Les droits spécifiques aux personnes vulnérables et en position de fragilité

Les droits spécifiques aux personnes vulnérables et en position de fragilité

Page2 Il est à noter que ce sont les mêmes droits que pour l ensemble des usagers qui s appliquent (droit à l information, droit au consentement éclairé, droit au secret médical, droit d accès au dossier médical etc.). Mais leurs modalités d exercice sont aménagées de manière à renforcer la protection de ces personnes. La réglementation s adapte aux différentes catégories de personnes prises en charge ou accueillies. Sommaire : Thème 1 : Droits des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales... 6 Qu est-ce qu une recherche biomédicale?... 6 Qui peut participer à une recherche biomédicale?... 6 Quelles sont les conditions de validité d un protocole de recherche?... 6 Quel est le rôle du CPP?... 7 Quelles sont les informations délivrées à la personne qui se prête à une recherche?... 7 Comment s exerce le droit de consentir pour les personnes se prêtant à une recherche biomédicale?... 8 Dans quels cas un consentement spécifique est-il exigé?... 8 Ce qu il faut retenir... 9 Thèmes 2 : Les droits des personnes privées de liberté... 10 Comment s organise la délivrance des soins en prison?... 11 Quelles sont les obligations respectives des professionnels de santé et de l administration pénitentiaire?... 12 La conciliation entre l accès aux soins et les exigences sécuritaires... 12 Les contrôles de sécurité... 12 Les transports et escortes des détenus vers l hôpital... 13 Comment s organise le suivi médical des détenus?... 13 Consultations et examens (niveau 1= UCSH/SMPR et niveau 2=consultation spécialisée en milieu hospitalier)... 13 Hospitalisation... 15 Pour les soins somatiques :... 15 Quelles sont les modalités d hospitalisation dans ces unités?... 17 Conditions d hospitalisation dans les cellules d hébergement individuelles... 17 Conditions d hospitalisation en UHSA... 18 Conditions d hospitalisation dans les unités pour malades difficiles (UMD)... 19 Quels sont leurs droits?... 19 Le droit au respect du secret médical... 20

Page3 Rappel des règles générales... 20 L équipe médicale peut-elle divulguer des informations au profit de l administration pénitentiaire?... 20 Le partage d informations dans le cadre des commissions pluridisciplinaires uniques (CPU).... 21 Le droit d accès au dossier médical... 21 La communication du dossier médical à des médecins extérieurs... 22 Le droit à la sécurité sanitaire en prison... 22 Qui est chargé de veiller à la sécurité sanitaire en prison?... 22 Qui contrôle?... 23 La prise en charge des femmes enceintes... 23 Le suivi prénatal et l accouchement... 23 La prise en charge médicale de l enfant... 24 Pour en savoir plus... 24 Thème 3 : Droits des majeurs protégés... 25 Quelles sont les différentes mesures de protection?... 25 Qui peut demander une mesure de protection?... 26 A quelle condition?... 26 Quelle procédure faut-il suivre?... 26 Quel régime choisir?... 27 Comment les personnes protégées exercent-elles leurs droits?... 27 Le droit à l information... 27 L expression de la volonté... 28 L accès au dossier médical... 28 Dans quels cas la protection des personnes protégées est-elle renforcée?... 29 Ce qu il faut retenir... 31 Thème 4 : Droits des personnes atteintes de troubles mentaux... 32 Comment s organisent les soins psychiatriques?... 33 Quelles sont les deux régimes d hospitalisation?... 33 Quelles sont les différentes modalités de soins psychiatriques?... 33 Quelles sont les modalités de prise en charge des patients admis en soins psychiatriques sans consentement?... 33 Qu est ce qu un programme de soins?... 34 Quelles sont les modalités d admission en soins psychiatriques?... 34 Quelles sont les modalités d admission en HDT/péril imminent?... 34 Qui peut demander l admission?... 34

