«Mesures d accès aux soins de santé de la sécurité sociale»

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1 SERVICE SANTÉ DE CHARLEROI pour agir en... Promotion de la Santé! Département Ville Echevinat de la Santé Mr Mohamed FEKRIOUI Dynamique «Charleroi Ville Santé» «Mesures d accès aux soins de santé de la sécurité sociale» Version du 23 juin 2015 En partenariat avec:

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3 Table des matières PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS INTRODUCTION GRANDS PRINCIPES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE UN SYSTÈME BASÉ SUR LA SOLIDARITÉ UN PEU D HISTOIRE L'ORGANISATION LE FINANCEMENT LA BANQUE CARREFOUR DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (BCSS) SIMPLIFICATION ET INFORMATISATION : MY CARENET BE-HEALTH L ASSURANCE MALADIE ET INVALIDITÉ LES MUTUALITÉS LES FONCTIONS LÉGALES DES MUTUALITÉS LES DIFFÉRENTES MUTUALITÉS LES MUTUALITÉS ET LEURS ASBL EN RÉSEAU LES DIFFÉRENTS TYPES D ASSURANCES DANS LE DOMAINE DES SOINS DE SANTÉ EN BELGIQUE L ASSURANCE AMI OBLIGATOIRE ET LES AUTRES COUVERTURES LÉGALES PARTIE 2 : L'ASSURABILITÉ INTRODUCTION QUI PEUT ÊTRE INSCRIT EN TANT QUE TITULAIRE? QUI PEUT ÊTRE INSCRIT EN TANT QUE PERSONNE À CHARGE? LES DIFFÉRENTES QUALITÉS LES RÈGLES D'INSCRIPTION COMME PERSONNE À CHARGE VALIDITÉ DE L'INSCRIPTION DROIT AUX SOINS DE SANTÉ OUVERTURE DU DROIT DROIT ANNUEL QUALITÉ DE TITULAIRE VALEUR MINIMUM RÉINSCRIPTION STAGE

4 PARTIE 3 : LES INDEMNITÉS INCAPACITÉ DE TRAVAIL ET INVALIDITÉ EN RÉGIME GÉNÉRAL LES PERSONNES CONCERNÉES DROIT AUX INDEMNITÉS FORMALITÉS NOTION DE SALAIRE GARANTI INDEMNISATION AIDE Á LA TIERCE PERSONNE ACTIVITÉ AUTORISÉE ABSENCE OU RÉDUCTION D'INDEMNITÉS POUR RAISON DE CUMUL RECOURS AU TRIBUNAL DU TRAVAIL SAISIE ET CESSION DROITS ET DÉRIVÉS INCAPACITÉ DE TRAVAIL ET INVALIDITÉ EN RÉGIME INDÉPENDANT LES PERSONNES CONCERNÉES DROITS AUX INDEMNITÉS FORMALITÉS INDEMNISATION ASSIMILATION AIDE À LA TIERCE PERSONNE ACTIVITÉ AUTORISÉE RECOURS AU TRIBUNAL DU TRAVAIL SAISIE ET CESSION DROITS DÉRIVÉS INDEMNITÉS DE MATERNITÉ EN RÉGIME GÉNÉRAL LA DURÉE DU REPOS DE MATERNITÉ INDEMNITÉ DU REPOS DE MATERNITÉ ÉCARTEMENT DU TRAVAIL PAUSE D'ALLAITEMENT INDEMNITÉS DE MATERNITÉ EN RÉGIME INDÉPENDANT LA DURÉE DU REPOS DE MATERNITÉ INDEMNISATION AIDANTS

5 4.4. REMARQUE REPOS ET CONGÉ DE NAISSANCE EN RÉGIME GÉNÉRAL REPOS DE PATERNITÉ CONGÉ DE NAISSANCE CONGÉ D'ADOPTION EN RÉGIME SALARIÉ EN RÉGIME INDÉPENDANT ALLOCATION POUR FRAIS FUNÉRAIRES

6 À L'ORIGINE DU PROJET La formation sur «les mesures d accès aux soins de santé de la sécurité sociale», initiée en 2010 par la dynamique Charleroi Ville Santé et ses partenaires (SISD Carolo, organismes assureurs), est l'aboutissement d'une réflexion basée sur deux constats : Le faible recours aux outils d'accès aux soins de santé par la population fragilisée Malgré le développement de l'offre et la multiplication des outils favorisant l'accès aux soins de santé, force est de constater qu'une majorité de ceux-ci restent encore méconnus et/ou peu exploités par les personnes concernées. Une des causes identifiées est la difficulté que ce public spécifique a d'accomplir les démarches nécessaires à l'ouverture de ses droits. Un accompagnement de la personne par un professionnel de 1 ère ligne semble nécessaire pour permettre d accéder aux soins de santé. Les modifications des mesures d'accès aux soins par l'inami Le rôle de conseiller, de relais ou d'intermédiaire des travailleurs sociaux est primordial. Il semblait donc utile de mettre à leur disposition une formation et un outil de travail actualisé par des professionnels du secteur de la sécurité sociale. Cette formation vise un deuxième objectif qui est de créer des rencontres et des liens entre les travailleurs sociaux et les mutualités. En se fédérant pour aboutir à ce programme de formation, pouvoir public et acteurs de terrain illustrent parfaitement la philosophie partenariale et participative du concept Ville Santé. Cette formation initialement réalisée pour la région de Charleroi s'étend, en 2015, vers la région du centre et le namurois pour répondre également aux demandes des professionnels de terrain, preuve s'il en est que les constats observés à Charleroi le sont aussi ailleurs. 6

7 AVANT-PROPOS Mesdames, Messieurs, Si vous participez à ce programme c'est que vous souscrivez aux objectifs de formation initiée par les partenaires «Charleroi Ville Santé». L information et la prévention sont essentielles et prioritaires dans la politique de santé menée à la Ville de Charleroi soucieuse de répondre aux besoins spécifiques de nos concitoyens en la matière. En adhérant au projet Ville Santé, Charleroi a décidé de tout mettre en œuvre pour améliorer le bien-être physique, mental, social et environnemental de ses habitants. Sensibiliser, informer et accompagner les personnes fragilisées afin qu'elles conservent ou obtiennent les meilleures conditions d accès aux soins de santé s'inscrit parfaitement dans cette démarche. Votre position d'acteur de 1ère ligne vous confronte, chaque jour, aux problèmes concrets de vos bénéficiaires et aux changements réguliers des mesures d'accès aux soins proposés par l'inami. De ce fait, nous souhaitons que cette formation vous permette d'acquérir ou d'actualiser les connaissances nécessaires à votre pratique. Je vous remercie pour l'intérêt porté à notre initiative et je me tiens à l'écoute de vos remarques et suggestions, n'hésitez donc pas à me contacter. Mohamed FEKRIOUI Echevin de la Santé, de l'egalité des Chances, de la Personne Handicapée, des Affaires Sociales, de la Famille, de l'accueil de la Petite Enfance, et du Patrimoine remarquable 071/

8 PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS LA SECURITE SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITES PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS 1. Introduction La protection sociale est un édifice imposant recouvrant à la fois la sécurité sociale et le droit à l aide sociale. Cet édifice joue un rôle primordial dans la lutte contre la pauvreté et l exclusion et donc dans la cohésion de la société. Les deux composantes obéissent toutefois à des principes différents : L aide sociale a pour objectif d assurer la dignité de chaque citoyen en octroyant une assistance liée à une enquête sur les ressources. La sécurité sociale est une assurance sociale ayant pour mission d organiser solidairement la protection contre la perte ou l insuffisance du revenu professionnel. Schématiquement, la protection sociale couvre : Nous souhaitons ici vous présenter dans un premier temps les grands principes de la sécurité sociale et de l assurance maladie invalidité en particulier et ensuite de préciser le rôle spécifique des mutualités au sein de notre pays. 8

9 PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS GRANDS PRINCIPES DE LA SECURITE SOCIALE EN BELGIQUE 2. Grands principes de la Sécurité Sociale en Belgique 2.1. Un système basé sur la solidarité La notion la plus importante dans la sécurité sociale belge est celle de la solidarité. Solidarité entre les travailleurs et les chômeurs, les actifs et les pensionnés, les personnes en bonne santé et les personnes malades, les personnes ayant des revenus et les personnes sans ressources, les familles sans enfants et celles avec enfants, etc. Cette solidarité se traduit par le fait que : Les actifs doivent payer des cotisations proportionnellement à leurs revenus, Un important financement est assuré par la collectivité, c'est-à-dire par l'ensemble des citoyens, Les syndicats, les mutualités et les organisations patronales co-décident de diverses modalités du système Un peu d histoire Notre sécurité sociale est le résultat de différentes évolutions successives. Les évoquer permet de mieux comprendre notre système actuel. L origine de notre régime de sécurité sociale remonte à l époque de la révolution industrielle. Insalubrité et absence de sécurité dans les milieux industriels, mauvaise alimentation et manque d hygiène des habitations ouvrières minent la santé des travailleurs. Pour faire face à ces nouveaux risques (maladies et accidents de travail, chômage, décès ), des «caisses de secours mutuels» sont créées par des initiatives privées. Les premières sont issues d associations d ouvriers d une même profession. Ensuite d autres ont été développées par des associations de bienfaisances voire même à l initiative patronale. En 1851, l Etat décide de soutenir les sociétés de secours mutuels en leur accordant une reconnaissance légale mais à des conditions tellement contraignantes que le succès n est pas au rendez-vous. Il faut attendre les lois de 1894 et de 1898 pour voir changer les relations entre mutuelles et pouvoirs publics. C en est fini de la surveillance oppressante du pouvoir sur les mutualités. Les pouvoirs publics adoptent le principe de la "liberté subsidiée" reconnaissant aux organismes privés d'organiser la protection sociale. L'État n'intervient que pour les soutenir, financièrement notamment. Il encourage l affiliation libre à des caisses mutualistes en leur accordant des subventions. C est suite à cette loi que les différentes mutualités se sont regroupées. Ainsi se sont créées les 5 unions nationales que nous connaissons encore. Durant la deuxième Guerre mondiale, des représentants des syndicats de travailleurs, des organisations patronales et quelques hauts fonctionnaires se sont réunis pour rédiger un "projet d'accord pour une solidarité sociale" à mettre en œuvre après la guerre. En 1944, le pacte social était signé par ces trois parties. 9

10 PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS GRANDS PRINCIPES DE LA SECURITE SOCIALE EN BELGIQUE Ce pacte social était basé sur deux grands piliers : D'une part, une paix sociale entre les organisations syndicales et patronales ; Et, d'autre part, l'idée de solidarité (l'assurance sociale pour les ouvriers devait permettre d'améliorer leurs conditions de vie). Le pacte social a finalement été une coordination technique de ce qui s'était développé de façon non structurée. Cependant, il a provoqué un certain nombre d'innovations importantes : toutes les assurances sociales (y compris l'assurance de chômage et l'assurance maladieinvalidité) sont devenues obligatoires pour tous les travailleurs ; le montant des allocations a été augmenté ; l'office national de sécurité sociale a été créé comme organisme central de perception des cotisations ; la sécurité sociale serait gérée de façon paritaire, tant par les travailleurs que par les employeurs. 10

