OFFRE D UNE DURÉE LIMITÉE : Pour la formule intermédiaire, votre acceptation est garantie. Aucun questionnaire médical à remplir (parties F et G) si vous présentez votre demande avant le 28 juillet 2016!
La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers * Tous les proposants doivent remplir les parties A, B, C, D et E et signer la partie «Déclaration et autorisation» du proposant. Le Professionnel Assurance soins médicaux et dentaires pour retraités Code de conseiller : 245 Nom du conseiller : Adresse de courriel du conseiller : Partie A Renseignements généraux Numéro de la carte Nom de famille d assurance du proposant Prénom Initiales maladie Numéro Appartement et rue Numéro de téléphone ( ) Code Ville Province Postal Profession Le proposant est membre de Numéro de membre Nom de famille du coproposant Prénom Profession du coproposant Proposant : Nº de téléphone au travail ( ) Coproposant : Nº de téléphone au travail ( ) Adresse de courriel du proposant Adresse de courriel du coproposant Si nous avons besoin de renseignements supplémentaires, comment pouvons-nous communiquer avec vous? q Par téléphone q Au travail q Par courriel Meilleur moment pour vous appeler q Jour q Soir Bénéficiez-vous actuellement (ou avez-vous jusqu à tout récemment bénéficié) d une assurance soins médicaux collective? Si oui, veuillez fournir les renseignements suivants : Numéro du contrat d assurance collective Assureur Numéro du contrat d assurance collective Assureur Numéro d identification Date de fin de la couverture Numéro d identification Date de fin de la couverture Remarque à l intention des résidents du Québec : Si vous avez l intention de remplacer votre couverture actuelle, ne la résiliez pas avant d avoir reçu votre nouveau contrat d assurance. En effet, une déclaration ou un formulaire de remplacement peut être exigé, et nous pourrions ne pas être en mesure d établir un contrat d assurance dans le cas d un remplacement. Page 1 de 6
Le Professionnel Assurance soins médicaux et dentaires pour retraités *Tous les proposants doivent remplir les parties A, B, C, D et E. *Tous les proposants doivent remplir et signer la partie «Déclaration et autorisation». Partie B Choix du régime Remarque importante : Le régime choisi sera celui qui s appliquera à tous les membres de votre famille. Je demande/nous demandons le ou les régimes suivants : q Régime de base Pour cette option, il n est pas nécessaire de remplir le questionnaire médical (Parties F et G) ci-après. q Régime intermédiaire Vous devez remplir le questionnaire médical (Parties F et G) ci-après si vous souscrivez l assurance plus de 60 jours après la cessation de votre assurance collective ou si vous n avez jamais eu de couverture au titre d un régime d assurance collective. q Régime complet Vous devez remplir le questionnaire médical (Parties F et G) ci-après. NOM DE FAMILLE PROPOSANT COPROPOSANT PERSONNE À CHARGE PERSONNE À CHARGE PERSONNE À CHARGE PRÉNOM N O DE LA CARTE D ASSURANCE MALADIE Partie C Personnes à assurer CODE SEXE DATE DE NAISSANCE JJ MM AAAA ÂGE FUMEUR AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS? Si vous manquez d espace où que ce soit dans la présente proposition, veuillez joindre une feuille distincte, dûment signée et datée. 00 01 TAILLE po / cm POIDS lb / kg VARIATION DE POIDS COURS DE LA DERNIÈRE ANNÉE? GAIN PERTE CAUSE DU CHANGEMENT DE POIDS Partie D Modes de paiement Paiement initial : Par la présente, j autorise/nous autorisons Manuvie à prélever la prime des deux (2) premiers mois, soit $, selon le mode suivant : Option 1 q Compte de carte de crédit Option 2 q Prélèvement automatique sur le compte (PAC) REMARQUE IMPORTANTE : La somme initiale sera prélevée le jour de l approbation de la proposition d assurance (et non à la date d effet de l assurance). Les paiements ultérieurs seront prélevés le premier jour de chaque mois ou aux alentours de cette date. Les paiements suivants seront réglés comme suit : Option 1 q Compte de carte de crédit Périodicité : q Mensuelle q Semestrielle q Annuelle À noter que l option de paiement par carte de crédit n ouvre pas droit aux rabais. Veuillez remplir la Partie E. Option 2 Option 3 q Prélèvement automatique sur le compte (PAC) Périodicité : q Mensuelle q Semestrielle (rabais de 2 %) q Annuelle (rabais de 4 %) Important : Nous avons besoin d un chèque portant la mention «NUL» aux fins de vérification. Veuillez remplir la Partie E. q Facturation directe (à l exclusion du paiement des deux premières primes mensuelles) Périodicité : q Semestrielle (rabais de 2 %) q Annuelle (rabais de 4 %) Page 2 de 6
