisation anticoquelucheuse, qu elle soit naturelle ou post-vaccinale, permettent de distinguer plusieurs formes cliniques. 3.1 Rappels cliniques 3.1.1 Forme classique de l enfant non vacciné La forme typique [22] survient chez de jeunes enfants n ayant eu aucun contact préalable avec la coqueluche ; elle dure 6 à 12 semaines [40] que l on décompose en 3 phases : catarrhale, paroxystique puis de convalescence. La phase catarrhale, d une durée de 5 à 10 jours, s apparente à une banale infection des voies aériennes supérieures avec rhinorrhée, larmoiement, éternuements et toux d allure banale [28 ; 30]. Elle fait suite à une incubation silencieuse d une dizaine de jours [30]. La toux se transforme ensuite progressivement et devient insistante, nocturne, émétisante, et quinteuse : c est la phase paroxystique ou phase d état. La quinte est la succession d accès répétitifs et violents de secousses expiratoires, sans inspiration efficace, entraînant une congestion du visage, voire une cyanose. La quinte dure jusqu à une minute et les dernières secousses peuvent libérer une expectoration muqueuse. La reprise inspiratoire sonore qui lui fait suite, comparée au chant du coq, peut s accompagner de vomissements et laisse le sujet exténué. Cette période quinteuse dure 2 à 4 semaines et le sujet fait jusqu à 20 quintes par jour au pic de la maladie. Entre 2 quintes, l enfant ne présente aucun signe respiratoire [28]. La transition vers la phase de convalescence se fait ensuite progressivement avec des quintes qui deviennent moins sévères et moins nombreuses. La toux peut persister 2 à 3 mois et s accompagner d une hyper réactivité bronchique avec une toux provoquée par le froid, les cris, l effort ou la survenue d une virose respiratoire [22 ; 28]. 15

Les formes de coqueluche dues à B. parapertussis sont moins typiques : la toux dure moins longtemps, est moins fréquemment en quintes, émétisante, paroxystique, cyanosante ou associée à des apnées. La leucocytose et la lymphocytose sont moins élevées [40]. 3.1.2 Forme clinique du nourrisson non vacciné Le nourrisson de moins de 6 mois, non immunisé, présente des formes beaucoup plus sévères avec une toux quinteuse prolongée et cyanosante sans chant du coq [22]. Les quintes sont très mal tolérées avant l âge de 3 mois car elles sont asphyxiantes, s accompagnant de cyanose, de bradycardies et d apnées profondes. Une perte de poids est fréquente en raison des vomissements induits par la toux et du refus alimentaire du nourrisson. Les complications sont essentiellement observées dans les pays en développement, chez des nourrissons malnutris qui présentent des surinfections broncho-pulmonaire d évolution souvent mortelle [28]. La coqueluche maligne correspond à une détresse respiratoire suivie d une défaillance polyviscérale accompagnée d une hyperlymphocytose majeure. On observe aussi des complications neurologiques : convulsions et encéphalopathie en lien avec l hypoxie et les pics d hypertension liés à la violence des accès de toux [27 ; 28]. Le rôle de la coqueluche dans la mort subite du nourrisson est de plus en plus évoqué et reste à préciser [27]. 3.1.3 Forme clinique de l adolescent et de l adulte anciennement vacciné ou infecté La coqueluche touche des adolescents et des adultes avec une immunité naturelle ou vaccinale ancienne, ce qui explique une très grande variabilité dans la sévérité des tableaux observés [11 ; 30 ; 47]. Le symptôme le plus fréquent est une toux persistante, dont la durée médiane est de 7-8 semaines (extrêmes : 2 à 26 semaines) [45]. La fréquence des signes cliniques caractéristiques de la coqueluche parmi les adolescents et les adultes est décrite en figure 1. Les autres symptômes fréquemment retrouvés sont des troubles du sommeil (52-84%), une rhinopharyngite (37%), une perte de poids (33%), un syndrome pseudo-grippal (30%), des éternuements (22%), une dysphonie (18%), une sinusite (16%), des sueurs (14%) ou encore des céphalées (14%) [45]. Les complications concernent 23% des patients, la plus fréquente étant l incontinence urinaire (4% des patients et jusqu à 34% des patientes de plus de 50 ans). Ont également été rapportés des pneumothorax, hernies inguinales, hypoacousies, fractures de côtes et dissection de 16

l artère carotide. Ces complications sont plus fréquentes chez les adultes (plus de 20 ans) que chez les adolescents (10-19 ans) [45] et leur fréquence augmente avec l âge chez l adulte [10]. On peut cependant penser que cette fréquence est surestimée puisque seuls les cas les plus symptomatiques ont recours au système de santé [45] alors que certains estiment que les formes asymptomatiques sont 4 à 22 fois plus fréquentes [13 ; 14]. Figure 1 : Fréquence des symptômes caractéristiques de la coqueluche au moment du diagnostic chez l adulte et l adolescent. [45] Toux paroxystique 83% 87% Vomissements 41% 45% Apnées 19% 37% adultes (plus de 20 ans) adolescents (10-19 ans) Quintes 30% 35% Cyanose 6% 9% 0% 20% 40% 60% 80% 100% La diversité des tableaux cliniques de la coqueluche chez l adolescent et l adulte s explique par les différences d immunité résiduelle (post infectieuse ou vaccinale) interindividuelles [29] : il la présentation clinique est directement liée au délai avec la dernière infection ou vaccination [13 ; 54]. La durée de protection est estimée de 12 à 15 ans après l infection [22 ; 28] et de 4 à 10 ans [27 ; 51] après vaccination. Cette durée est d autant plus difficile à évaluer que l immunité se perd progressivement, que l on ignore quels sont les anticorps protecteurs qu il faudrait doser et qu il existe des rappels naturels méconnus. C est pourquoi certains proposent d évoquer systématiquement le diagnostic de coqueluche devant une toux persistante, sans cause évidente, surtout si elle est à recrudescence nocturne. Trois critères permettent cependant d établir la présomption clinique [27] : 17

Une toux évocatrice : spasmodique, quinteuse, paroxystique sans signe respiratoire ni fièvre, en particulier entre les quintes L aggravation ou la persistance à 7 jours d évolution La notion de contage potentiel dans l entourage avec un délai d incubation compatible (5 à 15 jours) 3.2 Moyens diagnostiques : 3.2.1 Direct : culture et PCR La culture est réalisée sur des milieux spécifiques des Bordetelles (Bordet-Gengou ou Regan Lowe) ; elle permet l isolement en 5 à 7 jours de la bactérie à partir d une aspiration nasopharyngée. Le prélèvement doit être acheminé dans les 2 heures au laboratoire car les Bordetelles sont des germes très fragiles. En cas de sécheresse des fosses nasales, les expectorations chez l adulte et l adolescent peuvent être utilisées. La culture doit être réalisée le plus précocement possible, pendant les 3 premières semaines de toux, car sa sensibilité, qui est de 60% à la phase catarrhale [27], diminue très rapidement (20% à 15 jours d évolution) [27], et en particulier sous antibiothérapie efficace. La culture sera maintenue et adressée au Centre national de référence (CNR) pour analyser l évolution des isolats circulants. La PCR (Polymérase Chain Reaction) repose sur la mise en évidence de l ADN bactérien. Elle permet un diagnostic plus rapide (2 jours), est plus sensible que la culture (95%) [27] pouvant être réalisée jusqu à la quatrième semaine des quintes avec une spécificité de 90%. Elle autorise la conservation des prélèvements, aspiration nasopharyngée ou expectorations, 24 heures à température ambiante ou leur congélation jusqu à la réalisation du test. Les laboratoires disposent actuellement d une PCR spécifique pour B. pertussis utilisée en routine. La PCR de B. parapertussis est moins répandue. Cette technique n est pas remboursée par la Sécurité Sociale, ce qui limite son usage. 3.2.2 Indirect : sérologie La sérologie peut permettre de poser le diagnostic lorsque la culture et la PCR sont mises en défaut ou ne peuvent être réalisées. Les anticorps dosables sont les IgG ou IgA anti-pt, PRN, FIM ou FHA mais seuls ceux dirigés contre PT sont spécifiques de la coqueluche et l on retrouve par exemple des taux élevés d anticorps anti-fha par réaction croisée dans les infections à H. influenzae, M. pneumoniae ou C. pneumoniae [11 ; 40]. C est pourquoi seul le taux d anticorps anti-pt est déterminant [22], d autant plus que la majorité des cas de coqueluche est due à B. pertussis. La technique de référence est la détection des IgG anti-pt par technique ELISA ; elle n est pas commercialisée et en France, seul le CNR la pratique. Il est inutile de pratiquer une sérologie 18

moins de trois ans après une vaccination, car elle ne permet pas de faire la différence entre les anticorps post-vaccinaux et post-infectieux [22 ; 27]. D après la définition de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le diagnostic sérologique nécessite 2 prélèvements à 3 ou 4 semaines d intervalle [27] : on conclut à une infection à B. pertussis si les IgG ou IgA anti-pt doublent ou diminuent de moitié pendant cette période, selon que l on se trouve dans la phase ascendante ou descendante des anticorps. Dans la pratique un taux élevé d anticorps sur un prélèvement unique (supérieur ou égal à 125 UE/mL) [22 ; 30 ; 53] suffit à confirmer le diagnostic, sinon on réalise une deuxième sérologie. 3.2.3 Conduite pratique La démarche diagnostique est différente selon l âge du sujet : chez le nouveau-né et le nourrisson hospitalisé, on réalisera en priorité une culture et une PCR [27]. La sérologie ne présente aucun intérêt dans cette population en raison de la présence d anticorps maternels et des premières vaccinations [28]. En cas d échec, on pourra réaliser une sérologie chez la mère, quels que soient ses symptômes (typiques, atypiques ou asymptomatique) [30] et comparer le résultat à un test fait sur du sérum prépartum : la séroconversion chez la mère valide le diagnostic chez l enfant (méthode du lien épidémiologique) [22 ; 27]. Chez l enfant, l adolescent et l adulte, on réalisera une PCR en première intention si le sujet tousse depuis moins de 20 jours, ce qui reste rarement fait en pratique, cet examen n étant pas remboursé par la Sécurité Sociale [27]. Sinon, on réalisera une sérologie, à la condition que la dernière vaccination remonte à plus de trois ans [28]. 3.3 Moyens de prévention 3.3.1 Vaccination 3.3.1.1. Les vaccins Deux types de vaccins sont utilisés dans le monde : le vaccin cellulaire, à germes entiers (Ce), qui n est plus disponible en France depuis 2006 et le vaccin acellulaire (Ca ou ca) qui l a remplacé. Le vaccin acellulaire n est disponible que sous forme combinée [2 ; 27] : Tétravalent, avec les vaccins diphtérique, tétanique et polio inactivé : Infanrix Tétra et Tétravac acellulaire pour les enfants ; Repevax et Boostrixtetra pour les adultes. Pentavalent, avec le vaccin Hib ajouté à ceux du vaccin tétravalent : Infanrix Quinta et Pentavac Hexavalent, avec les vaccins Hib et hépatite B : Infanrix Hexa 19

Ils sont composés de 2 à 5 antigènes purifiés, anatoxines et adhésines, de B. pertussis dont la dose varie selon les vaccins (tableau 1). Ceux destinés aux adultes (ca) contiennent les mêmes antigènes que ceux destinés aux enfants (Ca), mais à des doses plus faibles pour ne pas augmenter les effets secondaires résultant des multiples revaccinations [2]. Ils sont très immunogènes avec une efficacité de 85% [5 ; 27]. Tableau 1 : Composition des vaccins coquelucheux disponible en France en 2007 [2]. Nom commercial du vaccin Infanrix Tetra Infanrix Quinta Infanrix Hexa Tetravac Pentavac Repevax Boostrixtetra Toxine pertussique 25 µg 25 µg 2,5 µg 8 µg FHA 25 µg 25 µg 5 µg 8 µg Pertactine 8 µg 3 µg 2,5 µg FIM 5 µg Les effets secondaires des vaccins coquelucheux sont essentiellement le fait du vaccin à germes entiers qui est le plus réactogène des vaccins pédiatriques [2]. Les réactions peuvent être locales avec un nodule induré douloureux ou un érythème sensible (20 à 60% des cas) ou générales avec une fièvre (30 à 50% des cas). Une fièvre supérieure ou égale à 40 C impose des précautions avant toute injection ultérieure. Des complications sévères, plus rares, ont également été décrites : convulsions fébriles, collapsus, syndrome d hypotonie-hyporéactivité ou syndrome du cri persistant (1/100 000 à 1/50 000). La survenue de convulsions dans les 48 heures suivant l injection est observée dans 1/2000 à 1/10 000 des actes vaccinaux ; elles sont souvent liées à l hyperthermie et sont d évolution favorable sans séquelle mais justifient la prescription systématique d antipyrétiques dans les 48 premières heures. Les contre-indications à la vaccination anticoquelucheuse, avec le vaccin à germes entiers ou acellulaire sont [2] : Antécédent d hypersensibilité à une vaccination antérieure par un vaccin tétanique, diphtérique, coquelucheux ou polio, Antécédent d hypersensibilité à l un des constituants du vaccin ou aux substances présentes à l état de traces (certains antibiotiques, le formaldéhyde), Antécédent de complication neurologique secondaire à une vaccination anticoquelucheuse, Antécédent d encéphalopathie d étiologie inconnue survenue dans les 7 jours suivant une vaccination anticoquelucheuse. 20