11 PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS GRANDS PRINCIPES DE LA SECURITE SOCIALE EN BELGIQUE 2.3. L'organisation 11

12 PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS GRANDS PRINCIPES DE LA SECURITE SOCIALE EN BELGIQUE Dans l'organisation du système de sécurité sociale belge, il convient de faire une distinction entre les trois régimes principaux. Pour le régime des travailleurs salariés le plus grand des trois c'est l'onss (l'office National de Sécurité Sociale) qui est l'organisme de perception principal. L'ONSS perçoit les cotisations de sécurité sociale tant des employeurs que des travailleurs. Le paiement des prestations se fait par des institutions de paiement. Il s'agit de «parastataux sociaux». Chaque branche de la sécurité sociale dispose d'une institution parastatale, à savoir : L Office National des Pensions (O.N.P.) L Institut National d Assurance Maladie Invalidité (I.N.A.M.I.) L'Office National de l Emploi (O.N.E.M) L Office National d Allocations Familiales pour Travailleurs Salariés (O.N.A.F.T.S.) L Office National des Vacances Annuelles (O.N.V.A.) Le Fonds des Accidents du Travail (F.A.T.) Le Fonds des Maladies Professionnelles (F.M.P.) Les travailleurs indépendants peuvent être assurés pour cinq branches de la sécurité sociale (les soins de santé, l'incapacité de travail ou l'invalidité, l'assurance maternité, les prestations familiales, les pensions et la faillite). Les travailleurs indépendants s'affilient et payent leurs cotisations sociales auprès d'une caisse d'assurances sociales pour travailleurs indépendants ou auprès de la caisse nationale auxiliaire d'assurances sociales pour travailleurs indépendants qui est gérée par l institut National d Assurances Sociales pour Travailleurs Indépendants (l'inasti). Les Caisses d'assurances sociales sont aussi chargées de l'octroi de certaines prestations aux travailleurs indépendants (les prestations familiales, l'aide à la maternité, les prestations de l'assurance en cas de faillite et les pensions inconditionnelles). L'INASTI est quant à lui chargé de percevoir in fine la globalité des cotisations et de coordonner le paiement des prestations (sauf pour la maladie et l'invalidité). D'une manière générale, les fonctionnaires se répartissent en deux groupes : le personnel local et provincial et les autres. Pour ceux qui appartiennent à la première catégorie, c'est l'onssapl (l Office National de Sécurité Sociale pour les Administrations Provinciales et Locales) qui est l'instance principale de perception. Pour tous les autres fonctionnaires, l'autorité qui agit comme employeur est elle-même responsable de la perception et du paiement des cotisations, à l'exception des cotisations des soins de santé qui, elles, sont payées à l'onss et affectées au régime des travailleurs salariés Le financement Les trois postes principaux finançant la sécurité sociale (pouvoirs publics) sont : les cotisations sociales le financement alternatif (constitué d'un pourcentage des recettes de TVA ) les subventions de l Etat 12

13 PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS GRANDS PRINCIPES DE LA SECURITE SOCIALE EN BELGIQUE Les recettes totales du régime de sécurité sociale des travailleurs salariés ont pratiquement atteint la barre des 72 milliards d'euros en 2012*. C'est 2,88 % de plus qu'en % de ce montant provient des cotisations, amendes et intérêts de retard perçus par l'onss luimême. Quant aux 33 % restants, ils consistent en des transferts émanant principalement de l'etat fédéral. Bien que les recettes des cotisations augmentent année après année, la part des cotisations dans les recettes totales diminue au profit du financement par transferts (financement alternatif et subventions de l'etat, principalement). Les dépenses en matière de sécurité sociale sont réparties de cette façon : INAMI : 37% (dont 31% pour les soins de santé et 6 % pour les indemnités) ONP : 30% ONEM : 13% ONAFTS : 6% *Addition des régimes général, indépendant et OSSOM 2.5. La Banque Carrefour de la sécurité sociale (BCSS) La Banque Carrefour se donne pour missions : d'inciter les acteurs du secteur social belge o à offrir des services effectifs et efficaces avec un minimum de charges administratives et de coûts pour toutes les parties concernées 13

14 PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS GRANDS PRINCIPES DE LA SECURITE SOCIALE EN BELGIQUE o o o d'une manière qui convienne de façon optimale aux divers utilisateurs finaux des services grâce à l'amélioration permanente de leurs relations et processus (mutuels) à l'aide des nouvelles technologies (e-government) en partant d'une vision commune, élaborée de commun accord de promouvoir la sécurité de l'information et la protection de la vie privée par les acteurs du secteur social belge afin que tous les intéressés puissent avoir confiance à juste titre de mettre à la disposition des dirigeants politiques et des chercheurs des informations intégrées et intersectorielles qui serviront d'appui à la politique Le réseau La Banque Carrefour a développé un réseau électronique reliant les différentes institutions de sécurité sociale. Au sein du réseau, la Banque Carrefour fait office de moteur dans une dynamique de partage de l'information relative aux assurés sociaux et aux employeurs. Chaque institution de sécurité sociale est responsable de l'enregistrement et de la tenue à jour des informations contenues dans sa banque de données. Sur base d'autorisations très strictes, les informations contenues dans les différentes banques de données sont accessibles aux autres institutions de sécurité sociale via le réseau ; ceci évite les collectes multiples de données identiques. Les données sociales à caractère personnel sont conservées et gérées par l'institution qui, selon la nature des données, est la plus à même de les exploiter. Exemples Les données sur le salaire sont conservées et tenues à jour par l'onss. Une information sur la qualité de chômeur est détenue par le secteur du chômage. Le réseau entre les institutions de sécurité sociale revêt la forme d'une étoile. La Banque Carrefour de la sécurité sociale est placée au centre de l'étoile et règle les communications. Le premier niveau, appelé le réseau primaire, comprend les institutions qui sont directement reliées à la Banque Carrefour; il s'agit des institutions publiques de sécurité sociale placées sous la tutelle principalement et selon le cas du Ministre des Affaires sociales ou du Ministre de l'emploi et du Travail. La gestion de certains secteurs de la sécurité sociale est assurée conjointement par une institution publique de sécurité sociale et des institutions privées de sécurité sociale dites "institutions coopérantes". Pour ces secteurs, la ligne de démarcation des compétences est le plus souvent la suivante: l'institution publique est chargée du contrôle et, dans certains cas, de la fixation des droits tandis que les institutions coopérantes sont chargées du paiement des allocations. Chaque réseau secondaire, géré par une institution du réseau primaire, est composé des institutions coopérantes d'un secteur déterminé de la sécurité sociale. 14

15 PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS GRANDS PRINCIPES DE LA SECURITE SOCIALE EN BELGIQUE Le répertoire des références En vue d'un échange automatisé de données à caractère personnel, la Banque Carrefour dispose d'une banque de données qui ne contient pas d'informations de fond, mais uniquement des données de référence, qui indiquent par personne quelles données sont tenues dans quels régimes ou institutions de sécurité sociale et peuvent être obtenues. Concrètement, le répertoire des références est constitué de différentes tables, reliées entre elles, dont les principales sont : le répertoire des personnes (table qui-où-comment-quand), qui indique pour quelles personnes, en quelle qualité et pour quelle période, des institutions de sécurité sociale détiennent un dossier ; la table d'autorisation d'accès (table qui-obtient-quoi), qui indique quelles données peuvent être obtenues par les diverses institutions de sécurité sociale concernant les différents types de dossiers ; la table de disponibilité (table quoi-où), qui indique quelles données sont disponibles dans les différents types d'institutions de sécurité sociale selon les différents types de dossiers. L'échange de données Lorsqu'une institution de sécurité sociale a besoin de certaines données pour l'exécution de sa mission, elle est obligée d'adresser sa demande par voie électronique à la Banque Carrefour. Grâce au répertoire de référence et de localisation dont elle dispose, la Banque Carrefour peut vérifier si les données recherchées sont déjà disponibles dans une autre institution de sécurité sociale intégrée 15

16 PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS GRANDS PRINCIPES DE LA SECURITE SOCIALE EN BELGIQUE dans le réseau d'informations distribuées. Dans l'affirmative, elle se charge de mettre à la disposition de l'institution demanderesse les données nécessaires qui sont disponibles dans une autre institution de sécurité sociale. Ce n'est que lorsque les données sollicitées ne sont pas encore disponibles dans le réseau que l'institution demanderesse peut les demander directement à l'employeur ou à l'assuré social. De ce fait, différentes institutions ne demandent pas plusieurs fois à la même personne les mêmes données. La communication automatique des modifications La Banque Carrefour veille également à communiquer automatiquement certaines modifications apportées par une institution aux données que celle-ci conserve. Ces communications sont destinées aux autres institutions intégrées dans le réseau et qui doivent avoir connaissance des modifications intervenues. Exemple Un assuré social a déménagé et a effectué les démarches pour une domiciliation dans sa nouvelle commune. La commune se charge d'en informer le Registre national. La Banque Carrefour communique automatiquement le changement d'adresse qui lui est signalé par le Registre national. Cette communication automatique est destinée aux institutions de sécurité sociale qui ont demandé explicitement à être averties en cas de changement d'adresse, par exemple la mutualité ou la caisse d'allocation familiale de la personne en cause. La coordination du portail de la sécurité sociale La Banque Carrefour joue également un rôle moteur dans le développement du portail de la sécurité sociale. Sur ce portail, il est dès à présent possible d'obtenir une information de base sur la sécurité sociale. Cette information est présentée sous la forme de modules qui suivent la logique des événements de la vie. Les employeurs et secrétariats sociaux peuvent prendre connaissance des informations, des instructions, des glossaires et des scénarios de test en rapport avec la déclaration multifonctionnelle de salaire et de temps de travail et en rapport avec les déclarations de risques sociaux. Degré de connexion des CPAS et niveau des échanges A l'heure actuelle, l'intégralité des CPAS se sont connectés au réseau de la BCSS et échangent par l'intermédiaire de cette dernière diverses informations. Les CPAS peuvent accéder aux informations stockées par différentes institutions sociales telles que l'onss, l'onss/apl, l'inasti et les mutualités. Bon nombre de communications entre les CPAS et le SPP - Intégration Sociale doivent obligatoirement avoir lieu par le biais de transmissions électroniques. C'est notamment le 16

