Thérapie Cognitivo-Comportementale dans les Troubles Psychotiques à Début Précoce Joel Swendsen, Ph.D. CNRS UMR 5287, Bordeaux
Thérapie Cognitivo-Comportementale dans les Troubles Psychotiques à Début Précoce Joel Swendsen, Ph.D. CNRS UMR 5287, Bordeaux Eric Granholm, Ph.D. Jason Holdon, Ph.D.
Thérapies Cognitivo-Comportementales Conditionnement Vicariant Cognition Conditionnement Operant Conditionnement Classique
Conditionnement Classique
Conditionnement Classique Les chiens de Pavlov La nourriture Stimulus Inconditionnel (SI) La salivation Réponse Inconditionnelle (RI) La sonnerie La salivation provoquée par la sonnerie Stimulus Conditionnel (SC) Réponse Conditionnelle (RC)
Conditionnement Classique Addiction dans la schizophrénie Substance Stimulus Inconditionnel (SI) Craving Briquet, odeur Pierre, lieux Réponse Inconditionnelle (RI) Stimulus Conditionnel (SC) Craving Réponse Conditionnelle (RC)
Conditionnement Opèrent
Conditionnement Opèrent Fonctionnement dans la schizophrénie Comportement Inadapté Cessation des activités quotidiennes et des interactions sociales
Conditionnement Opèrent Fonctionnement dans la schizophrénie Comportement Inadapté Effets du comportement à court terme Cessation des activités quotidiennes et des interactions sociales Eviter de fournir des efforts potentiellement stressants ou décevants, situations anxiogènes
Conditionnement Opèrent Fonctionnement dans la schizophrénie Comportement Inadapté Effets du comportement à court terme Effets du comportement à long terme Cessation des activités quotidiennes et des interactions sociales Eviter de fournir des efforts potentiellement stressants ou décevants, situations anxiogènes Stress, anxiété et tristesse accru en raison des activités non achevées et de l'isolement social
Conditionnement Social
Cognition Pensées et attributions spécifiques Processus et vulnérabilités cognitives
Raisonnement de CBT pour le fonctionnement de la schizophrénie Multiples expériences d échec (à cause de la stigmatisation; Atteintes neurocognitives; Etc.) Croyances défaitistes ( Je suis diminué; Je vais échouer à nouveau) Fonctionnement altéré (Travail, études, loisirs, etc) Remise en cause des croyances défaitistes Fonctionnement meilleur
TCC (CBT) pourquoi le faire? Nos attitudes et croyances par rapport à la schizophrénie Essais cliniques (CBTp, SST, CBSST) ça marche! Les défis méthodologiques pour l évaluation de l efficacité
CBT pour le clinicien! Une des raisons pour lesquelles CBT a du mal à s installer dans le traitement de la psychose est la conviction du thérapeute: Idées délirantes trop fixes Patient trop atteint Schizophrénie maladie sans espoir Ce patient ne peut jamais avoir de/d : travail relation intime amis
Quel pourcentage de patients atteints de schizophrénie arrive à un état de rémission?
% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 % 60 50 40 30 20 10 0 45 46 48 USA- Chicago CHRONIC 64 Japan- Urban MOSTLY 1st EPISODE % Rémission USA- Iowa CHRONIC 68 USA- Vermont CHRONIC WHO- International MOSTLY 1st Episode 74 USA- New York!st EPISODE 53 53 Switzerland- Berne CHRONIC Germany- Bonn MIXED 57 Switerland- Zurich CHRONIC 89 91 93 Nova Scotia- Halifax Australia- Melbourne 1st EPISODE USA- Los Angeles 1st EPISODE From Liberman, R.(2008).Recovery From Disability: Manual of Psychiatric Rehabilitation. Washington: APA.
