Le médecin des gens de mer face aux conduites addictives Dr Yves EUSEN Introduction La consommation de produits toxiques et le risque d assuétude à certains de ces produits en milieu professionnel sont des faits maintenant largement reconnus dont les conséquences en matière de santé publique, de prévention et de sécurité au travail font l objet de réflexions, notamment de la part de la MILDT (Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie) au service du plan gouvernemental 2004-2008 de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l alcool, qui s inscrit lui-même dans le cadre plus vaste du Plan Santé Travail 2005-2009. Le milieu maritime n échappe pas à ce phénomène et le médecin des gens de mer se trouve donc en position de devoir prendre en compte cette possibilité au moment de se prononcer sur l aptitude à la navigation de chaque marin, qu il soit nouveau venu dans la profession ou marin confirmé. Là se pose la question de la légitimité du passage du diagnostic au dépistage, ou de la compatibilité des missions de prévention, d expertise et de contrôle pour le médecin des gens de mer, qui est soulignée dans le rapport de la MILDT et fait l objet d un travail sur l aptitude dans le cadre du Plan SantéTravail. Pour le moment, le médecin des gens de mer (MGM) se doit d assumer seul ces différentes missions et ce dans un cadre unique, celui de l examen médical d aptitude à la navigation. Il est donc intéressant d envisager, dans un premier temps, les différentes modalités par lesquelles ce problème délicat de la consommation de produits psychoactifs, toxiques ou illicites peut être évoqué. I - Modalités de révélation de la consommation de produits psychoactifs Dr Yves EUSEN SSGM BREST. Tirés à part : Y. EUSEN, Service de Santé des Gens de Mer BP 36-29801 BREST cedex 9 1 L interrogatoire et l examen clinique Cités en premier car ces temps fondamentaux de la consultation médicale sont la source essentielle, et parfois la seule, des informations sur lesquelles le MGM va devoir fonder son opinion. Cette approche figure également en priorité dans le rapport de la MILDT qui préconise d «inclure une approche des conduites addictives au cours de toute rencontre médicale, notamment lors des visites systématiques» L interrogatoire, comme toujours en médecine, est un élément capital et si l on franchit le cap d une simple question anodine en début d entretien : «Consommezvous de la drogue ou des substances illicites?», à laquelle il est le plus souvent répondu «Non», et que l on revient sur le sujet à plusieurs reprises en insistant sur l aspect préventif de ce questionnement, il n est pas rare d entendre certains marins (de l ordre de 20% au cours des 6 dernières semaines dans mon expérience) avouer une consommation au moins épisodique de cannabis au cours des derniers mois. Même si cette consommation se produit dans un cadre festif et en dehors de toute situation professionnelle, on peut penser qu un petit nombre d entre eux risque de se trouver un jour en état de dépendance. Il faut garder à l esprit que lorsque nous avons devant nous de jeunes marins pêcheurs ou de commerce, nous avons d abord affaire à des jeunes qui suivent les courants et modes de leur génération avec quelques particularités qui, sur ce plan précis jouent plutôt en leur défaveur, une disponibilité accrue lorsqu ils ne sont pas embarqués et une certaine autonomie financière (aisance parfois?) par rapport à des jeunes du même âge mais issus d autres milieux professionnels. Quelques chiffres concernant la population générale : à 17 ans 1 jeune sur 2 déclare avoir fumé du cannabis 1 fois dans sa vie, 16% des hommes et 11% des femmes de 18 à 44 ans ont consommé du cannabis au cours de l année. L interrogatoire appuyé et orienté peut être une des manières d introduire le sujet délicat de la consommation des substances toxiques. L examen clinique, en dehors des périodes d intoxication aiguë, n apporte pas d élément permettant d orienter vers une consommation régulière de substances psychoactives.