17 PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS GRANDS PRINCIPES DE LA SECURITE SOCIALE EN BELGIQUE cas pour l'envoi des décisions d'octroi du Revenu d'intégration Sociale, pour les aides sociales accordées dans le cadre de la loi du 02 avril 1965, et pour la prime d'installation des sansabri. Les allocations de chauffage font l'objet de communications et d'une gestion exclusivement électronique. Les CPAS sont obligés de communiquer aux secteurs des mutualités et des allocations familiales des attestations multifonctionnelles A036 relatives aux droits qu'ils octroient Simplification et informatisation : My Carenet Be-Health MyCareNet une plateforme centrale orientée service - au profit des dispensateurs de soins individuels et des institutions - par laquelle des informations peuvent être échangées avec les mutualités, d'une manière simple, fiable et sécurisée. Le projet «MyCareNet» vise à simplifier les méthodes de travail actuelles du dispensateur. Cela se réalise notamment en dématérialisant les documents papiers et en offrant, ainsi, un accès plus rapide à une information utile et continuellement réactualisée. Les services MyCareNet a) Facturation Tiers-Payant Le service facturation permet de remplacer le support magnétique utilisé à ce jour ( CD, cassette, disquette) par une transmission électronique, sécurisée, via réseau, du fichier facturation créé par le prestataire dans le cadre du tiers payant. Le fichier facturation conserve, en ce qui concerne son contenu détail, la même structure que celle décrite dans les directives de l'inami en la matière (instructions de facturation). Cette fonction via réseau permet aussi de supprimer le document papier qui constitue le bordereau d'accompagnement, lequel est remplacé par des informations complémentaires ajoutées au fichier facturation. b) Assurabilité Le service assurabilité permet à toute institution ou prestataire de soins autorisé de consulter les informations (assurabilité et droits dérivés) du bénéficiaire de soins nécessaires pour effectuer une facturation correcte dans le cadre du tiers payant. Description Afin d'utiliser le service assurabilité, le prestataire soumet une requête qui, outre l'identification du patient, précisera la période pour laquelle cette consultation d'informations est demandée. Cette requête peut comporter une ou plusieurs consultations d'assurabilité, une seule s'il a opté pour une consultation en mode synchrone. Cette requête est aiguillée vers les organismes assureurs concernés. Cet aiguillage se fera soit sur la base d'un répertoire national (filtre intermutualiste), soit sur la base d'informations d'appartenance mutualistes complétées dans la requête par le prestataire lui-même (aiguillage forcé). 17

18 PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS GRANDS PRINCIPES DE LA SECURITE SOCIALE EN BELGIQUE L'organisme assureur traite la consultation et, selon les cas, complétera sa réponse par les informations prévues sur le patient tenant compte de la période consultée. Le message réponse est alors retourné par l'oa et est mis à la disposition du prestataire requérant directement ou en différé selon le mode de transmission (voir ci-dessous). Types de consultation Consultation sans engagement de paiement (option 'I') Cette procédure donne la possibilité à chaque prestataire (principalement dans le cas de prestations étalées sur une période- soins infirmiers, kiné,...) de vérifier en début de période de soins la situation d'assurabilité patient ; s'agissant d'informations portant sur le futur, aucun engagement de paiement ne sera associé aux informations communiquées. Consultation avec engagement de paiement (option 'F') Cette procédure permet via la consultation d'obtenir les informations d'assurabilité consolidées par un numéro d'engagement de paiement à reprendre dans le fichier facturation. Cet engagement de paiement relatif au statut asssurabilité du bénéficiaire ne portera que sur une période échue par rapport à la date de consultation ou sur une période s'étalant dans le futur et dont la date de fin est à négocier avec la Commission des conventions concernées. Par défaut, l'engagement de paiement porte sur le mois civil durant lequel la consultation de l'assurabilité a été faite avec l'option " F ". c) Médico-administratif Le service médico-administratif permet aux prestataires et OAs d'échanger des informations "médico-administratives" de manière électronique et sécurisée. Le service médico-administratif est spécifique dans chaque secteur. Service médico-administratif des hôpitaux : Accès au service médico-administratif du secteur hôpital Service médico-administratif des médecins : Accès au service médico-administratif du secteur médecin Service médico-administratif des pharmaciens : Accès au service médico-administratif du secteur pharmacien d) Consultation des tarifs Le service de consultation des tarifs permet à un prestataire de soins de consulter auprès des OAs le tarif à facturer pour un patient donné et des codes de nomenclature donnés afin d'établir correctement sa facture. L'OA calculera le tarif en fonction des informations fournies par le prestataire de soins et des informations dont il dispose sur le patient. Ce service est disponible en mode synchrone pour les médecins généralistes. 18

19 PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS L ASSURANCE MALADIE ET INVALIDITE 3. L assurance maladie et invalidité L INAMI (Institut National d Assurance Maladie Invalidité) est chargé de la coordination de l assurance maladie-invalidité. C est une institution publique fédérale de sécurité sociale, sous la tutelle du Ministre des Affaires sociales. L'INAMI gère et contrôle l'assurance obligatoire en matière de soins de santé et indemnités (SSI). L'INAMI gère et contrôle l'assurance SSI, mais ce sont les mutualités qui se chargent au quotidien du remboursement, du paiement des indemnités et frais médicaux,... En plus de la gestion générale de l assurance maladie invalidité, l INAMI est encore chargé des missions suivantes: la composition de la nomenclature des prestations médicales et les tarifs de remboursements; l agrément des prestataires et des établissements de soins; la conclusion d accords entres les médecins et les mutualités (conventions, etc.); la reconnaissance de l invalidité; le contrôle sur le fonctionnement des mutualités ; La gestion de la responsabilité financière des mutualités. Voici schématiquement les différents acteurs au sein de l INAMI avec leur vocation spécifique : Mutualités Assurer l accès pour tous à des soins de qualité et un certain équilibre financier donc assurer un financement stable du système dont la gestion doit être efficace Gouvernement Assurer l équilibre budgétaire global donc maîtriser les dépenses et/ou augmenter les recettes Employeurs Augmenter la compétitivité donc réduire les charges patronales, donc réduire les recettes de sécu, donc réduire les dépenses Syndicats Promouvoir l emploi, donc limiter les cotisations donc limiter les recettes de sécu donc limiter certaines dépenses Prestataires Assurer l accès aux soins, la liberté thérapeutique et préserver les intérêts de la profession donc obtenir suffisamment de moyens financiers donc assurer le financement de la hausse des dépenses 19

20 PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS LES MUTUALITES 4. Les mutualités 4.1. Les fonctions légales des mutualités La loi du 06 août 1990 définit les mutualités comme des associations de personnes physiques qui dans un esprit de prévoyance, d assistance mutuelle et de solidarité, ont pour but de promouvoir le bien-être physique, psychique et social. Elle attribue aux mutualités trois fonctions essentielles : la participation à l exécution de l assurance obligatoire soins de santé et indemnités : gestion de l assurance obligatoire. l intervention financière pour leur membres et les personnes à leur charge, dans les frais résultant de la prévention et du traitement de la maladie et de l invalidité ou l octroi d indemnités en cas d incapacité de travail ou lorsque se produit une situation en vertu de laquelle le bien-être physique, psychique ou social peut être encouragé : développement d une assurance complémentaire. l octroi d aide, d information, de guidance et d assistance en vue de promouvoir le bien être psychique et social, entre autre par l accomplissement des missions visées ci-dessus. La loi du 14 juillet 1994 attribue en outre aux mutualités une responsabilité de cogestion de l assurance maladie obligatoire. Cette mission comprend, entre autres : la répartition du budget de l assurance-maladie les accords tarifaires et les conventions avec les prestataires de soins l adaptation de la nomenclature 4.2. Les différentes mutualités Pour bénéficier de l assurance soins de santé et indemnités, il faut s affilier à une des 5 mutualités reconnues : 1XX - Mutualités chrétiennes (43%) 2XX Mutualités neutres (4%) 3XX Mutualités socialistes (29,5%) 4XX Mutualités libérales (6%) 5XX Mutualités libres et professionnelles (16, 75 %) Ou 6XX à la CAAMI (caisse auxiliaire d Assurance Maladie Invalidité) (0,75%) 20

21 PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS LES MUTUALITES 4.3. Les mutualités et leurs ASBL en réseau Pour assumer ses missions d octroi d aide, d information, de guidance et d assistance, les mutualités ont développé un réseau associatif de services et de mouvements associés actifs dans le domaine de l aide sociale, de la promotion de la santé et de l éducation permanente. On peut retrouver, développées de façon variable selon chaque mutualité, trois types d organisations en réseau avec la mutualité : les services (service social, services de promotion de la santé, services vacances,.) les mouvements le réseau médico-social Les services Un service commun à toutes les mutualités : le service social Chaque équipe de service social constitue un centre de service social agréé et subsidié par la Région wallonne(ou la cocof) Le service social est donc un service généraliste accessible à tous (et pas seulement aux membres de sa mutualité) même si son implication tant individuelle que collective se fait davantage pour les personnes confrontées à la maladie et au handicap. Les mouvements Les mutualités ont créé des mouvements autonomes dans lesquels des personnes s engagent en se regroupant autour d intérêts communs et autour de valeurs communes aux mutualités. On y retrouve notamment les associations : de jeunes d aînés de personnes invalides ou handicapées Ces mouvements proches de la Mutualité sont constitués sous forme d'asbl, ont leurs instances propres, leur programme d'activités et défendent des revendications sur leur terrain spécifique. Ils sont reconnus par la Fédération Wallonie-Bruxelles pour les objectifs qu'ils développent et donc également subventionnés par les pouvoirs publics. Il existe des accords de collaboration entre ces mouvements et leur mutualité qui précisent les liens entre les différentes structures, les attentes réciproques et les soutiens financiers. Le réseau médico-social Les mutualités ont également mis en place des structures ou signé un ensemble d accords de collaboration ou de partenariat avec des ASBL et coopératives à finalité sociale : prestataires de soins et/ou de services exerçant des activités médico-sociales. Ce réseau médico-social initié, géré ou cogéré par les mutualités régionales est l instrument d une politique de santé articulée autour des besoins du patient, de l accessibilité, de la qualité des soins et de la maîtrise des coûts. 21

22 PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS LES MUTUALITES 4.4. Les différents types d assurances dans le domaine des soins de santé en Belgique Les dépenses nationales en soins de santé peuvent être ventilées selon les «sources de financement» suivantes : pouvoirs publics : ensemble des dépenses directes en soins de santé par les organismes de sécurité sociale, l autorité fédérale, les régions, les communautés et les autorités locales ; privé : assurances maladie complémentaires proposées par les mutualités et les assureurs maladie privés ; patient : ticket modérateur net et autres frais non remboursés («out-of-pocket», c est-à-dire la quote-part personnelle des ménages hors indemnités d assurances complémentaires) ; entreprises : montants que les entreprises consacrent directement aux soins de santé, p. ex. les dépenses affectées au service de médecine du travail et les dépenses pour des actions organisées dans le cadre de la santé et de la prévention ainsi que les frais médicaux du personnel directement pris en charge. 22

23 PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS LES MUTUALITES Pour bien comprendre notre système de prise en charge des dépenses de soins de santé, il faut bien distinguer ces différentes assurances qui ne s adressent pas à tous de la même façon et selon les mêmes règles : L assurance obligatoire : Les mêmes droits potentiels pour tous quelle que soit la mutualité. Diverses législations précisent qui a droit à quoi tant en matière de remboursement des soins de santé que d indemnisation en cas d incapacité de travail. dépenses : 25,45 milliards d euros pour les soins Institution chargée du contrôle : INAMI 23

