Sommaire Introduction..p.2

Filière de soins gériatriques : le flux des personnes âgées de 75 ans ou plus en provenance des EHPAD, ayant recours aux services des urgences en Limousin Momar FAYE- Master 2- «management de la santé, du social et médico-social» ORULIM- «Observatoire Régional des Urgences du Limousin» 4, rue de la Révolution 87 000 Limoges - Réalisé en Juillet 2011 0

Sommaire Introduction..p.2 1- Identification et interprétation de la filière de soins gériatriques dans sa globalité..p.4 1-1 Sanitaire et médico- social : deux secteurs de amenés à se rapprocher.p.4 1-1-1) Constat 1-1-2) Le rôle de l ARS, la volonté de l ARS Limousin 1-2 Le Limousin, une région aux multiples facettes.p.6 1-2-1) Le territoire de santé : définition et identification 1-2-2) L offre de soins en Limousin 1-2-3) La population âgée de 75 ans ou plus en Limousin 1-2-4) L offre médico-sociale en Limousin 1-3 La filière gériatrique du Limousin..p.14 1-3-1) Une réglementation définissant la filière 1-3-2) La schématisation et interprétation des différents acteurs et intervenants de la filière 1-4 Les services d urgences en Limousin : Quelle prise en charge pour la personne âgée?...p.22 1-4-1) L accès des personnes âgées aux soins d urgences 1-4-2) L accueil et le traitement des urgences des personnes âgées en provenance des EHPAD 1-4-3) La prise en charge des PA des EHPAD aux urgences dans le reste du monde : source de remise en cause du système Limousin (Le cas de la norvège et du royaume uni) 2- Les personnes âgées en provenance des EHPAD dans l activité des structures d urgence en Limousin : de l étude du flux, aux différentes perspectives d amélioration de la filière p.28 2-1 : Étude et analyse du flux des PA des EHPAD aux urgences...p.28 2-1-1) A partir des urgences hospitalières 2-1-2) A partir des urgences pré hospitalières 2-2 : Financement et coût de la prise en charge..p.47 2-2-1) Les sources de financement des Urgences 2-2-2) Analyse et interprétation des coûts de la prise de charge des personnes âgées en provenance des EHPAD 2-3 : Les perspectives d amélioration pour une meilleure prise en charge.p.49 Conclusion...p.57 Bibliographie...p.59 Glossaire Annexes 1

INTRODUCTION La loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) 1 constitue, pour le secteur médico-social, une modification considérable, dont les effets sont encore loin de se faire pleinement sentir. La nouvelle loi a en effet refondé le processus d'autorisation des nouveaux établissements et généralisé la pratique des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens. En rassemblant au sein d'une structure unique des services de l'état et des organismes de l'assurance maladie, ainsi qu'en organisant une concertation avec les conseils généraux par le biais des Agences Régionales de Santé (ARS), la loi HPST constitue une opportunité de décloisonner les secteurs sanitaire et médico-social. Ce décloisonnement, tant convoité par les acteurs de santé, doit permettre de prendre en compte les besoins du «patient usager» à la fois sur le plan des soins, de la réadaptation, de l'accompagnement social, de la réinsertion et de la prévention. Aujourd hui, le Limousin subit un vieillissement démographique qui se traduit par une forte augmentation de la population des personnes âgées de 75 ans ou plus. L âge moyen dans les Etablissements d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), se situe aux alentours de 75 ans. Cette population (âgée de 75 ans ou plus en EHPAD) est, par définition, partiellement ou fortement dépendante et présente des pathologies chroniques. Elle est fragile, en perte d autonomie, ou vulnérable à de nombreuses maladies. L Observatoire Régional des Urgences du Limousin (ORULIM), structure rattachée au GCS EPSILIM 2, dont la principale mission est d améliorer la connaissance qualitative et quantitative de l activité des structures d urgences régionales, a constaté au travers de ses rapports d activités que le nombre de personnes âgées fréquentant les services d urgences augmente au fil des années. Une partie de cette population provient des EHPAD et était âgée de 75 ans ou/et plus. 1 Loi n 2009-879 du 21 juillet portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires 2 Expertise, Performance et Systèmes d informations en Limousin créé à l initiative de l ARS et des représentants des fédérations et établissements de santé et médico-sociaux du Limousin 2

En parallèle, l ARS Limousin considère la prise en charge des personnes âgées comme un axe important du futur projet régional de santé s inscrivant dans une optique de décloisonnement des deux secteurs (sanitaire et social). Ces éléments ont conduit l ORULIM à investiguer davantage sur la filière gériatrique, notamment le flux des patients âgés (de 75 ans ou plus), provenant des EHPAD, vers les structures d urgences du Limousin. L objectif d une telle mission est de décrire le fonctionnement de cette filière, en donner une vision objective, et de mettre en exergue ses spécificités et limites. Pour cela, l étude portera sur deux grands axes : L identification, la description et l interprétation du fonctionnement de la filière de prise en charge des personnes âgées dans sa globalité dans un premier temps Et dans une seconde partie il s agira d étudier la prise en charge de la personne âgée en provenance d EHPAD dans les services d urgences du Limousin avec 3 volets : étude et analyse du flux, l approche économique et enfin nous aborderons des réflexions sur les aménagements possibles au sein de cette filière afin d en fluidifier le fonctionnement tout en garantissant au patient une prise en charge adaptée. 3

1-) Identification, description et interprétation de la filière de soins gériatriques dans sa globalité Quatre principaux points sont décrits dans cette partie. Ils permettent une meilleure lisibilité notamment : de l impact de la loi HPST sur les secteurs médico-social et sanitaire, de l organisation de la filière gériatrique et essentiellement la filière d urgence. 1-1) Sanitaire et médico-social : deux secteurs amenés à se rapprocher 1-1-1 Constat Les secteurs sanitaire et médico-social sont deux secteurs complémentaires : l un ne peut pas aller sans l autre. Cette complémentarité permet d offrir aux patients un panel de soins complet. Le mot «sanitaire» peut être perçu comme le lieu susceptible de soigner des personnes, et le «médico-social», le lieu où l on éduque et où l on réinsère socialement. Le sanitaire fait donc plus référence à l hôpital et le médico-social concerne essentiellement les institutions hébergeant des personnes dépendantes, généralement en perte d autonomie. Très souvent, on constate que les personnes âgées dans les EHPAD sont polypathologiques 3 et présentent à la fois des souffrances multiples, plus ou moins graves et qui demandent des soins, mais souffrent également d un sentiment de marginalisation sociale lié principalement à leur manque d autonomie. Les établissements publics de santé sont confrontés à une augmentation constante des «séjours longs», considérés pour beaucoup comme des «inadéquations» d hospitalisation liées au manque ou à l absence de réponses sociales et/ou médico-sociales adaptées. Maladie, handicap et dépendance se conjuguent fréquemment chez nombre d usagers des établissements, qu ils soient classés comme institution sanitaire ou médico-sociale. 3 Le terme «polypathologique est employé lorsque la personne âgée est atteinte de plusieurs affections caractérisées entraînant un état invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois. 4