3.3.1.2. Calendrier vaccinal : recommandations actuelles et évolutions Les recommandations actuelles pour la vaccination anticoquelucheuse, telles qu elles ont été fixées dans le Calendrier Vaccinal 2006 sont les suivantes [2 ; 5 ; 27] : une primovaccination à 2, 3 et 4 mois, un rappel à 16-18 mois, et un rappel à 11-13 ans. La vaccination est également recommandée dans le cadre des risques professionnels et pour les populations à risque : Professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu trois doses de vaccin coquelucheux, c'est-à-dire personnel médical et paramédical des maternités, des services de néonatalogie et de tout service de pédiatrie prenant en charge des nourrissons âgés de moins de 6 mois. Pour les étudiants des filières médicales ou paramédicales, il est recommandé de pratiquer la vaccination à l occasion d un rappel dtp en utilisant un vaccin à quatre valences. Adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années à venir. La vaccination est aussi recommandée à l occasion d une grossesse, pour les membres du foyer (enfant non à jour de cette vaccination, adulte n ayant pas reçu de vaccination anticoquelucheuse dans les dix dernières années) : pendant la grossesse de la mère pour le père et les enfants ; le plus tôt après l accouchement pour la mère [2]. En l absence de vaccin coquelucheux simple, le délai avec la dernière vaccination dtp d un adulte devant bénéficier d une vaccination anticoquelucheuse acellulaire peut être réduit de 10 à 2 ans [2]. Ces recommandations vaccinales évoluent avec l épidémiologie de la maladie. Le schéma vaccinal initial, mis en place à l introduction du vaccin en France en 1959, comprenait trois doses à 2, 3 et 4 mois avec un rappel à 18 mois. Au début des années 90, malgré une couverture vaccinale élevée, (90% pour 3 doses), l incidence de la coqueluche était toujours élevée parmi les enfants. Le rôle de réservoir des grands enfants et des adolescents dans les régions où la couverture vaccinale était élevée a été mis en évidence, ce qui a amené le Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France à recommander, en 1998, un rappel coquelucheux entre 11 et 13 ans [26]. Depuis 2004, la vaccination est recommandée pour l adulte à risque de transmission au nourrisson. Cette dernière recommandation résulte de l épidémiologie actuelle qui montre que la transmission se fait préférentiellement de l adulte jeune vers le nourrisson, et en particulier en milieu familial, où il s agit d une transmission parent-enfant. 21

Une enquête doit être menée autour de chaque cas pour dépister les contaminateurs et les cas secondaires. Cette enquête permet l identification de la bactérie, de réduire la propagation de la maladie en traitant les autres malades et de proposer une prophylaxie aux contacts les plus exposés. 3.3.2 Prise en charge des sujets malades La prévention des cas secondaires passe par l éviction des sujets malades de la collectivité, en particulier dans les milieux à risque susceptibles d accueillir de jeunes enfants : garderies, crèches familiales ou collectives, hôpitaux, écoles et collectivités. Dans les écoles, centre de vacances et de loisirs, la durée de l éviction et les mesures de prophylaxie sont fixées par l arrêté du 3 mai 1989. Dans les collectivités d adultes, les mêmes règles sont à appliquer, c est-à-dire l éviction du sujet qui tousse jusqu à 5 jours après le début d une antibiothérapie par un macrolide ou un autre antibiotique efficace. Dans la pratique, le retour en collectivité sera autorisé après 5 jours d antibiothérapie (ou 3 jours avec de l azithromycine) [22]. Le traitement antibiotique des sujets malades vise d une part, à réduire les complications, en particulier chez le nourrisson et, d autre part, à limiter la contagiosité et donc la transmission à leur entourage. Le traitement de référence est l érythromycine, à la dose de 40 mg/kg/j réparti en 2 prises par jour pendant 14 jours. Les autres macrolides, mieux tolérés et d administration plus aisée, ont démontré une efficacité comparable et sont donc plus fréquemment utilisés : on privilégie la clarythromycine et l azythromycine qui autorisent un raccourcissement de la durée de traitement (respectivement 7 et 3 jours) ; le remplacement de l érythromycine par ces 2 antibiotiques a été validé par le groupe de travail anti-infectieux de l Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) et la commission d AMM (Autorisation de Mise sur le Marché). La josamycine est à considérer comme une alternative à l érythromycine et doit être maintenue 14 jours, son avantage est d être plus maniable en pédiatrie. Il n y a pas actuellement en France de résistance aux macrolides [22 ; 27]. L alternative en cas d intolérance aux macrolides est le cotrimoxazole pendant 14 jours. Les bétalactamines sont inefficaces et ne doivent pas être utilisées. Les fluoroquinolones n ont pas été évaluées [27]. 22

Tableau 2 : Antibiothérapies recommandées pour la prise en charge des cas de coqueluche. Adulte (/j) Posologie Enfant (/kg/j) Nombre de prises (/j) Durée du traitement (j) Intérêt Macrolides Erythromycine 2 g 40 mg 2 14 Clarithromycine 0,5 à 1 g 15 mg 2 7 Azithromycine 0,5 g 20 mg 1 3 Durée du traitement Josamycine 1 à 2 g 50 mg 2 14 Pédiatrie Sulfamides Cotrimoxazole 1600 mg /320 mg 30 mg /6 mg 2 14 Contre-indication aux macrolides Administrée tôt, pendant la phase catarrhale, l antibiothérapie permet de réduire la durée des symptômes. En revanche, lorsqu elle est administrée après le début des quintes, elle n a aucun effet sur le cours de la maladie [27]. 3.3.3 Antibioprophylaxie des sujets contacts L antibioprophylaxie [22] permet d éviter la survenue de nouveaux cas. Elle est prescrite le plus tôt possible après le premier contact et jusqu au 21 ème jour. Dans l entourage familial, social ou professionnel, elle est prescrite aux sujets à haut risque, qu ils aient eu un contact proche ou occasionnel avec le malade : nourrissons non ou incomplètement vaccinés, femmes enceintes, sujets atteints de maladies respiratoires chroniques comme l asthme et parents de nourrissons non encore vaccinés. Dans l entourage familial, elle est également prescrite aux enfants, adolescents et adultes non vaccinés ou dont la dernière vaccination remonte à plus de 5 ans. Si le sujet contact est déjà symptomatique, mais à la phase catarrhale, on prescrit une antibiothérapie curative : elle n empêchera pas la survenue des quintes mais pourra diminuer la gravité de la maladie. L antibiotique prescrit pour l antibioprophylaxie est le même que pour un traitement curatif mais la durée est réduite à 10 jours. 23

II Matériel et méthode : La Surveillance Epidémiologique dans les Armées 1. Objectifs La surveillance épidémiologique [46] est le moyen qui permet de connaître et de suivre l état sanitaire de la collectivité militaire. Elle se définit comme le processus de collecte systématique, de compilation et d analyse des données ainsi que leur diffusion à l ensemble de ceux qui ont besoin d être informés. Les objectifs de cette surveillance sont triples : estimer l importance épidémiologique des affections surveillées, identifier les situations nécessitant une intervention urgente, notamment les épidémies et évaluer les actions de prévention entreprises. Pour atteindre ces objectifs, des informations sont collectées sur les cas de maladie et sur les effectifs des unités au sein desquelles sont survenus les cas. La rapidité du traitement de l information et de la diffusion des résultats est indispensable au bon fonctionnement d'un système de surveillance moderne. La finalité d un système de surveillance épidémiologique est donc de fournir des informations servant à la décision en santé publique : mesures de prévention ou mesures permettant le contrôle d un problème de santé publique. 2. Acteurs 2.1 Les services médicaux d unité (SMU) Les médecins des services médicaux des unités (SMU) militaires, régiments, bases aériennes, bâtiments de la marine, sont les pivots de la surveillance épidémiologique dans les Armées. Ils sont chargés d assurer le recueil de l information épidémiologique et de déclarer les cas survenus parmi le personnel militaire de leurs unités quelle que soit l origine de la prise en charge : structure civile ou militaire, hospitalière ou non. Pour les Hôpitaux des Armées, le médecin chef du service de la médecine du personnel de l hôpital, est responsable de la déclaration des cas survenus parmi le personnel militaire affecté dans la formation. Dans le cadre de la surveillance épidémiologique, son rôle est assimilé à celui d un médecin chef de service médical d unité. 2.2 Les Hôpitaux d Instruction des Armées (HIA) Depuis le 1 er janvier 2005, la surveillance épidémiologique est également assurée par les praticiens hospitaliers du Service de Santé des Armées. Elle concerne une liste de 39 événements qui, s ils surviennent chez des militaires suivis dans les HIA, doivent être déclarés. Cette 24

surveillance ne dispense pas de la déclaration par le médecin d unité. L existence de ces 2 sources permet d augmenter l exhaustivité des cas déclarés dans les Armées pour les événements surveillés par les 2 entités. 2.3 Les secteurs épidémiologiques interarmées et départements d épidémiologie et de santé publique La surveillance épidémiologique dans les Armées est effectuée sur quatre entités géographiques, les secteurs épidémiologiques interarmées : deux secteurs en France métropolitaine (Nord et Sud), un secteur outre-mer et un secteur pour les forces engagées dans les opérations extérieures. Ces quatre secteurs sont rattachés à deux départements d épidémiologie et de santé publique (DESP), un situé en région parisienne à Saint-Mandé (DESP Nord) dépendant de l Ecole du Val-de-Grâce, l autre localisé au Pharo à Marseille (DESP Sud), sous la tutelle de l Institut de Médecine Tropicale du Service de Santé des Armées. 2.4 La Direction Centrale du Service de Santé des Armées (DCSSA) La DCSSA coordonne l ensemble des activités de la surveillance épidémiologique dans les armées. A ce titre, elle assure la liaison avec le Ministère de la Santé, l Institut de veille sanitaire InVS) et les Centres nationaux de référence (CNR). 3. Evénements soumis à la surveillance En 2007, la surveillance épidémiologique concerne 64 événements. Cette liste est soumise à une révision périodique selon l évolution de la situation épidémiologique. Elle comporte les maladies à déclaration obligatoire du Ministère de la Santé, certaines maladies transmissibles intéressant les forces (en particulier outre-mer : le paludisme, la dengue, la leishmaniose ), certaines maladies non transmissibles intéressant les armées (hémopathies, accidents cardiovasculaires), certaines affections traumatiques (traumatisme sonore, accident par arme à feu ) et certaines conduites à risque (conduite auto-agressive ). Cette surveillance intègre les décès ainsi que les diarrhées et les fièvres d origine indéterminée survenues outre-mer. A chaque événement correspond un code alphanumérique et un ou plusieurs critères de déclaration. La stratégie de surveillance épidémiologique est dite «exhaustive sur les formations» (tous les services médicaux d unité y participent) et «sélective sur les maladies» (un nombre restreint d événements est soumis à surveillance) 25

4. Les procédures de surveillance épidémiologique Pour répondre aux objectifs de la surveillance épidémiologique, le service de santé des armées s appuie sur trois procédures : le message d alerte, le message épidémiologique hebdomadaire et la surveillance de certains événements. 4.1 Le message d alerte. Son objectif est d identifier les situations nécessitant une intervention urgente et la mise en œuvre de mesures immédiates vis-à-vis des malades et de leur entourage. Il déclenche obligatoirement la réalisation d une enquête épidémiologique de la part du Département d épidémiologie et de santé publique auquel est rattachée l unité. Dix huit maladies ainsi que la constatation de tout phénomène inhabituel ou épidémique inopiné doivent être signalées dans le cadre de ce système d alerte. Contrairement aux autres procédures, la seule suspicion de la maladie doit décider le médecin du SMU à signaler cette affection au DESP dont il dépend. Enfin, même si l affection est suspectée chez une personne n appartenant pas à la population concernée par la surveillance épidémiologique dans les armées (élève des lycées militaires, personnel civil de la défense), une investigation doit être entreprise si cette affection peut toucher la collectivité militaire. En effet, il s agit de prendre les mesures pour protéger la collectivité et on comprend, par exemple, qu un cas de méningite à méningocoque chez un civil en contact avec des militaires doit déclencher le même niveau d alerte que si ce cas s était déclaré chez un militaire français. L alerte est lancée par le médecin du SMU vers le DESP par message ou tout autre moyen de communication (télécopie, téléphone ). C est grâce à ce système d alerte que chaque année sont signalés immédiatement les foyers de toxi-infections alimentaires collectives, les cas d infections invasives à méningocoque ou de légionellose ainsi que tous les phénomènes épidémiologiques inopinés. 4.2 Le message épidémiologique hebdomadaire (MEH). Cette procédure permet la déclaration hebdomadaire de l ensemble des événements soumis à surveillance épidémiologique. Elle comprend cinq étapes : l enregistrement, la déclaration, la collecte, l analyse et la rétro-information (diffusion de l information). 26