24 PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS LES MUTUALITES Les assurances complémentaires et facultatives des mutualités Les droits varient d une mutualité à l autre. Chaque mutualité régionale a une assemblée générale propre (élue) qui décide des services et avantages qui sont proposés à l ensemble de leurs membres et qui fixe le montant des cotisations qui sont réclamées directement par la mutualité. Depuis 2012, la perception de cette cotisation est obligatoire (sauf à la CAAMI). A côté (et en plus) de l assurance complémentaire généralisée, les mutualités proposent de couvrir certains risques moyennant une cotisation supplémentaire. Chaque mutualité propose ce type d assurance à ses membres. Elle ne peut pas s adresser aux membres d une autre mutualité pour ces assurances spécifiques. Un des exemples les plus fréquents est l assurance hospitalisation dont chaque mutualité propose un produit spécifique. Institution chargée du contrôle : OCM (Office de Contrôle des Mutualités) dépenses : 757 millions d euros Les assurances privées Les assureurs privés offrent également des couvertures dans le domaine des soins de santé via des contrats tant individuels que collectifs. Ces contrats sont accessibles à tous ceux qui souhaitent payer cette couverture quelle que soit leur affiliation mutualiste. dépenses : 880 millions d euros Institution chargée du contrôle : CBFA (Commission Bancaire et Financière et Assurances) Et ce qui n est pas couvert : la part supportée par le patient dépenses: 7,6 milliards d euros 24

25 PARTIE 1 : LA SÉCURITÉ SOCIALE EN BELGIQUE ET LES MUTUALITÉS LES MUTUALITES 4.5. L assurance AMI obligatoire et les autres couvertures légales Dans certaines situations, l assurance obligatoire AMI n interviendra pas car la prise en charge des coûts est prévue dans une autre législation qui est prioritaire. C est le cas notamment des: Accidents du travail Accidents avec un tiers responsable Maladies professionnelles L AMI peut cependant intervenir à titre provisionnel en attendant qu une décision de prise en charge soit décidée par les instances compétentes. En l absence de droits Ami (ou parfois en complément de ceux-ci), la loi prévoit une intervention pour les personnes handicapées. C est du ressort du SPF santé publique allocations aux personnes handicapées. Ce système est dit résiduaire. Il n intervient que s il n y pas de couverture Ami pour la même chose. Enfin, en l absence de couverture quelconque pour les soins de santé, c est le CPAS des communes qui devra intervenir dans les coûts liés aux soins de santé. L assurance AMI obligatoire sous la loupe L assurance AMI obligatoire comprend deux parties : une assurance soins de santé qui couvre les frais médicaux, paramédicaux, pharmaceutiques une assurance indemnités qui procure un revenu de remplacement en cas d incapacité de travail, d invalidité, de maternité, de paternité, d adoption, d allaitement, d écartement du travail, de décès Nous allons vous présenter pour les soins de santé les conditions d octroi du remboursement des soins de santé. C est ce que dans le jargon mutualiste on appelle l assurabilité. Ensuite nous vous présenterons les grands principes qui régissent l indemnisation des travailleurs en incapacité de travail. Dans un second module seront abordées des notions créées dans le domaine des soins de santé avec comme vocation de tendre vers une plus grande accessibilité des soins tout en limitant les dépenses au budget alloué. 25

26 PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE PARTIE 2 : L'ASSURABILITÉ Au 1 er janvier 2008, une nouvelle réforme importante a eu lieu pour les indépendants. Il s'agit de l'intégration des petits risques dans l'assurance obligatoire. A partir de cette date, la notion de gros et petits risques est supprimée. Les indépendants bénéficient d un remboursement pour toutes les prestations soins de santé au même titre que les salariés. 5. INTRODUCTION 5.1. QUI PEUT ÊTRE INSCRIT EN TANT QUE TITULAIRE? Les personnes inscrites en tant que titulaires peuvent être : des travailleurs (ouvriers, employés, ouvriers mineurs, personnel enseignant non nommé), des indépendants assujettis au statut social, des fonctionnaires de l Etat et les agents des services publics (y compris les enseignants, les militaires de carrière,...), des chômeurs contrôlés, des sportifs rémunérés, des pensionnés, des pensionnés invalides mineurs, des pensionnés en vertu d'un statut particulier propre au personnel d'une entreprise, des ex-coloniaux, des handicapés, des étudiants, des personnes inscrites au registre national (résidents), des membres des communautés religieuses, des veufs - veuves de ces titulaires, des orphelins de ces titulaires (orphelin de père et de mère ou du seul parent naturel connu), des MENA (mineurs étrangers non accompagnés) depuis le

27 Les pièces à joindre sont pour les : PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE Soit une preuve d assujettissement à la sécurité sociale établie par l employeur soit une preuve de chômeur contrôlé établie par le Travailleurs et chômeurs Travailleurs indépendants service de chômage = formulaire spécifique à faire remplir Soit un bon de cotisation concernant un assujettissement ou une preuve de chômage La déclaration d'assujettissement au statut social des indépendants et les bons de cotisation Pensionnés L'attestation délivrée en matière de soins de santé par l'organisme chargé du paiement des pensions (en principe reçu par flux électronique.) Handicapés La notification portant décision favorable de la reconnaissance par le médecin-inspecteur du Service du contrôle médical de l'inami La réception de la décision qui prouve que l'intéressé atteint le degré d'incapacité pour pouvoir bénéficier de l'allocation de remplacement de revenus" ou la décision qui prouve l'autonomie réduite pour pouvoir bénéficier du droit à l'allocation d'intégration ou à l'allocation d'aide aux personnes âgées. La preuve que les conditions médicales requises sont remplies pour ouvrir le droit aux allocations familiales majorées. Résidence en Belgique requise. Remarque : Contrairement à l intervention majorée de l assurance, ce sont les critères médicaux qui sont valables ici, pas le paiement de l'avantage. Une attestation scolaire de laquelle il ressort qu'il s'agit d'un Étudiants Titulaires du registre national (résidents) Veuf(ve)s enseignement en cours du jour du 3ème niveau, émanant d'un établissement d'enseignement repris sur la liste des écoles reconnues établie par l'inami La preuve de l'inscription au registre national (information BCSS) document d identité valable La déclaration sur l'honneur en rapport avec les revenus pour la détermination du montant de la cotisation ou la preuve d'accord pour la dispense. Déclaration de résidence sur l honneur Avertissement extrait de rôle L'attestation devant servir en matière de soins de santé émanant de l'institution chargée du paiement des pensions 27

28 PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE Attestation d allocations familiales sur laquelle est mentionné Orphelins «orphelin de père et de mère» ou une attestation du Ministère des Affaires Sociales établissant que l intéressé est un handicapé, orphelin de père et de mère bénéficiant d une allocation de remplacement de revenus est indispensable. Une attestation de fréquentation scolaire (qui atteste une MENA fréquentation scolaire depuis trois mois consécutifs) ou une attestation qui atteste que l enfant a été présenté à une institution de soutien préventif aux familles agréée par une autorité belge ET Une copie de la décision de désignation par le service des tutelles du tuteur du MENA 28

29 PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE La date d'inscription L'inscription prend cours le premier jour calendrier du trimestre au cours duquel la qualité de titulaire est acquise. Pour les anciens fonctionnaires coloniaux, les étudiants, les personnes inscrites au registre national et les MENA, l'inscription ne prend cours que le 1er jour du trimestre au cours duquel l'inscription a été demandée. Il existe toutefois une procédure exceptionnelle via le fonctionnaire dirigeant du service du contrôle administratif de l'inami qui peut autoriser une inscription rétroactive. Pour les handicapés, l'inscription prend cours à partir du premier jour du trimestre de la réception de la demande par l'instance compétente (INAMI, Service Public Fédéral). L'inscription des ex-coloniaux, étudiants et titulaires du registre national n'est considérée comme valable que si les intéressés s'acquittent d'une cotisation de validation QUI PEUT ÊTRE INSCRIT EN TANT QUE PERSONNE À CHARGE? Les différentes qualités L'inscription en tant que personne à charge est possible dans l'une des qualités suivantes : conjoint, enfant, ascendant ou cohabitant. a) Conjoint(e) Sont concernés : Le (la) conjoint(e) du ou de la titulaire. Le conjoint non divorcé mais séparé de fait peut être personne à charge dans l'une des éventualités suivantes : il ou elle assume l'entretien d'au moins un enfant s'il ou elle a obtenu une pension alimentaire, soit par décision judiciaire, soit par acte notarié, soit par acte sous seing privé déposé au greffe du tribunal en cas de procédure de divorce ou de séparation de corps et de biens par consentement mutuel. b) Enfant Une seule condition pour être inscrit comme enfant : avoir moins de 25 ans. Demande signée obligatoire fournie par le titulaire Le moment effectif de l inscription à charge du nouveau titulaire dépend de la date de la demande. c) Ascendant(e) Peuvent être inscrits comme personne à charge : les ascendants cohabitants des titulaires ou travailleurs, ou de son conjoint, et éventuellement leurs beaux-pères et belles-mères. d) Personne cohabitante La personne qui cohabite avec un titulaire peut être inscrite en tant que personne à charge. inscription n'est pas possible lorsque la conjointe du titulaire : Cette 29

30 PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE a elle-même la qualité de personne à charge ou habite sous le même toit que le titulaire et est titulaire elle-même Les règles d'inscription comme personne à charge CONDITIONS DE REVENUS Les personnes dont les revenus dépassent un certain plafond trimestriel ne peuvent être inscrites en tant que personnes à charge. Les personnes dont la valeur des documents de cotisation atteint la valeur minimum dans le régime général doivent s'inscrire comme titulaires et ne peuvent par conséquent pas être inscrites en tant que personnes à charge. La valeur minimum varie selon que les personnes ont plus ou moins de 21 ans. CONDITION DE COHABITATION Les personnes à charge d un titulaire doivent faire partie de son ménage ; elles ne remplissent cette condition que lorsqu elles ont la même résidence principale au niveau du Registre National. Il est fait exception à ce principe pour les conjoints séparés et les enfants. Remarque : les enfants personnes à charge ne sont pas concernés par les conditions de revenus sauf cas mentionné ci-dessus. RÈGLES DE PRIORITÉ Lorsqu'une personne peut prétendre plusieurs qualités de personne à charge, l'inscription doit se faire en observant l'ordre ci-dessous : 1 CONJOINT 2 ENFANT 3 ASCENDANT 4 COHABITANT EXCEPTIONS L'épouse séparée peut être inscrite comme cohabitante d'un autre titulaire, pour autant que le conjoint titulaire n'exige pas que son épouse, vivant séparément, soit inscrite comme personne à charge. Lorsqu'une personne peut faire valoir la qualité d'enfant à charge, et celle de personne cohabitante à charge, elle peut être inscrite comme personne cohabitante à charge, à condition cependant que le titulaire ne soit pas parent ou allié jusqu'au troisième degré inclus. En cas de litige entre les titulaires sur la question de savoir auprès de qui la personne concernée sera inscrite, cette dernière est inscrite auprès du titulaire avec qui il ou elle forme un ménage de fait" Validité de l'inscription L'inscription reste valable pour un délai qui court au plus tard jusqu'à la fin de la deuxième année suivant la dernière année où le titulaire avait encore droit aux prestations de santé. Pendant cette période valable d'inscription, une nouvelle inscription est impossible. On se trouve dans un système de droit annuel impliquant la régularisation de l'année de référence. Pendant la durée de validité de l'inscription, l'acquisition d'une autre qualité de titulaire n'entraîne pas de nouvelle inscription ou affiliation. Après la fin de ces deux ans sans droit, l'inscription cesse d'exister, lorsque l'intéressé se présente à nouveau auprès d'une mutualité, on parle alors d'une réinscription. 30

