Le système de santé belge atteint de maladie systémique? Tentative d'un diagnostic

Le système de santé belge atteint de maladie systémique? Tentative d'un diagnostic Raf MERTENS MD Recherche et Développpement Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes

Contenu de la présentation 1. Un pays surréaliste? 2. Le labyrinthe institutionnel 3. Différences régionales 4. Diagnostic et traitement

1. Un pays surréaliste?

1. Un pays surréaliste?

1. Un pays surréaliste?

1. Un pays surréaliste?

1. Un pays surréaliste? La réforme institutionnelle de 1993 a réglé la répartition des compétences, notamment en matière de santé entre l Etat fédéral et les entités fédérées (trois Communautés et trois Régions). Un état fédéral avec: 1 roi 3 régions 3 communautés 5 gouvernements

1831 création Royaume de Belgique Population: 10,5 millions 1. Un pays surréaliste? Vlaanderen : 6 millions Bruxelles : 1 million Wallonie : 3,5 millions Surface: 32,545 km2 Densité: 323 hab/km2 PIB: 298.541 GigEUR (2005) Actifs par secteur (2003): agriculture (1.3%), industrie (24.5%), services (74.2%)

2. Le labyrinthe institutionnel

2. Le labyrinthe institutionnel Compétences fédérales Compétences communautaires (1) Matières culturelles et d'enseignement Matières personnalisables Compétences régionales Région de langue néerlandaise Etat fédéral Communauté flamande Région de langue française Etat fédéral Communauté française ainsi que la Région wallonne pour les parties des matières personnalisables qui lui ont été transférées Région wallonne Région de langue allemande Etat fédéral Communauté germanophone Région wallonne (sauf ce qu'elle a transférée à la Communauté germanophone)

2. Le labyrinthe institutionnel Les matières personnalisables touchent plus particulièrement les personnes (loi spéciale du 8 août 1980): Deux grands domaines : la santé et l'aide aux personnes En matière de santé on distingue: la dispensation des soins et la médecine préventive.

2. Le labyrinthe institutionnel 1 La politique de dispensation de soins dans et au dehors des institutions de soins, à l'exception : a) de la législation organique; b) du financement de l'exploitation, lorsqu'il est organisé par la législation organique; c) de l'assurance maladie-invalidité; d) des règles de base relatives à la programmation; e) des règles de base relatives au financement de l'infrastructure, (incl. appareillage médical lourd; f) des normes nationales d'agréation (si celle-ci concerne b), c), d) et e) ci-dessus); g) de la détermination des conditions et de la désignation comme hôpital universitaire 2 L'éducation sanitaire ainsi que les activités et services de médecine préventive, à l'exception des mesures prophylactiques nationales". La politique relative à l'art de guérir, l'art pharmaceutique etc ainsi que l'aide médicale urgente restent des compétences fédérales.

2. Le labyrinthe institutionnel Par ailleurs, la Communauté française a délégué en 1993 l'exercice de certaines compétences en matière de santé, notamment, la "médecine curative", à la Région Wallonne et à la Commission Communautaire française (CoCoF) de la Région de Bruxelles-capitale. En outre, en Région de Bruxelles-capitale, la Commission Communautaire Commune (CoCom) est compétente pour les structures dites bi-communautaires comme les services hospitaliers (exception faite des hôpitaux universitaires) et les individus.

2. Le labyrinthe institutionnel En matière d'aide aux personnes, il y a 7 secteurs 1. la politique de la famille (aide et assistance aux familles et aux enfants) 2. la politique de l'aide sociale, sauf les principes fondamentaux des Cpas, le minimex; 3. la politique d'accueil et d'intégration des immigrés; 4. la politique des handicapés, sauf les allocations et les règles relatives à l'intervention pour la mise au travail; 5. la politique du troisième âge (maisons de repos, flat-services, centres de jour...); 6. l'aide à la jeunesse, à l'exception des règles de droit civil (statut des mineurs par exemple) et de droit pénal; 7. l'aide sociale aux détenus en vue de leur réinsertion sociale.