Enregistrement et déclaration des données Consultation après consultation, jour après jour, chaque médecin du service médical d unité enregistre les différents événements soumis à la surveillance épidémiologique. Chaque lundi, une synthèse des événements diagnostiqués au cours de la semaine précédente est effectuée par le médecin-chef du service médical d unité. Cette synthèse constitue le corps du Message épidémiologique hebdomadaire (MEH). S il n y a aucun événement à déclarer, le MEH est adressé avec la mention «état néant». Une information concernant les effectifs soutenus par l unité est également portée sur le MEH. Elle permettra, au moment de l analyse, de disposer d un dénominateur et, en rapportant le nombre de cas déclarés aux effectifs, de calculer des taux d incidence. Collecte des données En France métropolitaine et outre-mer, le médecin d'unité envoie, le plus souvent par télécopie, le MEH le lundi ou le mardi au DESP du secteur épidémiologique interarmées auquel est rattachée son unité. Sur les théâtres d opérations extérieures, la situation épidémiologique hebdomadaire est transmise par le médecin d unité au médecin responsable du théâtre d opération. Celui-ci rédige une synthèse des MEH des unités placées sous sa responsabilité et l adresse au DESP Sud. Analyse des données L analyse des données des MEH est effectuée dans chacun des deux DESP pour le ou les secteurs épidémiologiques dont ils ont la charge. Cette étape commence par une étape de vérification des messages, notamment l identification des formations n ayant pas envoyé de MEH. La validation des informations constitue le second temps et consiste à s assurer que les cas déclarés vérifient bien les critères de déclaration. Chaque DESP effectue une synthèse des cas déclarés pour chacun des secteurs épidémiologiques interarmées et l adresse au cours de la semaine à la DCSSA qui centralise l ensemble des données. Ainsi chaque jeudi ou vendredi, le niveau central dispose de l incidence des 64 événements diagnostiqués au cours de la semaine précédente. De plus, une analyse de tendance (annexe 3) est effectuée au niveau de chaque secteur épidémiologique. Des taux d incidence selon le temps, le lieu et les personnes sont calculés en rapportant l incidence aux effectifs. Pour chaque maladie, les incidences de la période en cours sont comparées à celles des années antérieures. L analyse permet de préciser si le nombre de cas observés est significativement supérieur à celui du nombre de cas attendus et de détecter ainsi une augmentation anormale du nombre de cas. 27

L analyse des données doit être effectuée le plus rapidement possible afin de diminuer le délai entre la survenue d une épidémie et sa détection, afin de rendre la surveillance épidémiologique la plus réactive possible pour comprendre le phénomène et le contrôler. L importance de la régularité et de la ponctualité des déclarations effectuées par les médecins des services médicaux d unité ainsi que la nécessité d une analyse rapide au niveau des DESP apparaît ici clairement. Diffusion de l information ou rétro-information Chaque semaine un rapport de synthèse accompagne systématiquement l analyse hebdomadaire. Une rétro-information des données des MEH est diffusée par le DESP à l attention des médecins participant à la surveillance épidémiologique. Ce bulletin de rétro-information (annexe 3) comporte la synthèse des MEH du secteur épidémiologique, souligne les points de l analyse et transmet toutes les informations épidémiologiques intéressantes. C est le support qui relie tous les acteurs de la surveillance épidémiologique. Ce bulletin permet à chaque médecin de situer son unité dans le contexte épidémiologique du secteur auquel il appartient et lui fournit une synthèse utile pour informer le commandement sur la situation sanitaire des forces. Ce bulletin est diffusé également aux autorités du Service de Santé des Armées qui sont responsables des programmes de lutte, de la supervision de ces programmes et de leur évaluation. Chaque mois, la DCSSA établit le Bulletin Epidémiologique des Armées (annexe 4) faisant la synthèse épidémiologique pour l ensemble des forces. 4.3 Les fiches spécifiques de déclaration. Elles ont pour but de fournir un complément d informations sur l événement surveillé, en particulier sur les circonstances de survenue, la prise en charge, l évolution et les facteurs de risque. Il s agit d une déclaration individuelle, pour chaque cas sous forme d une fiche qui complète la déclaration collective du MEH. Elles accompagnent obligatoirement la déclaration de 51 événements dont les 24 maladies à déclaration obligatoire. Les médecins des SMU et des hôpitaux sont responsables de la rédaction des fiches spécifiques des cas vus. Les fiches spécifiques font l objet d une analyse annuelle. Cette analyse, réalisée par les médecins des DESP Nord et Sud, fait l objet d un rapport d analyse. Ces procédures sont complémentaires et non exclusives entre elles : par exemple le signalement d un cas de méningite par le système d alerte impose sa déclaration par MEH et la rédaction d une fiche spécifique. De plus, dans certaines circonstances (maladies rares, groupement de cas ), des enquêtes complémentaires peuvent être conduites pour mieux appréhender l importance épidémiologique, les 28

facteurs de risques individuels, collectifs ou environnementaux du phénomène. Ces enquêtes permettent également la surveillance d événements qui ne sont pas soumis à une surveillance continue ; c est par exemple le cas des enquêtes de prévalence un jour donné des infections nosocomiales réalisées de manière périodique dans l ensemble des Hôpitaux d Instruction des Armées. Enfin des réseaux sentinelles, intégrés aux réseaux de surveillance mis en place en milieu civil participent de manière continue ou saisonnière à la surveillance de certaines affections. Citons comme exemples la surveillance de la chimiosensibilité de Plasmodium falciparum, par le service de parasitologie de l Institut de médecine tropicale du service de santé des armées au Pharo à Marseille et le réseau de surveillance de la grippe, le SMOG (Système Militaire d Observation de la Grippe), mis en place chaque année dans 30 unités militaires et totalement intégré au réseau des Groupes Régionaux d Observation de la Grippe (GROG). 5. Surveillance de la coqueluche Jusqu en 2006, la coqueluche ne figurait pas parmi les maladies soumises à une surveillance dans les Armées. La recrudescence de la coqueluche parmi les adolescents et les jeunes adultes dans le civil, la survenue d épidémies dans des lycées militaires, de cas groupés au sein d unités opérationnelles et sur un bâtiment de la Marine Nationale a abouti à la décision de mettre sous surveillance la coqueluche. Depuis le 1 er janvier 2007, tout cas doit faire l objet d une déclaration au DESP de rattachement [18]. Une fiche spécifique doit être renseignée (annexe 1), les critères de déclaration sont décrits dans cette fiche. 29

III Résultats des investigations des épidémies de coqueluche Les épidémies de coqueluche survenues dans les lycées militaires ont eu lieu initialement au Lycée Militaire de Saint Cyr en 2005 puis au Prytanée National Militaire et au Lycée Militaire d Aix en Provence en 2005 2006. Cependant, les informations recueillies pour le Lycée Militaire de Saint Cyr étaient incomplètes car l épidémie a été investiguée a posteriori et l enquête a surtout permis de réaliser une étude de la couverture vaccinale des élèves pour le dtp et la vaccination anticoquelucheuse. C est pourquoi les résultats des épidémies du Prytanée National Militaire et du Lycée Militaire d Aix en Provence sont présentés avant ceux du Lycée Militaire de Saint Cyr. Les cas survenus plus tard dans des unités militaires sont ensuite décrits. 1. Epidémie du Prytanée National Militaire de La Flèche (2005-2006) 1.1 Chronologie Le 17 janvier 2006, le médecin du Prytanée National Militaire (PNM) signalait la survenue de cas groupés de coqueluche (un cas confirmé biologiquement et 2 cas confirmés épidémiologiquement) au DESP Nord et au Médecin inspecteur de santé publique (MISP) de la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass) de la Sarthe. Devant la survenue de 14 nouveaux cas le 23 janvier et de 15 autres le lendemain, une investigation a été décidée. Elle avait pour objectif : d évaluer la situation épidémique, de conseiller le commandement et de contrôler l épidémie. Deux médecins épidémiologistes du DESP Nord se sont rendus sur place du 26 au 27 janvier et le 2 février 2006. Afin de lutter contre l épidémie, une cellule de crise avait été mise en place au niveau de l établissement. Le personnel du SMU et le commandement du lycée étaient les principaux acteurs du dispositif. Les 2 épidémiologistes sont venus renforcer cette cellule. 1.2 Contexte Le PNM est un établissement scolaire militaire situé dans la ville de la Flèche (Sarthe). Il est situé sur 2 sites : l un héberge les élèves de la seconde à la terminale (18 classes, 477 élèves) et l autre les élèves des classes préparatoires aux grandes écoles (11 classes, 326 élèves). La plupart des élèves sont internes. Les lycéens dorment dans des chambres de 6 et ceux des classes 30

préparatoires dans des chambres doubles. Les élèves prennent leur repas sur leur site respectif, sauf durant le week-end où seul le réfectoire des classes préparatoires reste en service. Les encadrants, professeurs, personnel civil et militaire, étaient au nombre de 356. Chaque année, le PNM organise une journée portes ouvertes qui réunit plus de 500 visiteurs. Elle devait avoir lieu le 4 février 2006. 1.3 Définitions Les définitions suivantes ont été utilisées pour définir les populations concernées par les mesures de contrôle et mener l investigation. 1.3.1 Cas confirmé biologiquement Elève ou personnel du PNM présentant au moins une des conditions suivantes : Présence d anticorps anti-toxine de Bordetella pertussis chez un sujet ayant reçu un vaccination anticoquelucheuse depuis plus de 3 ans, à un taux supérieur ou égal à 125UE/mL. Doublement ou diminution de 50% des anticorps anti-toxine de Bordetella pertussis sur 2 sérologies espacées d au moins 2 semaines. Présence d une séquence génomique de Bordetella pertussis iolée par PCR dans les expectorations. 1.3.2 Cas confirmé épidémiologiquement Elève ou personnel du PNM présentant une toux et travaillant dans la même classe qu un sujet confirmé biologiquement. 1.3.3 Cas suspect Elève ou personnel du PNM présentant une toux quinteuse ou non et mis sous traitement. 1.4 Mesures entreprises 1.4.1 Mesures de contrôle de l épidémie 1.4.1.1. Prise en charge des cas Dès le 17 janvier, les recommandations du Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France (annexe 2) ont été transmises par le DESP au médecin et une surveillance de la survenue de cas secondaires a été mise en place. Les malades ont été isolés au SMU, des masques chirurgicaux ont été distribués aux tousseurs et un traitement par Rulid (roxythromycine) à la dose de 150 mg 2 fois par jour, pendant 14 jours a été prescrit. 31

Afin d identifier les cas, une sérologie à la recherche d anticorps anti Bordetetella pertussis et une amplification génique permettant de détecter Bordetetella pertussis dans les expectorations ont été réalisées. 1.4.1.2. Recherche active des cas secondaires Une recherche active des cas secondaires a été effectuée par le médecin du PNM. Une information a été diffusée et il a été demandé aux élèves présentant une toux de consulter au plus tôt le médecin du PNM. 1.4.1.3. Antibioprophylaxie Une antibioprophylaxie par roxythromycine (Rulid ) : 150 mg, 2 fois par jour pendant 10 jours, a été prescrite à tous les élèves non malades appartenant à la classe d un cas confirmé (biologiquement ou épidémiologiquement). L extension de la chimioprophylaxie à tout le personnel de l établissement a été décidée le 26 janvier en raison du nombre de cas impliqués et de leur appartenance à des classes différentes. 1.4.1.4. Vaccination anticoquelucheuse Le 17 janvier 2006, le DESP a conseillé pour les contacts proches dont la vaccination anticoquelucheuse n était pas à jour (vaccination datant de plus de 5 ans), un rappel de vaccin coquelucheux en utilisant un vaccin combiné faiblement dosé en anatoxine diphtérique. Il a été décidé le 26 janvier de ne proposer la vaccination qu aux élèves en contact avec un nouveau-né dans leur famille proche et réalisée après accord des familles. 1.4.1.5. Mesures de prévention des cas secondaires Afin de superviser les mesures de lutte et de pouvoir dépister et prendre en charge les cas secondaires les mesures suivantes ont été prises : les élèves ont été consignés durant le week-end du 28 au 29 janvier, les cours ont été suspendus du jeudi 26 janvier midi jusqu au mardi 31 janvier, la journée «portes ouvertes» prévue le 4 février 2006 a été reportée, une entreprise civile réalisait des travaux dans les locaux de l internat, il a été décidé de mettre les ouvriers sous antibioprophylaxie et de poursuivre les travaux. 1.4.2 Confirmation de l épidémie Au total, 206 cas de coqueluche ont été dénombrés. Dans un premier temps, 28 d entre eux ont été confirmés biologiquement soit par la présence d anticorps spécifiques circulants soit par PCR effectuée sur les expectorations. Dans un second temps, les prélèvements ont été adressés au CNR de la coqueluche et autres Bordetelloses pour confirmation des résultats. 32