31 PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE 6. DROIT AUX SOINS DE SANTÉ 6.1. OUVERTURE DU DROIT L'ouverture du droit aux soins de santé se fait : A l'inscription avec droit immédiat à partir de la date de prise de cours de l'inscription jusqu'au 31 décembre de l'année qui suit. A la réinscription avec stage éventuel à partir du jour qui suit la fin du stage de six mois jusqu'au 31 décembre de l'année qui suit. Exemples a. Assujettissement 31/12/2009 (attestation d assujettissement) et inscription 01/10/2009 PREMIER DROIT : 01/10/ /12/2010 (= 15 mois) b. Assujettissement et inscription 01/01/2010 (attestation d assujettissement) PREMIER DROIT : 01/01/ /12/2011 (= 24 mois) 6.2. DROIT ANNUEL Le droit annuel couvre une période débutant un 1er janvier et se terminant le 31 décembre (une année civile). Le droit annuel est accordé sur base de l assurabilité de l année de référence. L année de référence est l année civile se situant 2 ans avant celle durant laquelle le droit annuel débute. L examen à effectuer en vue d accorder le droit annuel se déroule en phases : pour passer à la phase 2, les exigences de la phase 1 doivent avoir été respectées. PHASE I : QUALITE DE TITULAIRE PHASE II : VALEUR MINIMUM 31

32 6.3. QUALITÉ DE TITULAIRE PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE Avant d'examiner le droit annuel, il faut vérifier que l'on se trouve dans une période valable d'inscription. Si ce n'est pas le cas, il s'agit d'une réinscription et les règles de l'ouverture du droit sont d'application (avec stage éventuel). QUALITE DE TITULAIRE Dans le quatrième trimestre de l'année de référence OUI NON Dans la période du 1er janvier au 31 décembre de l'année qui suit l'année de référence OUI NON PHASE II PAS DE DROIT ANNUEL* 32

33 PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE!!! MAIS le droit peut être retrouvé de deux manières!!! retrouver la qualité dans une période valable d'inscription + justificatifs suffisants => *droit jusqu'à la fin de l année en cours retrouver la qualité après deux ans sans droit => *réinscription 33

34 PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE Comment prouver sa qualité de titulaire? TRAVAILLEUR bon de cotisation indemnité de rupture bon de cotisation d apprenti INDÉPENDANT bon de cotisation INCAPACITÉ DE TRAVAIL (salarié, salarié invalide, salariée en repos de maternité) CHÔMEUR CONTRÔLÉ TRAVAILLEUR EN ASSURANCE CONTINUÉE PENSIONNÉ, VEUF ORPHELIN HANDICAPÉ ETUDIANT reconnaissance : médecin conseil ou conseil médical invalidité (CMI) bon de cotisation de chômage d interruption de carrière attestation d assurance continuée paiement des cotisations documents de pension ou pièces justificatives de veuf/veuve attestation des allocations familiales ou attestation des revenus de remplacement en tant qu orphelin reconnaissance INAMI ou SPF Affaires Sociales preuve des conditions médicales requises pour ouvrir le droit aux AF majorées attestation de fréquentation scolaire + paiement des cotisations TITULAIRE DU REGISTRE NATIONAL preuve d'inscription au registre national MENA copie de la décision de désignation du tuteur attestation scolaire ou d autres structures si pas d obligation scolaire 34

35 6.4. VALEUR MINIMUM PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE LA VALEUR MINIMUM EST-ELLE ATTEINTE? OUI NON LE COMPLEMENT DE COTISATION EST-IL DE MOINS DE 10 EUR? OUI NON LE COMPLEMENT DE COTISATION A-T-IL ETE PAYE? OUI NON DROIT PAS DE DROIT 35

36 PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE Le titulaire doit prouver la valeur minimum pour la catégorie d'âge à laquelle il appartient au 1er janvier de l'année de référence. Comment atteindre cette valeur minimum? Par un bon de cotisation Il s'agit d'un document établi par l'onss sur lequel est mentionné un montant (rémunération brute). Cette information nous est transmise, dans la grande majorité des cas, par voie électronique. Un document papier est prévu pour les cas où l'envoi électronique ne peut avoir lieu. Par un nombre de jours assimilés D'autres documents renseignent une période et parfois un nombre de jours. Ces périodes ou ces jours sont appelés jours assimilés ou périodes assimilées. Si la valeur minimum n est pas atteinte, possibilité de payement d un complément de cotisations et le titulaire peut obtenir son droit annuel. (pensionnés, veufs/veuves, orphelin de père et mère, étudiant...) Les titulaires du registre national (résidents) La cotisation qui est due est modulée en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire. Les revenus sont prouvés par la signature d'une déclaration sur l'honneur (les critères appliqués sont identiques à ceux utilisés dans le cadre du droit à l'intervention majorée sur base d'une qualité avec contrôle de revenus). Il s'agit d'une cotisation trimestrielle. Il est aussi possible d'être dispensé du paiement de ladite cotisation. Les titulaires inscrits au registre national et qui bénéficient de l'un des avantages suivants sont dispensés de l'obligation de cotisation : - 3 mois ininterrompus de revenu d intégration sociale - 3 mois ininterrompus d'aide équivalente au revenu d intégration sociale - le revenu garanti aux personnes âgées Une fois la dispense de cotisation accordée, celle-ci est maintenue jusqu'au 31/12 de l'année qui suit. 36

37 PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE 7. RÉINSCRIPTION L'inscription reste valable pour un délai qui court au plus tard jusqu'à la fin de la deuxième année suivant la dernière année où le titulaire avait encore droit aux prestations de santé. Pendant cette période valable d'inscription, une nouvelle inscription est impossible. Après la fin de ces deux ans sans droit, on parle alors d'une réinscription. 8. STAGE Pour qui? Le stage n'est d'application que pour les titulaires à la réinscription. Quand? Un stage est imposé lorsqu'il n'existe pas de droit aux soins de santé à un certain moment dans les six mois précédant la réinscription. Début et durée du stage Le stage d'attente débute à la date de la réinscription (début du trimestre). Il couvre une période de six mois. Dispense de stage possible si : Dans les 6 mois précédant la réinscription, le titulaire était couvert par les pouvoirs publics belges ou européens (OSSOM, détention, CEE ). Dans les 6 mois précédant la réinscription, le titulaire était couvert par un état de l EEE et peut fournir un document de conventions (E104, E106, E109, ). Pendant la période de stage, le titulaire peut prouver au moins un jour de RI, aide équivalent au RI, GRAPA, allocations pour personnes handicapées, allocations familiales majorées pour cause de handicap, chômage de longue durée. Le statut sous lequel le titulaire se réinscrit est le statut de pensionné, veuf ou orphelin. Ainsi que les : handicapés cas dignes d'intérêt (demande à introduire au cas par cas auprès de l'inami) pensionnés - veufs - orphelins 37

38 PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE PARTIE 3 : LES INDEMNITÉS 1. INCAPACITÉ DE TRAVAIL ET INVALIDITÉ EN RÉGIME GÉNÉRAL 1.1. LES PERSONNES CONCERNÉES Il s agit des salariés (ouvriers ou employés), des chômeurs, des personnes liées par un contrat de travail (intérimaires, contractuels non nommés par leur administration) DROIT AUX INDEMNITÉS Le droit aux indemnités de maladie est conditionnel ; il y a des conditions médicales et des conditions administratives. Pour simplifier, l état de santé de l assuré le rend incapable de travailler pendant un certain temps (reconnaissance à 66% ou 2/3). Le médecin-conseil de la mutualité estime la durée de cette incapacité et le conseil médical de l invalidité de l INAMI statue sur la période de l invalidité. Pour bénéficier de l indemnité d incapacité de travail, le travailleur ou assimilé doit justifier les conditions administratives suivantes : totaliser au cours d une période (stage) de 6 mois précédant la date de maladie 120 jours de travail effectifs ou assimilés. Pour les travailleurs saisonniers, intermittents ou à temps partiel, la période est portée à maximum 18 mois et 400 heures de travail le bon de cotisation (année de droit-2) doit atteindre un montant minimum (valeur du bon année 2015 = 6007,28 pour les 21 ans et plus et 4505,46 pour les moins de 21 ans) il ne peut y avoir d interruption dans son statut de plus de 30 jours entre le début de l incapacité et le dernier jour de travail ou de chômage Il existe des dispenses de ces obligations administratives pour certaines catégories de personnes : le jeune ayant terminé le stage d attente et justifiant d un jour d allocation de chômage la personne en fin de détention : à condition d avoir retrouvé sa qualité de titulaire dans les 30 jours de la fin de la détention et d avoir accompli le stage avant la période de détention ou en avoir été dispensé les veufs et veuves reprenant une activité salariée après avoir bénéficié d une pension de survie La durée de ce stage est réduite à 3mois et 60 jours de travail lorsqu un travailleur indépendant passe dans le régime général (à condition d obtenir ce statut au plus tard le 30 ème jour suivant le dernier jour où il avait la qualité de travailleur indépendant). 38

39 PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE Pour les travailleurs indépendants qui deviennent travailleurs saisonniers, intermittents ou à temps partiel, le stage est accompli s ils totalisent 200 heures de travail dans une période de 3 mois éventuellement prolongée jusqu à 9 mois. Autre exemple: le travailleur qui interrompt sa carrière pour éduquer un enfant de moins de 3 ans (6 ans si handicapé), le stage sera d un mois comprenant 20 jours de travail FORMALITÉS Après avoir prévenu l employeur de l incapacité de travail conformément aux dispositions du règlement de travail, il faut envoyer un certificat dit «confidentiel» au médecin-conseil de la mutuelle (ou le remettre en guichet contre accusé de réception). Si le travailleur ne possède pas de certificat «confidentiel», il peut faire parvenir tout certificat signé par un médecin et attestant de son état d incapacité de travail (l indication du diagnostic et la date du début du risque sont obligatoires). C est le médecin-conseil de la mutualité qui reconnaît ou non l incapacité de travail pour raison de santé. Ledit certificat médical doit être envoyé dans les délais suivants (les jours sont des jours calendriers) Ouvriers (y compris période d essai) liés par un contrat de travail Employés ( y compris période d essai) liés par un contrat de travail Travailleurs intérimaires Chômeurs au plus tard le 14 ème jour à dater du début de l incapacité au plus tard le 28 ème jour à dater du début de l incapacité sous contrat : voir ci-dessus (limité à la fin du contrat) plus sous contrat : le 2 ème jour suivant le début de l incapacité au plus tard le 2 ème jour suivant le début de l incapacité Rechutes au plus tard le 2 ème début de l IT jour à dater de celui suivant le Autres situations et travailleurs indépendants au plus tard le 28 ème jour à dater du début de l IT Lorsque le début de l incapacité tombe un samedi, un dimanche ou un jour férié, le délai de déclaration de l incapacité est prolongé jusqu au premier jour ouvrable qui suit. Lorsque l incapacité se situe dans une période d hospitalisation, le délai de déclaration est prolongé jusqu au 2 ème jour calendrier qui suit la fin de l hospitalisation. En cas de déclaration tardive de l incapacité de travail, l indemnité journalière d incapacité de travail est réduite de 10% pour la période qui débute avec la date effective de la maladie et la date de réception du certificat médical. 39