Page4 Comment?... 35 Qui décide de l admission?... 35 Quelles sont les conditions d admission?... 35 Quelles sont les modalités de l examen médical?... 36 Quelle est la durée des soins?... 37 Dans quels cas le directeur prononce t-il une main levée de la mesure?... 37 Quelles sont les modalités d admission en soins sur décision du préfet?... 38 Qui prend la décision?... 38 A quelles conditions?... 38 Quelles sont les modalités de l examen médical?... 39 Quelle est la durée de la mesure?... 39 A quelles conditions peut-on modifier la prise en charge ou lever la mesure?... 39 Quels sont les droits des personnes hospitalisées sans consentement?... 40 Quelles sont les garanties accordées?... 42 Quelles sont les voies de recours?... 43 Quel est le JLD compétent?... 44 A quel moment peut-on le saisir?... 44 Qui peut former le recours devant le JLD?... 44 Quelle est l issue de la procédure?... 44 Thème 5 : Droits des mineurs... 45 Les droits des mineurs hospitalisés... 45 La pertinence de l hospitalisation... 45 Le maintien des liens familiaux... 45 Une prise en charge adaptée et de qualité... 46 Le droit à une scolarité... 46 Ce qu il faut retenir :... 46 Droit à l information, droit au consentement et accès au dossier médical... 47 Qui reçoit l information?... 47 Le consentement du mineur est-il nécessaire?... 47 Dans quels cas le médecin peut-il se dispenser de les informer?... 48 Dans quels cas le médecin peut-il se dispenser du consentement des parents?... 48 Dans quel cas le droit d accès au dossier médical des parents est-il limité?... 48 Ce qu il faut retenir... 48 Les droits reconnus aux mineurs accueillis dans des établissements médico-sociaux... 49

Page5 La question du libre choix des prestations... 49 Le maintien des liens familiaux... 50 Le droit au respect du secret professionnel... 50 Quelles sont les personnes soumises au secret?... 50 Ce droit comporte t-il une exception?... 50 Pour en savoir plus... 51 Thème 6 : La prise en charge des personnes handicapées... 52 Comment est défini le handicap?... 52 Quelle est la mission de la MDPH?... 52 Où trouve-t-on la liste des MDPH?... 53 Quelle est la mission de la CDAPH?... 53 Quelles sont les modalités d admission d une personne handicapée dans une structure médicosociale?... 53 Quelle est la procédure suivie par la CDAPH pour prendre sa décision?... 54 Les membres de la MDPH sont-ils soumis au secret professionnel?... 55 L usager a-t-il le libre choix de l établissement?... 55 Un établissement peut-il refuser l admission?... 56 Quelle est la durée de validité d une décision d orientation?... 56 A quelles conditions peut-on obtenir une révision de la décision d orientation de la CDAPH?... 56 Quelles sont les voies de recours spécifiques?... 56 Pour en savoir plus... 57 Thème 7 : La prise en charge des personnes démunies... 58 Quelles sont les personnes concernées?... 58 Quelles sont les aides favorisant l accès aux soins?... 58 Quelles démarches doit-on effectuer?... 59 Quels sont les garanties reconnus aux personnes démunies?... 59 Ce qu il faut retenir... 59