En ce qui concerne l alcool, les MGM ont en général une expérience suffisante qui leur permet, sur les données de l interrogatoire et de l examen clinique, de réunir des arguments suffisamment convaincants pour suspecter un alcoolisme chronique. Au besoin la conviction du MGM peut être confortée par un bilan sanguin biologique dont le problème n est pas de le faire accepter par le sujet, mais de le faire prendre en charge soit par l employeur nous sommes dans le cadre de la détermination de l aptitude -, soit par l organisme de sécurité sociale (ENIM). Il n est pas interdit de penser qu un outil comme un questionnaire de type AUDIT pour la consommation d alcool, validé par l OMS, à renseigner par le sujet avant la consultation médicale, puisse un jour venir renforcer les données de l interrogatoire sur les habitudes de consommation et permette d en suivre de façon plus objective l évolution dans le temps. 2 Les dépistages aléatoires ou ciblés, réalisés par le MGM lors de la visite annuelle L arrêté du 16 avril 1986, chapitre II article 25, précise que le MGM peut compléter son examen clinique en vue de prononcer l aptitude par tous examens para cliniques, y compris des tests biochimiques permettant de déceler l usage de drogues. Le marin ou candidat à la profession est tenu de se soumettre aux examens préconisés médicalement justifiables. La visite annuelle, passage périodique obligatoire pour tout professionnel de la mer pourrait être un moment privilégié pour le dépistage de la consommation de substances psychoactives. La circulaire n 90/13 du 9 juillet 1990 confie aux seuls médecins du travail la réalisation du dépistage des conduites addictives. Sur le plan réglementaire le MGM est donc parfaitement en droit d effectuer ce dépistage sur les marins en activité comme sur les candidats à la profession. Plusieurs problèmes se posent, dont certains sont mis en exergue dans le rapport de la MILDT. 2 1 Il n est pas envisageable de pratiquer ce dépistage sur l ensemble de navigants. Quelle population cibler? Le rapport de la MILDT propose qu il ne soit appliqué qu aux salariés occupant des postes de sécurité ou des postes à risques, or il est admis que tout poste embarqué est un poste de sécurité. Il nous faut donc restreindre notre population cible et nous intéresser en priorité aux marins ayant déjà fait l objet d un dépistage positif, ou aux marins aux antécédents de toxicomanie avérée. Une part d arbitraire est inévitable et nous devons bien reconnaître que, orientés par un interrogatoire un peu flou, certains dépistages sont ou seraient réalisés «à la tête du client», ce qui n est pas acceptable. Il pourrait être envisagé de réserver ce dépistage aux marins qui demandent l aptitude «Toutes Fonctions/Toutes Navigations», ce qui est le cas pour le plus grand nombre et nous confronterait à nouveau à un vaste échantillon de population à tester. 2-2 Quand réaliser ce dépistage? Si l on s engage sur un dépistage systématique, il faudrait faire ce test à l entrée dans la profession, puis de façon périodique selon un calendrier et des modalités qui seraient à définir. Le dépistage peut aussi être circonstanciel, par exemple après un accident. Dans ce cas il échappe au MGM puisqu il est réalisé par l autorité qui mène l enquête. Il peut aussi y avoir des dépistages aléatoires. Ils sont déjà pratiqués par certaines compagnies et font l objet d un protocole signé de manière paritaire entre l employeur et les représentants des marins et figurent dans le règlement intérieur des armements. 2 3 Quels tests utiliser? Trois familles de tests sont actuellement disponibles : des tests salivaires, des tests urinaires et des tests sanguins. Les tests salivaires ne sont pas encore complètement validés, par contre les tests urinaires et sanguins le sont. En pratique seuls les tests urinaires sont réalisables dans le cadre que nous évoquons. 2 4 Quels produits rechercher? Le rapport du CIRDD Bretagne (Centre d Information Régional sur les Drogues et les Dépendances) pour l année 2006, publié dans le cadre du projet TREND (Tendances Récentes et Nouvelles Drogues) fait état d un certain nombre de changements d habitudes chez les consommateurs de drogues. Le cannabis reste le produit le plus largement répandu et le plus accessible, mais des produits comme la cocaïne, l héroïne, l ecstasy sont de plus en plus utilisés et par des consommateurs plus jeunes en raison d une plus grande diffusion géographique et de prix compétitifs. L usage dévoyé de médicaments, Subutex, Skénan, Artane, Valium, Rivotril, est aussi une tendance forte. Ces constations, faites essentiellement sur la métropole rennaise, sont sans doute extrapolables à l ensemble de la population bretonne. Il en résulte que, pour avoir une chance d être efficace, les dépistages doivent se faire avec des tests immunochromatographiques urinaires recherchant plusieurs paramètres, jusqu à 10 produits sur les tests Drugcheck 10 de All.Diag ou Ratisbonne de nal24. 2 5 Quel budget? Ces tests urinaires reposant sur une technique immunochromatographiques sont chers (de l ordre de 26 par test pour un panel de 10 produits) et ne figurent pas au budget des différents SSGM de manière