40 PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE Il existe une procédure de levée de la sanction appliquée suite à la déclaration tardive de l incapacité. Cette procédure est engagée auprès de l INAMI (ce n est pas la mutualité qui décide de lever ou non la sanction). Pour procéder, il faut que le montant sanctionné soit supérieur ou égal à 25, que les revenus du ménage soit inférieurs au plafond «BIM» ou encore que la déclaration soit rendue impossible (force majeure) Remarque : si on évoque des motifs financiers pour une levée de sanction, cet argument ne pourra être utilisé une seconde fois pendant un délai de 3 ans. Pas de sanction pour les jours d hospitalisation à condition que l hospitalisation ait débuté au cours de la période de déclaration d incapacité de travail NOTION DE SALAIRE GARANTI La mutualité intervient à l expiration de la période couverte par le salaire garanti à charge de l employeur. Si vous êtes ouvrier, votre employeur vous paie le salaire garanti pendant les 14 premiers jours de maladie. Si vous êtes employé (CDI ou CDD de plus de 3 mois), votre salaire garanti court pendant 30 jours. Si vous êtes employé (CDD de moins de 3 mois), le salaire garanti court pendant 14 jours. NB : Avec l instauration du statut unique, le jour de carence n existe plus. Il n y a pas de paiement d un salaire garanti dans les situations suivantes : moins d un mois de travail chez l employeur repos de maternité (et risques liés) chômage partiel pour raison économique, technique ou d intempérie grève fermeture d entreprise pour vacances collectives: Ouvrier : s il devient incapable de travailler pendant cette période de congé, l employeur n est pas tenu de lui payer le salaire garanti, cette période ayant été payée par la caisse de congé. Il pourra prétendre au salaire garanti pour le solde de la période de 14 jours ne se situant pas dans la période de vacances. Employé : s il devient incapable de travailler au cours d une période de vacances collectives, il percevra son simple pécule de vacances. Pour la partie de la période de salaire garanti qui dépasse celle des vacances, l employeur est tenu de payer le salaire garanti. Si l incapacité débute avant la période de vacances collectives : paiement du salaire garanti total et le travailleur peut prendre ses congés à l expiration de son incapacité de travail. Le travailleur rechute après avoir repris son activité : le délai de rechute est de 14 jours s il s agit d une même affection survenant dans les 14 jours à dater de la reprise du travail, il n y aura pas de paiement d un nouveau salaire garanti sauf le solde auquel peut prétendre le travailleur (en cas d incapacités successives, le délai de rechute de 14 jours commence à partir de la fin de l incapacité qui a donné lieu au paiement de la totalité du salaire garanti) autre affection dans les 14 jours : droit de nouveau au salaire garanti 40

41 PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE 1.5. INDEMNISATION L indemnisation est calculée en fonction de deux périodes : la période d incapacité primaire et la période d invalidité. La période de l incapacité primaire correspond à la première année d incapacité de travail. L indemnité est journalière et payée sur un régime de 6 jours semaine. Pour un travailleur, elle est égale à 60% de la rémunération brute journalière perdue et plafonnée à 133,2473 (depuis le 01/04/2015). Pour les chômeurs, l indemnité des 6 premiers mois est alignée sur l allocation de chômage. L indemnisation est revue au 7 ème mois. A partir du 1 er jour du 7 ème mois de l incapacité, le taux journalier sera revu en fonction de la notion de «travailleur régulier». Cette qualité de travailleur régulier permet de déterminer des taux minima et maxima d indemnisation. Pour avoir la qualité de travailleur régulier, le travailleur doit réunir simultanément les conditions suivantes : avoir la qualité de titulaire depuis 6 mois au moins avoir un nombre de jours de travail ou assimilés suffisant (120 jours) justifier d une rémunération journalière d au moins : (au 01/01/2014) 57,1992 si âgé de 21 ans ou plus 42,8564 si âgé de 18 à 20 ans 58,5796 si moins de 18 ans Le taux sera également revu en fonction de la situation du ménage - avec charge de famille, isolé, cohabitant : pour avoir la qualité de titulaire avec charge : la personne à charge a un revenu inférieur à 932,98 bruts par mois ou le titulaire est isolé mais paie une pension alimentaire de minimum 111,55 (il faut une décision judiciaire ou un acte notarié) est isolé : le titulaire vivant seul ou dont la personne partageant le ménage a un revenu professionnel compris entre 932,98 et 1501,82 bruts par mois ou un revenu de remplacement supérieur à 932,98 sans dépasser 1026,81 par mois est cohabitant : le titulaire qui cohabite avec son conjoint ou d'autres membres du ménage dont les revenus dépassent 1026,81 bruts par mois (revenus de remplacement) ou 1501,82 bruts par mois (revenus professionnels) Les montants minimums (par jour) à partir du 7 ème mois d incapacité (au 01/09/2014) Titulaire Travailleur Régulier Travailleur non Régulier Avec charge 53,99 41,92 Isolé 43,21 31,44 Cohabitant 37,05 31,44 41

42 PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE Un précompte professionnel est retenu sur les indemnités d incapacité primaire : à tous les régimes d incapacité primaire aux indemnités dans le cadre de l assurance contre la protection de la maternité, le congé de naissance ou d adoption, les pauses d allaitement Ces dispositions ne s appliquent pas aux indemnités relatives : à l invalidité à l allocation pour frais funéraires (supprimé au 01/01/2013) à l aide à la tierce personne aux chômeurs auxquels le précompte ne s applique pas sur l allocation de chômage aux autres bénéficiaires d indemnités bénéficiant d une indemnité primaire qui est inférieure aux indemnités minima fixées pour les travailleurs non réguliers Pour les travailleurs, le précompte professionnel est de 11,11%. En ce qui concerne les chômeurs, un précompté professionnel de 10,09% est prélevé pendant les 6 premiers mois de l année si l allocation de chômage était liée à un précompte durant la période de chômage. A partir du 7 ème mois d incapacité, le précompte professionnel est de 11,11% pour tout le monde. La retenue du précompte ne peut pas entraîner l indemnité journalière en dessous de l indemnité plafond fixée à (au 01/12/2012) : 47,63 pour un cohabitant sans charge 57,37 pour un cohabitant avec charge Après une année d incapacité de travail, débute la période de l invalidité. La qualité d invalide est proposée par le médecin-conseil et reconnue par le Conseil Médical de l Invalidité (INAMI). Cette période se termine ou se prolonge après avis du médecin-conseil et du CMI. Elle peut se terminer à la date de la reprise du travail par le travailleur. Si la reprise du travail ou du chômage dure moins de 3 mois, il y a rechute en invalidité ; si la reprise du travail ou du chômage dure plus de 3 mois, une nouvelle période d incapacité primaire débute en cas de maladie du travailleur. L indemnité d invalidité est journalière et payée en régime de 6 jours semaine. Par contre elle est fixée selon 3 situations : Titulaire avec charge 65 % de la rémunération brute plafonnée à 133,2473 Isolé 55 % de la rémunération brute plafonnée à 133,2473 Cohabitant 40 % de la rémunération brute plafonnée à 133,2473 pour avoir la qualité de titulaire avec charge : la personne à charge a un revenu inférieur à 932,98 bruts par mois ou le titulaire est isolé mais paie une pension alimentaire de minimum 111,55 (il faut une décision judiciaire ou un acte notarié) est isolé : le titulaire vivant seul ou dont la personne partageant le ménage a un revenu professionnel compris entre 932,98 et 1501,82 bruts par mois ou un revenu de remplacement supérieur à 932,98 sans dépasser 1026,81 par mois 42

43 PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE est cohabitant : le titulaire qui cohabite avec son conjoint ou d'autres membres du ménage dont les revenus dépassent 1026,81 bruts par mois (revenus de remplacement) ou 1501,82 bruts par mois (revenus professionnels) Une retenue de 3,5 % est effectuée sur les indemnités d invalidité accordées dans le cadre du régime des travailleurs salariés, en faveur du régime des pensions. Cette retenue ne peut pas entraîner une réduction des indemnités à un montant inférieur à un certain plancher journalier qui varie selon que l intéressé a ou non personne à charge. (au 01/12/2012) Retenue Titulaires avec charge de famille Titulaires sans charge de famille Pas de retenue jusqu'au plancher journalier 57,37 47,63 Retenue partielle entre 57,38 et 59,44 47,64 et 49,35 Retenue intégrale à partir de 59,45 49,36 Les montants minimums (par jour) en invalidité sont pareils à ceux établis lors du 1 er jour du 7 ème mois de l incapacité de travail (au 01/09/2014) Titulaire Travailleur Régulier Travailleur non Régulier Avec Charge 53,99 41,92 Isolé 43,21 31,44 Cohabitant 37,05 31, AIDE Á LA TIERCE PERSONNE Il s agit d une indemnité journalière complémentaire et forfaitaire accordée lorsque le degré d autonomie du travailleur en incapacité ou en invalidité est fortement réduit. La demande se fait auprès du médecin conseil qui, sur base de critères médicaux spécifiques, évalue la nécessité de l aide d une tierce personne et la soumet au CMI. Cette indemnité prend cours à partir du 4 ème mois d incapacité (au plus tôt ou au moment de la demande). Elle s élève à 20 / jour (taux non indexé au 01/04/2013). Elle est suspendue : dès le 1 er jour en cas de détention ou d internement dès le 1 er jour du 3 ème mois d hospitalisation continue 43

44 1.7. ACTIVITÉ AUTORISÉE PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE Toute reprise d activité, qu elle soit bénévole ou lucrative, prestée par le titulaire en incapacité de travail, nécessite une demande et un accord préalable du médecin conseil. L indemnité journalière est réduite d un montant qui est fonction du revenu professionnel. Selon que le montant journalier du revenu professionnel dépasse les différentes tranches variables, on applique un pourcentage de réduction sur l indemnité journalière. Tranche Réduction des indemnités 1 ère tranche de 15,61 0% 2 ème tranche de 9,36 20% 3 ème tranche de 9,36 50% 4 ème tranche supérieure au total des tranches précédentes 75% Tous les mois, la personne remet au service des indemnités une déclaration patronale. Pour certains assurés, cette déclaration peut être transmise directement par l employeur par voie électronique. Si l activité est non rémunérée, la personne doit remettre tous les ans une déclaration signée par elle-même et par l organisation concernée par le travail bénévole. Si, malgré l autorisation, aucune activité est exercée, la personne doit remettre tous les mois une déclaration sur l honneur de non-activité. Le paiement est subordonné à la remise de cette déclaration ABSENCE OU RÉDUCTION D'INDEMNITÉS POUR RAISON DE CUMUL Les indemnités d incapacité de travail ne peuvent pas être payées : pendant la période couverte par une indemnité de rupture pendant la période couverte par un pécule de vacances pour les jours de repos compensatoires payés aux employés et ouvriers du secteur de la construction Afin d éviter les «surprises» en fin d année, il est important de toujours renvoyer l attestation de vacances! En effet, une attestation de vacances qui n est pas retournée entraîne automatiquement une nonindemnisation de 24 jours durant le mois de décembre. Il en va de même avec le paiement d un préavis, il faut prévenir la mutuelle au plus vite sous peine de double paiement qui nécessitera une récupération. 44