Parmi les 28 cas initialement confirmés, 11 n ont pas été retenus par le CNR : 3 avaient bénéficié d une injection de rappel anticoquelucheux datant de moins de 3 ans pour 8 des cas, le taux d anticorps anti-bordetella était inférieur au seuil de positivité (125 UE/mL) Au total, 83 sérologies et 94 PCR ont été réalisées. La confirmation était uniquement sérologique (anticorps anti-pt) pour 2 cas. Une séquence génomique de Bordetella pertussis a été mise en évidence par PCR chez 13 sujets. Deux sujets présentaient à la fois des anticorps anti-pt significativement augmentés et une PCR positive. Parmi les 17 cas confirmés biologiquement 15 étaient des élèves. Le diagnostic biologique a été posé à partir de la cinétique des anticorps pour un élève (décroissance de plus de 50% entre 2 prélèvements espacés de 21 jours). 1.5 Description de l épidémie Pour chaque cas pris en charge au SMU un recueil standardisé des données a été effectué (annexe 5). La liste des élèves par dortoir et par classe ainsi que la liste de leurs professeurs a été établie. Les renseignements sur les antécédents de vaccination anti-coquelucheuse ont été recueillis pour l ensemble des élèves, les vaccinations reçues dans l enfance par les adultes (cadres et enseignants notamment), n étaient pas disponibles. Parmi les 206 cas de coqueluche, 130 (63,1%) étaient de sexe masculin, 177 (85,9%) étaient des élèves (figure 2). Parmi les 177 élèves, 49 (27,7%) étaient en école préparatoire et 128 (72,3%) au lycée. Figure 2: Distribution des 206 cas de coqueluche selon l âge (Prytanée National Militaire de la Flèche 2005-2006). Elèves (n=177) 85,9% Cadres (n=14) Autres* (n=8) Infirmerie (n=4) Professeurs (n=3) 6,8% 3,9% 1,9% 1,5% 0% 20% 40% 60% 80% 100% * autres : surveillant de lycée militaire, bibliothécaire, gardien 33

L âge moyen était de 20,6 ans (n = 206 ; extrêmes : 15,1 57,0), la distribution des sujets selon l âge est présentée à la figure 3. Figure 3 : Distribution des 206 cas de coqueluche selon l âge (Prytanée National Militaire de la Flèche 2005-2006) 60 50 40 30 20 10 0 49 42 38 27 30 17 3 15 ans 16 ans 17 ans 18 ans 19 ans 20 ans 21 ans et + L âge moyen des lycéens était de 16,8 ans et celui des élèves en classe préparatoire, de 19,0 ans (tableau 3). Tableau 3 : Distribution de l âge des élèves selon la classe (Prytanée National Militaire de la Flèche 2005-2006). Age n min perc. 25 perc. 50 moyenne perc. 75 max Lycée 128 15,1 16,1 16,8 16,8 17,5 19,0 Classes préparatoires 49 17,7 18,3 18,9 19,0 19,4 23,9 Tous les malades toussaient, la toux était quinteuse chez 166 sujets (80,6%). La distribution des symptômes est décrite à la figure 4. Les symptômes les plus fréquents étaient la toux en quintes (80,6%), la dyspnée (48,5%) et les troubles du sommeil (47,1%). 34

Figure 4 : Distribution des symptômes présentés par les 206 cas de coqueluche (Prytanée National Militaire de la Flèche 2005-2006). Toux quinteuse (n=166) 80,6% Dyspnée(n=100) Troubles du sommeil (n=97) 48,5% 47,1% Sensation de fièvre (n=71) 34,5% Céphalées (n=35) Rhinorrhée (n=29) Pharyngite(n=20) 9,7% 17,0% 14,1% Asthénie (n=4) 1,9% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Le statut vaccinal de la coqueluche était connu pour 173 sujets, le délai moyen écoulé entre la date de début des signes et la date de la dernière vaccination était de 9,0 ans (extrêmes : 0,02-36,69). La distribution de ce délai est représentée à la figure 5. Figure 5 : Distribution du délai écoulé entre la date de la dernière vaccination et la date de début des symptômes chez les 206 malades (Prytanée National Militaire de La Flèche 2005-2006). 120 114 100 80 60 40 33 50 20 0 9 indéterminé [0-2 ans[ [2-5 ans [ [5 ans et + La distribution des cas selon les classes est présentée au tableau 4. Le taux d attaque variait d une compagnie à une autre (p<0,001). La classe 1 ère ES (4 ème compagnie) était celle dans laquelle le taux d attaque était le plus élevé (58,1 p.100), 18 cas y ont été dénombrés. 35

Tableau 4 : Distribution de 177 des élèves malades et du taux d attaque selon la compagnie et la classe (Prytanée National Militaire de la Flèche 2005-2006). Cas Cas Cas suspects Total Taux Compagnie Classes biologiquement épidémiologiquement d attaque confirmés confirmés p.100 1 ère C ie MP1 (n=17) 0 0 0 0 0,0 MP2 (n=25) 0 0 1 1 4,0 LET2 (n=25) 1 1 0 2 8,0 ECO2 (n=30) 2 0 0 2 6,7 PC (n=20) 0 0 0 0 0,0 PSI (n=33) 0 0 3 3 9,1 Total (n=150) 3 1 4 8 5,3 2 ème C ie MPSI1 (n=35) 1 3 0 4 11,4 MPSI2 (n=36) 0 0 7 7 19,4 LET1 (n=30) 1 8 0 9 30,0 ECO1 (n=41) 1 16 0 17 41,5 PCSI (n=34) 0 0 4 4 11,8 Total (n=176) 3 27 11 41 23,3 3 ème C ie TS1 (n=27) 0 0 6 6 2,2 TS2 (n=26) 0 0 5 5 1,9 TS3 (n=27) 0 0 2 2 7,4 TS4 (n=23) 1 8 0 9 3,9 TES (n=24) 1 3 0 4 16,7 TL (n=15) 0 0 7 7 4,7 TSTI* (n= 4) 0 0 2 2 50,0 Total (n=146) 2 11 22 35 24,0 4 ème C ie 1S1 (n=29) 0 0 9 9 31,0 1S2 (n=25) 0 0 5 5 20,0 1S3 (n=25) 0 0 2 2 8,0 1S4 (n=29) 2 7 0 9 31,0 1ES (n=31) 0 0 18 18 58,1 1L (n=17) 0 0 8 8 47,0 1STI (n= 7) 1 2 0 3 42,9 1STG* (n= 2) 0 0 1 1 50,0 Total (n=165) 3 9 43 55 33,3 5 ème C ie 2 nde 1 (n=28) 3 4 0 7 25,0 2 nde 2 (n=27) 1 8 0 9 33,3 2 nde 3 (n=30) 0 0 2 2 6,7 2 nde 4 (n=26) 0 0 7 7 26,9 2 nde 5 (n=28) 0 0 4 4 14,3 2 nde 6 (n=27) 0 0 9 9 33,3 Total (n=166) 4 12 22 38 22,9 Total N=803 15 60 102 177 22,0 * En classe dans un lycée civil à la Flèche (Lycée Estournelle de Constant) 36

1.6 Courbe épidémique La courbe épidémique est présentée à la figure 6. La date des premiers symptômes du premier cas remonte au 5 décembre 2005 et celle du dernier cas au 6 mars 2006. Figure 6 : Distribution hebdomadaire de 206 cas de coqueluche selon la date des premiers symptômes (Prytanée National Militaire de la Flèche 2005-2006). 70 60 cas suspect cas confirmé épidémiologiquement 61 56 50 cas confirmé biologiquement 44 40 30 20 11 12 10 0 6 3 4 3 1 2 0 2 1 05/12 12/12 19/12 26/12 02/01 09/01 16/01 23/01 30/01 06/02 13/02 20/02 27/02 06/03 37

2. Epidémie du Lycée Militaire d Aix en Provence (2005-2006) 2.1 Chronologie Le 6 février 2006, le médecin du Lycée Militaire d Aix en Provence (LMAP) signalait au DESP Sud la survenue d un cas de coqueluche biologiquement confirmé par sérologie. Il s agissait d un élève qui avait été vu par son médecin traitant le 29 décembre 2005 pour une toux, le diagnostic de bronchite avait alors été retenu. Le diagnostic de coqueluche a été porté à partir d une sérologie prescrite début février. Cet élève avait participé fin décembre 2005 à une soirée organisée par les élèves du PNM, lycée au sein duquel une épidémie de coqueluche avait débuté le 17 janvier 2006. Par la suite, 18 élèves consultant pour toux ont bénéficié d une sérologie de la coqueluche, permettant de diagnostiquer 7 cas. Les définitions des cas étaient les mêmes que celles utilisées pour le PNM. Le DESP Sud s est rendu au LMAP les 6 et 9 février 2006. Comme pour le PNM, les objectifs étaient : d évaluer la situation épidémique, de conseiller le commandement et de contrôler l épidémie. 2.2 Contexte Le LMAP est un établissement scolaire militaire accueillant 702 élèves. Pendant l année 2005-2006, 425 élèves étaient en classe d enseignement secondaire, 277 en Classe Préparatoire aux Grandes Ecoles. Ils étaient répartis en 5 compagnies selon le niveau d étude : 6 classes de seconde, 5 classes de première, 5 classes de terminale, 5 classes préparatoires aux grandes écoles en première année et 5 en deuxième année. Les filles représentaient 27,5% des effectifs (n=193). Tous les élèves étaient pensionnaires, répartis sur deux dortoirs. Ils étaient encadrés par 196 personnes (58 militaires, 128 civils dont 45 surveillants) ; les professeurs, issus de l Education Nationale, étaient au nombre de 68. 38

2.3 Mesures entreprises 2.3.1 Mesures de contrôle de l épidémie Les mesures entreprises pour limiter la survenue de cas secondaires étaient : Prise en charge des cas. Antibioprophylaxie administrée à l ensemble des élèves et du personnel (à partir du 9 février). Dépistage actif des malades : toute personne toussant était incitée à consulter au Service Médical du lycée. Séances d information aux élèves des classes préparatoires sur l importance de l antibioprophylaxie. Ces élèves présentaient des concours à partir du mois de mars et les taux d attaque dans leurs classes étaient les plus élevés. Distribution de feuilles d information pour les élèves, les familles et le personnel. Conseil au Chef de Corps d annuler le bal prévu en fin de semaine. Cette manifestation devait rassembler de nombreuses personnes extérieures au Lycée. 2.3.2 Investigation de l épidémie Les élèves suspects ont renseigné un questionnaire standardisé similaire à celui utilisé au PNM (annexe 5). 2.4 Description de l épidémie Au total, 99 cas de coqueluche ont été dénombrés, dont 7 confirmés biologiquement (présence d anticorps anti-pt). Les autres cas se répartissaient entre les cas épidémiologiquement confirmés (n=18) et les cas suspects (n=74). Tous les cas étaient des élèves, 57,6% d entre eux étaient de sexe masculin (n=57). Le taux d attaque était significativement plus élevé chez les filles que chez les garçons (21,8% versus 11,2%, p<0,01). L âge au début des symptômes était compris entre 14,8 et 20,9 ans, avec une médiane à 18,2 ans. La distribution des cas en fonction de leur âge est décrite à la figure 7. Le statut vaccinal des élèves n a pas pu être évalué correctement, les questionnaires ayant été renseignés en l absence du carnet de santé. 39

Figure 7 : Distribution des 99 cas de coqueluche selon l âge (Lycée Militaire d Aix en Provence 2005-2006). 35,0 30,0 29 25,0 20,0 15,0 17 14 16 11 10,0 9 5,0 0,0 1 14 ans 15 ans 16 ans 17 ans 18 ans 19 ans 20 ans Tous les malades toussaient, la toux était quinteuse chez 73 sujets (74,8%). La distribution des symptômes est décrite à la figure 8. La toux quinteuse, la dyspnée et les troubles du sommeil étaient les symptômes les plus fréquemment représentés. Figure 8 : Distribution de la fréquence des symptômes présentés par les 99 cas de coqueluche (Lycée Militaire d Aix en Provence 2005-2006). Toux quinteuse (n=77) 74,8% Dyspnée (=45) Troubles du sommeil (n=39) 37,9% 43,7% Rhinorrhée (n=9) Asthénie (n=6) Céphalées (n=5) Toux émétisante (n=4) Fièvre (n=2) 8,7% 5,8% 4,9% 3,9% 1,9% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% La confirmation biologique des cas a reposé exclusivement sur la sérologie. Les anticorps anti-pt, FHA et AC-Hly ont été recherchés. Seul un taux significatif d anticorps anti PT a été retenu pour confirmer le diagnostic. Il n y a pas eu de second contrôle sérologique. Aucune PCR ou mise en culture n a été réalisée. 40