Le Professionnel Assurance soins médicaux et dentaires pour retraités *Tous les proposants doivent remplir les parties A, B, C, D et E. *Tous les proposants doivent remplir et signer la partie «Déclaration et autorisation». q Partie E Renseignements sur les paiements et autorisation de paiement Option 1 : Renseignements sur les paiements par carte de crédit et autorisation Par la présente, j autorise/nous autorisons Manuvie à faire un prélèvement sur mon/notre compte le premier jour ouvrable de chaque mois ou aux environs de cette date afin de couvrir les primes d assurance exigibles. La présente autorisation peut être révoquée par Manuvie ou par moi-même/nous-mêmes moyennant un avis écrit. Manuvie peut résilier la couverture ou changer le mode de paiement pour un autre mode acceptable si un prélèvement est refusé, quelle qu en soit la raison. L institution financière ne sera en aucun cas tenue responsable si une situation de ce genre survient. Des frais de 25 $ seront facturés en cas d insuffisance de fonds. Carte de crédit : q Visa q MasterCard q American Express Numéro de la carte Date d expiration (MM/AAAA) Nom du titulaire de la carte Signature du titulaire de la carte Deuxième signature (s il s agit d un compte conjoint) Date q Option 2 : Renseignements sur les prélèvements automatiques sur le compte (PAC) et autorisation Utilisez les données bancaires : q Coordonnées bancaires figurant sur le chèque couvrant le premier paiement OU q Indiquées ci-dessous : (ne remplissez les cases ci-dessous que si vous ne joignez pas un chèque portant la mention «NUL») Numéro de domiciliation N o de l institution financière Numéro du compte bancaire Institution financière Adresse Compte conjoint : S agit-il d un compte conjoint au titre duquel une seule signature est requise? Si plus d une signature est requise pour les prélèvements sur le compte, les deux titulaires du compte doivent signer la présente autorisation. Comptes d épargne véritables : Comme l approbation de mon/notre institution financière est requise pour les paiements préautorisés à partir des comptes sans privilège de chèques, j ai/nous avons pris les dispositions nécessaires pour permettre les prélèvements sur mon/notre compte. J ai/nous avons joint à la présente un bordereau de retrait portant le timbre d approbation de mon/notre institution financière et attestant que les montants exigibles peuvent être prélevés sur mon/notre compte d épargne véritable. Signature du titulaire du compte Signature du cotitulaire du compte Date Date Adresse du titulaire du compte (s il n est pas le proposant) Par la présente, j autorise/nous autorisons Manuvie à faire un prélèvement sur mon/notre compte bancaire le premier jour ouvrable de chaque mois ou aux environs de cette date afin de couvrir les primes d assurance mensuelles exigibles à la date d apposition de ma/notre signature sur la présente autorisation ou après cette date. La somme prélevée sur mon/notre compte peut varier, conformément aux dispositions de mon/notre contrat d assurance ou comme il est nécessaire pour la gestion de mon/notre contrat. Je renonce/nous renonçons au droit de recevoir tout autre avis relatif au montant ou à la date de chaque prélèvement automatique sur mon/notre compte. Si la banque ou l institution financière n honore pas un prélèvement mensuel automatique à la date prévue, Manuvie pourra tenter d effectuer de nouveau ce prélèvement au cours des 30 jours suivants. Manuvie se réserve le droit de demander qu un autre mode de paiement soit utilisé si le prélèvement est refusé. Tous les prélèvements ponctuels ou automatiques sur mon/notre compte bancaire seront traités comme des débits préautorisés personnels tels qu ils sont définis dans la Règle H-1 de l Association canadienne des paiements (ACP). La présente entente peut être résiliée en tout temps moyennant l envoi par Manuvie ou par moi-même/nous-mêmes d un préavis écrit de 10 jours. Il est entendu qu en cas de résiliation de la présente entente de prélèvement automatique, l assurance pourrait prendre fin, à moins que Manuvie ne reçoive le paiement sous une autre forme. Toute prime devant être remboursée relativement à la présente autorisation sera versée au titulaire du contrat. Vous pouvez obtenir un formulaire de résiliation en communiquant avec votre institution financière ou en visitant le site de l ACP, à l adresse www.cdnpay.ca. Pour toute question au sujet des prélèvements sur le compte bancaire, vous pouvez composer le 1 877 598-2273, envoyer un courriel à l adresse am_service@manuvie.com ou écrire à Manuvie, à l adresse P.O. Box 670, Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4B8. Vous avez certains recours si tout débit ne respecte pas la présente convention. Vous avez, par exemple, le droit d être remboursé en cas de prélèvement non autorisé ou non conforme à la présente entente. Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement ou de plus amples renseignements au sujet de vos droits de recours, communiquez avec votre institution financière ou visitez le site de l ACP, à l adresse www.cdnpay.ca. Page 3 de 6