Page6 Thème 1 : Droits des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales 1 Le cadre juridique des recherches biomédicales a été profondément modifié dans le but de renforcer la protection des personnes qui s y prêtent 2. Toute recherche biomédicale nécessite, pour être mise en œuvre, à la fois 3 : un avis favorable du comité de protection des personnes (CPP) une autorisation du ministère chargée de la santé ou de l agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) (selon le domaine concerné) 4 En outre, la personne doit recevoir une information spécifique sur les modalités de la recherche, notamment sur le rapport bénéfice/risque, afin de pouvoir consentir de manière éclairée. Qu est-ce qu une recherche biomédicale? Une recherche biomédicale est une recherche organisée et pratiquée sur l être humain, en vue du développement des connaissances biologiques et médicales 5. Qui peut participer à une recherche biomédicale? La loi vise «les personnes». Donc la personne qui se prête à une recherche biomédicale n est pas nécessairement atteinte d une affection. En revanche, la loi édicte des règles spécifiques et protectrices pour les personnes en situation de vulnérabilité, de fragilité ou décédées 6 : Les femmes enceintes Les personnes privées de liberté Les personnes hospitalisées sans leur consentement Les personnes admises dans des établissements sanitaires et sociaux à des fins thérapeutiques Les personnes protégées (mineurs et majeurs sous tutelle) Les personnes décédées ou en état de mort cérébrale Quelles sont les conditions de validité d un protocole de recherche? Le promoteur, qui prend l initiative de la recherche, ne peut la mettre en œuvre que : 1 La protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales est également affirmée à l article 6 de la charte de la personne hospitalisée 2 Les recherches biomédicales font l objet d un titre à part : titre II, article L1121-1 et suivants CSP. Loi n 2004-806 du 9 août 2004, Directive européenne D2001/20/CE ; loi n 2006-450 du 18 avril 2006 ; ordonnance n 2005-1087 du 1 er septembre 2005 3 L1121-4 CSP 4 L1123-12 CSP 5 Définition donnée à l article L1121-1 CSP 6 Dans tous ces cas, deux conditions doivent être remplies : soit le bénéfice escompté est supérieur au risque prévisible encouru. Soit ces recherches se justifient au regard du bénéfice escompté pour d autres personnes se trouvant dans une même situation et à la condition que des recherches d une efficacité comparables ne puissent être effectuées sur une autre catégorie de la population. Dans ce cas, les risques prévisibles et les contraintes, que comporte la recherche, doivent présenter un caractère minimal. Voir les articles L1121-5 à L1121-8 CSP ; L1121-14 CSP.

Page7 s il respecte certaines conditions 7 : l idée est que l intérêt de la personne doit primer sur l intérêt de la recherche. Ces conditions doivent être remplies tout au long de la recherche. il doit obtenir un avis favorable du CPP et une autorisation de l autorité sanitaire compétente. les recherches doivent être réalisées o sous la direction et sous la surveillance d un médecin justifiant d une expérience appropriée o dans les conditions matérielles et techniques adaptées à l essai, compatible avec la rigueur scientifique et protégeant la sécurité des personnes qui se prêtent à de telles recherches Quel est le rôle du CPP 8? C est une instance agréée par le ministère de la santé, dotée de la personnalité juridique et totalement indépendante. Institué dans chaque région, le CPP donne son avis sur les conditions de validité du protocole de recherche, au regard de la protection des participants. Le protocole de recherche fait l objet d un examen préalable fondé sur l évaluation du bénéfice-risque. Le CPP s assure du respect du droit à l information et du droit au consentement des personnes concernées par le protocole, avec une protection particulière des personnes vulnérables et en situation de fragilité. Quelles sont les informations délivrées à la personne qui se prête à une recherche 9? Les modalités d exercice du droit à l information suivent les règles générales (cf. partie I, thème 6, droits relatifs à l information sur son état de santé). Dans ce domaine, l obligation d information est renforcée et porte sur des points spécifiques. Elle est délivrée par l investigateur (médecin qui dirige les recherches) ou par les personnes, organes ou autorités chargés de les assister, les représenter ou d autoriser la recherche. Cette information porte sur : les modalités de réalisation des recherches (objectif, méthodologie, durée) les modalités de prise en charge les bénéfices attendus et les risques prévisibles le droit de refuser et de retirer son consentement à tout moment le droit d accès aux données médicales 7 Conditions posées aux articles L1121-1, L1121-2 et L1121-3 CSP 8 L1121-4 et L1123-1 (CPP) 9 L1122-1 CSP