Le tableau 5 montre la distribution de 98 élèves malades par classe avec le taux d attaque. Pour les classes de seconde, les effectifs n ayant pas été communiqués, seul le taux d attaque de l ensemble de la compagnie a été calculé, de même que pour les classes de 1 ère S, terminale S et MPSI. Les taux d attaque variaient entre 3,7 et 26,7 p.100 ; les classes préparatoires étaient les plus touchées avec des taux d attaque de 12,0 à 26,7 p.100. Tableau 5 : Distribution des élèves malades du Lycée Militaire d Aix en Provence (n=98)* et du taux d attaque selon la compagnie et la classe (2005-2006). Compagnie Classe Nombre malades Effectifs classes Taux d'attaque p.100 1 ère C ie ECO2 6 24 25,0 LET2 5 26 19,2 MP 5 25 20,0 PC 3 25 12,0 PSI 5 34 14,7 Total 24 134 17,9 2 ème C ie ECO1 3 24 12,5 LET1 3 20 15,0 MPSI1 6 MPSI2 10 60 26,7 PCSI 6 39 15,4 Total 28 143 19,6 3 ème C ie TES 1 27 3,7 TL 1 15 6,7 TS1 4 TS2 2 75 8,0 Total 8 117 6,8 4 ème C ie 1ES 5 34 14,7 1L 3 24 12,5 1S1 0 1S2 0 93 5,4 1S3 5 Total 25 151 16,6 5 ème C ie 2 nde 1 5 2 nde 2 5 2 nde 3 2 2 nde 4 0 157 15,9 2 nde 5 11 2 nde 6 2 Total 25 157 15,9 Total 98 702 14,0 (*) 1 élève n avait pas précisé sa classe sur le questionnaire. 41

2.5 Courbe épidémique La courbe épidémique montre une augmentation progressive du nombre de cas, avec un pic à la 5 ème semaine de 2006. Les données n ont pas été transmises au delà de la 6 ème semaine, ce qui explique son allure cassée (figure 9). L enquête a permis de retrouver a posteriori 5 cas, dont 2 biologiquement confirmés, dont les symptômes étaient antérieurs à ceux du cas index qui avaient débuté à la 1 ère semaine 2006. Figure 9 : Distribution hebdomadaire des cas de coqueluche (n=88)* au Lycée Militaire d Aix en Provence en fonction de la date des premiers symptômes (2005-2006). 40 35 30 cas suspect cas confirmé épidémiologiquement cas confirmé biologiquement 37 25 20 15 10 5 0 8 5 4 1 1 2 3 1 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2005 2006 (*) la date des premiers symptômes n a pas été précisée pour 11 élèves. 42

3. Cas groupés au Lycée Militaire de Saint Cyr (2005) 3.1 Chronologie Le 8 avril 2005, le médecin du Lycée Militaire de St Cyr informait le DESP Nord de la survenue d un cas de coqueluche confirmé par sérologie au sein du lycée. Il s agissait d un élève de terminale n ayant jamais reçu de vaccination anticoquelucheuse qui avait présenté une rhinopharyngite un mois auparavant et avait ensuite consulté à deux reprises pour une toux sèche, persistante, à recrudescence nocturne et insomniante. Dans le même temps, une sérologie était demandée pour un élève d une autre classe présentant une toux persistante quinteuse. Sur le conseil de la Ddass, des PCR ont été demandées pour 4 autres élèves consultant pour toux et un traitement curatif par érythromycine a été prescrit aux cas confirmés et suspects, soit 18 élèves au total. 3.2 Contexte Le Lycée Militaire de St Cyr est un établissement scolaire militaire situé à Saint-Cyrl Ecole, dans les Yvelines ; il accueille 731 élèves : 491 répartis en 19 classes d Enseignement Secondaire de 16 à 31 élèves et 240 élèves répartis en 9 classes préparatoires de 5 à 35 élèves. 3.3 Mesures entreprises Des mesures ont été rapidement mises en place pour conseiller le commandement et limiter la contagiosité des cas. A la différence des 2 épidémies précédemment décrites, l investigation menée par le DESP a été faite plus tardivement et avait pour but d évaluer la couverture vaccinale des élèves du lycée. 3.4 Description de l épidémie Dix-huit cas ont été dénombrés, 70,6% (12/17) étaient de sexe masculin. L âge moyen au début des premiers signes était de 17,6 ans (n = 17 ; extrêmes : 15,3-19,8 ; médiane : 18,0). Tous les malades toussaient. Sept (38,9%) rapportaient une pharyngite initiale. Les principaux symptômes sont décrits à la figure 10. Le nombre de doses de vaccin coquelucheux reçues était connu pour 12 d entre eux, il était en moyenne de 4 (extrêmes : 0-6). Un sujet n avait jamais été vacciné. Le délai entre la date du dernier rappel de vaccin coquelucheux et l apparition des premiers symptômes était 43

connu pour 14 d entre eux, il était en moyenne de 11,5 ans (extrêmes : 4,8 17,9 ; médiane : 10,8). Figure 10 : Distribution des symptômes présentés par les 18 cas de coqueluche au Lycée Militaire de Saint Cyr (2005). Toux quinteuse (n=12) 66,7% Rhinopharyngite (n=7) 38,9% Insomnies (n=6) 33,3% Dyspnée (n=5) 27,8% Vomissements (n=4) 22,2% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% Trois élèves étaient des cas biologiquement confirmés : 2 par sérologie et 1 par PCR positive. Ils appartenaient à 3 classes différentes (TS3, MPSI 1 et 2). 44

Tous les malades étaient des élèves, ils appartenaient à 12 classes différentes. Le tableau 6 rapporte le taux d attaque pour chaque classe. Tableau 6 : Distribution des cas de coqueluche (n=18) et du taux d attaque selon la classe (Lycée Militaire de Saint Cyr 2005). Compagnie Classe Nombre malades Effectif classe Taux d'attaque p.100 1 ère C ie PSI 0 29 0 PT 0 5 0 MP 0 30 0 ECO2 2 27 7,4 LET2 0 18 0 Total 2 109 1,8 2 ème C ie MPSI1 2 34 5,9 MPSI2 1 33 3 ECO1 0 35 0 LET1 0 29 0 Total 3 131 2,3 3 ème C ie TL 1 16 6,3 TES 0 29 0 TS1 0 29 0 TS2 0 30 0 TS3 2 32 6,3 Total 3 136 2,2 4 ème C ie 1S1 4 29 13,8 1S2 1 30 3,3 1S3 1 31 3,2 1S4 0 16 0 1ES1 1 25 4 1ES2 0 24 0 1L 0 26 0 Total 7 181 3,9 5 ème C ie 2 nde 1 0 27 0 2 nde 2 0 26 0 2 nde 3 1 25 4 2 nde 4 1 27 3,7 2 nde 5 0 27 0 2 nde 6 1 26 3,8 2 nde 7 0 16 0 Total 3 174 1,7 Total du Lycée 18 731 2,5 45

3.5 Courbe épidémique En dehors du cas index, survenu la 5 ème semaine, les cas s échelonnaient sur 5 semaines, de la 11 ème à la 15 ème semaine 2005 (figure 11). Figure 11 : Distribution hebdomadaire des 18 cas de coqueluche en fonction de la date des premiers symptômes (Lycée Militaire de Saint Cyr 2005). 7 6 5 4 3 cas suspect cas confirmé épidémiologiquement cas confirmé biologiquement 4 3 6 2 2 2 1 1 0 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 semaine 3.6 Evaluation de la couverture vaccinale La survenue de ces cas groupés a permis la réalisation d une enquête d évaluation de la couverture vaccinale des élèves pour la coqueluche et le DTP. En novembre 2005, un questionnaire d enquête a été adressé aux 731 élèves scolarisés au lycée durant l année scolaire 2004-2005. Il a été complété pour 337 élèves (46,1%). Le taux de réponse était significativement différent selon la classe d appartenance en 2004-2005, compris entre 41,3% en 2 nde et 61,9% en classe préparatoire. Les élèves ayant reçu au moins 5 injections de vaccin coquelucheux, indépendamment des délais prévus entre les doses (3 injections initiales + 1 rappel entre 16 et 18 mois et un rappel entre 11 et 13 ans (rappel introduit au calendrier vaccinal en 1998)) et les élèves nés avant 1987 ayant reçu 4 injections (enfant âgés de plus de 13 ans en 1998 ayant pu «échapper» au 2 ème rappel coqueluche) ont été considérés comme correctement vaccinés. Parmi les 337 élèves, 12 (3,6%) n avaient jamais été vaccinés contre la coqueluche, 32 (9,5%) avaient reçu 1 dose vaccinale, 15 (4,5%) 2 doses, 19 (5,6%) 3 doses, 91 (27%) 4 doses et 168 (49,8%) 5 doses ou plus. Au total, 204 élèves (60,5%) étaient correctement vaccinés contre la coqueluche. 46

4. Cas groupés sur le Porte-avions Charles de Gaulle (2006) Le 8 novembre 2006, le médecin du Porte-avions (PA) Charles de Gaulle informait le DESP Sud de la survenue d un cas de coqueluche confirmé par sérologie parmi le personnel de bord. L effectif du PA était de 1930 marins. La recherche de cas secondaires a été ciblée sur les contacts de la chambrée et de l atelier du cas. Quatre cas confirmés épidémiologiquement ont pu être identifiés. Ils ont ensuite été confirmés biologiquement par une sérologie réalisée le 15 novembre. Au total, 5 cas ont été confirmés à bord du PA ; ils étaient répartis sur deux chambrées : 4 cas dormaient dans une chambrée de 12 personnes, un dormait dans une chambrée de 6 personnes. Ce dernier cas travaillait dans le même atelier que le cas index. Tous appartenaient au même service. Il a été décidé de prescrire une antibioprophylaxie à l ensemble des contacts des chambrées, soit 13 personnes au total. L investigation n a retrouvé aucun cas secondaire parmi ces contacts. Pour tous les cas confirmés, la dernière vaccination anticoquelucheuse remontait à plus de 5 ans. 5. Cas groupés au Kosovo (2006) Le 2 mai 2006, un militaire en mission au Kosovo depuis 3 mois, consultait pour une toux persistante, sèche, évoluant depuis un mois et demi malgré un traitement symptomatique prescrit 2 à 3 semaines plus tôt. Devant le caractère vespéral de la toux et la présence de quintes et d un spasme laryngé à la reprise inspiratoire, le médecin a évoqué une coqueluche. D autres militaires de sa compagnie avaient déjà consulté pour une toux. Il a alors décidé de convoquer le lendemain tout le personnel de cette compagnie toussant depuis plus de 15 jours. Vingt-six personnels se sont présentés ; seuls les 17 présentant une toux quinteuse ont bénéficié d examens complémentaires : IDR et sérologie de la coqueluche. Une radiographie thoracique était prévue en cas d IDR supérieure à 15 mm. Ces personnels appartenaient à une compagnie intervenant auprès de la population kosovarde, en contact parfois étroit avec des enfants ; la mission se déroulait du 20 janvier au 20 mai 2006. Les 17 militaires présentaient une toux quinteuse, 3 (17,6%) décrivaient un spasme laryngé en fin de quinte et 2 (11,8%) une toux émétisante. Leur IDR était inférieure ou égale à 13 mm. Pour 15 d entre eux, la sérologie coquelucheuse était positive. 47

6. Cas groupés en Afghanistan (2006) Au cours du 2 ème semestre 2006, pendant une mission en Afghanistan, 8 militaires appartenant au même régiment ont consulté de façon rapprochée pour une toux sèche, quinteuse, asphyxiante, à prédominance nocturne. Ils étaient tous chefs d équipe, dans des équipes différentes, au sein d un détachement de 220 personnes, et avaient effectué une mission en commun dans un village de montagne, pendant une quinzaine de jours, un mois avant l apparition des symptômes. Cependant, ils étaient hébergés dans le même fort, avec une certaine promiscuité mais dormaient dans des dortoirs différents qu ils partageaient avec leur équipe d une dizaine de personnes. Différents diagnostics ont d abord été évoqués : toux irritative à la poussière soulevée lors des déplacements, intoxication au phosphore secondaire à l explosion d une roquette. Un traitement par amoxicilline et acide clavulanique pendant 10 jours n ayant pas apporté d amélioration, les 3 patients les plus symptomatiques ont été adressés au Groupement Médico-Chirurgical de Kaboul. Les bilans biologiques ne mettaient pas en évidence de syndrome inflammatoire, les scanners thoraciques étaient normaux, à l exception de l un d entre eux qui montrait des images en aspect de verre dépoli. Une coqueluche fut alors évoquée et des sérologies réalisées. Une coqueluche a été diagnostiquée chez 5 des 8 cas. Des conseils ont été donnés à l entourage des 8 sujets pour l antibioprophylaxie et la mise à jour du calendrier vaccinal de leurs enfants. 7. Résultats de la surveillance épidémiologique Depuis le 1 er janvier 2007, les cas de coqueluche survenant chez des militaires sont déclarés aux DESP. Pour chaque cas, une fiche est renseignée et adressée aux DESP (annexe 1). Entre le 1 er janvier et le 31 juillet 2007, 23 cas de coqueluche ont été déclarés. Les 23 cas sont survenus au sein de 19 unités différentes, 4 d entre elles ont signalé 2 cas. D après les médecins déclarants, les cas n étaient pas en contact, il ne s agissait donc pas de cas groupés. Parmi les 23 cas, 14 (60,9%) ont été confirmés cliniquement (toux avec quintes évocatrices depuis 14 jours ou plus) et 9 biologiquement (par sérologie). Seuls 2 cas ont bénéficié d une PCR, les résultats étaient négatifs pour les 2 cas. Aucune culture n a été effectuée. La contamination était d origine familiale pour 3 sujets. 48