45 PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE Une règle de cumul est établie : pour une maladie professionnelle, un accident de travail indemnisé ou un accident de droit commun pris en charge par l assureur et de même nature que l affection déclarée au médecinconseil de la mutuelle par un assuré du régime général. pour les assurés indépendants, l intervention octroyée en vertu d une autre législation est déduite d office de l indemnité AMI RECOURS AU TRIBUNAL DU TRAVAIL Le délai de recours contre une décision du médecin conseil, de l organisme assureur, de l INAMI, est de 3 mois à partir de la date de notification de cette décision SAISIE ET CESSION Les indemnités de mutuelle sont soumises aux principes de la saisie et de la cession dans les limites suivantes (au 01/01/2014) : Jusqu à 1069 Pas de retenue De 1069,01 à 1149 Retenue de 20% - maximum de 16 De 1149,01 à 1386 Retenue de 40% - maximum de 94,80 Au-delà de 1386,01 entièrement Lorsque l assuré a un ou plusieurs enfants à charge, les montants limites spécifiés ci-dessus sont majorés de 66 par enfant à charge. La retenue peut porter sur la totalité des indemnités de l assuré si la saisie est demandée en vue d obtenir le paiement d arriérés, de pension alimentaire DROITS ET DÉRIVÉS Le statut d invalide permet l octroi d avantages sociaux ou fiscaux dérivés. Il faut distinguer l invalide bénéficiaire de l intervention majorée (BIM) de celui qui ne l est pas (au 01/01/2015). 45

46 PARTIE 2 : L ASSURABILITE DROIT AUX SOINS DE SANTE Invalide revenus annuels bruts inférieurs à 16965, ,77 par personne à charge Réduction impôt personne physique Réduction précompte immobilier Remboursement plus élevé des soins de santé Réduction SNCB Tarif téléphonique social Exonération de la redevance radio télévision (sauf modification) Réduction taxes immondices dans certaines communes (voir auprès de l administration communale) X X X X X X X Notons encore qu à partir du 7 ème mois d incapacité de travail, le travailleur peut obtenir une majoration des allocations familiales. 46

47 PARTIE 3 : INDEMNITÉS - INCAPACITÉ DE TRAVAIL ET INVALIDITÉ EN REGIME INDEPENDANT 2. INCAPACITÉ DE TRAVAIL ET INVALIDITÉ EN RÉGIME INDÉPENDANT 2.1. LES PERSONNES CONCERNÉES Travailleur indépendant ou conjoint aidant assujetti au statut social des travailleurs indépendants en ordre de cotisations sociales ou ayant obtenu une dispense totale des lois sociales DROITS AUX INDEMNITÉS Le travailleur indépendant doit être reconnu incapable de travailler c est-à-dire avoir mis fin à sa propre activité en raison de son état de santé. Toutefois, l activité peut être poursuivie par un tiers, sauf dans le cas particulier des SPRLU : pour être indemnisé, le gérant unique doit démissionner et ses activités ne peuvent être poursuivies par un tiers. Comme dans le régime général, l indépendant doit remplir certaines conditions administratives : les lois sociales doivent être payées durant les deux trimestres qui précèdent celui de l incapacité de travail (ou avoir obtenu une dispense des cotisations) il ne peut y avoir d interruption de plus de 30 jours entre le début de l incapacité et le dernier jour du trimestre précédant celle-ci 2.3. FORMALITÉS La déclaration de l incapacité de travail se fait par l envoi d un certificat médical «confidentiel» spécifique au statut des indépendants dans les 28 jours calendriers suivant la date de l incapacité. (Cette incapacité peut faire l objet d une enquête administrative de l INASTI) En cas de déclaration tardive de l incapacité de travail, une sanction de 10% sur le montant journalier d indemnité est appliquée. Dans les cas dignes d intérêt, une demande de levée de la sanction appliquée peut se faire. Même principe que dans le régime général INDEMNISATION Le premier mois d incapacité n est pas indemnisé, c est le mois de carence. L indemnisation est calculée en fonction de deux périodes : la période d incapacité primaire qui correspond à 12 mois de maladie (et 11 mois indemnisés puisqu un mois de carence) et la période d invalidité. Les indemnités sont journalières et forfaitaires ; également en régime 6 jours. 47

48 PARTIE 3 : INDEMNITÉS - INCAPACITÉ DE TRAVAIL ET INVALIDITÉ EN REGIME INDEPENDANT Trois taux d indemnisation en période d incapacité primaire pour avoir la qualité de titulaire avec charge : la personne à charge a un revenu inférieur à 932,98 bruts par mois ou le titulaire est isolé mais paie une pension alimentaire de minimum 111,55 (il faut une décision judiciaire ou un acte notarié) est isolé : le titulaire vivant seul ou dont la personne partageant le ménage a un revenu professionnel compris entre 932,98 et 1501,82 bruts par mois ou un revenu de remplacement supérieur à 932,98 sans dépasser 1026,81 par mois est cohabitant : le titulaire qui cohabite avec son conjoint ou d'autres membres du ménage dont les revenus dépassent 1026,81 bruts par mois (revenus de remplacement) ou 1501,82 bruts par mois (revenus professionnels) Le délai de rechute en maladie est de 14 jours calendriers ; si la durée de la reprise du travail est inférieure à 14 jours, ce sera la même incapacité ; si cette reprise est supérieure à 14 jours, ce sera une nouvelle incapacité (au 01/09/2013). Incapacité primaire Taux journalier forfaitaire Titulaire avec charge 53,99 Isolé 41,19 Cohabitant 33,13 La période d invalidité débute après 12 mois d incapacité de travail. L indemnisation reste forfaitaire et varie en fonction de la situation familiale mais aussi de la situation de l entreprise (poursuite ou cessation) Invalidité Poursuite activité Taux jour. Forf. Invalidité Cessation activité Taux jour. Forf. Titulaire avec charge 53,99 Titulaire avec charge 53,99 Isolé 41,19 Isolé 43,21 Cohabitant 33,13 Cohabitant 37,05 En cas de reprise du travail d une durée inférieure à 3 mois, la déclaration en incapacité de travail sera une rechute en invalidité ; si cette reprise a une durée supérieure à 3 mois, la déclaration en incapacité de travail sera considérée comme une nouvelle incapacité primaire ASSIMILATION En régime général, les périodes de maladie sont d office et automatiquement assimilées ; le titulaire conserve ses droits aux prestations de sécurité sociale. 48

49 PARTIE 3 : INDEMNITÉS - INCAPACITÉ DE TRAVAIL ET INVALIDITÉ EN REGIME INDEPENDANT Ce n est pas le cas pour les travailleurs indépendants reconnus incapables de travailler et indemnisés par la mutuelle. Il faut que l indépendant demande l assimilation à l INASTI via la caisse d assurances sociales à laquelle il est affilié. En cas d accord de l INASTI, les périodes de maladie sont assimilées gratuitement (sans paiement de lois sociales) à de l activité. De cette façon, l indépendant conserve les droits liés à son statut social (pension, soins de santé, allocations familiales) Pour obtenir l assimilation, il faut que : le médecin conseil reconnaisse l incapacité de travail le travailleur indépendant mette fin à son entreprise (elle ne peut pas être poursuivie par un aidant ou un tiers) AIDE À LA TIERCE PERSONNE Il s agit d une indemnité complémentaire accordée lorsque le degré d autonomie de travailleur indépendant en incapacité de travail ou en invalidité est fortement réduit. La demande se fait auprès du médecin conseil qui sur base de critères médicaux spécifiques évalue la nécessité de l aide d une tierce personne. La décision est prise par le Conseil Médical de l Invalidité (CMI) de l INAMI. Cette indemnité prend cours à partir du 4 ème mois d incapacité (au plus tôt ou au moment de la demande). Elle est forfaitaire et s élève à 20 / jour (taux non indexé). Cette indemnité forfaitaire est supprimée dès le 1 er jour en cas de détention, d internement et le 1 er jour du 3 ème mois en cas d hospitalisation, d hébergement en MRS ACTIVITÉ AUTORISÉE Le travailleur indépendant peut reprendre une activité professionnelle avec l absolue nécessité de l accord préalable du médecin-conseil. La reprise de l activité a une conséquence sur le montant de l indemnité payée par l organisme assureur. 49

50 PARTIE 3 : INDEMNITÉS - INCAPACITÉ DE TRAVAIL ET INVALIDITÉ EN REGIME INDEPENDANT Nature de l activité Durée de l accord Conséquences sur indemnités Volontariat Réadaptation professionnelle Atelier protégé Une reprise partielle de l ancienne activité autorisée par le CMI (invalide) Reprise partielle de l ancienne activité Reprise d une autre activité Illimitée Illimitée Illimitée Au plus tôt à partir du deuxième mois d incapacité. Accord limité à 3 x 6mois Au plus tôt à partir du deuxième mois d incapacité. Accord limité à 2 x 6 mois Aucune *Six premiers mois, l indemnité n est pas modifiée. *A partir du septième mois, l indemnité diminue de ¾ du revenu brut perçu *Six premiers mois, l indemnité ne change pas *A compter du septième mois jusqu à la fin de la troisième année civile qui suit le début de l incapacité, l indemnité diminue de 10% *A compter de la quatrième année civile, l indemnité est supprimée partiellement ou intégralement en fonction des revenus *Six premiers mois, l indemnité n est pas modifiée. *A compter du septième mois, diminution de 10% *Six premiers mois, l indemnité n est pas modifiée *A compter du septième mois, diminution de 10% L accord émis par le médecin-conseil ou le CMI a une durée limitée ou non RECOURS AU TRIBUNAL DU TRAVAIL Le délai de recours contre une décision du médecin conseil, de l organisme assureur, de l INAMI, est de 3 mois à partir de la date de notification de cette décision SAISIE ET CESSION Les principes de la saisie et de la cession frappent les indemnités d incapacité de travail des indépendants dans les limites suivantes : 50