Page8 la procédure de contrôle par le comité de protection des personnes et de l autorité sanitaire compétente (voir article L1122-1 CSP) les résultats globaux de la recherche (donnés à l issue de la recherche) En bleu, figurent les informations spécifiques, délivrées dans le cadre d une recherche biomédicale. Les informations communiquées sont résumées dans un document écrit, remis à la personne. L information concernant les personnes mineures et majeures protégées est délivrée, selon le cas : aux titulaires de l autorité parentale (à défaut, au représentant légal) s il s agit d un mineur au représentant légal du majeur protégé (tuteur). Mais les personnes concernées reçoivent une information adaptée à leur capacité de compréhension ou leur faculté de discernement. Comment s exerce le droit de consentir pour les personnes se prêtant à une recherche biomédicale? Les règles générales applicables en matière de recueil de consentement s appliquent en matière de recherches biomédicales mais des dispositions spécifiques viennent renforcer la protection des personnes, notamment des personnes vulnérables (cf. partie I, thème 6 relatif à l expression de la volonté). Aucune recherche ne peut être effectuée sans le consentement libre et éclairé de la personne, après délivrance de toutes les informations ci-dessus. Le consentement est donné par écrit et, à défaut, attesté par un tiers (proche, famille, personne de confiance). Dans quels cas un consentement spécifique est-il exigé? Urgence : Le protocole peut prévoir qu en cas d urgence, le consentement est recueilli auprès de la famille, des proches ou de la personne de confiance lorsqu elle a été désignée. Lorsque la personne est mineure ou un majeur protégé : les règles générales de représentation s appliquent. Le droit à l information et de consentir sont exercés par les représentants légaux. Ils reçoivent les informations. Le consentement est exprimé, selon le cas : par les titulaires de l autorité parentale (ou tuteur) s il s agit d un mineur par le tuteur si la personne fait l objet d une mesure de tutelle Le majeur sous curatelle consent lui-même

Page9 Mais lorsque le comité de protection estime que la recherche comporte un risque d atteinte à la vie privée ou à l intégrité physique. L autorisation est donnée par le conseil de famille 10, s il a été constitué, ou le juge des tutelles. Lorsqu il s agit d un majeur sous curatelle, le juge des tutelles s assure de l aptitude à consentir du majeur protégé. En cas d inaptitude, le juge des tutelles prend la décision de l autoriser ou non 11. Mais, les personnes protégées sont consultées dans la mesure où leur état le permet. En toute circonstance, leur adhésion personnelle doit être recherchée. Il ne peut être passé outre leur refus ou la révocation de leur acceptation 12. Il est interdit de pratiquer des recherches sur des personnes décédées ou en état de mort cérébrale sans son consentement exprimé de son vivant ou le témoignage de la famille. Pour les mineurs (décédés), en principe, le consentement des deux titulaires de l autorité parentale est requis. Mais en cas d impossibilité de consulter l un d eux, il est exprimé par l autre titulaire de l autorité parentale. Ce qu il faut retenir Avant de participer à une recherche biomédicale, la personne doit être informée, par écrit, notamment sur les bénéfices attendus et les risques prévisibles. Son accord est recueilli par écrit. Il peut être retiré à tout moment. Son refus n a pas de conséquence sur la qualité des soins reçus. Lorsque la personne subit des dommages liés à une recherche biomédicale, elle a droit à réparation 13. 10 Le conseil de famille est une assemblée de parents ou de toutes personnes qualifiées, chargée sous la présidence du juge des tutelles, d'autoriser certains actes importants accomplis au nom du mineur ou du majeur sous tutelle/curatelle 11 L1122-2 alinéa 6 12 L1122-2 CSP 13 Le promoteur est susceptible d engager sa responsabilité dans les conditions posées à l article L1121-10 CSP. Un dispositif d indemnisation amiable, au titre de la solidarité nationale est également prévu (cf. partie I, thème 15 droit à réparation devant l ONIAM et volet recours).