Les résidents du Québec peuvent envoyer cette page dûment remplie directement à Manuvie, P.O. Box 670, Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4B8. Le Professionnel Assurance soins médicaux et dentaires pour retraités Veuillez remplir les PARTIES F et G si vous demandez : Le Régime complet ou Le Régime intermédiaire (si votre assurance collective a pris fin il y a plus de 60 jours ou si vous n avez jamais eu de couverture au titre d un régime d assurance collective.) Partie F Professionnel de la santé autorisé traitant Principal professionnel de la santé* Proposant Coproposant Personne(s) à charge Nom du principal professionnel de la santé Nº de téléphone du principal professionnel de la santé Date de la dernière consultation Raison de cette consultation Diagnostic posé Traitement administré * Médecin ou professionnel de la santé autorisé actuel qui détient la majorité de vos dossiers médicaux. (S il n y en a aucun, inscrivez «aucun».) ** Si vous manquez d espace, veuillez joindre une feuille distincte, dûment signée et datée. Nom et numéro de téléphone de tout autre professionnel de la santé autorisé que vous avez consulté ou à qui on vous a adressé : Date et raison de la consultation : Pour quelle personne à assurer? 1. Est-ce que vous, le coproposant ou l une des personnes à charge désignées avez consulté un médecin ou un professionnel de la santé autorisé, reçu un traitement ou présenté des signes relativement à ce qui suit : ( 4 Cochez «oui» ou «non» pour chaque question.) a) Hypertension, taux élevé de cholestérol, ou tout trouble du sang ou du système circulatoire i) j) Arthrite, rhumatisme ou polyarthrite rhumatoïde Cancer, tumeur, kyste, polype ou toute excroissance b) Troubles du cœur ou des vaisseaux sanguins, souffle cardiaque, douleurs thoraciques, angine de poitrine, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire (AIT) c) Douleurs ou troubles au niveau du dos, du cou, des disques, des hanches ou des genoux, fibromyalgie, ostéoporose, ostéopénie, douleurs chroniques, paralysie, faiblesse ou engourdissements, ou tout autre trouble musculosquelettique d) Troubles du système digestif, maladie de Crohn, colite ulcéreuse, maladie ou troubles du foie, incluant l hépatite (y compris l état de porteur) e) Troubles mentaux, nerveux, affectifs ou neurologiques, incluant la dépression, l anxiété, les troubles déficitaires de l attention et le stress f) Abus d alcool ou de drogue, ou toute dépendance g) Allergies, asthme, bronchite, trouble respiratoire, dyspnée ou apnée du sommeil h) Trouble du système immunitaire, y compris le dépistage du syndrome d immunodéficience acquise (sida) et du syndrome de l immunodéficience humaine (VIH) Partie G Déclaration médicale Page 4 de 6 k) Troubles cutanés l) Troubles mammaires, ménopause, troubles de l appareil reproducteur, infertilité ou procréation médicalement assistée m) Trouble de la vessie, des reins ou de la prostate, ou tout autre trouble de l appareil génito-urinaire n) Céphalée ou migraines o) Diabète, troubles endocriniens, troubles de l hypophyse ou de la thyroïde, ou lupus p) Trouble des yeux ou des oreilles q) Toute autre affection, maladie ou trouble Précisez : Suite à la page 5
Les résidents du Québec peuvent envoyer cette page dûment remplie directement à Manuvie, P.O. Box 670, Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4B8. Le Professionnel Assurance soins médicaux et dentaires pour retraités Veuillez remplir les PARTIES F et G si vous demandez : Le Régime complet ou Le Régime intermédiaire (si votre assurance collective a pris fin il y a plus de 60 jours ou si vous n avez jamais eu de couverture au titre d un régime d assurance collective.) Partie G Déclaration médicale (suite) 2. Est-ce que vous, le coproposant ou l une des personnes à charge désignées avez une déficience physique, une anomalie congénitale, un problème de santé, une blessure, une maladie ou d autres troubles non mentionnés ci-dessus, ou avez déjà été traité ou hospitalisé relativement à l un de ces troubles? 