significative. Un projet de convention entre l ENIM et la Direction des Affaires Maritimes datant de 2006 fait état de la possibilité de prise en charge d un certain nombre de kits de dépistage qui ne pourra pas dépasser 2% de la population suivie. Cette convention est, je le crois, restée à l état de projet et ne porte que sur des chiffres qui ne permettent pas la réalisation des objectifs évoqués plus haut. 3 Les dépistages aléatoires ou circonstanciels réalisés à la demande de l armateur Comme il a été dit plus haut, certains armements font figurer dans leur règlement intérieur la possibilité de contrôles aléatoires sur leur personnel navigant. Il est utile de signaler ici que la prise de substances psychoactives devrait figurer explicitement dans le DUP (Document Unique de Prévention) de chaque navire comme générant un risque professionnel à part entière Les prélèvements d urines sont réalisés sur quelques membres ou la totalité d un équipage par un préleveur issu d un laboratoire spécialisé. Les analyses sont réalisées dans ce laboratoire et les résultats sont transmis au Médecin Chef du service de santé des gens de mer à Paris. En cas de résultat positif, le Médecin Chef en avise le MGM du quartier maritime d immatriculation du marin concerné. Le MGM convoque alors le marin pour l informer du résultat et envisager avec lui la suite à donner. Parallèlement une mention de ce résultat positif est faite dans le dossier médical informatisé du marin, de façon à ce que tout MGM puisse en avoir connaissance dans le cas où ce marin passerait sa visite d aptitude ailleurs que dans son quartier d origine. Bien évidemment le secret médical est soigneusement préservé tout au long de cette procédure qui, à ce jour, n a concerné qu un très petit nombre de marins. La présence d un éthylomètre à bord de certains navires permet également de faire du dépistage circonstanciel en cas d accident ou de comportement anormal. Ces informations, communiquées au MGM, sont une des possibilités d aborder le problème des consommations de produits psychoactifs avec les personnes concernées. 4 Les signalements provenant des Services Sociaux Le marin en difficulté se tourne plus facilement vers les assistantes sociales que vers le MGM qu il ne perçoit pas comme pouvant être un interlocuteur utile pour l aider à affronter certains problèmes. Il en reste bien souvent à considérer le MGM comme celui qui manie la sanction de l inaptitude à la navigation. Les assistantes sociales se retrouvent donc fréquemment en première ligne lorsqu un marin connaît des problèmes professionnels, familiaux ou d insertion sociale. A un certain moment cependant, le MGM va être sollicité et sera amené à constater que des conduites addictives déclenchent ou accompagnent ces processus de désocialisation. En participant à l orientation vers une démarche de soins il administrera la preuve que son rôle ne se cantonne pas à la détermination de l aptitude/inaptitude. 5 Le rôle de tous les intervenants du milieu maritime Il ne suffit pas de faire du dépistage pour s attaquer au problème de la consommation de produits toxiques. Tous les intervenants du milieu maritime doivent se sentir concernés. Collègues navigants, patrons pêcheurs, supérieurs hiérarchiques, membres de l administration des affaires maritimes sont bien placés pour repérer des comportements anormaux chez un marin faisant usage de produits psychoactifs. Ils le sont bien mieux que le MGM qui reçoit le marin dans son cabinet pour la visite annuelle, ce dernier ayant en général soin de laisser se dissiper les effets des substances qu il consomme avant de se présenter à l examen médical. L arrêté du 16 avril 1986, chapitre II article 25, précise que l examen médical des marins peut aussi se faire dans des circonstances particulières «à la demande de l autorité maritime sur sollicitation de l armateur dûment justifiée par un rapport circonstancié». Cette possibilité n est que trop rarement utilisée et l on voit bien tous les blocages qui peuvent s y opposer, notamment l assimilation de cette démarche à une délation. Il n empêche que la responsabilité du repérage des conduites toxicomaniaques, lorsqu elles donnent lieu à des troubles transitoires du comportement, ne peut reposer uniquement sur les épaules du MGM. Nous en avons un exemple récent avec le cas d un jeune marin qui s injectait son Subutex en intraveineux, ce que nombre de marins du même quartier et jusqu à l administrateur des affaires maritimes paraissaient savoir. Le MGM savait que ce marin était sous traitement substitutif, mais ne pouvait deviner le mésusage qu il en faisait. Il y a donc nécessité d une prise de conscience collective de l importance de ce problème et du rôle que chacun peut tenir dans la mise au jour de ces comportements à risque, étape indispensable avant d initier une démarche de soins. II Attitude du MGM après la mise en évidence d une consommation de substances psychoactives Au terme de l une des étapes précédentes, le diagnostic d assuétude à un ou des produit(s) psychoactif(s) est posé. Il convient d emblée de distinguer la prise occasionnelle voire accidentelle qui peut faire l objet d un dépistage positif. On peut citer le cas d un jeune officier de la marine marchande contrôlé positif
