Module 1. Formation à la structure Mutuelle et aux outils d'accès aux soins de santé

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1 Module 1 Formation à la structure Mutuelle et aux outils d'accès aux soins de santé

2 Partie 1 - La sécurité sociale en Belgique et les mutualités.

3 Plan 1- INTRODUCTION 2- GRANDS PRINCIPES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE 3- L INSTITUT D'ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ (INAMI) 4- LES MUTUALITÉS

4 1- INTRODUCTION 2- GRANDS PRINCIPES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE 3- L INSTITUT D'ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ (INAMI) 4- LES MUTUALITÉS

5 1.1 Introduction La protection sociale en Belgique recouvre à la fois : L aide Sociale = Assistance liées aux ressources La sécurité Sociale = Assurance basée sur la solidarité

6 1.2 Schématiquement... Sécu Soc complément. libre résiduaires sociales Sécu soc. travailleurs salariés Sécu soc. Services publics Sécu soc. Indépend Assurances Sociales libres Assistance Sociale - AMI Soins santé v.salariés - AMI Assurances complémentaires - Handicapés - Chômage Reste AF mutualistes - RI AF spécifiqu e - pensions - Grapa - pensions AF garanties - AT - FMP

7 1- INTRODUCTION 2- GRANDS PRINCIPES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE 3- L INSTITUT D'ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ (INAMI) 4- LES MUTUALITÉS

8 2.1 Système basé sur la solidarité Solidarité traduite par : Cotisations des actifs en % de leurs revenus! Financement Etat, soit de tous les citoyens Syndicats, mutu et patrons co-décident

9 2.2 Un peu d histoire XIXème siècle Mutations économiques Difficultés sociales Caisse de secours mutuel : Origine? Ouvrière Philanthropique Patronale

10 2.2 Un peu d histoire (suite) Caisse de secours mutuel : But? Atténuer les conséquences de : La maladie L accident La vieillesse La mort Caisse de secours mutuel : Comment? Initiatives privées à 2 principes : - Solidarité - Participation aux décisions

11 2.2 Un peu d histoire (suite) Loi de 1851 Reconnaissance légale Mais restrictions et contrôles importants : peu d adhésions Loi de 1894 et de 1898 Reconnaissance légale : principe de liberté subsidiée mutualités locales autonomes - début d une fédéralisation

12 2.2 Un peu d histoire (suite) 1944 : pacte social Innovations importantes : Sécurité sociale obligatoire pour les salariés Montants des allocations augmentés Financement par l ONSS (organisme central de perception des cotisations) Gestion paritaire (travailleurs-employeurs) de la sécurité sociale

13 2.3 L'organisation Trois régimes principaux : 1. Travailleurs salariés Perception des cotisations : ONSS Payement des prestations par branche : - ONP - INAMI - ONEM - ONAFTS - ONVA - FAT - FMP

14 2.3 L'organisation (suite) Trois régimes principaux : 2. Travailleurs indépendants. Perception des cotisations : INASTI Payement des prestations INASTI (AF, pension et faillite) + INAMI

15 2.3 L'organisation (suite) Trois régimes principaux : 3. Fonctionnaires Perception des cotisations : Pour le personnel des administrations provinciales et locales : - ONSSAPL Pour les autres : - Autorité «employeur» + ONSS pour les soins de santé

16 2.4 Le financement Trois postes principaux : Cotisations sociales : 64,6 % Financement alternatif (% recettes TVA): 18% Subventions de l ETAT : 11,2 % Dépenses par branches : INAMI : 37% (31% SS et 6% indemnités) ONP : 30% ONEM : 13% ONAFTS : 6%

17 2.5 La BCSS La Banque Carrefour de la Sécurité Sociale gère et coordonne la communication de toutes les données nécessaires concernant les assurés sociaux entre les différents organismes de la sécurité sociale

18 Carenet 2.6. Carenet - MyCareNet Be-Health = réseau sécurisé d'échanges d'information par Internet entre l'oa et les prestataires de soins, entre autres les établissements et l'inami Au départ, le projet Carenet a spécifiquement mis en œuvre pour les échanges entre les institutions hospitalières et les OA

19 2.6. Carenet - MyCareNet Be-Health (suite) «MyCareNet» S inscrit dans la continuité et la complémentarité du projet Carenet en poussant plus loin l évolution vers la modernité des échanges d informations entre tous les professionnels de la santé. Les services pour le prestataire visent à le dispenser de toute communication papier à destination des OA, soit : * la facture papier (attestation de soins et états récapitulatifs) + les documents papiers à transmettre préalablement à la facture ou en annexe de celle-ci.