7.1 Description des cas Parmi les 23 cas de coqueluche 19 étaient de sexe masculin et 12 étaient dans l armée de terre (tableau 7). L âge médian était de 29,4 ans (extrêmes : 18,6-50,1). Concernant la vaccination anticoquelucheuse, l information n était pas disponible pour 21 (91,3%) des cas, pour les 2 autres la dernière vaccination datait de plus de 6 ans. Tableau 7 : Distribution par sexe et par armée des 23 cas de coqueluche déclarés à la Surveillance Epidémiologique dans les Armées du 1 er janvier au 31 juillet 2007. Nombre de cas (%) Effectifs Taux d incidence (PA p.10 000) Armée Terre 12 (52,2) 132 336 1,56 Air 7 (30,4) 59 293 2,02 Gendarmerie 3 (13,0) 100 670 0,51 Marine 1 (4,3) 45 042 0,38 Services communs 0 (0,0) 11 223 0,00 Total 23 (100,0) 348 564 1,13 Sexe Masculin 19 (82,6) 300 020 1,08 Féminin 4 (17,4) 48 544 1,41 Total 23 (100,0) 348 564 1,13 7.2 Distribution des cas La distribution mensuelle des cas est représentée à la figure 11. Le mois d avril était le mois où le nombre de cas était le plus élevé (6 cas). Figure 12 : Distribution du nombre de cas coqueluche selon la date de début des symptômes, déclarés à la surveillance épidémiologique des armées entre le 1er janvier 2007 et le 31 juillet 2007. 7 6 5 4 3 2 1 0 6 3 3 3 3 2 2 1 0 11 12 01 02 03 04 05 06 07 2006 2007 49

IV Discussion. 1. Importance épidémiologique de la coqueluche. 1.1 En milieu civil La coqueluche atteint chaque année 60 millions de personnes à travers le monde. Elle est responsable de 40 000 décès annuels, principalement dans les pays en voie de développement [27] où la vaccination est moins répandue. Seule sera décrite la situation épidémiologique des pays d Europe et d Amérique du Nord, régions où l épidémiologie de la coqueluche est plus proche de celle de la France. 1.1.1 En France La surveillance de la coqueluche repose, depuis 1996, sur le réseau Renacoq qui est constitué de pédiatres et de biologistes de 43 hôpitaux métropolitains. Il s agit d un réseau sentinelle de surveillance des formes pédiatriques hospitalières de coqueluche. Sur les 10 dernières années, l incidence chez les enfants de 2 mois et moins était de 276/100 000 et le taux de létalité globale de 2%, ce qui correspond à 3 décès annuels en moyenne, chiffre stable depuis 1979. Ce dernier chiffre, particulièrement élevé, peut s expliquer par le fait que le réseau est constitué d hôpitaux de référence et que les cas les plus graves y étaient transférés. Les garçons et les filles étaient également représentés, la plupart des enfants n avait pas reçu le nombre de doses vaccinales recommandé pour leur âge. En 2005, la majorité des contaminateurs appartenait à la famille de l enfant, dans 58% des cas il s agissait de l un des parents (proportion en augmentation) et dans 23% des cas un frère ou une sœur. Cette même année, l incidence de la coqueluche était croissante mais ne correspondait pas aux pics que l on observe tous les 3 à 5 ans dans les populations avec une couverture vaccinale élevée [12]. Ils avaient eu lieu en France en 1993, 1997 et 2000 [7 ; 9]. En 2005, la couverture vaccinale des enfants de 2 ans était de 97% pour 3 doses et de 87% pour 3 doses et 1 rappel [22] ; en revanche, chez les adolescents, elle était évaluée à 50% pour le rappel prévu entre 11 et 13 ans [7]. Les données sur les effets de la vaccination des parents et du personnel soignant, introduite en 2004, ne sont pas disponibles, ainsi que les 50

estimations de la couverture vaccinale dans cette population. Les évaluations réalisées a priori prévoyaient une réduction de plus des 2/3 de l incidence de la coqueluche des nourrissons de moins de 4 mois d ici 2040 [31]. Dans la population adulte, il n existe pas de surveillance systématique de la coqueluche. Depuis 2001, les infections nosocomiales de coqueluche doivent être déclarées aux Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) et Ddass qui transmettent le signalement à l InVS. Entre 2001 et 2006, 30 foyers de coqueluche ont été signalés dans des établissements de soins, et pour 26 d entre eux, le personnel était touché [22]. Une enquête réalisée en 1999-2000 en région parisienne situait entre 507 et 880 pour 100 000 le taux d incidence de la coqueluche chez des adultes présentant une toux évoluant depuis 7 à 31 jours sans autre cause évidente [29]. 1.1.2 A l étranger 1.1.2.1. En Europe Un projet européen de surveillance des maladies à prévention vaccinale, Euvac-Net, mis en place en 2004, a pour objectifs, en ce qui concerne la coqueluche, de décrire son épidémiologie dans les différents pays européens, en particulier dans la population adulte et adolescente, de recueillir des informations sur les couvertures vaccinales et les schémas recommandés et de recueillir des souches de B. pertussis permettant une surveillance microbiologique de la coqueluche [49]. La description des systèmes de surveillance des 16 pays d Europe de l Ouest qui y participent et leurs résultats entre 1998 et 2002 sont publiés sur son site. Le taux d incidence annuel de la coqueluche par pays de 1998 à 2002 est présenté dans le tableau 8. 51

Tableau 8 : Taux d incidence national annuel de la coqueluche des 16 pays participant au projet Euvac-Net de 1998 à 2002. Taux d incidence (p.100 000) 1998 1999 2000 2001 2002 Allemagne 6,2 7,0 20,6 7,5 9,7 Autriche 1,4 1,3 1,4 3,1 1,8 Danemark 91,3 135,6 124,9 146,5 247,3 Espagne 0,3 0,5 1,5 0,7 ---- France non calculé (*) Grèce 0,8 0,3 0,1 0,9 0,2 Irlande 6,6 4,8 4 3,7 3,4 Islande 1,1 7,9 2,9 1,1 3,9 Italie 12,1 6,6 4,4 3,1 4,5 Malte 1,0 15,5 0,8 0,3 1,0 Norvège 52,2 27,9 77,1 57,4 70,4 Pays-Bas 14,1 39,8 30,5 43,9 37,0 Portugal 0,09 0,12 0,22 0,02 0,02 Royaume-Uni 0,7 0,6 0,1 0,6 0,7 Suède 20,0 27,4 30,6 11,1 ---- Suisse ---- 208 ---- 103,9 83,7 (*) le système français de surveillance de la coqueluche ne permet pas de calculer de taux d incidence annuelle. L épidémiologie de la coqueluche en Europe varie beaucoup d un pays à l autre, en fonction des politiques vaccinales adoptées et des couvertures vaccinales obtenues [29]. En raison des effets secondaires des vaccins coquelucheux à germes entiers, certains pays comme la Suède, le Royaume-Uni ou l Italie avaient arrêté la vaccination, entraînant la survenue d épidémies dans les années suivantes. Certains pays ont alors rapidement repris la vaccination (Royaume-Uni) mais pas tous (Suède, Italie, Allemagne) [30]. La disponibilité des vaccins acellulaires leur a permis de reprendre une politique de vaccination anti-coquelucheuse. Sept pays du projet Euvac-Net utilisent encore des vaccins à germes entiers. De plus, les systèmes de surveillance sont très différents. Une majorité de pays européens ont un système de notification obligatoire, seules la Suisse et la France utilisent un réseau sentinelle ; le Royaume-Uni utilise, en plus du système de notification obligatoire, un réseau de laboratoires [8]. La plupart des pays surveille l ensemble de la population, à la différence du Danemark qui s intéresse uniquement à la population de moins de 2 ans et de la 52

France qui surveille les formes pédiatriques hospitalières. Les critères de déclaration varient, avec parfois des définitions uniquement cliniques, à la différence de la France, où la surveillance est basée sur des critères cliniques et biologiques [30]. En Autriche, au Danemark, au Royaume-Uni et en Norvège les critères sont uniquement biologiques (ou confirmés par lien épidémiologique pour la Norvège) [49]. Ces différences de fonctionnement peuvent justifier que les incidences publiées sont difficilement comparables d un pays à l autre et permettent uniquement d avoir un suivi pour chaque pays. On constate ainsi un pic d incidence à Malte, en Islande et en Suisse en 1999, puis en Norvège, en Allemagne, en Espagne et au Portugal en 2000, en Autriche et en Grèce en 2001 et enfin au Danemark en 2002 [49]. 1.1.2.2. En Amérique du Nord Aux Etats-Unis Depuis 1922, la coqueluche est une maladie à déclaration obligatoire aux Etats-Unis. Les cas sont déclarés aux CDC (Centers for Disease Control and Prevention) selon des critères cliniques (toux caractéristique évoluant depuis au moins 2 semaines) et biologiques (mise en évidence de B. pertussis par culture ou par PCR) grâce au Système National de Surveillance des Maladies à Déclaration Obligatoire (National Notifiable Disease Surveillance System ou NNDSS). Une surveillance spécifique concernant la coqueluche (Supplemental Pertussis Surveillance System ou SPSS) a été mise en place. Elle s efforce d évaluer l importance épidémiologique de la coqueluche à partir des données transmises aux CDC [38]. L introduction, à la fin des années 1940, de la vaccination anticoquelucheuse pour les enfants aux Etats-Unis a été suivie d une nette diminution de l incidence de la coqueluche : en 1976, 1010 cas ont été déclarés, alors qu ils étaient 200 000 avant l introduction de la vaccination [38]. Depuis cette date, le nombre de cas augmente progressivement et en 2004, 25 827 cas étaient déclarés, incidence jamais atteinte depuis 1959. Cette recrudescence est particulièrement observée dans la population adulte et adolescente : parmi les 25 827 cas déclarés en 2004, 7008 (27%) avaient entre 19 et 64 ans [38] (figure 12). Les personnes résidant en collectivité et les professionnels de santé représentent une population à risque [10]. 53

Figure 13 : Incidence annuelle des cas de coqueluche déclarés aux Etats-Unis entre 1922 et 2005. * Introduction du vaccin pédiatrique diphtérie, tétanos et coqueluche à germes entiers. Source : 1980-2005, CDC, National Notifiable Diseases Surveillance System, et 1922-1949, passive reports to Public Health Service. Une étude réalisée en 2004 évaluait les conséquences sociales de la coqueluche des adolescents et des adultes au Massachusetts [39] : le coût était significativement plus élevé pour les adultes, représentant au total 773$, versus 397$ pour les adolescents. Ce coût était réparti entre les dépenses médicales, essentiellement l achat d antibiotiques et les consultations, représentant 326$ pour les adultes (versus 242$) et le coût non-médical évalué à 447$ (versus 155$), lié en majeure partie aux arrêts de travail. Soixante et un pour cent des adultes présentant une coqueluche avaient été arrêtés, pendant une durée moyenne de 9,8 jours et dans certaines familles, un proche avait pris des congés pour s occuper de son parent malade. En ajoutant le coût de l antibioprophylaxie, la dépense totale s élevait à 1952$ pour les adultes et 804$ pour les adolescents. Au Canada Le vaccin coquelucheux à germes entiers a été introduit au Canada en 1943. Il a été progressivement remplacé par un autre vaccin à germes entiers dans les années 80 puis par le vaccin acellulaire en 1997. Depuis le début de la vaccination en 1943, l incidence de la coqueluche a chuté, passant de 160 cas pour 100 000 à moins de 20 cas pour 100 000 dans les années 80 [1]. L incidence est ensuite restée basse mais progresse depuis 1990. Entre 1990 et 2004, l incidence annuelle des cas déclarés a varié de 2 165 à 10 151 [1]. Cette recrudescence 54

est attribuable à un ensemble de facteurs : la faible efficacité du vaccin à germes entiers utilisé entre 1980 et 1997, une décroissance de l immunité chez les adolescents et les adultes et une meilleure sensibilisation des médecins augmentant le nombre de cas diagnostiqués et leur déclaration. La cohorte d enfants qui n avaient reçu que le vaccin utilisé entre 1980 et 1997 était mal protégée et forme le groupe le plus touché depuis 1990. La proportion de cas de coqueluche chez les adolescents (plus de 15 ans) et les adultes est passée de 9,6 % en 1995 à 16,4 %, 21,2 % et 31,3 % respectivement en 1998, 2001 et 2004. Les populations à risque sont les professionnels de santé et les enseignants [19]. Une étude menée au Québec en 1998 parmi 664 adultes et adolescents retrouvait des symptômes plus fréquents, plus longs et un risque de complications plus élevé chez les patients tabagiques ou porteurs d un asthme. Les symptômes caractéristiques de la coqueluche étaient plus fréquents dans la population adulte que chez les enfants. Les troubles du sommeil évoluaient pendant une durée médiane de 14 à 21 nuits et 3% des patients présentaient un malaise secondaire à la toux. La durée moyenne des arrêts de travail était de 7 jours ; 33% des patients ne s étaient pas arrêtés [19]. 1.2 Dans les Armées 1.2.1 En France La survenue récente d épidémies de cas de coqueluche dans 3 lycées militaires (ayant entraîné jusqu à 206 cas) puis de plusieurs épisodes de cas groupés chez des militaires en mission en Afghanistan et au Kosovo a eu pour conséquence l introduction de la coqueluche à la Surveillance Epidémiologique dans les Armées depuis le 1 er janvier 2007. Vingt-trois cas survenus dans 19 unités ont été déclarés au cours du 1 er semestre 2007. 1.2.2 A l étranger Peu d informations sont disponibles dans la littérature concernant l épidémiologie de la coqueluche en milieu militaire, qui pourrait être en lien avec la sous-évaluation diagnostique de cette maladie chez l adulte. 55