3. Est-ce qu on a recommandé à vous, au coproposant ou à l une des personnes à charge désignées, de subir une investigation, une intervention chirurgicale ou une hospitalisation qui n a pas eu lieu, ou est-ce que l un de vous doit subir des examens ou est en attente de résultats d examens? 4. Est-ce que vous, le coproposant ou l une des personnes à charge désignées avez reçu des prestations d invalidité ou été incapable d exercer des activités normales quotidiennes pendant au moins deux semaines au cours des cinq dernières années? 5. Pour toute réponse affirmative («Oui») aux questions 1 à 4 de la Partie G, veuillez donner des précisions ci-dessous : N o de la question Nom de la personne Maladie/Affection/Diagnostic Date du diagnostic Durée Nom et adresse du professionnel de la santé autorisé et/ou de l hôpital qui traite la personne à assurer visée État actuel 6. Est-ce que vous, le coproposant ou l une des personnes à charge désignées prenez actuellement des médicaments, ou recevez des injections de sérum ou tout autre traitement, prévoyez y avoir recours au cours des trois prochains mois ou avez cessé d y avoir recours au cours des trois derniers mois? Si vous avez répondu «Oui», donnez des précisions ci-dessous : Nom de la personne Nom du médicament/sérum/traitement Affection traitée Dosage et posologie quotidienne du médicament ou du sérum Durée de la période d administration du médicament/sérum/traitement 7. Est-ce que vous, la coproposante ou l une des personnes à charge désignées êtes enceinte? Si vous avez répondu «Oui», nom de la personne enceinte : Date prévue de l accouchement : REMARQUE : Selon vos antécédents médicaux et ceux de votre famille, il est possible que la demande de couverture soit refusée ou que la couverture vous soit accordée moyennant certaines exclusions ou une prime plus élevée. L assurance ne prendra effet que le premier jour du mois qui suit l approbation définitive de la présente proposition. D autres renseignements médicaux peuvent être nécessaires à l évaluation de votre proposition. Si vous manquez d espace où que ce soit dans la présente proposition, veuillez joindre une feuille distincte, dûment signée et datée. Avis sur la vie privée et la confidentialité Les renseignements précis et détaillés demandés dans la proposition sont nécessaires à son traitement. Afin de préserver le caractère confidentiel de ces renseignements, Manuvie créera un «dossier de services financiers» contenant les renseignements qui seront utilisés pour traiter la proposition, offrir et administrer les services et traiter les demandes de règlement. L accès à ce dossier est limité aux employés, mandataires, administrateurs et agents responsables de l évaluation des risques (tarification), du marketing, de l administration des services et de l évaluation des sinistres de Manuvie, ainsi qu à toute autre personne ayant reçu votre autorisation ou ayant été autorisée en vertu de la loi. Ces personnes, organisations et fournisseurs de services peuvent se trouver dans des territoires de compétence situés à l étranger et être soumis aux lois en vigueur dans ces territoires. Votre consentement quant à l utilisation de renseignements personnels pour vous offrir des produits et des services est facultatif, et vous pouvez y mettre fin, si vous le voulez, en écrivant à Manuvie à l adresse indiquée ci-après. Votre dossier est gardé en lieu sûr dans nos bureaux ou ceux de notre administrateur ou agent. Vous pouvez demander à examiner les renseignements personnels qu il contient et y faire apporter des corrections en écrivant à l adresse suivante : Responsable de la protection des renseignements personnels, Manuvie, P.O. Box 16, Del. Stn 500-4-A, Waterloo (Ontario) N2J 4C6. Page 5 de 6
DÉCLARATION ET AUTORISATION Par la présente, je/nous soussigné(s), le(s) proposant(s), soumets/soumettons une proposition d assurance à La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers (Manuvie). J atteste/nous attestons que les déclarations contenues dans la présente proposition et le questionnaire de tarification médicale qui y était joint à l origine sont véridiques et complets. Il est entendu que la présente proposition, avec tout autre formulaire que j ai/nous avons signé relativement à celle-ci, constitue la base de tout certificat établi au titre de la proposition. Je conviens/nous convenons que toute fausse déclaration d un fait important rendra l assurance annulable à la demande de l assureur. J ai lu et je comprends/nous avons lu et nous comprenons les exclusions et les restrictions qui s applique à l assurance demandée. La date d effet de l assurance