On va alors se demander si la prise en charge des patients dans le sanitaire est adéquate, et si leurs troubles sont stabilisés dans le «médico-social». L hôpital est investi du pouvoir de soigner, de la capacité à rétablir un patient en lui prodiguant les soins nécessaires. Outre ses missions de prévention, d adhésion à la qualité des soins, d enseignement, de recherche et de sécurité, il peut aussi prendre en charge «ceux qui ne sont pas ou plus» pour le secteur médico-social. Inversement, l hôpital pourrait être tenté de «placer» les malades dans les établissements médico-sociaux, peutêtre moins par choix que par nécessité. Le secteur médico-social éduque et socialise et le secteur sanitaire soigne. Décloisonner ces deux secteurs permet de proposer des réponses efficaces quant aux besoins des patients et promouvoir une certaine complémentarité en ce qui concerne les interventions. La mise en œuvre des partenariats entre ces deux secteurs permet de faciliter les accompagnements tout en prenant en compte les spécificités des personnes en grande difficulté. 1-1-2 Le rôle des ARS, la volonté de l ARS Limousin La loi HPST marque la suppression des Agences Régionales de l Hospitalisation (ARH) et la naissance des ARS, qui bénéficient d un champ d action plus étendu que celles-ci. Les ARS permettent d'assurer une gestion transversale de l'ensemble du système de santé. Elles sont dotées d'un mode inédit de gouvernance, et reposent essentiellement sur une vision décloisonnée de la santé. En effet, elles sont chargées non seulement de l'organisation et du financement des soins dans ses différentes composantes (soins de ville, soins hospitaliers), de la politique de santé publique dans toutes ses dimensions, mais aussi de l'accompagnement et de la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées. L une des volontés de l ARS Limousin est de recruter plus de compétences médico-sociales afin de continuer à développer des passerelles entre le sanitaire et le médico-social, et d'encourager la transversalité dans les soins et l'accompagnement des personnes âgées dépendantes. Pour mieux répondre à ce principe de décloisonnement des deux secteurs, elle (ARS Limousin) vise à coordonner son action avec les intervenants du champ médico-social, qu il s agisse de la prévention, de l interaction entre les conditions de vie et de santé ou de l intrication des besoins sociaux et sanitaires, notamment des personnes concernées par des maladies chroniques ou par la perte d autonomie. 5

1-2) Le Limousin, une région aux multiples facettes 1-2-1 Le territoire de santé du Limousin : définition et identification Avec l ordonnance du 4 septembre 2003 4, les territoires de santé sont devenus des territoires pertinents de l organisation des soins. La suppression de la carte sanitaire 5 a été affirmée dans cette ordonnance et les Schémas Régionaux d Organisation Sanitaire (SROS) sont ainsi devenus le support unique de l offre de soins hospitaliers. Le territoire de santé est aussi conçu comme un espace de concertation entre professionnels médicaux et sociaux, élus et usagers (dans le cadre des conférences sanitaires de territoire). La circulaire du 5 mars 2004, précisant les orientations concernant l élaboration des SROS de 3 e génération, insiste sur la «plus grande prise en compte de la dimension territoriale». Les territoires de santé sont «modulables» selon l activité : médecine, chirurgie, psychiatrie, soins de suite et réadaptation (SSR) Ils peuvent aussi être divisés en 5 niveaux gradués de soins de : proximité, intermédiaire, recours, régional et interrégional. La loi HPST dispose que «l agence régionale de santé définit les territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d équipement des établissements de santé, de prise en charge et d accompagnement médico-social ainsi que pour l accès aux soins de premiers recours» (Art. L. 1434-16 du Code de Santé Publique). Elle introduit 3 grands changements : Le champ d application des territoires de santé est élargi à l ensemble de l activité des ARS, notamment la santé publique et le secteur médico-social. Les territoires de santé sont désormais infrarégionaux, régionaux, ou interrégionaux. Elle identifie par ailleurs des niveaux d accès aux soins de premiers secours. Les territoires de santé deviennent des territoires légaux de référence. La loi HPST adopte dans certains de ses articles les territoires de santé comme niveau d organisation des soins. Et ils sont des espaces sur lesquels seront mises en place les conférences de territoire. 4 Ordonnance n 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation 5 La carte sanitaire fixe les moyens nécessaires aux besoins de la population, aux moyens d indice de besoins imposés par le ministère de la santé tandis que le schéma d organisation sanitaire indique leur localisation la plus souhaitable 6

Différents critères permettent de définir les territoires de santé : Une compétence globale : la construction autour d une logique de compétence globale de l ARS, couvrant à la fois l offre de soins hospitalière, ambulatoire, médico-sociale. Des pratiques spatiales de la population. La cohérence avec la répartition et les pratiques spatiales de la population, du point de vue socio-économique et de l offre de soins existante (prise en compte des flux de patients et au-delà des espaces de vie). Une distance d accès acceptable par rapport à l offre de services (temps d accès, niveau d information ). Une attention particulière sera portée sur l analyse des zones éloignées. Une organisation des espaces de proximité entre les territoires de santé et les espaces de proximité et/ou les territoires de vie (et les bassins de vie notamment en milieu rural). Une cohérence avec les autres acteurs dans la région et les échelons territoriaux (projets territoriaux de développement, d organisation territoriale des collectivités locales, et des espaces de politique de la ville en zone urbaine ). Une intégration de l offre de soins et de services en matière de prévention et médico-sociale dans l optique d une approche globale d organisation. Un espace de débat public dans lequel tous les acteurs locaux concernés par les problématiques de santé sont associés, et dans lequel pourra se mettre en place une consultation démographique. Le travail mené ici se situe en Limousin, une région regroupant trois départements (Corrèze, Creuse et Haute-Vienne). On y note un territoire unique de santé. Ce choix est justifié par les caractéristiques de la région dans essentiellement deux domaines : Des indicateurs de santé régionaux globalement satisfaisants mais avec des inégalités intra régionales qui touchent les trois départements. Une répartition de l offre de premiers recours inégale dans les zones rurales et urbaines. Dans certaines zones se pose la question de la fragilité de cette offre alors que dans les zones urbaines, elle est importante et pose la question de la juste utilisation. Ces problèmes touchent les trois départements. Leurs résolutions, et en particulier pour ce qui concerne la réduction des inégalités de santé, nécessitent une politique globale dans le cadre d un territoire de réflexion unique. 7