1.2.2.1. Aux Etats-Unis Publiée en 1997, une étude, menée entre novembre 1993 et juillet 1994, évaluait l utilité de différentes méthodes diagnostiques de la coqueluche parmi 120 tousseurs appartenant aux Elèves Fusiliers Marins de l Armée Américaine [32]. Tous les cas étaient de sexe masculin, âgés de 18 à 29 ans. La durée médiane de la toux au début de l enquête était de 14 jours (7-99 jours) ; les caractéristiques de la toux et signes associés étaient les suivants : troubles du sommeil (66,7%), dyspnée (55,4%), toux émétisante (32,4%), gêne au travail ou à l entraînement (2,5%) et toux quinteuse (14,8%). La mise en évidence directe de B. pertussis était négative sur tous les prélèvements (156 cultures et 118 PCR réalisées). Un cas, considéré comme confirmé a présenté une augmentation significative des IgG anti-pt ; 19 cas ont été considérés comme possibles bien qu ils ne présentaient qu une augmentation des anticorps non spécifiques (anticorps anti-fha, PRN et FIM). Les résultats de leurs sérologies anti-pt ne sont pas publiés. L un des avantages de cette étude en milieu militaire était la disponibilité de sérums antérieurs, considérés comme témoins. L auteur soulignait la possibilité de biais lors de la sélection des participants, puisqu il s agissait de volontaires. Il concluait que cette étude mettait en évidence la sous-évaluation de la coqueluche dans la population adulte et insistait sur la nécessité de réaliser d autres études pour évaluer la spécificité et la sensibilité des différentes sérologies disponibles. 1.2.2.2. En Israël Une épidémie de coqueluche a eu lieu en hiver 2001 dans un régiment d infanterie des Forces de Défense Israéliennes, touchant 75 soldats, avec un taux d attaque de 21% en considérant les cas confirmés selon des données cliniques uniquement (toux évoluant depuis au moins 30 jours) ou de 9,5% en considérant les cas confirmés biologiquement (PCR positive ou présence d anticorps spécifiques associées à une toux prolongée) [36]. Il s agissait de la première description d une épidémie de coqueluche survenant dans une collectivité de jeunes adultes en bonne santé. Une enquête a été menée auprès d un échantillon représentatif de 107 soldats de ce régiment incluant 55 tousseurs et 52 sujets asymptomatiques. Toutes les mises en culture de prélèvements nasopharyngés étaient négatives pour B. pertussis, résultat peu surprenant dans la mesure où ces prélèvements avaient été réalisés en fin de phase paroxystique et pendant la convalescence, périodes où la mise en évidence de B. pertussis est plus rare. La réalisation de PCR a permis la mise en évidence de porteurs asymptomatiques de 56

B. pertussis : la PCR était positive pour respectivement 16,4 et 19,2% des patients asymptomatiques (n = 9) et symptomatiques (n = 10) [36]. Enfin, l auteur souligne le problème opérationnel qu a soulevé cette épidémie de coqueluche dans les Armées Israéliennes dont la population était peu immunisée contre la coqueluche puisque le calendrier vaccinal israélien ne comporte que 4 injections réparties avant l âge de 1 an. Il propose une vaccination par le vaccin acellulaire de l adulte, qui permettrait également de réduire le risque de transmission aux enfants [36]. Une autre étude menée dans les suites de cette épidémie parmi 278 élèves évaluait l incidence annuelle de la coqueluche à 2 132 p.100 000 personnes-année dans les Forces Armées Israéliennes [35] et concluait également à la nécessité de vacciner les jeunes recrues. 2. Intérêt de vacciner l adulte 2.1 La vaccination anti-coquelucheuse de l adulte en milieu civil 2.2 Les stratégies proposées par la Global Pertussis Initiative La Global Pertussis Initiative (GPI) [23 ; 42 ; 43] est un groupe de travail international fondé en 2001 et rassemblant 37 spécialistes de la coqueluche. Ils sont répartis en 3 sousgroupes correspondant à 3 régions : nord-américaine, européenne et internationale. Les objectifs du GPI sont : de sensibiliser les équipes soignantes sur l importance et la prévention de la coqueluche, de chercher les causes de la croissance de l incidence de la coqueluche et d élaborer des stratégies d immunisation permettant de contrôler la coqueluche. Les propositions portant sur la vaccination anticoquelucheuse font apparaître 5 stratégies [23]. Ces stratégies se complètent et doivent permettre aux pays d élaborer leur calendrier vaccinal. 2.2.1 La vaccination des adolescents Il s agit d une vaccination concernant tous les adolescents, comme celle déjà pratiquée en France pour les 11 13 ans. Elle permet de diminuer l incidence de la coqueluche au sein de cette population et de limiter son rôle de réservoir. Effectué au moins 18 mois après le dernier rappel anti-tétanique, diphtérique ou coquelucheux, ce rappel ne pose pas de problèmes 57

particuliers de tolérance [23]. En revanche, la durée de protection induite n est pas connue et la décroissance du taux des anticorps 3 ans après le rappel fait envisager la nécessité d un nouveau rappel pour l adulte [23]. 2.2.2 La vaccination des adultes Elle recouvre 2 approches différentes : La vaccination universelle des adultes d une part qui permettrait, d après le GPI, sinon d éradiquer la coqueluche [12 ; 15 ; 16 ; 44] au moins de diminuer son incidence parmi la population de toutes les tranches d âges ; mais son financement reste difficile à mettre en œuvre. D autre part, la vaccination sélective des adultes présentant un risque élevé de transmettre la coqueluche à des enfants vulnérables, et en particulier le personnel soignant et les familles de nouveaux-nés. L innocuité du vaccin coquelucheux acellulaire chez l adulte et l adolescent a été établie mais des études sont encore nécessaires pour évaluer les effets d une vaccination répétée. Est également évoquée la vaccination des adultes présentant une pathologie pulmonaire chronique, et en particulier la bronchopneumopathie chronique obstructive pour laquelle B pertussis serait responsable de 31% des exacerbations [23]. 2.2.3 La stratégie de vaccination familiale : «cocoon strategy» C est la vaccination des membres du foyer, incluant les parents et la fratrie. Elle est effectuée à l occasion d une naissance et permettrait de réduire les cas de coqueluche de 70%, 65% et 69% chez, respectivement, les 0-3 mois, 4-24 mois et 2-4 ans [23] et présente l avantage d être plus facilement réalisable que la vaccination universelle. 2.2.4 La vaccination maternelle Effectuée pendant la grossesse, la vaccination anticoquelucheuse offrirait le double avantage de protéger la mère et le nouveau-né par immunité passive. 2.2.5 La vaccination néonatale La vaccination anticoquelucheuse peut être débutée à partir de l âge de 2 mois. Le GPI préconise la réalisation d études pour évaluer l importance et la durée de l immunité conférée 58

par une vaccination plus précoce, comme pour l hépatite B, par exemple, pour laquelle la vaccination peut être effectuée dès la naissance. 2.3 Les stratégies adoptées par les pays Les stratégies vaccinales anticoquelucheuses diffèrent selon les pays, et tout particulièrement en ce qui concerne la vaccination des adolescents et des adultes. Ainsi, la vaccination précoce des nourrissons est recommandée par tous les pays ayant un programme de vaccination anticoquelucheuse, comme c est le cas en Europe, aux Etats-Unis, au Canada ou en Israël où la primovaccination débute à l âge de 2 ou 3 mois (tableau 9). En revanche, en Europe, seuls 3 pays ont introduit une vaccination des adolescents : l Autriche, l Allemagne (2000) [48] et la France (1998). Plus récemment, la vaccination des adultes a émergé avec la mise en place en Autriche et aux Etats-Unis d une vaccination universelle de l adulte selon 2 modalités différentes - rappel décennal en Autriche [52] et dose unique entre 18 et 65 ans aux Etats-Unis [3] - alors que l Allemagne, le Canada et la France recommandent de vacciner les adultes risquant de transmettre la coqueluche à de jeunes enfants non encore vaccinés (jeunes parents, grandsparents et/ou personnel de santé), à condition qu ils n aient pas reçu de rappel dtp au cours des 2 années précédentes. En France, la stratégie de vaccination familiale (cocoon strategy) est apparue supérieure en terme de ratio coût/efficacité avec une estimation de réduction des décès de 24 à 47% avec une couverture de 80% de l entourage familial versus 6 à 12% avec une couverture de 40% pour une vaccination universelle à l âge de 25 ans [31]. Par ailleurs, bien que l usage du vaccin coquelucheux acellulaire soit répandu dans de nombreux pays européens, en Amérique du Nord et en Australie [29], le vaccin coquelucheux à germes entiers reste encore largement utilisé, comme au Royaume-Uni, en Turquie ou en Pologne [4]. 59

Tableau 9 : Age de la vaccination anticoquelucheuse initiale et des rappels selon les calendriers vaccinaux de 25 pays [25 ; 27 ; 34 ; 35]. Rappels Nourrisson Enfant Adolescent Adulte Région Pays Primovaccination Europe Allemagne 2, 3, 4 mois 9-17 ans 1 dose chez le personnel de santé Autriche 2, 3, 4 mois 13-18 mois 14-15 ans Tous les 10 ans Belgique 2, 3, 4 mois 13-18 mois 5-6 ans Danemark 3, 5, 12 mois 5 ans Espagne 2, 4, 6 mois 15-18 mois 4-6 ans Finlande 3, 4, 5 mois 20-24 mois 6 ans France 2, 3, 4 mois 16-18 mois 11-13 ans 1 dose chez le personnel de santé et les parents (*) Grèce 2, 4, 6 mois 18 mois 4-6 ans Irlande 2, 4, 6 mois 4-5 ans Islande 3, 5, 12 mois 5 ans Israël 2, 4, 6 mois 5-6 ans Italie 2, 4, 10 mois 5-6 ans Luxembourg 2, 3, 4 mois 11-12 mois Norvège 3, 5, 11 mois Pays-Bas 2, 3, 4 mois Portugal 2, 4, 6 mois 15-18 mois 5-6 ans Royaume- 2, 3, 4 mois 3-5 ans Uni Suède 3, 5, 12 mois Suisse 2, 4, 6 mois 15-24 mois 4-7 ans 11-15 ans si la 4 ème ou 5 ème dose a été omise Amérique du Nord Amérique Latine Canada 2, 4, 6 mois 18 mois 4-6 ans 14-16 ans 1 dose chez le personnel de santé, les grandsparents et parents Etats-Unis 2, 4, 6 mois 15-18 mois 4-6 ans 1 dose pour tous les adultes <65 ans, à l occasion d un rappel dtp Argentine 2, 4, 6 mois 18 mois 4-6 ans Brésil 2, 4, 6 mois 15 mois 4-6 ans Autres Australie 2, 4, 6 mois 4-6 ans 15-19 ans Japon 3-6, 4-8, 5-12 - 18 mois 10 mois (*) seulement si le dernier rappel dtp date d au moins 2 ans. 60

2.4 La vaccination anticoquelucheuse dans les armées étrangères Deux pays ont instauré une vaccination anticoquelucheuse dans le calendrier vaccinal militaire, selon 2 modalités différentes [37]. Il s agit, d une part, des Etats-Unis, pour lesquels la vaccination anticoquelucheuse est systématique, avec une dose unique de vaccin acellulaire à l occasion d un rappel dtp, reprenant les recommandations du calendrier vaccinal civil et, d autre part, de la République Tchèque où la vaccination anti-coquelucheuse est recommandée en cas de mission dans une zone à risque. Nous n avons pas de données sur les recommandations du calendrier vaccinal des militaires autrichiens, alors que la vaccination est déjà recommandée avec un rappel décennal pour tous les adultes en Autriche. 3. Dans les Armées françaises 3.1 Calendrier vaccinal en vigueur en 2007 La vaccination dans les Armées [17] repose sur une double stratégie visant à obtenir une protection individuelle et collective. Aux vaccinations recommandées par le Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France, s ajoutent des vaccinations liées pour leur majeure partie à la vie en collectivité et à la projection outre-mer. Ce calendrier est réglementaire, fixé chaque année par Circulaire Ministérielle. Il est appliqué lors de l incorporation par le médecin d unité et les rappels vaccinaux nécessaires sont réalisés au cours de la Visite Systématique Annuelle (VSA) à laquelle se soumettent chaque année, les militaires. Cette VSA est aussi réglementaire. Le calendrier vaccinal en vigueur pour l année 2007 est présenté au tableau 10. 61