soins médicaux et dentaires correspond au premier jour du mois suivant la date d approbation de la proposition. Il est entendu que tout renseignement relatif à l état de santé doit être exact à la date de signature de la proposition. Le régime est établi par La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers. En ce qui concerne l assurance demandée, je soussigné/nous soussignés, la personne/les personnes à assurer ou le parent ou tuteur/les parents ou tuteurs de la personne à assurer, si elle est mineure, autorise/autorisons par la présente les médecins agréés, les praticiens, les hôpitaux, les pharmacies, les cliniques ou d autres établissements médicaux, les sociétés d assurance, le promoteur du régime d assurance, les organismes d enquête et de sécurité, les mandataires, les courtiers ou les intermédiaires de marché, les organismes d État ou les autres organismes ou personnes possédant des dossiers ou des renseignements sur moi/nous ou mon/notre état de santé, ou sur l état de santé d un membre de ma/notre famille à assurer au titre du régime, à fournir les renseignements en question à Manuvie ou à ses réassureurs, aux fins de la présente proposition, du contrat ou de toute demande de règlement subséquente. J autorise/nous autorisons Manuvie à consulter ses dossiers existants à cette fin. J autorise/nous autorisons Manuvie, ses filiales, ses sociétés affiliées et ses mandataires à utiliser les renseignements fournis dans la présente proposition et dans leurs dossiers existants pour m offrir/nous offrir leurs produits ou services. Il est entendu que mon/notre consentement à l utilisation de ces renseignements pour m offrir/nous offrir des produits ou services est facultatif, et que je peux/nous pouvons y mettre fin en communiquant avec Manuvie à l adresse ou au numéro de téléphone indiqués dans les présentes. Je déclare/nous déclarons avoir été informé/informés des raisons pour lesquelles les données médicales sont exigées, ainsi que des risques et des avantages que présente un consentement ou un refus. Il est entendu que ce consentement peut être révoqué en tout temps et que si, en raison d une telle révocation, l assureur n est pas en mesure d obtenir une preuve de sinistre, il se peut que des demandes de règlement soient refusées. Je déclare/nous déclarons avoir reçu l Avis sur la vie privée et la confidentialité, et je confirme/nous confirmons que j en accepte/nous en acceptons les conditions (voir la brochure ou se reporter aux sections Notice juridique et Confidentialité, à l adresse www.manuvie.com/ingenieurscanada). Une photocopie de la présente autorisation dûment signée est aussi valide que l original. Fait à (ville et province) Signature du proposant Date Fait à (ville et province) Signature du coproposant Date Rapport du conseiller À l usage du conseiller/représentant seulement Vous confirmez que vous avez communiqué au proposant les renseignements suivants : le nom de la compagnie ou des compagnies que vous représentez; le fait que vous recevez des commissions pour la vente de produits d assurance vie, accidents et maladie, et que vous pouvez toucher une rémunération supplémentaire sous forme de boni, d invitation à des congrès ou d autres incitatifs et tout conflit d intérêts que vous pourriez avoir relativement à l opération en cause. Votre nom (prénom, initiale et nom de famille) Code de conseiller Signature Veuillez envoyer la proposition Par la poste Par services de messagerie Par télécopieur dûment remplie à l adresse suivante : Manuvie Manuvie 1 888 264-2243 P.O. Box 670 500 King Street Stn. Waterloo Marchés des groupes à affinités, Affaires nouvelles Waterloo (Ontario) N2J 4B8 Delivery Station 500-GB Waterloo (Ontario) N2J 4C6 Remarque : Si vous avez un contrat avec une Agence générale principale (AGP) ou une société du Réseau des comptes nationaux, veuillez transmettre la proposition dûment remplie à l agence ou à la société en question. Le Professionnel Assurance soins médicaux et dentaires pour retraités est offert par La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers (Manuvie) Régimes établis par La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers. Le nom Manuvie et le logo qui l accompagne sont des marques de commerce de La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers qu elle et ses sociétés affiliées utilisent sous licence. MC/MD Marques de commerce de La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers. La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers, 2016. Tous droits réservés. EC_PRHD_APP F 01/16 AF1461F 15.60 Page 6 de 6 6