Harrow et al., 2005 Etude de suivi de Chicago (15 ans) 41% remplit les critères de rémission: Période minimum de 2 ans Absence de symptômes positifs ou négatifs Aucune hospitalisation Fonctionnement psychosocial adéquat Travail au moins à mi-temps Absence de problèmes relationnels importants
Harding et al., 1987 Etude Longitudinale du Vermont Suivi des patients hospitalisés (32 ans) 50% très améliorés ou rémission Echelle d Evaluation Globale >61 Pas d hospitalisations l année passée Travail, capable de répondre à ses besoins Vie sociale, amis
Illusion Clinique Nous sous-estimons la rémission parce que nous traitons de manière disproportionnée les patients qui ont une maladie plus sévère, plus chronique et avec plus de comorbidité. Approximativement la moitié des patients atteints de schizophrénie ne sont pas en traitement à un moment donné. Les patients qui vont bien ne sont pas dans nos bureaux
Essais cliniques CBT, SST et CBSST pour les psychoses ça marche
Interventions psychosociales fondées sur des preuves pour la schizophrénie Recommandations de l US-PORT/APA/VA, UK-NICE, CA-CPA/CAMH/PHAC, Travail soutenu Traitement dans la communauté Psychoéducation Thérapie familiale comportementale Entraînement aux habiletés sociales (SST) Thérapie comportementale et cognitive (CBT)
6 à 9 mois CBT Individuelle ou Groupe Focalisée sur: Education: Modèles cognitifs et vulnérabilitéstress Mise en question pensées génératrices d affect négatif ou de dysfonction Expérimentation comportementale
Wykes et al. (2008) Meta- Analyse 22 Etudes de CBT Effect Size Large Medium Small (N=1,964) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Target Symptom (33 studies) Positive Symptoms (32 studies) Negative Symptoms (23 studies) Functioning (15 studies) Mood (15 studies) Social Anxiety (2 studies) Note: (# Studies)
Entraînement aux habiletés sociales (SST) Intervention psychosociale essentiellement comportementale, focalisée sur l entraînement aux tâches pragmatiques de la vie quotidienne (e.g., jeux de rôles entraînement communication) 6 mois à 2 ans Typiquement en groupe Focalisée sur: Psychoéducation Capacités de communication (jeux de rôles) Entraînement sur résolution de problèmes Diverses habiletés (affirmation de soi, travail, refus de substances, gestion des médicaments, coping avec symptômes, plannification de loisirs, hygiène, etc.)
Kurtz & Mueser (2008) Meta- Analysis of 22 RCT s of SST Very Large Large Medium Small (n=1,521)
CBT+SST=CBSST Pourquoi ajouter CBT à SST? Parfois les gens ont les habiletés mais ne les utilisent pas. Ceci est souvent parce que leurs pensées les empêchent de le faire.
Pensées, Sentiments et Comportements Pensée Rien peut jamais changer Comportement Reste à la maison, Ne Fais Rien Sentiments Triste, Pessimiste
Les pensées influencent les sentiments et les comportements Les personnes qui s attendent à réussir sont plus motivées, désireuses d essayer de nouvelles tâches, d en choisir de plus difficiles et de redoubler d efforts, parce qu elles sont sûres de réussir.
CBSST Essais Cliniques Baseline Intake Evaluation Randomization (n =128) Goal-Focused Supportive Contact (n=60) CBSST (2 hr/week group X 36 weeks; n=68) 4.5, 9, 15 & 21 Months After Baseline Outcome Domains: Psychosocial Functioning Skill Mastery Symptom Ratings Neurocognitive Functioning
Maîtrise des habiletés CBSST v. TAU Comprehensive Module Test 5.00 4.50 4.00 3.50 3.00 End of Treatment TAU CBSST 0 6 12 18 Time (m os.) Better Worse HLM: Group: γ=5.93, t=3.18, p<.01
Capacités de vivre autonome (ILSS) CBSST v. TAU ILSS Composite 0.75 0.70 0.65 End of Treatment TAU CBSST 0 6 12 18 Time (m os.) Better Worse HLM: Group X Time: γ=.003, t=2.09, p<.05
Capacités de vivre autonome (ILSS) CBSST v. GFSC ILSS Composite 0.74 0.72 0.70 0.68 0.66 Treatment End Median # sessions CBT Median # sessions SC 0 4 9 15 21 Time in Months Better Worse HLM: Group X Time: γ=.003 t=3.20, p=.002