1-2-2 La population âgée de 75 ans et/ou plus en Limousin Au 1 er janvier 2010, la population du Limousin était estimée à 745 893 habitants, soit une hausse de 4,8% par rapport à 1999 (711 471 habitants en 1999). Elle représente 1,15% de la population française totale et reste avec la Corse la région la moins peuplée. Selon les données fournies par l INSEE, la population du Limousin devrait augmenter de 2% d ici 2030. L âge moyen en Limousin est aujourd hui de 43,5 ans et est supérieur à celui observé en France qui de 40,1 ans, ce qui explique une population relativement âgée, et qui devrait encore doubler d ici 2030. 12,8% ont 75 ans ou plus (moyenne nationale : 8,3%) et qui vieillit plus vite que la moyenne française. Le Limousin est caractérisé par un solde naturel négatif (nombre de décès supérieur au nombre de naissances). Une augmentation du solde migratoire constatée depuis une dizaine d année vient compenser ce déficit naturel (source INSEE). Ce vieillissement s explique donc essentiellement par trois phénomènes : l accroissement global de l espérance de vie, un niveau de fécondité parmi les plus faibles, le solde naturel est négatif, la diminution de la population, néanmoins ralentie par un solde migratoire positif ; ce solde est marqué à la fois par un gain de retraités et une perte de jeunes. Voici un tableau relatant la population âgée de 75 ans ou plus en Limousin. Tableau 1 : Le récapitulatif de la population de 75 ans ou plus en Limousin Corrèze Creuse Haute Vienne Nombre de 75 ans et plus 32 453 18 893 44 207 % de la population régionale des 75 ans et plus 33,9% 19,7% 46,2% % de la population départementale 13,3% 15,2% 11,7% Source : INSEE, estimation de population au 1 er Janvier 2009 On remarque que les 15,2% de la population de la Creuse ne représentent que 19,7% de la population régionale des 75 ans ou plus. On souligne aussi que près de la moitié de la population régionale des 75 ans ou plus est essentiellement localisée en Haute-Vienne. 8

Avec une population nettement plus âgée que la moyenne nationale, le Limousin a le plus fort taux de mortalité en France : 12,9 décès pour 1 000 habitants (9,2 en France). Cependant, le taux de mortalité a diminué en Limousin comme au niveau national au cours des dix dernières années. La mortalité aux grands âges présente des écarts significatifs selon le diplôme : à 86 ans, les titulaires d'un diplôme supérieur ou égal au baccalauréat peuvent espérer vivre entre huit mois et un an de plus que les non diplômés. Mais ces différences s'estompent avec l'avancée en âge et disparaissent parmi les femmes et les hommes de 94 ans ou plus : la longévité s'explique alors plus par des facteurs physiques et génétiques individuels que par des facteurs sociaux ou culturels. L espérance de vie à la naissance est identique en Limousin à celle observée en France : 75,2 ans pour les hommes et 82,9 ans pour les femmes. Un Limousin sur deux réside en Haute-Vienne, un sur trois en Corrèze et un sur six en Creuse. 1-2-3 L offre de soins en Limousin En 2009, on comptait en Limousin 2 488 médecins salariés libéraux. La densité de médecins dans la région est quasiment similaire à celle observée au niveau national et est de 339 pour 100 000. Ce qui le place (Limousin) au 8 ème rang des régions de la métropole. Au niveau départemental, la Haute-Vienne reste largement un cran au-dessus avec une densité à 401 pour 100 000 (10 ème rang au niveau national). La Corrèze et la Creuse présentent des densités respectivement de 292 et 249 pour 100 000. Le nombre de médecins généralistes est de 1 319, soit une densité de 180 pour 100 000, supérieure à la densité de la France métropolitaine (165). Le Limousin constitue avec la Provence-Alpes- Côte-d Azur, les régions les plus dotées en médecins généralistes dans toute la France. Les médecins spécialistes quant à eux sont au nombre de 1 169 soit une densité de 159 spécialistes pour 100 000 habitants. (Source : données 2010 ORS du Limousin) Selon les projections réalisées par l Observatoire Régionale de Santé (ORS) du Limousin, la baisse de la démographie médicale sera moins importante en Limousin qu ailleurs dans les 20 années à venir : -2% dans la région contre 11% en France. De plus, on y note 13 établissements publics d hospitalisation, 8 établissements privés. 10 de ces établissements possèdent un service d urgences : 2 en Creuse, 3 en Corrèze et 5 en Haute-Vienne. Le nombre de lits disponibles dans la région est d environ 5 933 lits 9

regroupant le court séjour, le moyen séjour et la psychiatrie (source INSEE données 2009). Le Limousin présente donc un taux d équipement supérieur à la moyenne nationale en lits et places (médecine et chirurgie, sauf en Creuse pour la Chirurgie). 1-2-4 L offre médico-sociale Concernant l offre médico-sociale, le nombre d EHPAD est de 124 en Limousin en 2009 : 49 en Corrèze, 35 en Creuse et 40 en Haute-Vienne. On note également : Une capacité totale de 8 852 lits d hébergement installés, dont 149 places d hébergement temporaire. 39 établissements (publics et privés) dotés de places d accueil de jour pour personnes âgées pour une capacité totale de 159 places installées. 23 logements foyers en Limousin : 13 en Haute-Vienne, 9 en Corrèze et 1 en Creuse pour une capacité totale de 1 016 lits d hébergement (dont 4 d hébergement temporaire). 4 établissements d hébergement temporaire pour personnes âgées, tous situés en Corrèze pour un total de 42 places installées. Un total de 13 723 places en structures pour personnes âgées, soit un taux d équipement de 148,3 places pour 1 000 personnes âgées de 75 ans ou plus. Un taux d équipement global légèrement supérieur au taux national (145,8) et particulièrement élevé en Corrèze (168,2) et en Creuse (165,8). Un taux d équipement en accueil de jour supérieur à la moyenne nationale : 1,7 places pour 1 000 personnes âgées de 75 ans ou plus (0,9 en France). (Source : données 2010 ORS Limousin) Pour affiner l analyse en ce qui concerne l offre médico-sociale, il convient de montrer les caractéristiques des EHPAD de la région. Pour cela, un questionnaire a été envoyé aux 124 établissements pour recueillir un certain nombre de données. Sur 124 questionnaires envoyés, 68 réponses ont été obtenues. Le traitement de celles-ci a été fait à partir du logiciel SAS 9.2. 10