Page10 Thèmes 2 : Les droits des personnes privées de liberté La prise en charge des personnes détenues est intégrée au système de santé de droit commun 14. Elle est assurée par le service public hospitalier dans les conditions prévues par le code de santé publique. La qualité et la sécurité des soins sont garanties aux personnes détenues dans des conditions équivalentes à celles dont bénéficie l ensemble de la population 15 Afin de permettre à toute personne privée de liberté d accéder à des soins de qualité, la loi du 18 janvier 1994 a confié cette mission au service public hospitalier 16. Dès son incarcération, la personne détenue est obligatoirement affiliée au régime général de la sécurité sociale et bénéficie, à ce titre, des prestations d assurance maladie et de maternité. Si le principe est expressément affirmé, dans les faits, l égal accès aux soins en prison est loin d être effectif. En effet, sa mise en œuvre nécessite d intégrer les contraintes du milieu carcéral et les difficultés d organisation des soins médicaux qui en résultent. Les principales difficultés constatées sont : le manque de personnel médico-soignant le manque de personnel pénitentiaire pour assurer le transport et les escortes des détenus l ineffectivité de l accès aux soins liée au manque de personnel et au contexte carcéral le non-respect du secret médical l absence d urgences de nuit *** La prise en charge sanitaire des personnes privées de liberté a fait l objet de plusieurs réformes : la loi du 9 septembre 2002 17 qui a pour but d améliorer la prise en charge des personnes détenues atteintes de troubles mentaux la loi pénitentiaire du 24 novembre 2009 18 : le volet sanitaire comporte plusieurs orientations : l égal accès à la prévention et aux soins la qualité et la continuité des soins dans des conditions équivalentes à celles dont bénéficie la population le droit au respect du secret médical et au secret de la consultation améliorer la prise en charge psychiatrique des personnes détenues, notamment celles dont les troubles mentaux sont apparus durant la détention 14 Vous pouvez consulter le guide méthodologique 2012 relatif à la prise en charge des personnes placées sous main de justice, élaboré conjointement par le ministère des affaires sanitaires et sociales et de la justice. Il a vocation à répondre aux interrogations des détenus et des professionnels intervenant dans leur prise en charge sanitaire et sociale. Il évoque les spécificités de cette prise en charge au regard des contraintes du milieu carcéral et fournit des recommandations pour assurer une meilleure prise en charge des détenus : http://www.justice.gouv.fr/art_pix/guide_methodologique Personnes_detenues_2012.pdf 15 Article 46 loi pénitentiaire 16 La loi n 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale 17 Loi n 2002-1138 du 9 septembre 2002 d orientation et de programmation pour la justice 18 Loi n 2009-1436 24 novembre 2009 qui modifie la loi n 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale

Page11 Comment s organise la délivrance des soins en prison? La prise en charge sanitaire des personnes détenues est confiée au service public hospitalier 19. Au sein de chaque établissement, il existe des unités sanitaires qui sont rattachées à un établissement de santé de référence. Les directeurs de chaque établissement signent un protocole qui régit l organisation et le fonctionnement des unités, ainsi que les modalités d intervention des personnels. Au sein de chaque unité, un médecin responsable, appelé médecin coordonateur est désigné. Il est l interlocuteur privilégié de l administration pénitentiaire. L organisation des soins repose sur deux dispositifs, un dispositif de soins somatiques 20 et un dispositif de soins psychiatriques. On distingue trois niveaux de soins : *Le niveau 1 regroupe les consultations et actes externes. Ils sont assurés par les unités de consultation et de soins ambulatoires (UCSA) et les services médico-psychologiques régionaux (SMPR). Les soins somatiques sont assurés par une unité de consultation et de soins ambulatoires (UCSA) 21, qui est rattachée à un établissement de référence. Des médecins détachés de l établissement y assurent la médecine générale, les soins dentaires et certaines consultations spécialisées. La prise en charge psychiatrique est effectuée par les services médicopsychologiques régionaux (SMPR) 22 : Il s agit d une structure interne rattachée à l établissement de santé de référence. Ces unités sont rattachées à un établissement de santé de référence. Lorsque les consultations et examens spécialisés ne peuvent être effectués au sein des unités sanitaires ou lorsque la personne détenue doit être hospitalisée, elle est prise en charge dans des unités spécialisées, aménagées en milieu hospitalier 23. *Le niveau 2 regroupe les soins nécessitant une hospitalisation de courte durée ou de jour. Les soins somatiques sont dispensés au sein de l établissement de santé de référence. Il peut s agir de prestations de chirurgie ambulatoire, de séances de traitement (chimiothérapie, dialyse) ou d examens complémentaires spécialisés. La prise en charge psychiatrique se fait de jour, dans des cellules individuelles d hébergement, situées à proximité de l unité sanitaire. 19 Les soins dispensés aux personnes détenues en milieu pénitentiaire et hospitalier constituent l une des 14 missions de service public définies par l article L6112-1 CSP. 20 L adjectif somatique désigne ce qui a trait au corps. Les soins somatiques regroupent les soins de médecine générale, les soins dentaires et certaines consultations spécialisées. 21 Décret 27 octobre 1994 22 Décret du 14 mars 1986 qui crée 26 SMPR 23 Conformément aux dispositions de l article R6112-23 CSP