20 2.6. Carenet - MyCareNet Be-Health (suite) La plate-forme e-health = institution publique dont les missions légales sont de promouvoir et soutenir l'échange électronique et sécurisé de données entre tous les acteurs des soins de santé (médecins, hôpitaux, pharmaciens, patients, ) tout en respectant la protection de la vie privée et le secret médical. C est via cette plate-forme que les prestataires auront accès au système MyCareNet

21 1- INTRODUCTION 2- GRANDS PRINCIPES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE 3- L INSTITUT D'ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ (INAMI) 4- LES MUTUALITÉS

22 L INAMI est chargé de la coordination de l assurance maladie-invalidité. C est une institution publique fédérale de sécurité sociale, sous la tutelle du Ministre des Affaires sociales.

23 Voici schématiquement les différents acteurs au sein de l INAMI avec leur vocation spécifique : Mutualités Assurer l accès pour tous à des soins de qualité et un certain équilibre financier Gouvernement Assurer l équilibre budgétaire global Employeurs Augmenter la compétitivité Syndicats Promouvoir l emploi Prestataires Assurer l accès aux soins, la liberté thérapeutique et préserver les intérêts de la profession

24 1- INTRODUCTION 2- GRANDS PRINCIPES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE 3- L INSTITUT D'ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ (INAMI) 4- LES MUTUALITÉS

25 4. 1 Les fonctions légales des mutualités La loi du 06 août 1990 =>définit les mutualités comme des associations de personnes physiques qui dans un esprit de prévoyance, d assistance mutuelle et de solidarité, ont pour but de promouvoir le bien-être physique, psychique et social.

26 4.1 Les fonctions légales des mutualités (suite) Elle attribue aux mutualités trois fonctions essentielles : 1. Gestion de l assurance obligatoire. 2. Développement d une assurance complémentaire. 3. Octroi d aide, d information, de guidance et d assistance en vue de promouvoir le bien être psychique et social, entre autre par l accomplissement des missions visées ci-dessus

27 4. 2 Les différentes mutualités =>Pour bénéficier de l assurance soins de santé et indemnités, il faut s affilier à une des 5 mutualités reconnues : 1XX - Mutualités chrétiennes (43%) 2XX Mutualités neutres (4%) 3XX Mutualités socialistes (29,5%) 4XX Mutualités libérales (6%) 5XX Mutualités libres et professionnelles (16, 75 %) Ou 6XX à la CAAMI (0,75%) (caisse auxiliaire d Assurance Maladie Invalidité)

28 4.3. Les mutualités et leurs ASBL en réseau Pour assumer ses missions d octroi d aide, d information, de guidance et d assistance, les mutualités ont développés un réseau associatif de services et de mouvements associés actifs dans le domaine de l aide sociale, de la promotion de la santé et de l éducation permanente.

29 4.3. Les mutualités et leurs ASBL en réseau (suite) On peut retrouver, développées de façon variable selon chaque mutualité, trois types d organisations en réseau avec la mutualité : les services (service social, services de promotion de la santé, services vacances,.) les mouvements (jeunes, aînés, handicapés,..) le réseau médico-social

30 4.3. Les mutualités et leurs ASBL en réseau (suite) Les services : Souvent subsidiés par les pouvoirs publics et donc accessibles à tous Les mouvements : Des ASBL autonomes subventionnées par les pouvoirs publics accords de collaborations avec «sa» mutualité. Le réseau médico social : ASBL ou coopératives à finalités sociales. Initié, géré ou cogéré par les mutualités.

31 4.4 Les différents types d assurance soins de santé L assurance obligatoire Les mêmes droits potentiels pour tous quelle que soit la mutualité. Budget : 18,87 milliards d euros pour les soins 4,13 milliards d euros pour les indemnités Institution chargée du contrôle : INAMI

32 4.4 Les différents types d assurance soins de santé Les assurances complémentaires Les droits varient d une mutualité à l autre. Chaque mutualité régionale a une assemblée générale propre (élue) qui décide des services et avantages qui sont proposés à l ensemble de leur membre et qui fixe le montant des cotisations qui sont réclamées directement par la mutualité. Budget : 231 millions d euros Institution chargée du contrôle : OCM (office de contrôle des mutualités)

33 4.4 Les différents types d assurance soins de santé Les assurances facultatives En plus des AC, les mutualités proposent de couvrir certains risques avec cotisation en +. => Seulement pour ses membres. =>Exemple le plus fréquent : l assurance hospitalisation dont chaque mutualité propose un produit spécifique. Budget : 170 millions d euros Institution chargée du contrôle : OCM (office de contrôle des mutualités)

34 4.4 les différents types d assurance soins de santé Les assurances privées Offre de couvertures dans le domaine des soins de santé via des contrats tant individuels que collectifs. =>Accessibles à tous ceux qui souhaitent payer quelque soit leur affiliation mutualiste. Budget : 588 millions d euros Institution chargée du contrôle : CBFA (commission bancaire et financière et assurances)

35 4.4 Les différents types d assurance soins de santé Et ce qui n est pas couvert? = la part supportée par le patient! (le Ticket Modérateur - TM)