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STAGE CLASSIQUE 2 & 3 AVRIL 2016 STAGIAIRE Nom : Prénom : Né(e) le : Adresse : Portable élève : Portable parents 1 : Portable parents 2 : @ E-mail : INSCRIPTION STAGE Niveau choisi : Forfait choisi : Je joins obligatoirement un chèque d un montant de : Nom de l école : ECOLE DE DANSE En cas d accident, prévenir : Urgence : Contre-indications médicales à signaler : Je soussigné(e), atteste sur l honneur ne pas présenter de contre-indications à la pratique de la danse / que mon enfant ne présente pas de contre-indications à la pratique de la danse, l autorise à participer au stage du 2 et 3 avril 2016 organisé par l ECDL / et autorise également l Ecole à prendre les dispositions nécessaires en cas d accident. (1) Je déclare avoir pris connaissance et accepter le règlement intérieur. J atteste que l élève est couvert par une assurance responsabilité civile auprès de A, le Signature (parents pour les mineurs) :

STAGE CLASSIQUE 2 & 3 AVRIL 2016 AUDITEUR Nom : Prénom : Né(e) le : Adresse : Portable auditeur : @ E-mail : INSCIPTION STAGE Nombre de cours : Cours choisis : Je joins obligatoirement un chèque d un montant de : En cas d accident, prévenir : Urgence : Contre-indications médicales à signaler : Je soussigné(e), autorise l Ecole à prendre les dispositions nécessaires en cas d accident. Je déclare avoir pris connaissance et accepter le règlement intérieur. J atteste que l auditeur est couvert par une assurance responsabilité civile auprès de A, le Signature (parents pour les mineurs) :