au THC après une escale à Amsterdam et une soirée en boite de nuit où il a été soumis à un «cannabisme passif». Cette prise occasionnelle, dans un cadre festif et en dehors du milieu professionnel, doit être commentée et clairement identifiée comme telle. Elle ne doit pas être banalisée, ni donner lieu à une décision d inaptitude, sous peine de devoir désarmer une bonne partie de la flotte de pêche et de commerce française dans les mois qui suivent. C est l occasion de délivrer un message de prévention fort et une information précise sur le produit consommé, ses effets en ce qu ils affectent les capacités de l individu et le risque, presque toujours dénié, d une dépendance ou d un passage vers d autres drogues. Dans le cas d une toxicomanie avérée ou d une intoxication alcoolique chronique, le MGM doit prendre 2 initiatives : 1 Prononcer l inaptitude à la navigation C est une étape incontournable qui s impose avec légitimité d abord pour des raisons de sécurité, celle du marin concerné mais aussi celle de l équipage avec lequel il navigue. A l appui de cette décision d inaptitude temporaire, le MGM peut faire valoir les notions de responsabilité : celle du marin bien sûr, mais aussi la sienne propre qui ne manquerait pas d être recherchée en cas d accident survenu du fait d un marin dont tout le monde connaissait les habitudes de consommation. «Comment se fait-il qu il ait eu le droit de naviguer?» Cette décision, qui laisse le marin concerné désemparé, ne peut demeurer isolée et doit s accompagner d une orientation vers une démarche de soins. 2 -Orientation dans une démarche de soins La décision d inaptitude à la navigation, ou plutôt la perspective de récupérer son aptitude, devient un formidable levier qui doit permettre d amener le sujet à reconnaître le bien-fondé d une démarche de soins et à accepter d y adhérer. A ce stade, le MGM ne peut plus gérer seul cette situation et son partenaire privilégié devient le médecin traitant du marin concerné. Il me semble indispensable qu il y ait un contact direct, en tout cas un échange, entre médecin traitant et MGM afin que les motifs de l inaptitude, et donc de l arrêt de travail qui lui fera suite en toute logique, soient clairement établis. Le caractère souvent manipulateur des sujets en situation de dépendance pharmacologique rend cette communication directe indispensable. Ensuite, c est le médecin traitant qui pilotera la prise en charge de son patient en fonction de ses habitudes et des possibilités locales. Là aussi il me paraît important que le MGM suive de loin les modalités de prise en charge, soins ambulatoires ou en milieu hospitalier, suivi dans un service d addictologie, adhésion ou soutien de la part d associations d aide ou de mouvements de buveurs guéris. Si cela est possible, il me paraît même souhaitable que le MGM voit le marin 1 à 2 fois pendant la séquence de soins. Dégagé de toute implication thérapeutique, il pourra apprécier par lui même l évolution et envisager avec le marin son rembarquement, ce qui est un élément fort de soutien. Le MGM pourra initier lui même la démarche de soins en cas d absence de médecin traitant, éventualité qui n est pas exceptionnelle pour ce type de patient, ou de non implication du médecin traitant face à un problème récurrent. III A l issue des soins, le retour à bord C est ici, à mon avis, que se situe l étape la plus difficile pour le MGM : quand et sur quels critères peut-on autoriser un marin traité pour une pathologie addictive à rembarquer. Comme lors de la phase diagnostique, le MGM aura recours aux données de l interrogatoire, de la clinique, de la biologie et éventuellement aux tests urinaires immunochromatographiques dont la légitimité ici ne peut être contestée, mais dont le coût reste élevé. 