51 PARTIE 3 : INDEMNITÉS - INCAPACITÉ DE TRAVAIL ET INVALIDITÉ EN REGIME INDEPENDANT Tranches Pourcentage appliqué Maximum Jusqu à 1069 Pas de retenue 0 De 1069,01 à 1149 De 1149,01 à 1386 Retenue de 20% 16 Retenue de 40% 94,80 Au-delà de 1386,01 Tout Illimité Lorsque l assuré a un ou plusieurs enfants à charge, les montants limites spécifiés ci-dessus sont majorés de 66 par enfant à charge. La retenue peut porter sur la totalité des indemnités de l assuré si la saisie est demandée en vue d obtenir le paiement d arriérés, de pension alimentaire DROITS DÉRIVÉS Le statut d invalide du travailleur indépendant lui donne accès à des avantages sociaux ou fiscaux dérivés. Il faut distinguer l invalide «BIM» du non «BIM». Invalide revenus annuels bruts inférieurs à 16965, ,77 par personne à charge Réduction impôts personne physique Réduction précompte immobilier Remboursement plus élevé des soins de santé Réduction SNCB Tarif téléphonique social Exonération de la redevance radio télévision (sauf modification) Réduction taxes immondices dans certaines communes (voir auprès de l administration communale) X X X X X X X A partir du 7 ème mois d incapacité de travail, le travailleur indépendant peut obtenir une majoration des allocations familiales. 51

52 PARTIE 3 : INDEMNITÉS - INDEMNITÉS DE MATERNITÉ EN REGIME GENERAL 3. INDEMNITÉS DE MATERNITÉ EN RÉGIME GÉNÉRAL 3.1. LA DURÉE DU REPOS DE MATERNITÉ L indemnité de maternité est octroyée si, en tant que femme, vous interrompez votre travail ou votre chômage pendant une grossesse et juste après l accouchement. La durée du repos de maternité est de 15 semaines reparties en repos prénatal et en repos postnatal. Il peut être prolongé en cas de naissances multiples ou d'hospitalisation de l'enfant. Le congé prénatal débute à la demande de la titulaire au plus tôt à partir de la 6ème semaine avant la date présumée de l'accouchement (8 semaines en cas de naissances multiples). La titulaire doit en tout cas interrompre ses prestations à partir du 7 ème jour avant la date présumée de l accouchement. Exception faite des 7 jours à prendre obligatoirement avant la date présumée de l accouchement, les autres semaines du congé prénatal peuvent faire l objet d un report lié au repos postnatal. Le congé postnatal a une durée de 9 semaines à compter de la date de l'accouchement. En cas de naissances multiples, la période est prolongée de 2 semaines. Le jour de l'accouchement fait partie du repos postnatal. Il est augmenté des périodes de repos prénatal non prises sauf les 7 jours obligatoires. En cas de fausse couche, si la grossesse a duré plus de 180 jours, elle sera indemnisée comme repos de maternité. Si la grossesse a duré moins de 180 jours, elle sera indemnisée comme incapacité de travail. Lorsque le bébé est hospitalisé plus de 7 jours, chaque jour supplémentaire d'hospitalisation ouvre le droit à un jour supplémentaire de repos postnatal au taux de 75% du salaire plafonné. Cette prolongation ne peut excéder 24 semaines. La travailleuse en incapacité de travail pendant les 6 semaines précédant l'accouchement (8 semaines en cas de naissances multiples), peut demander la prolongation du congé postnatal d'une semaine INDEMNITÉ DU REPOS DE MATERNITÉ Cette indemnisation est liée aux mêmes conditions d octroi des indemnités d incapacité de travail. Une différence toutefois, il n y a pas de salaire garanti. Le plafond journalier du salaire perdu s élève à 133,

53 PARTIE 3 : INDEMNITÉS - INDEMNITÉS DE MATERNITÉ EN REGIME GENERAL Situation 30 premiers jours A partir du 31 ème jour Prolongation au-delà de semaines suite à l hospitalisation du bébé Travailleuse active 82% du salaire non plafonné 75 % du salaire plafonné 75% du salaire plafonné Travailleuse non active en chômage Indemnité de base ,5% du salaire plafonné Indemnité de base % du salaire plafonné Indemnité de base % du salaire plafonné Invalides 79,5% du salaire plafonné 75% du salaire plafonné 1 60% du salaire plafonné si maladie. Si chômage, les 6 premiers mois sont alignés à l allocation de chômage 3.3. ÉCARTEMENT DU TRAVAIL Dans certains cas, l employeur doit, sur base de l avis de la médecine du travail, adopter des mesures de protection envers la travailleuse enceinte. Cette dernière peut se voir écartée de son poste de travail. L écartement du travail pour cause de grossesse ne relève plus du Fonds des Maladies Professionnelles mais de l INAMI. L indemnité journalière se monte à 78,237% du salaire perdu au 01/04/2013. Il n y a pas de salaire garanti et l écartement prend fin si le contrat de travail prend fin. La période d écartement doit débuter au cours des 4 premiers mois de grossesse et se termine à la veille du début des 6 semaines précédant la date présumée de l accouchement (début du congé prénatal). La femme allaitant son enfant est également protégée et peut être écartée du poste de travail. La médecine du travail avise l employeur qui adresse une attestation au médecin-conseil de la mutuelle. Cette mesure débute après le congé postnatal et la durée maximale est de 5 mois J-1 à partir de la date de l accouchement. Il n y a pas de salaire garanti ; l indemnité de la mutuelle s élève à 60% du salaire brut perdu PAUSE D'ALLAITEMENT Les travailleuses ont droit de prendre des pauses d allaitement pendant les 7 mois 9 mois à compter de la naissance + 2 mois si circonstances exceptionnelles (enfant prématuré). Elles doivent prévenir l employeur 2 mois à l avance à l aide d un certificat médical ou d une attestation de l ONE. 53

54 PARTIE 3 : INDEMNITÉS - INDEMNITÉS DE MATERNITÉ EN REGIME GENERAL La durée des pauses varie en fonction de la durée du travail effectif : si travail effectif de 4h à moins de 7h30 par jour, la pause = 1x30 si travail effectif de + de 7h30 par jour, la pause sera de 2x30 ou 1x60 Ces pauses peuvent être prises sous forme d interruption de travail ou en aménagement de l horaire de début ou de fin de journée de travail. Les pauses sont indemnisées par la mutuelle : 82% du salaire brut perdu non plafonné. 54

55 PARTIE 3 : INDEMNITÉS - INDEMNITÉS DE MATERNITÉ EN REGIME INDEPENDANT 4. INDEMNITÉS DE MATERNITÉ EN RÉGIME INDÉPENDANT 4.1. LA DURÉE DU REPOS DE MATERNITÉ La travailleuse indépendante a droit à un congé de 8 semaines indemnisables (9 en cas de naissance multiple). Il y a un congé obligatoire de 3 semaines qui se répartit en 1 semaine avant la date présumée de l accouchement et en 2 semaines après cette date. Il y a un congé facultatif de 5 semaines (6 semaines en cas de naissance multiple). L'indépendante peut choisir de prendre 1 ou 2 semaines complètes de congé prénatal facultatif c'est à dire jusqu'à 3 semaines avant la date prévue de l'accouchement. Elle peut prendre une ou plusieurs périodes de 7 jours calendriers de congé postnatal facultatif dans un délai de 21 semaines à compter de la fin du congé obligatoire. La demande est introduite au moyen d un formulaire mentionnant la date présumée de l accouchement et la date de début du repos de maternité INDEMNISATION La travailleuse a droit à un montant forfaitaire à condition qu elle cesse toute activité (le personnel peut cependant poursuivre l activité). La titulaire peut prétendre à une indemnité de 440,50 par semaine de repos de maternité AIDANTS S ils sont affiliés à une caisse d assurances sociales, ils peuvent en bénéficier REMARQUE L'indépendante peut prétendre à 105 titres services gratuits pour une aide-ménagère. Les démarches sont à effectuer via la caisse d'assurance sociale. 55

56 PARTIE 3 : INDEMNITÉS REPOS ET CONGE DE PATERNITE EN REGIME GENERAL 5. REPOS ET CONGÉ DE NAISSANCE EN RÉGIME GÉNÉRAL 5.1. REPOS DE PATERNITÉ En cas d hospitalisation de la mère (plus de sept jours) ou de son décès, le père peut reprendre la partie du congé de maternité que la mère n a pas pu prendre. Ce type de congé débute au plus tôt le huitième jour suivant la naissance. Il se termine lorsque la mère quitte l hôpital ou de toute façon, lorsque la période de maternité prend fin. Le montant de l indemnité est fixé sur la base de revenu du père, aux mêmes conditions que celles de l assurance maternité et dépend donc des périodes déjà prises. Cette indemnité n existe pas pour le travailleur indépendant ou le chômeur CONGÉ DE NAISSANCE Lors de la naissance d un enfant, le père peut prendre 10 jours de congé au cours des 4 premiers mois suivant l accouchement (en une fois ou répartis sur cette période). Les 3 premiers jours sont payés en salaire garanti et les 7 jours suivants sont payés par la mutuelle (82% du revenu plafonné avec un maximum de 107,91 au 01/04/2013). Il suffit d en faire la demande accompagnée d un extrait d acte de naissance. En cas de couple homosexuel féminin, la compagne de la mère peut également en bénéficier. Pour cela, nous avons besoin d une composition de ménage prouvant la cohabitation avec la maman de l enfant. Un seul travailleur par enfant peut bénéficier de ce congé de naissance. Il n y a pas de congé de paternité naissance pour les indépendants ou les chômeurs. 56

57 PARTIE 3 : INDEMNITÉS CONGE D ADOPTION 6. CONGÉ D'ADOPTION 6.1. EN RÉGIME SALARIÉ Les titulaires (père et mère) qui adoptent un enfant peuvent bénéficier d'un congé pour une durée : d une semaine minimum de 6 semaines maximum si l'enfant adopté à moins de 3 ans (début du congé) de 4 semaines si l enfant est âgé de 3 à 8 ans la durée est doublée si l'enfant est handicapé à + de 66% Le congé prend fin au plus tard lorsque l'enfant atteint l'âge de 8 ans. Le titulaire qui désire bénéficier de ce congé doit en faire la demande par écrit auprès de sa mutualité. Le congé doit débuter dans les deux mois suivant l'inscription de l'enfant au registre national. Les trois premiers jours du congé d adoption sont pris en charge par l employeur. Les autres jours sont pris en charge par l assurance maladie ; le titulaire perçoit 82%de la rémunération brute perdue plafonnée. Le montant maximum de l'allocation est égal à 107,91 au 01/04/2013. Le travailleur doit avertir l employeur au moins 1 mois à l avance par recommandé ou contre accusé de réception et doit mentionner le début et la fin du congé. Le congé ne peut être scindé EN RÉGIME INDÉPENDANT En cas d adoption, les titulaires ont droit à un congé : de 6 semaines en cas d adoption d un enfant de moins de 3 ans de 4 semaines lorsque l enfant est âgé entre 3 ans et moins de 8 ans Les durées sont doublées lorsque l enfant est handicapé à + de 66%. Le montant de l allocation est forfaitaire et hebdomadaire, elle s élève à 440,50. Pendant ce congé d adoption, le travailleur indépendant ne peut ni exercer d activité professionnelle ni percevoir d indemnité d incapacité de travail. 57

58 PARTIE 3 : INDEMNITÉS ALLOCATION POUR FRAIS FUNIERAIRES 7. ALLOCATION POUR FRAIS FUNÉRAIRES Supprimée au 01/01/