Page12 *Le niveau 3 regroupe les soins nécessitant une hospitalisation complète. Des unités spécifiques et sécurisées sont chargées d accueillir les personnes détenues : Unités hospitalières sécurisées interrégionales (UHSI) Unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) 24 Unités pour malades difficiles (UMD) Quelles sont les obligations respectives des professionnels de santé et de l administration pénitentiaire? La conciliation entre l accès aux soins et les exigences sécuritaires 25 L administration pénitentiaire doit assurer la sécurité de l équipe médicale. Le directeur d établissement affecte du personnel de surveillance dans les unités sanitaires. Ils sont chargés de contrôler les mouvements de personnes et de veiller à la sécurité. Les contrôles de sécurité Les locaux des unités sanitaires peuvent être contrôlés par le personnel pénitentiaire. Toute fouille d une unité sanitaire doit être décidée avec l accord du directeur de l établissement de santé et du médecin responsable. Le personnel pénitentiaire peut procéder à des fouilles des détenus avant l accès aux unités, lorsqu il existe une présomption de commission d une infraction ou de risque pour la sécurité des personnes. Des fouilles corporelles internes peuvent être autorisées par l autorité judiciaire, sur demande du directeur d établissement. Elles doivent être réalisées par un médecin désigné par le juge et n exerçant pas au sein des unités sanitaires. En toute circonstance : les soins sont dispensés en dehors de la présence du personnel pénitentiaire si un détenu fait l objet de mesures particulières de surveillance, le personnel pénitentiaire doit assurer la sécurité des personnes tout en respectant la confidentialité des soins et des examens l administration pénitentiaire, l établissement de santé et le médecin coordonnateur doivent veiller à la prise en charge des urgences et des soins indispensables, y compris lorsque une situation particulière conduit l administration à renforcer les mesures de sécurité. L équipe médicale doit respecter les exigences sécuritaires. A défaut, le directeur de l établissement pénitentiaire peut suspendre l autorisation d accès aux unités de soins 26. Voici quelques règles élémentaires de sécurité : o vérification d identité à l entrée 24 Instaurées par la loi d orientation et de programmation du 9 septembre 2002 25 D373 CPP, D269 CPP (fouille des locaux des unités sanitaires), R57-7-79 à R57-7-82 et Circulaire du 14 avril 2011 (concernant les fouilles corporelles des détenues) 26 En effet, l exercice du personnel médical et paramédical au sein des unités sanitaires est soumis à une habilitation ou une autorisation. Ces procédures sont régies par les articles R79 22, D386 à D388 CPP (habilitation), D389 à D390-1 CPP (autorisation). Circulaire du 18 mars 2011 qui régit l accès aux UHSA.