Carte du nombre de résidents âgés de 75 ans ou plus (pour les EHPAD ayant répondu au questionnaire) par zone postale On constate que près de 36% des réponses obtenues proviennent de la Corrèze, contre 35% de la Haute-Vienne et 29% de la Creuse. La carte montre également une concentration plus forte du nombre de résidents autour de Limoges. Une situation qui pourrait être liée au fait que près de la moitié de la population régionale âgée de 75 ans ou plus soit essentiellement localisée dans cette zone. 11

Tableau 2 : Le personnel de 67 EHPAD du Limousin hors administration et services généraux en Limousin (en ETP) Personnel Jour Nuit Nombres Ecart Type EHPAD Moyenne Moyenne ayant Total ETP ETP par Total ETP ETP par Jour Nuit répondu EHPAD EHPAD Aides Soignantes 1 037,11 15,47 225,44 3.36 67 16.39 5,41 Infirmiers 319,12 4,76 27,20 0.41 67 4,57 1,81 ASH 686,02 10,23 121,45 1.81 67 11.28 3,07 67 EHPAD/68 ont répondu à cette question. Globalement, on note un personnel de soins plus nombreux le jour que la nuit. Par exemple en ce qui concerne le personnel infirmier, seulement 5 EHPAD en disposent la nuit (soit 0,41 ETP par EHPAD la nuit). Au regard de l écart type, on observe également une très forte dispersion que ce soit le jour ou la nuit. Quelques établissements se détachent avec des valeurs plus élevées (en terme de personnel). Au vu du faible nombre d infirmiers par rapport au reste du personnel de soins, il est opportun de se demander si ces établissements font recours à d autres institutions et/ou unités pour assurer les soins infirmiers. On note que 8 EHPAD ont sollicité l Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP), 4 l Hospitalisation à domicile (HAD), et 4 l Equipe Mobile Gériatrique (EMG) et/ou l Unité de Recours aux Soins Gériatriques (URSG) pour des soins infirmiers. Au total, parmi les 67 réponses obtenues, seulement 10 établissements ont fait appel au moins une fois à une de ces institutions pour prodiguer des soins infirmiers, ce qui laisse 85% des EHPAD qui n ont jamais eu recours à une de celles-ci. Ce pourcentage très élevé pourrait laisser penser que ces institutions et/ou unités sont sous-utilisées par la plupart des EHPAD en Limousin. En parallèle, il y a 22% des EHPAD ayant répondu qui ne voient aucune utilité quant aux recours de l une ou l autre de ces institutions. Voici un tableau montrant le comptage des EHPAD qui voient un intérêt à l intervention des différentes institutions et/ou unités dans leurs structures. 12

Tableau 3 : Le comptage des EHPAD voyant un intérêt à l intervention des unités et/ou institutions de soins Institutions et/ou Unités Nombre d EHPAD Pourcentage EMSP 51 78% EMG et/ou URSG 36 58% HAD 26 42% Plus de ¾ des EHPAD estiment qu une intervention de l EMSP aurait été utile dans leur institution alors que l EMG est perçue comme utile par 58% des EHPAD. En plus de l analyse faite quant à la composition du personnel, aux recours à des institutions extérieures, les EHPAD mettent en œuvre d autres outils contribuant à l efficacité de la prise en charge de la personne âgée. Parmi ceux-ci, on peut noter la mise en place des protocoles d urgences. Un protocole de soins consiste à : Développer un descriptif des techniques à appliquer et/ou observer dans certaines situations de soins ou pour l administration d un soin (un cas d urgence par exemple) Créer un guide d application des procédures de soins centrée sur une cible, présenté sous forme élaboré, selon une méthodologie précise. Les données recueillies suite au traitement du questionnaire ont montré que la totalité des répondants ont complété la question concernant la mise en place ou non des protocoles d urgence dans les EHPAD. On constate que 87% des EHPAD ayant répondu ont mis en œuvre au moins un protocole d urgences. Tableau 4 : Le pourcentage des EHPAD ayant un protocole en fonction du motif. Motifs Pourcentage des EHPAD ayant un protocole Chute 75% Malaise 64% Dyspnée 45% Troubles comportement 39% Douleur thoracique 36% Autres 63% 13

Les ¾ des EHPAD dispose d un protocole sur les chutes. Ce pourcentage est nettement plus faible pour les douleurs thoraciques (36%) alors qu ils semblent refléter un niveau de gravité plus élevé. Tableau 5 : Le nombre d EHPAD sans protocoles pour les principaux motifs et adressant plus de 5 résidents aux urgences. Motifs nombre d'ehpad sans protocoles pour ces motifs et ayant adressé plus de 5 résidents en 2010 aux urgences pour cette raison chute 8 malaise 3 dyspnée 7 douleur thoracique 6 problème de comportement 5 autres 9 On constate qu il existe quelques EHPAD qui envoient des résidents aux urgences pour des motifs qui ne font pas l objet des protocoles précités dans leurs structures. 1-3) La filière de soins gériatriques du Limousin 1-3-1 Une réglementation définissant la filière Une filière de soins met en relation les médecins de ville, les équipes soignantes des services hospitaliers auxquels les EHPAD ou maisons de retraite seront susceptibles d avoir un recours pour le suivi des personnes âgées qui sont à fois dépendantes et polypathologiques. Il existe une réglementation assez développée qui définit et élabore la notion de filière de soins gériatriques : La circulaire du 18 mars 2002 Elle est relative à l amélioration de la filière et s inscrit dans une dynamique de cohésion et d intégration entre les différents acteurs des secteurs sanitaire, social et médico-social. La diversité des pathologies constatées chez les patients âgées nécessite une intervention du 14