2. Le labyrinthe institutionnel Compétences fédérales Compétences communautaires (1) Matières culturelles et d'enseignement Matières personnalisables (2) Compétences régionales Région de langue néerlandaise Etat fédéral Communauté flamande Région de langue française Etat fédéral Communauté française ainsi que la Région wallonne pour les parties des matières personnalisables qui lui ont été transférées Région wallonne Région de langue allemande Etat fédéral Communauté germanophone Région wallonne (sauf ce qu'elle a transférée à la Communauté germanophone)

2. Le labyrinthe institutionnel RÉGION WALLONNE Direction Générale de l Action Sociale et de la Santé (DGASS) : Programmation, agrément, contrôle et subvention des organisations et institutions publiques qui prodiguent aux wallons des soins médicaux (hôpitaux, maisons de repos et de soins, maisons de soins psychiatriques, habitations protégées, centres de santé intégrée, services de santé mentale et de télé-accueil ) La politique traitant de la personne handicapée; la politique d'aide aux personnes; La politique du troisième âge, l'agrément, la subvention des infrastructures des maisons de repos et des services d'accueil de jour pour personnes âgées

2. Le labyrinthe institutionnel Les Provinces Observatoires provinciaux de santé Programmes de dépistage Instituts d hygiène provinciaux Inspection d hygiène provinciales Registres du cancer provinciaux (...)

2. Le labyrinthe institutionnel Compétences fédérales Compétences communautaires (1) Compétences régionales Matières culturelles et d'enseignement Matières personnalisables (2) Région bilingue de Bruxelles- Capitale Etat fédéral 1. Commission communautaire française institutions exclusivement francophones, qui lui ont été transférées (principalement médecine curative et institutions d'aide sociale); 2. Communauté française institutions exclusivement francophones non transférées (principalement médecine préventive et programmation et agrément des deux hôpitaux universitaires francophones) 3.Communauté flamande Région de Bruxelles- Capitale Institutions exclusivement néerlandophones; 4. Commission communautaire commune les personnes (personnes physiques); les institutions publiques; les institutions privées qui n'ont pas fait le choix d'exclusivité linguistiques.

2. Le labyrinthe institutionnel GOUVERNEMENT FEDERAL Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique Laurette Onckelinx Secrétaire d'etat aux Personnes Handicapées Julie Fernandez GOUVERNEMENT FLAMAND Ministre du Bien-être, de la Santé publique et de la Famille Steven Vanackere GOUVERNEMENT DE LA COMMUNAUTE FRANCAISE Ministre de la Santé, de l'enfance et de l'aide à la Jeunesse Catherine Fonck GOUVERNEMENT DE LA COMMUNAUTE GERMANOPHONE Ministre de la Formation et de l Emploi, des Affaires sociales et du Tourisme Bernard Gentges GOUVERNEMENT DE LA REGION WALLONNE Ministre de la Santé, de l'action Sociale et de l'egalité des Chances Didier Donfut

2. Le labyrinthe institutionnel GOUVERNEMENT DE LA REGION BRUXELLE-CAPITALE Ministre chargé de l Emploi, de l Économie et de la Recherche scientifique, de la Lutte contre l incendie et l Aide médicale urgente Benoît Cerexhe Compétences Cocof: Politique de la santé Compétences Cocom: Politique de la santé Ministre de l Environnement, de l Énergie, de la Politique de l eau, des Primes à la rénovation et des Espaces verts. Evelyne Huytebroeck Membre du Collège de la Cocof, chargée du Budget, de la Politique d aide aux personnes handicapées et du Tourisme. Membre du Collège de la Cocom, chargée de l Aide aux personnes, de la Tutelle sur les hôpitaux publics et de la Fonction publique. Ministre des Finances, du Budget, des Relations extérieures et de l'informatique Guy Vanhengel Membre du Collège pour la Santé et du Budget de la Commission communautaire commune Ministre chargé de la Mobilité et des Travaux publics Pascal Smet Membre du Collège réuni de la Commission communautaire commune, compétent pour la Politique d'aide aux Personnes et la Fonction publique