1 Quand Il ne peut y avoir de règles quant à la durée de la période d inaptitude justifiée par la prise en charge thérapeutique d une addiction. Le MGM ne pourra se passer de l avis du médecin traitant et/ou du spécialiste qui d ailleurs cesseront de renouveler l arrêt de travail quand ils estimeront qu il n est plus justifié. Il appartient au MGM de bien sensibiliser les autres praticiens sur les spécificités du métier de marin, en termes d environnement humain et physique, de contraintes psychologiques et de difficultés à suivre un traitement médicamenteux si un tel traitement est prescrit. L exemple du mésusage du Subutex injecté par voie veineuse, cité plus haut, peut en être une illustration, alors que la prise de substitut aux opiacés, dans le cadre d une prescription suivie et contrôlée, ne constitue pas en soi une cause d inaptitude à la navigation. L intérêt de voir le marin pendant les soins apparaît ici évident, l une de ces visites pouvant même faire office de visite de pré-reprise dont l importance est reconnue en médecine du travail. 2 Sur quels critères autoriser le retour à bord En matière d alcoolisme chronique, l interrogatoire, l examen clinique et la normalisation du bilan biologique suffisent en général à attester la rupture avec les habitudes de consommation, même s ils n en garantissent pas la pérennité. Pour les autres drogues, le seul critère objectif peut être la négativité d un test urinaire à la recherche de
métabolites du produit consommé. Outre les difficultés à cibler avec précision le ou les produits toxiques, ce n est sans doute pas le meilleur gage de l instauration d un climat de confiance entre le MGM et le marin. Néanmoins les enjeux sont tels que le MGM peut difficilement faire l économie de cet argument négatif avant de prononcer l aptitude à la navigation. Le dialogue avec le médecin traitant et les spécialistes, psychiatre ou addictologue, est indispensable car eux seuls pourront attester la réalité de la démarche de soins, de l adhésion du sujet au projet thérapeutique et des progrès enregistrés. A cet égard, il me semble utile, voire indispensable, que le MGM soit connu et identifié comme un partenaire des centres de soins et des réseaux qui prennent en charge les addictions. C est de la confrontation des avis des différents thérapeutes concernés, médecins, psychologues, travailleurs sociaux, que pourra naître la certitude d une efficacité thérapeutique suffisante pour permettre la récupération de l aptitude à la navigation. Dans le cas d une évolution favorable permettant le rembarquement, l aptitude devrait être réévaluée à brève échéance, de l ordre de 3 mois car, contrairement à ce qui se passe pour un salarié à terre, le marin qui réintègre son milieu professionnel se trouve coupé des structures de soins et de soutien. Cette réévaluation devrait donner lieu à un contrôle urinaire. Les partenaires du MGM dans le suivi des marins en soins pour addiction sont nombreux et il ne peut en être fait une liste exhaustive : centres de soins en addictologie, le plus souvent annexés à un centre hospitalier comme l ADI (Aide Drogue Information) à Quimper, mais aussi des associations comme l ANPAA (Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie). L ANPAA mérite une mention spéciale du fait de son réseau national, de sa double compétence : suggérant la consommation de substances psychoactives par certains marins - d utiliser au mieux le peu d outils de diagnostic dont il dispose en ciblant au plus juste la population qu il entend tester. Après le prononcé de l inaptitude et l orientation du marin dans une démarche de soins, le plus souvent avec l aide de son médecin traitant, il devrait être un partenaire ou au moins un auditeur attentif du réseau de soins, ce qui lui permettra d évaluer au plus juste le succès, ou l échec, de la prise en charge thérapeutique avant d autoriser la reprise de la navigation. Les deux étapes extrêmes, initiale (dépistage/diagnostic) et finale ( retour à la vie professionnelle), sont les plus délicates et mettent la sagacité du MGM à l épreuve. Les propositions résumées ici ne sont que le reflet d un petit tour d horizon de ce qui est fait en Bretagne et un peu audelà ainsi que de ma modeste pratique. D autres attitudes sont possibles et d autres expériences enrichiraient le débat. SOURCES - Arrêté du 16 avril 1986, relatif aux conditions d aptitude physique à la profession de marin - Rapport de la MILDT, Conduites addictives et milieu professionnel, 18/12/06 - Plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l alcool 2004-2008 - Plan Santé au Travail 2005-2009 - Rapport TREND du CIRDD Bretagne, 2006 - prévention avec mise à disposition de documents d information et interventions en entreprises -soins avec des centres pluridisciplinaires, psychiatres, addictologues, psychologues, travailleurs sociaux. Dans le Finistère ce centre est à Quimper. En résumé : Face aux conduites addictives et en l absence de procédure de dépistage bien formatée et inscrite dans les textes, le MGM se doit : - de considérer que ce fait est une réalité du monde du travail à laquelle le milieu maritime n échappe pas - de l évoquer systématiquement lors de toute consultation médicale avec un marin ou un candidat à la profession - d utiliser au mieux tous les canaux par lesquels peuvent lui être rapportées des informations