sanitaire afin de soutenir les EHPAD qui les accueillent. C est peut être dans cet ordre d idée qu elle souligne que «à l occasion de leur séjour hospitalier, les patients présentent des risques particuliers de décompensation pouvant révéler des pathologies chroniques et invalidantes d une dépendance difficilement réversible. Or trop souvent, l offre de soins en milieu hospitalier reste limitée à une hospitalisation à temps complet majorant la survenue de tels risques». Elle rajoute également que «tout l enjeu de la gériatrie est de savoir connaître et de prévenir les risques de perte d autonomie par une prise en charge globale, que ce soit à l hôpital ou en ville. La trajectoire des soins pour personnes âgées, notamment celles dites fragiles, doit pouvoir s inscrire dans une filière de soins gériatriques offrant un panel de ressources adaptées à leurs besoins». Partant de là, elle développe 3 grands axes pouvant contribuer à l amélioration de la filière : Renforcer l accès à des soins de proximité. Il s agit de développer une prise en charge de proximité. L hôpital sera alors le point d appui des établissements hébergeant des personnes âgées. A cet effet, des consultations gériatriques ou des pôles d évaluations gériatriques doivent y exister. Le rôle de ces consultations et évaluations est de pouvoir réduire les passages aux urgences qui s avèrent quelque fois inappropriés. Développer le court séjour gériatrique : c est faire en sorte que les différentes prises en charge soient assurées par des professionnels de santé compétents ayant essentiellement comme champ d action la gériatrie. Mettre en œuvre des SSR : ils doivent être en adéquation avec les différents besoins des patients. Il est nécessaire alors d assurer à la personne âgée une certaine autonomie grâce à une réadaptation mieux ajustée et cela lorsque le retour en EHPAD s avère prématuré après l hospitalisation. La circulaire du 28 mars 2007 Dans l esprit du plan grand âge, elle éclaire la filière de soins. Elle souligne que «du fait de sa dimension territoriale, une filière doit par conséquent s entendre comme une organisation qui fédère plusieurs maillons de l activité gériatrique que sont : le court séjour, noyau dur de la filière, l équipe mobile de gériatrie, les soins de suite et de réadaptation appropriés aux besoins des personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance. L expression de cette fédération est confortée par l évaluation d une convention liant tous les établissements membres d une filière et précisant son mode 15

de fonctionnement. Une filière de soins s appuie de surcroît, nécessairement sur de solides partenariats au sein de son territoire d implantation. Le développement des conventions de partenariats entre établissements de santé et EHPAD répond notamment à cet objectif». Elle met ici en exergue la volonté d une amélioration effective de la prise en charge du patient c'est-à-dire lui faire bénéficier d une prise en charge gériatrique dans le cas des hospitalisations programmées ou celles qui ne le sont pas, d un accès aux plateaux techniques et d un accompagnement lors de sa sortie d hospitalisation. Le plan solidarité grand âge 2007-2012 Le grand âge est celui où la proportion 6 d individus atteints d incapacités fonctionnelles pouvant retentir sur la vie quotidienne et nécessiter l aide de l entourage ou de la collectivité, est la plus élevée. La définition de la santé la plus opérationnelle pour cet âge est donc l adaptation au milieu et la capacité d y fonctionner au mieux, compte tenu des incapacités. Dans ce modèle médico-social, la mauvaise santé s exprime par la perte des rôles sociaux et par les conséquences fonctionnelles et sociales des maladies et des déficiences. (Source : J.-C. Henrard. Problèmes conceptuels posés par l étude de la santé des personnes âgées. Gérontologie et Société, 1979, n 9, p. 15.) C est à la suite de l allongement de l espérance de vie constaté ces dernières années que le plan a été élaboré. Son objectif est de «permettre l adaptation des dispositifs de prise en charge des personnes âgées dans le respect de leurs droits, en assurant une continuité de prise en charge entre le domicile, l établissement médico-social et l établissement de santé». Il définit 5 principaux axes : Donner au sujet âgé la possibilité de rester chez elle. Inventer des EHPAD et maisons de retraite de demain. Adapter l hôpital aux besoins des personnes âgées en mettant en œuvre une filière de soins gériatriques. Assurer pour l avenir le financement de la dépendance. Stimuler une nouvelle dynamique pour une meilleure recherche et prévention. Il souligne la nécessité d organiser une filière de soins gériatriques qui sera présente sur chaque territoire de santé afin d encourager une meilleure prise en charge de la personne âgée. Le plan sensibilise également les EHPAD sur les différents risques que peut engendrer l hôpital quant au suivi des personnes âgées. A cet effet, il préconise 6 Mais pas forcément le nombre, du fait du relatif faible nombre de survivants aux âges avancés 16

«l évaluation de tous les facteurs d entrée à la dépendance, la préservation de la marche, de la continence, l orientation et l entretien de toutes les capacités nécessaires à la vie quotidienne des personnes âgées». L objectif affiché est donc d élaborer une meilleure organisation de l accueil des résidents des EHPAD à l hôpital. 1-3-2 Schématisation et interprétation des différents acteurs et intervenants de la filière Les différents types de réglementation qui définissent la filière de soins gériatriques laissent entrevoir que le fonctionnement d une filière gériatrique reste complexe. Voici un schéma retraçant l organisation et le fonctionnement de la filière du Limousin : 17

MEDICO SOCIAL SANITAIRE EHPAD Foyers, logements Maisons de retraite UPSAV SSIAD CCAS EHPAD Domicile Court séjour/uhcd/pug Moyen Séjour SSR/URSG EMG EMSP EMG/psychogériatrie Médecin hospitalier Interventions Filière amont par urgence Long séjour Médecin traitant, SOS médecins Filière amont d hospi Filière d aval 18 HAD

Comme indiqué dans le schéma, la filière gériatrique du Limousin regroupe des structures du médico-social (EHPAD, maisons de retraite etc.) et du sanitaire (hôpital, EHPAD du sanitaire etc.), et différents acteurs. On peut également constater qu au sein de cette filière, une prise en charge de proximité est toujours mise en avant. Le présence du médecin (médecin traitant, SOS médecin, médecin généraliste) est pour la plupart du temps privilégié car connaissant mieux le patient notamment son passé médical, ses conditions de vie socio-économiques. De surcroît, il peut s appuyer sur des consultations pour appréhender ses besoins médico-sociaux et y répondre de manière adéquate. L hôpital reste également un interlocuteur de proximité incontournable dans cette filière car étant le premier maillon des soins hospitaliers. Le Service d Aide Médicale Urgente (SAMU) et Centre 15 effectuent un premier triage avant l arrivée du patient à l hôpital. Le schéma montre également que les services d urgences constituent l une des principales portes d entrée de l hôpital. Le recours des établissements médico-sociaux aux urgences peut donner lieu à une hospitalisation des personnes âgées à la suite de leurs passages aux urgences. L EMG y joue d ailleurs un rôle déterminant. Elle intervient auprès des personnes âgées en collaboration avec les équipes hospitalières et les réseaux de santé, et sert également d assistant dans les différentes institutions prenant en charge des personnes âgées sur le plan médical et de leurs orientations. Le CHU de Limoges dispose d une EMG qui intervient uniquement en intra hospitalier. Ses interventions se font le plus souvent dès l entrée du sujet âgé aux urgences. Son principal rôle est de faciliter son entrée directe dans le court séjour gériatrique ou dans le cas échéant vers l URSG ou le SSR. Elle se chargera également de prévoir et d organiser les retours du patient à son domicile ou en institution. Quant à l Unité d Hospitalisation de courte Durée (UHCD), il dépend du service des urgences et prend en charge les patients qui ont besoin d une surveillance de moins de 24h ou sont en attente d un lit d hospitalisation disponible dans un délai court. Des structures à l aval des urgences interviennent dans cette filière afin d assurer à la personne une prise en charge gériatrique à partir des urgences ou directement à partir des institutions (EHPAD, maisons de retraite ) afin d éviter leurs passages aux urgences. On peut citer entre autres : L URSG : en Limousin, c est le CHU de Limoges qui a mis en place cette unité. Elle est dotée d une capacité de 15 lits et propose une équipe pluridisciplinaire, une expertise gériatrique et une continuité des soins médicaux et infirmiers. Elle dispose de multiples objectifs. La programmation d une unité directe au sein de l URSG des personnes âgées en provenance des EHPAD nécessitant une 19