2. Le labyrinthe institutionnel La Belgique fédérale : Différents niveaux de pouvoir => différents textes législatifs (lois, décrets, ordonnances). Pas de «hiérarchie des lois» => Parlement fédéral ne peut jamais révoquer une loi ou un décret régional ou communautaire. MAIS, lorsque l état fédéral, une région ou une communauté va au-delà de ses compétences dans une loi, la Cour d arbitrage peut annuler en tout ou en partie ce texte.

2. Le labyrinthe institutionnel Le système de soins de santé : Médecine libérale Assurance maladie obligatoire (nationale)(couverture 99%) Financement public à 65% par cotisations sociales Modèle de concertation Libre accès au prestataire de soins Pas de listes d attente Prix relativement bas; volumes élevés Dépenses personnelles relativement élevées (23%) Croissance rapide des dépenses

Dépenses totales et publiques de santé au sein de l'ocde et espérance de vie (Eco santé 2006, données relatives à 2004 pour la plupart des pays) 18,0 16,0 1 5,3 Totales Publiques Espérance de vie 81 80 81 79 79 79 80 80 79 81 81 79 77 78 80 79 79 81 82 78 79 78 76 73 78 71 75 75 74 77 90 80 14,0 70 12,0 10,0 8,0 6,0 11,6 10,9 10,5 10,2 10,1 10,0 10,0 9,9 9,7 9,6 9,2 9,2 9,1 6,9 6,8 8,5 8,3 8,5 7,2 5,3 7,2 6,9 8,1 6,8 6,2 5,7 7,7 8,9 8,4 8,4 8,3 8,3 8,1 8,0 8,0 7,3 6,4 6,5 6,0 7,1 5,7 6,5 7,3 7,7 7,5 7,3 6,5 7,1 6,5 5,5 5,7 5,7 6,5 5,9 5,2 5,6 60 50 40 30 4,5 4,0 3,0 2,9 20 2,0 10 0,0 0 E t ats-unis Suisse A llem agne Franc e Is lande B elgique G rèce Portu gal Canada Norvège Aut riche A ustralie P ays-b as S uède Danem ark It alie N ouv elle-z élande Hongrie Roy aume-u ni E spagne Japon Luxemb ourg Turqu ie Finlande Rép ublique Tchèque I rlande Mex ique P ologne Républiqu e S lovaque Corée

Financement des soins de santé en % total (2003) 100 80 60 5,4 11,4 14,0 23,5 10,4 7,7 4,2 2,7 6,7 20,7 29,1 7,9 5,5 24,1 14,6 41,9 13,5 Assurance Privé Patient 40 20 71,1 78,2 78,3 75,1 90,6 63,0 70,4 85,4 44,6 Public 0 BE DE FR IT LU NL ES UK US 96% = fédéral Source : OCDE, Health Data 2006

2. Le labyrinthe institutionnel LE NIVEAU FEDERAL L autorité fédérale est SEULE compétente pour les matières qui touchent à la législation organique et au financement des différentes branches de la sécurité sociale : assurance maladie - invalidité maladies professionnelles ; accidents du travail ; assurance chômage ; allocations familiales pensions

2. Le labyrinthe institutionnel LE NIVEAU FEDERAL (suite) Le Service Public Fédéral (SPF) sécurité sociale : Personnes handicapées SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement Organisation des Etablissements de Soins (DG1) (hôpitaux aigus, chroniques et psychiatriques, maisons de repos et de soins, habitations protégées) Financement Règles de programmation et critères d agrément Evaluation de la qualité de la pratique médicale et infirmière Politique des soins de santé : Droits des patients; politique antibiotiques; drogues; soins palliatifs.. Telematique... Soins de Santé primaires et Gestion de Crise (DG2) Régulation de l offre médicale individuelle Organisation de l art de guérir. Gestion de crise