Amélioration de motivation/ sociabilité CBSST v. GFSC 2.60 SANS Diminished Motivation 2.40 2.20 2.00 1.80 Treatment End Median # sessions CBT Median # sessions SC 0 4 9 15 21 Time in Months Worse Better HLM: Group X Time: γ=-.04, t=-2.35, p=.020
Amélioration PANSS Positive pour les deux groupes PANSS Positive 20.00 19.00 18.00 17.00 16.00 Treatment End Median # sessions CBT Median # sessions SC 0 4 9 15 21 Time in Months Worse Better HLM: Time: γ=-.15, t=-3.62, p=.001 Group X Time: γ=-.06, t=-0.77, p=.440
Sévérité réduite des Attitudes Défaitistes par CBSST DPAS Total 56.00 52.00 48.00 44.00 Treatment End Median # sessions CBT Median # sessions SC 0 4 9 15 21 Time in Months Worse Better HLM: Group X Time: γ=-.55, t=-2.69, p=.009
Bénéfices de CBSST par état neuropsychologique 20 TAU 0.80 CBSST Skill Knowledge (CMT) at Follow-up Functioning (ILSS) at Follow-up TAU CBSST 15 0.75 10 0.70 5 0.65 0 Poor Good Global Neurocognition T-Score at Baseline 0.60 Poor Good Global Neurocognition T-Score at Baseline
Essais Cliniques Contrôlés (Foa & Meadows, 1997, Maxfield et al., 2002) Randomisation de la thérapie ou groupe contrôle Evaluateurs indépendants et aveugles Evaluateurs entraînés et fiables Symptômes clairement définis Mesures et instruments validés Mesures multimodales et entretiens cliniques Durée optimale de traitement Manuel de traitement Vérification d adhérence au manuel Contrôle pour traitements concomitants
NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program Elkin et al., Archives of General Psychiatry. 1989;46:971-982 239 patients atteints dépression, randomisés aux thérapies Cognitives, Interpersonnelles, Imipramine ou Placebo Tout traitement actif= supérieur au placebo Thérapies Cognitives et Interpersonnelles sont équivalentes
NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program Ablon & Jones, American Journal of Psychiatry. 2002;159:775-783 Analyse des enregistrements des séances de thérapie cognitive ou interpersonnelle Evaluation des techniques thérapeutiques par des évaluateurs indépendants et aveugles Thérapie cognitive classifiée comme thérapie cognitive. Thérapie interpersonnelle classifiée comme Thérapie cognitive!!
Comment étudier les symptômes et comportements de la vie quotidienne?
Comment étudier les symptômes et comportements de la vie quotidienne? Méthode: Outils électroniques qui permettent la collecte ambulatoire des données à de nombreux moments au sein d une journée
Comment étudier les symptômes et comportements de la vie quotidienne? Méthode: Outils électroniques qui permettent la collecte ambulatoire des données à de nombreux moments au sein d une journée Objectif: La collection d un échantillon représentatif des comportements, pensées et symptômes dans des contextes authentiques de la vie quotidienne
Médicine Personnalisée sujet 1 sujet 2 sujet 3 sujet 4 sujet 5 sujet 6 sujet 7 sujet 8 sujet 9 sujet 10 sujet 11 sujet 12 sujet 13 sujet 14 sujet 15 sujet 16
Analyses des données Heure 10:36 13:10 16:04 18:55 21:29
Analyses des données Heure 10:36 13:10 cognition, émotion, contexte, comportement cognition, émotion, contexte, comportement 16:04 cognition, émotion, contexte, comportement 18:55 21:29 cognition, émotion, contexte, comportement cognition, émotion, contexte, comportement
Analyses des données Heure 10:36 13:10 cognition, émotion, contexte, comportement cognition, émotion, contexte, comportement 16:04 cognition, émotion, contexte, comportement 18:55 21:29 cognition, émotion, contexte, comportement cognition, émotion, contexte, comportement
Analyses des données Heure 10:36 cognition comportement 13:10 cognition comportement 16:04 cognition comportement 18:55 cognition comportement 21:29 cognition comportement
Analyses des données Heure 10:36 cognition comportement 13:10 cognition comportement 16:04 cognition comportement 18:55 cognition comportement 21:29 cognition comportement
Faisabilité et Validité?
Granholm E, Loh C, Swendsen J. Schizophrenia Bulletin. 2008; 34: 507-14. Faisabilité Schizophrénie n = 56 Perte Compliance 2% 69% Réactivité γ SE Effet Fatigue Effet Entraînement -0,04 0,05-0,31 0,04** *.01
Merci! CBSST.org