surveillance paramédicale continue évite le passage de ces sujets âgés aux urgences et l attente d une place dans un service adapté à sa pathologie. Les structures SSR recouvrent deux entités, la Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) et les soins de suite. Elles comprennent les soins de suite spécialisés (cardiologie, pneumologie), les soins de suite médicalisés généralistes, et les services de médecine physique et réadaptation. Les structures de SSR doivent être comprises comme un élément souvent indispensable dans la trajectoire d'un patient hospitalisé, entre l'hospitalisation dite de court séjour et le retour au domicile avec des soins ambulatoires. Le développement d un tel service s inscrit dans le domaine de la prise en charge gériatrique de la personne âgée aux urgences dans la mesure où il s appuie sur les complémentarités entre les établissements du sanitaire et du médico-social, crée des solidarités de fait entre les professionnels et le tout avec pour objectif d apporter une réelle plus- value à la situation des personnes âgées faisant l objet d un passage aux urgences. L' HAD est une structure de soins alternative à l'hospitalisation. Elle a pour finalité d'éviter ou de raccourcir une hospitalisation en établissement. Il permet d'assurer au domicile du patient des soins médicaux et paramédicaux pour une période limitée mais renouvelable. Elle fait suite à une hospitalisation dans le secteur public ou privé après une consultation hospitalière ou sur demande du médecin en cas d'aggravation de l'état de santé. L'HAD du CHU de Limoges et Santé Limousin sont les seuls en Limousin à être polyvalente c'est à dire elle prend en charge toute sorte de patient quelque soit la provenance, la pathologie. Elle dispose également d équipes hospitalières pluridisciplinaires associant des prestataires libéraux. Le Poste Urgence Gériatrique (PUG) : Il a été mis en place le 10 janvier 2005 à la suite de l affluence annuelle croissante des personnes âgées au CHU de Limoges. Le PUG est essentiellement dédié aux seules personnes admises aux urgences. Il a de multiples rôles. Il s agit notamment de favoriser la prise en charge rapide et spécialisée gériatrique et gérontologique, prévenir l aggravation de la pathologie aigue à l origine de l hospitalisation par une prise en charge globale et précoce en milieu gériatrique, anticiper le projet de soins et de vie, diminuer la durée moyenne de séjour (facteur de perte d autonomie pour les personnes âgées de 75 ans ou plus) et en fin limiter la rupture d autonomie. Ne sont pas admis au PUG les personnes âgées en placement isolé et celles présentant une décompensation lourde qui nécessite une prise en charge diagnostique. 20

Ces différents services situés à l aval des urgences, jouent un rôle déterminant dans la prise en charge de la personne âgée. Ils viennent aux secours des services d urgences tout en proposant des solutions susceptibles de garantir une meilleure fluidité de la prise en charge et de restreindre au maximum les passages des patients âgés en provenance des EHPAD aux urgences. De plus, au cœur de ce centre de proximité, il existe l Unité de Prévention, de Suivi et d Analyse du Vieillissement (UPSAV), le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) et la Caisse Centrale d Activités Sociales (CCAS) qui bénéficient d une place importante même s ils sont dès fois méconnus par le reste des services qui composent la filière. Ils constituent la plaque tournante d une coordination gérontologique de proximité avec l avantage de constituer un véritable maillage du territoire régional. Ils rassemblent et coordonnent les moyens nécessaires pour une meilleure prise en charge de la personne âgée. En Limousin, seul le CHU de Limoges dispose d'une filière complète. Les centres hospitaliers de Guéret, Brive, Tulle et Ussel ne disposent pas soit d'unité de consultation soit d'unité d'hospitalisation de jour. A noter que seule l'équipe mobile de Tulle intervient en extra hospitalier. La filière change, se déforme en fonction de l espace (ville, département ) et du temps (permanence des soins 7, la nuit ). En raison donc de cette hétérogénéité des structures hospitalières, et médico-sociales actuelles, les urgentistes et les EHPAD se trouvent le plus souvent dans l impossibilité de définir ensemble les modalités de fonctionnement de la filière, et les différents acteurs qui la composent. 7 Une organisation de l'offre de soins, libérale et hospitalière, qui permet de maintenir la continuité et l'égalité de l'accès aux soins, notamment aux heures habituelles de fermeture des cabinets médicaux ; elle permet de répondre aux demandes de soins non programmés par des moyens structurés, adaptés et régulés 21

1-4) Les services d urgence en Limousin : Quelle prise en charge pour la personne âgée? C est la réglementation du 30 Mai 1997 8 qui définit l organisation des services d urgences en France, ainsi que leur mode de fonctionnement. Quatre (4) décrets étaient publiés dans le journal officiel du 30 Mai 1997 afin de réglementer le traitement de l urgence en France. Les services d urgences du Limousin ont pour but d assurer un fonctionnement fiable avec une meilleure définition des rôles et missions des acteurs qui les composent, de contribuer à l amélioration et l efficacité de la prise en charge des populations les plus fragiles à l instar des personnes âgées. 1-4-1 Accès des personnes âgées aux soins d urgences L accès des personnes âgées en provenance des EHPAD, nécessite l intervention d un certain nombre d acteurs. Pour élucider ce propos, voici un schéma qui retrace son organisation. Schéma organisation de l accès aux urgences en France Patient en EHPAD SAMU/ Centre 15 Médecins Traitant, de garde, généraliste SMUR Ambulances Hôpital/Service d urgences 8 Relative à l accueil et au traitement des urgences dans les établissements de santé ainsi qu à certaines modalités de préparation des schéma d organisation sanitaire et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d Etat). 22