2. Le labyrinthe institutionnel LE NIVEAU FEDERAL (suite) L Institut National d Assurance Maladie-Invalidité L INAMI organise, gère et contrôle l'assurance obligatoire en Belgique, notamment par l organisation de la concertation entre les différents acteurs de l'assurance soins de santé et indemnités : les mutualités les représentants des professionnels de la santé : (médecins, kinésithérapeutes, pharmaciens, ) et des institutions (hôpitaux, maisons de repos, ) les représentants des syndicats et des employeurs. Au sein de ses organes de concertation sont déterminés: les règles pour le remboursement et les tarifs des prestations de santé et les médicaments les conditions d accès aux différentes indemnités (maladie, accident, maternité,...) et les montants de ces indemnités. L'INAMI contrôle les mutualités et les professionnels de la santé

2. Le labyrinthe institutionnel LE NIVEAU FEDERAL (suite) Les Mutualités ou Organismes Assureurs Les bénéficiaires de l'assurance maladie-invalidité doivent choisir une mutualité (ou organisme assureur, O.A.) pour pouvoir bénéficier des remboursements et indemnités. Les mutualités paient, sous le contrôle de l'inami, les prestations de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. Les mutualités sont regroupées dans sept unions nationales : Alliance nationale des mutualités chrétiennes ; Union nationale des mutualités socialistes ; Union nationale des mutualités neutres ; Union nationale des mutualités libérales ; Union nationale des mutualités libres. Caisse auxiliaire d'assurance maladie invalidité (CAAMI). Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges (SNCB).

3. Différences régionales

3. Différences régionales Kinésithérapie ambulatoire ( /habitant)

3. Différences régionales Physiothérapie ambulatoire ( /habitant)

3. Différences régionales Hémodialyse à l hôpital Autodalyse en centre spéc. Nombre de personnes par 1000 habitants Dialyse à domicile

3. Différences régionales Dépenses séjour en institution psychiatrique par 1000 habitants

3. Différences régionales Dépenses médicaments (officines publiques) par habitant

3. Différences régionales Dépenses soins infirmiers à domicile, par habitant

3. Différences régionales Arthroscopie genou Prothèse genou Canal carpien Cataracte

3. Différences régionales Rapport soins dentaires préventifs versus conservateurs/curatifs

3. Différences régionales Honoraires biologie clinique

3. Différences régionales Pourcentage de naissances par césarienne

3. Différences régionales Proportion de la population qui se déclare en mauvaise santé

3. Différences régionales Indice standardisé du % de la patientèle du généraliste avec prescription d antidépresseurs (données 2000) Ecart par rapport à la moyenne

4. Diagnostic et traitement (?)

4. Diagnostic et traitement

4. Diagnostic et traitement (?) Soins hospitaliers: Dépenses réelles versus attendues (sur la base de l âge, le sexe et le statut de remboursement)

4. Diagnostic 1. Une partie importante des différences peut s expliquer par des différences objectives en termes de: Âge et sexe Mortalité Statut socio-économique Rural / urbain (Voir poster Avalosse et al.) 2. Une partie de la variabilité est dûe à des «effets d école» dans le chef des prestataires 3. La variabilité n est pas «territorialisée» Granularité beaucoup plus fine Autres plans de clivages (populations / prestataires) 4. Compétences morcelées

4.... et traitement (?) 5. Quel est le niveau optimal de gestion? 6. Comment responsabiliser sans casser la solidarité et l équité et sans introduire de discrimination? 7. Comment introduire plus de responsabilité ( accountability ) vàv du patient? Qualité des soins Adéquation de l offre et des soins ( appropriateness ) Participation 8.... sans tomber dans le piège de la commercialisation