Tableau 10 : Calendrier vaccinal en vigueur dans les Armées Françaises en 2007. [17] Incorporation Rappels J 0 J 3 J 30 J 60 1 ère convocation Contre les Mencevax Obligatoirement au cours de la 1 ère méningocoques / semaine (tétravalent A, C, Y, Menomune W135) Contre diphtérie, le Revaxis En l absence de preuve écrite de tétanos et la vaccination ou de rappel de moins poliomyélite de 10 ans Contre la grippe Influvac Quelle que soit la date de l incorporation IDR à la tuberculine Uniquement pour le personnel de santé 2 ème convocation Lecture de l IDR BCG Sérologie rubéole 3 ème convocation Contre la fièvre typhoïde Pour le personnel de santé, si IDR<5mm et absence de preuve écrite de vaccination antérieure Pour le personnel féminin Revaccination tous les 3 ans (*) Tous les 10 ans Tous les 3 ans Typherix 1 seule injection Revaccination tous les 3 ans (*) Contre l hépatite A Havrix Rappel à J365 Contre l hépatite B Engérix B En l absence de preuve écrite d une vaccination antérieure. Twinrix Vaccin combiné contre les hépatites A et B. On prévoit alors une 2 ème injection à J60 Contre la fièvre jaune Stamaril Tous les 10 ans (**) 4 ème convocation Contre l hépatite B Contre l hépatite A Uniquement si la 1 ère injection a été réalisée avec un vaccin combiné A+B. Contre la rubéole Rudivax Pour le personnel féminin dont la sérologie pratiquée à J3 est négative. Une contraception est prescrite 1 mois avant et 2 mois après. Contre diphtérie, le tétanos et la poliomyélite En l absence de preuve écrite d une vaccination antérieure. Rappel à J365 Rappel à J365 J 365 5 ème convocation Contre l hépatite A Utiliser le même type de vaccin Tous les 10 ans qu en primovaccination. Contre l hépatite B Rappel Aucun (*) uniquement pour les personnel appelés à servir outre-mer et en opérations extérieures. (**) uniquement pour les personnel appelés à servir outre-mer en zone à risque de fièvre jaune. 62

D autres vaccinations, spécifiques, peuvent être réalisées en fonction de l affectation des personnels : contre la typhoïde pour le personnel de laboratoire, contre la rage pour les militaires travaillant en équipe cynophile ou encore contre l encéphalite japonaise lors des missions en zone à risque 3.2 La vaccination anticoquelucheuse dans les Armées en 2007 Il n est actuellement pas prévu de recommandation particulière pour les militaires concernant la vaccination anticoquelucheuse. Seuls sont concernés les «professionnels de santé des Armées en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccin coquelucheux» [17]. 3.3 Propositions pour les Armées Françaises 3.3.1 Vaccination des jeunes parents Même si l objectif de cette mesure est avant tout de prévenir la coqueluche du nourrisson et ne concerne pas, à première vue la collectivité militaire, sa mise en pratique par les médecins d unité est primordiale. En effet, le calendrier vaccinal dans les Armées englobe les vaccinations obligatoires et celles recommandées en France et le médecin d unité est souvent le seul médecin à vacciner les militaires. De plus, la démarche serait similaire à celle adoptée pour la rubéole : le vaccin rubéoleux est administré au personnel féminin et fait partie du calendrier vaccinal, alors que le bénéfice attendu est avant tout individuel. Deux points sont à souligner : Comme cela a été décrit plus haut, l ajout d un rappel anticoquelucheux pour certains adultes au calendrier vaccinal en 2006 a été suivi de peu d effet en France. Le manque d information des médecins sur cette modification - le calendrier vaccinal étant peu lu - et le manque de sensibilisation à l importance épidémiologique de la coqueluche peuvent expliquer cette situation [1 ; 7 ; 27]. La population militaire, composée majoritairement de jeunes adultes, est particulièrement concernée par cette mesure et il semble pertinent d y sensibiliser les médecins militaires, par exemple en rappelant cette mesure à l occasion de la parution annuelle du calendrier vaccinal des Armées. Par ailleurs, le rappel dtp, est actuellement effectué avec le Revaxis, ce qui exclut, en l absence de vaccin coquelucheux monovalent disponible, toute vaccination anticoquelucheuse dans les 2 ans qui suivent [27]. Il serait donc souhaitable qu un vaccin tétravalent, le Repevax ou le Boostrixtetra, soit délivré par le SSA dans les SMU pour que le vaccin 63

coquelucheux puisse être proposé à la place du Revaxis aux militaires susceptibles d avoir des enfants. Dans le cas particulier des Ecoles de formation initiale du Service de Santé des Armées, cette vaccination devrait être systématique, puisqu elle est destinée à immuniser de futurs médecins et infirmiers [2 ; 5]. Cependant, la vaccination ciblée des futurs parents, si elle permet d obtenir une protection individuelle satisfaisante pour les nourrissons dont les parents sont vaccinés, concerne trop peu de militaires pour empêcher la survenue de cas groupés, voire d épidémies de coqueluche dans les Armées. Une vaccination de tous les militaires pourrait être mise en place si l on veut atteindre une protection collective. 3.3.2 Vaccination avec une dose unique Une autre possibilité est la vaccination systématique des militaires par un vaccin tétravalent incluant un vaccin coquelucheux. Cette stratégie, qui se rapproche de la vaccination universelle et devrait permettre une protection efficace de la population militaire, pourrait être effectuée selon 2 modalités : 3.3.2.1. A l incorporation La vaccination anticoquelucheuse pourrait être réalisée à l incorporation avec l administration systématique d un vaccin tétravalent à tous les militaires dont la dernière vaccination dtp remonte à plus de 2 ans. Le choix de cette date pose cependant le problème de la protection des éventuels enfants du militaire qui naîtraient à distance de cette vaccination : ce dernier aurait en effet perdu l immunité conférée par le vaccin réalisé lors son incorporation, c est-à-dire, pour la majorité, entre 18 et 20 ans et ne pourrait être revacciné à l occasion d une naissance ultérieure puisque l AMM actuelle des vaccins coquelucheux en France n autorise qu une seule dose chez l adulte. On pourrait alors envisager de ne proposer cette vaccination qu aux sujets volontaires mais on peut se demander quels seraient les militaires qui, bien informés, accepteraient de ne pouvoir être revaccinés ultérieurement et de ne pouvoir ainsi protéger leurs futurs enfants de la coqueluche. 3.3.2.2. Entre 20 et 30 ans Une autre modalité, qui permettrait de concilier protection collective dans les Armées et individuelle pour les enfants des militaires, serait de retarder de quelques années le dernier rappel coquelucheux pour que les sujets soient protégés lors de la naissance de leurs enfants. Il 64

pourrait alors être effectué, toujours de façon systématique, entre l âge de 20 et 30 ans, à l occasion d un rappel dtp pour les personnels sans enfants. Le statut vaccinal des sujets ayant des enfants serait vérifié et mis à jour si nécessaire. Cependant, on peut se poser la question de l efficacité de la vaccination des militaires par un unique rappel. On peut penser qu un militaire vacciné à son incorporation par exemple, serait immunisé tout au plus jusqu à ses 30 ans environ. Or, la population des moins de 30 ans, dans les Armées en 2006, représentait 152 758 militaires, soit 43,8% des effectifs. Cette proportion serait-elle suffisante pour empêcher la circulation de B. pertussis dans les collectivités? 3.3.3 Vaccination avec plusieurs rappels Une vaccination répétée permettrait une prévention efficace de la coqueluche dans les Armées Françaises. Elle pourrait être réalisée à l occasion du rappel décennal dtp avec un vaccin tétravalent, incluant un vaccin coquelucheux acellulaire, comme cela est pratiqué en Autriche. Cependant, elle n est actuellement pas applicable en France, puisque les vaccins coquelucheux acellulaires disponibles ont l AMM pour une vaccination unique de l adulte à ce jour. De plus, il n y a pas encore d études disponibles pour évaluer la tolérance d une telle vaccination chez l adulte. 65

V Conclusion La coqueluche est une toxi-infection extrêmement contagieuse de l arbre respiratoire bas due à B. pertussis et, accessoirement à B. parapertussis. La transmission se fait par voie aérienne. Dans la forme clinique typique, le sujet présente une toux quinteuse, asphyxiante, émétisante et à recrudescence nocturne dont la durée peut approcher les 7 à 8 semaines. En l absence de traitement, la contagiosité est de 3 semaines. Chez le nourrisson, non ou incomplètement vacciné, la coqueluche peut être responsable de formes graves, avec des apnées et des séquelles neurologiques qui font la gravité de cette maladie. Dans les pays ayant une politique vaccinale anticoquelucheuse développée, les adolescents et les adultes possèdent une immunité ancienne, post-infectieuse ou vaccinale, et les formes cliniques sont plus frustes, avec parfois une simple toux. Le diagnostic de coqueluche est alors moins souvent évoqué mais également plus difficile à poser. Le diagnostic biologique peut être fait de façon directe, avec la mise en culture de B. pertussis dans les expectorations ou la mise en évidence de séquences génomiques de B. pertussis par PCR sur les expectorations, ou de façon indirecte par sérologie. La sérologie permet de porter le diagnostic même tardivement mais nécessite souvent 2 prélèvements, ce qui pose des problèmes de délai ; la PCR permet un diagnostic rapide mais en l absence de remboursement par la sécurité sociale, son usage est actuellement limité en France. La prévention de la coqueluche passe avant tout par la vaccination, qui s effectue en France depuis 2004 avec un vaccin acellulaire uniquement. Le calendrier vaccinal français prévoit actuellement une primovaccination précoce à l âge de 2, 3 et 4 mois et un rappel entre 16 et 18 mois. Un rappel a été introduit en 1998 pour l adolescent, il est réalisé entre 11 et 13 ans. Depuis 2006, une vaccination de l adulte visant à protéger les nourrissons à été mise en place, elle concerne les personnels de santé et les futurs ou jeunes parents. Ces modifications du calendrier vaccinal sont motivées par une modification du profil épidémiologique de la coqueluche : en France, comme dans les autres pays ayant des politiques vaccinales anticoquelucheuses similaires (Etats-Unis, Canada ), l introduction de la vaccination anticoquelucheuse, dans les années 1940 et 1950, a été suivie d un remarquable recul de l incidence de la coqueluche. Cependant, depuis 20 ans, on assiste à une recrudescence du nombre de cas de coqueluche parmi lesquels la part représentée par les adolescents et les adultes est croissante, ce qui s explique par l atténuation progressive de l immunité conférée par la vaccination. 66

Les Armées, du fait de leur population d adultes mal immunisés et de leur organisation en petites collectivités, semblent particulièrement vulnérables face à B. pertussis et les années 2005 et 2006 ont été marquées par la survenue d épidémies de coqueluche dans 3 lycées militaires touchant jusqu à 206 cas avec des taux d attaque atteignant 22,5 p.100 et par la survenue de cas groupés de coqueluche survenant parmi des militaires en mission dans des pays étrangers ou embarqués sur un bâtiment de la Marine Nationale, pouvant ainsi affecter le caractère opérationnel des forces. Depuis le 1 er janvier 2007, la coqueluche est soumise à déclaration à la Surveillance Epidémiologique dans les Armées : tout cas survenant chez un militaire doit être déclaré par MEH et une fiche spécifique de déclaration doit être renseignée. Le calendrier vaccinal en vigueur dans les Armées en 2007 ne prévoit pas de recommandations particulière pour la vaccination anti-coquelucheuse le rappel dtp est effectué avec un vaccin trivalent, le Revaxis - et ne fait pas mention de la vaccination souhaitable des parents ou futurs parents de nourrissons. Seule est recommandée la vaccination pour les personnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccin coquelucheux. Une sensibilisation des médecins militaires à cette récente recommandation ainsi qu à la recrudescence de la coqueluche chez l adulte semble nécessaire, ainsi que la mise à disposition de vaccins tétravalents pour les militaires qui en relèvent, et en particulier dans les Ecoles de formation initiale du Service de Santé des Armées. Par ailleurs, la vaccination de tous les militaires permettrait la prévention des épidémies de coqueluche au sein de cette communauté. Diverses modalités seraient alors envisageables : vaccination systématique à l incorporation ou ultérieurement à l occasion d un rappel dtp, ou vaccination systématique à l incorporation associée à un rappel décennal. Ces différentes stratégies pourraient être discutées lors de la prochaine réunion de préparation du calendrier vaccinal militaire qui doit se réunir à la fin de l année 2007, associant des infectiologues, des biologistes et des épidémiologistes. 67

Annexes Annexe 1 : Fiche spécifique D11 68

Annexe 2 : Conduite à tenir lors des cas groupés de coqueluche Rapport du Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche, actualisation du 22 septembre 2006 69

Annexe 3 : Bulletin de rétro information 70

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