Pour accéder aux soins d'urgences, l'entourage de la personne âgée en EHPAD (les aides soignantes, le personnel de l établissement, le médecin traitant etc.) peut solliciter un recours au SAMU, au centre 15 qui reçoit et traite les appels d urgences 24h/24, ou aux sapeurs pompiers. L établissement peut aussi prendre la décision de passer par un médecin (traitant, garde, généraliste ) hors ou pendant la permanence des soins. C est ce dernier qui pourra décider ou non d un recours aux urgences. Le recours au SAMU et/ou Centre 15 pour le transfert des personnes âgées prend en compte plusieurs facteurs. Le transfert du patient nécessite un certain nombre de moyens. Se faisant, les SAMU ou centre 15 doivent avant tout s assurer de leur disponibilité. Ils doivent également envoyer sur place le moyen qui semble le plus adapté à la situation du patient, et ceci dans les plus brefs délais. SAMU et Centre 15 participent à l élaboration et au déroulement des plans de secours. En outre, ils assurent également l enseignement de la médecine d urgence et la formation des personnels de santé aux gestes et techniques d urgence. Le Limousin dispose dans chacun de ses départements d un Centre de Réception et de Régulation des Appels (CRRA) qui assure la régulation de l aide médicale urgente, la permanence des soins médicaux ambulatoires et l organisation des transports médicalisés des malades et blessés dans la région. La réponse téléphonique et le tri des appels sont assurés quotidiennement par un auxiliaire de régulation médicale. Il ouvre un dossier médical, localise la demande, évalue la nature de l appel et sa gravité pour ensuite mettre en relation avec le médecin régulateur du SAMU ou centre 15 afin de prendre la décision médicale la mieux adaptée à la situation : conseils pour un recours au médecin traitant, médecin de garde, envoi ambulance privée, sapeurs pompiers, Service Mobile d Urgence et de Réanimation (SMUR) etc. Se présentant aux services d urgences, la personne âgée bénéficiera de façon directe aux soins d urgences. Toutefois, il faut rappeler que l élaboration et la mise en place d un système organisé de permanence de soins permettent de maintenir la continuité de l accès aux soins des personnes âgées sur l ensemble du territoire Limousin. 1-4-2 L'accueil et le traitement des urgences Les services d urgences se doivent de recevoir toute personne âgée amenée par des ambulances ou véhicules du SAMU, les sapeurs pompiers Une équipe pluridisciplinaire 23

composée de médecins urgentistes, de spécialistes ainsi que d'infirmiers et d'aides soignants, est présente pour assurer une prise en charge de qualité dans des délais normalement courts. Le traitement de la personne âgée aux urgences nécessite un repérage de sa fragilité. Les informations d ordre médical, psychologique doivent être délivrées par l EHPAD pour permettre de la repérer (la fragilité), d en identifier les formes patentes et latentes. Mais, il faut aussi noter que l activité croissante d autres types de population présents aux urgences et la contrainte importante de temps que cela pose sont souvent des freins au recueil de toutes ces données. L aide des membres de l équipe de gériatrie dans certains établissements est souvent souhaitable pour procéder à une évaluation gériatrique. Quelque soit la place des gériatres dans les services d urgences, il apparaît clairement que la collaboration entre urgentistes et gériatres doit être formalisé par une convention fixant les objectifs de la complémentarité, la population âgée en provenance des EHPAD et/ou à domicile et le cadre le l intervention des gériatres. Les conditions de l exercice de l EMG sont toujours à préciser. L UHCD est aujourd hui dans la plupart des services d urgences du Limousin le lieu le plus approprié pour cette intervention avec ou sans local de consultation spécifique. Ainsi la marge d amélioration de la trajectoire des personnes âgées des EHPAD pourrait être limitée, en raison des contraintes des structures et de la disponibilité de lits, en particulier en gériatrie. Les différents services d urgences en Limousin sont répartis dans les trois départements: Par exemple en Corrèze, on compte une structure d urgence pour 80 667 habitants. On y enregistre 58 161 passages en 2009 et 58 749 passages en 2010 soit une augmentation de 1%. Ce taux d évolution est supérieur au taux d évolution régional (- 0,5 %). En Creuse, les deux services d urgence sont situés à Guéret et à Aubusson, soit une structure d urgence pour 61 750 habitants. Ils réalisent 20 384 passages en 2009 contre 20 146 passages en 2010 soit une diminution de -1,2%. Cette diminution est plus marquée au niveau régional En Haute-Vienne, on enregistre 103 428 passages en 2009 contre 102 220 passages en 2010 soit une diminution de -1,2%. La Haute-Vienne concentre la majorité des passages aux urgences (cela s explique par la population plus importante). Les passages sont plus nombreux autours des cantons les plus peuplés (Limoges, Guéret, Brive, Tulle,). La Haute-Vienne, avec ses 5 structures d urgences, voit le nombre de ces passages répartis sur l ensemble du département. Contrairement à la Creuse et à la Corrèze où les passages sont concentrés respectivement autour de Guéret et de Brive (et Tulle). 24

De plus, au sein de ces services, des classifications sont mises en œuvre pour mieux spécifier les situations les plus urgentes. Il s agit d une Classification Infirmière des Malades aux Urgences (CIMU) qui permet de ressortir le caractère urgent ou non de la personne âgée dès son arrivée aux services des urgences. Au coté de ce dispositif, s ajoute un triage mis en œuvre par un infirmier d orientation et d accueil qui est chargé d identifier et d orienter le patient selon un ordre de priorité de prise en charge. A la fin de la prise en charge, une analyse selon la Classification Clinique des Malades aux Urgences (CCMU) est mise en œuvre pour comprendre le reflet de la gravité chez la personne âgée. On a donc : La CCMU 1 : État lésionnel et/ou pronostique fonctionnel jugés stables. Abstention d acte complémentaire diagnostic ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service des urgences. La CCMU 2 : État lésionnel et/ou pronostique fonctionnel jugés stables. Décision d acte complémentaire diagnostic ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service des urgences. La CCMU 3 : État lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s aggraver aux urgences ou durant l intervention SMUR, sans mise en jeu du pronostic vital. La CCMU 4 : Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge ne comportant pas de manœuvre de réanimation immédiate. La CCMU 5 : Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge comportant la pratique immédiate de manœuvre de réanimation. Les CCMU 1 et 2 constituent les urgences ressenties alors que les CCMU 3, 4 et 5 sont considérées comme étant les urgences réelles. Dans la deuxième partie de l étude, une analyse sera faite pour spécifier le type de CCMU le plus fréquent chez les personnes âgées provenant des EHPAD. Ce dispositif dans les services d urgences du Limousin permet de distinguer l urgence vraie, de l urgence concernant les personnes âgées en rupture d autonomie (soit pour des problèmes d altération de l état général dont le diagnostic n est pas établi et qui nécessitent une prise en charge non urgente et une adaptation de la pathologie chronique, soit des patients présentant un problème social qui doit être réglé de toute urgence, le cas le plus atypique étant la pathologie aiguë d un aidant). 25

Durant l accueil et le traitement des urgences, d autres unités ou équipes situées à l aval des structures d urgences peuvent intervenir pour prodiguer des soins et assurer les sorties des patients. 1-4-3) La prise en charge de la personne âgée aux services d urgences dans le reste du monde : source de remise en cause du système Limousin, les enseignements Pour compléter le propos concernant le fonctionnement des services d urgences français quant à la prise en charge des personnes âgées plus particulièrement en Limousin, il serait intéressant de voir ce qui se fait dans le reste de l Europe. Pour cela, le choix est porté respectivement sur 2 principaux pays. La Norvège, car c est un pays qui a opté pour un système hospitalier sous la tutelle directe de l Etat via des institutions déconcentrées à l image de la France. Le Royaume-Uni favorise comme la Norvège et la France, une autonomie de gestion des services d urgences plus ou moins étendue. (Source :HAS/ Service évaluation économique et santé publique/ Mars 200) Le cas de la Norvège Pour pouvoir tirer des enseignements sur la prise en charge de la personne âgée aux urgences en Norvège, il est nécessaire d étudier comment elles accèdent aux soins d urgences. Voici un schéma expliquant l organisation et l accès aux soins d urgences. Schéma organisation de l accès aux soins d urgences en Norvège Patient en institution 113 Ambulances Centre de Santé 24h/24 ; 7j/7 Hôpital/Services d urgences 26

L accès aux soins d urgences des personnes âgées vivant en institution aux services d urgences en Norvège est indirect comme pour tout le reste de la population. Lorsqu une situation d urgence se présente en institution d hébergement pour personnes âgées et quel que soit la gravité, l heure, le patient âgé est soit adressé au centre de santé, soit l établissement fait appel au 113 (correspondant au SAMU ou Centre 15 en France). Ce sont ces derniers qui auront prévenu le service pour déterminer si le patient doit être transféré ou non aux urgences. La personne ne peut également être prise en charge que s il est amené par une ambulance. Arrivée aux urgences, les médecins peuvent refuser de le voir ou le consulter s ils considèrent que les soins peuvent être apportés dans un centre de santé. Ainsi, avec un tel système de prise en charge, on constate qu en Norvège l engorgement des urgences n a pas été constaté depuis presque dix années et une meilleure fluidité est mise au point notamment en ce qui concerne les urgences qui nécessitent une hospitalisation. Le cas du Royaume Uni Contrairement en Limousin et partout en France, au Royaume Uni, la régulation des appels est assurée par des permanenciers qui sont formés pour décider de l envoi d une ambulance, avec un médecin ou non. Concernant les classifications, pour éclairer sur le caractère d urgence ou non, un système de triage différent de celui mis en place en Limousin a été créé en 1996. Il s agit du «Manchester Triage System» décrivant certes une classification en 5 catégories d urgences, mais à chaque catégorie correspond un délai de prise en charge maximal par le médecin urgentiste : 0 minute pour «Immediate», 10 minutes pour «Very urgent», 60 minutes pour «Urgent», 120 minutes pour «Standard», et 240 minutes pour «Non urgent». Ce dispositif mis en œuvre permet d exhiber la priorité accordée aux personnes âgées présentant une réelle situation d urgence et de favoriser la diminution des temps de passages. 27

2-) La prise en charge des personnes âgées de 75 ans ou plus en provenance des EHPAD vers les services d urgences : de l analyse du flux aux propositions d amélioration de la filière Les personnes âgées constituent l une des populations présente régulièrement aux urgences. Comprendre leur prise en charge aux urgences revient à analyser ce flux (la population âgée des EHPAD aux urgences), déterminer le coût que cela génère, pour en fin pouvoir proposer des solutions pouvant contribuer à l amélioration de la filière. 2-1) Étude et analyse du flux Pour étudier le flux, il est nécessaire de porter l analyse sur les trois grands blocs qui composent cette partie de la filière à savoir : les urgences hospitalières, les urgences pré hospitalières et les établissements d hébergement pour personnes âgées (plus précisément les EHPAD). Population étudiée = population âgée de 75 ans ou plus en provenance d un établissement d accueil et/ou d hébergement de personnes âgées. 2-1-1 A partir des urgences pré-hospitalières Une partie du flux étudiée passe par une analyse au niveau pré-hospitalier. Comme annoncé ci-dessus (dans la partie l offre médicale en Limousin), un questionnaire a été envoyé en EHPAD, et a également permis d avoir une réflexion sur le type d intervenant que sollicitent ces établissements en cas d urgence en fonction de l heure pendant la semaine ou le week-end (sur l année 2010). Voici un graphique qui le récapitule. Répartition des intervenants pour le recours des EHPAD aux urgences 60 50 40 30 20 10 0 S WE S WE S WE S WE 8h-12h 12h-18h 20h-24h 24h-08H Médecin Traitant Médecin d astreinte ou de garde SOS médecin SAMU/centre 15 28

Le médecin de garde ou d astreinte est le plus sollicité en cas d urgence. Mais les SAMU/Centre15 le sont aussi souvent le Week-end et les jours de semaine lors de la permanence de soins. Les établissements d accueil et/ou d hébergement de personnes âgées ont régulièrement recours au SAMU/centre 15. Ainsi, il parait nécessaire de s intéresser à l activité des CRRA dédiée à cette population. Chaque SAMU étant informatisé avec la même solution (appli SAMU), l ORULIM les a sollicités afin de recueillir un historique de données exploitables. Cependant, il n a pas été possible de récupérer les données des SAMU 19 et 23, l analyse suivante ne tiendra compte que de l activité du CRRA de la Haute-Vienne. Les appels vers les urgences pré-hospitalières - Répartition du nombre d appel de l EHPAD vers les CRRA On se base sur les 5 dernières années pour montrer l évolution du nombre d appel des EHPAD vers les services d urgences. Source : données SAMU 87 Ce graphique représente l évolution du nombre d appels provenant des EHPAD vers les CRRA. Les évolutions sont assez importantes de 2005 à 2010 avec notamment 954 appels traités en 2005 contre 1 506 en 2010 soit une augmentation de 58%. Le nombre d appels traités en provenance des EHPAD représente 1,4% de l ensemble des appels au CRRA de la Haute-Vienne. 29

La carte montrant la provenance des appels aux CRRA de la Haute-Vienne pour des personnes âgées en EHPAD entre 2005 et 2010 Source : données SAMU 87 Très peu d appels extra départementaux sont notés. C est essentiellement au niveau de la zone postale de Limoges qu on note le plus d appels en provenance des EHPAD. On constate également une concentration plus faible des appels dans le nord du département. Le traitement des appels peut susciter le déploiement d un moyen vers l institution en question ou simplement un conseil. 30