Page13 o o o o o contrôle du matériel et de leurs effets personnels : concernant l utilisation d un ordinateur, il doit être déclaré auprès de l administration pénitentiaire, autorisé et identifiable par une scellée de sécurité. Seul un ordinateur connecté au réseau hospitalier est autorisé à l exclusion des systèmes de communication sans fil. les locaux sont fermés à clés en l absence de personnel de surveillance seul le matériel strictement nécessaire doit être laissé en évidence tout incident avec un détenu doit être déclaré mise en place de moyens d alarme (bouton, pédale ou alarme portative individuelle). Les transports et escortes des détenus vers l hôpital L administration doit organiser le transport et les escortes des détenus vers les UHSA et UHSI 27. Le port d arme par le personnel pénitentiaire au sein de l établissement de santé est strictement encadré 28. Les extractions médicales au sein de l établissement de santé sont sécurisées. L anonymat des rendez-vous doit être assuré. Ainsi, l administration pénitentiaire, en accord avec l établissement de santé, met en place une procédure d inscription des rendez-vous de façon anonyme. Le personnel soignant doit veiller à la confidentialité. Les détenus ne connaissent pas les dates et heures des rendez-vous. Les autorités sanitaires et pénitentiaires doivent organiser la circulation du détenu au sein de l établissement. L accueil et la prise en charge du détenu doivent se faire dans des conditions adaptées à la situation du détenu, en toute discrétion. Comment s organise le suivi médical des détenus? L établissement de santé de référence, désigné par le directeur général de l Agence Régionale de Santé (ARS), est chargé d organiser le suivi médical des personnes détenues et de coordonner les actions de prévention 29. Ses missions sont régies par le protocole signé avec le directeur général de l ARS et le directeur pénitentiaire. Il revient aux soignants de s assurer que les droits fondamentaux des personnes privées de liberté soient respectés et de contrôler leurs conditions de prise en charge. Consultations et examens (niveau 1= UCSH/SMPR et niveau 2=consultation spécialisée en milieu hospitalier) Les médecins assurent les consultations médicales nécessaires au suivi des personnes détenues 30 mais aussi des consultations spécifiques et réglementaires en milieu pénitentiaire 31 27 Les escortes pénitentiaires sont régies par l article D395 CPP et suivant, Circulaire du 18 novembre 2004 relative aux escortes pénitentiaires des personnes détenues faisant l objet d une consultation en milieu hospitalier 28 Article 4 du décret n 2011-980 du 23 août 2011 relatif à l armement du personnel pénitentiaire au sein des établissements de santé. Le port d arme n est autorisé que pour les personnes qui présentent un risque particulier pour l ordre et la sécurité des personnes et qui sont inscrites sur le répertoire des détenus particulièrement signalés (DPS). 29 R6112-19 et R6112-20 CSP, repris à l article D379 CPP. Les modalités d intervention de l établissement sont prévues par l article R6112-16 CSP et le protocole prévu à l article R6112-23, signé entre le DG de l ARS et les directeurs de chaque établissement (l établissement de santé et l établissement pénitentiaire). 30 R6112-14 CSP à R6112-27, R57-8-1 CPP 31 R57-8-1 CPP, R6112-16 alinéa 1 er à R6112-27 CSP

Page14 Consultations médicales nécessaires au suivi Demande de consultation simple : Qui peut faire une demande de consultation? le détenu lui-même toute personne agissant dans l intérêt du détenu (visiteurs, famille ou proche) le médecin dans le cadre du suivi médical du détenu Comment? Il faut formuler une demande écrite à l UCSA : remise à l infirmier (lors de la distribution des médicaments) remise à un surveillant pénitentiaire remise dans la boîte aux lettres réservée à cet effet Le détenu n a pas le choix de son médecin sauf autorisation accordée par le directeur régional des services pénitentiaires. Dans ce cas, la part non prise en charge par la sécurité sociale est payée par le détenu. Mais, en pratique le libre choix du médecin en détention est loin d être effectif compte tenu des contraintes que suppose l intervention d un médecin extérieur (notamment, obtention d un permis de visite). Demande de consultation spécialisée : Lorsque la spécialité concernée n est pas assurée par un médecin qui consulte régulièrement dans l UCSA, l intervention d un spécialiste doit être requise sur demande du médecin de l établissement. Si cette consultation ne peut être assurée en détention, le détenu doit être transféré dans l établissement de santé de référence. Les urgences Dans de nombreux établissements, il n existe pas de service de garde. Il appartient au surveillant d alerter le SAMU (15) qui apprécie l urgence et envoie, au besoin, un médecin. Lorsque des consultations et examens spécialisés ne peuvent être effectués au sein des «unités sanitaires», le patient détenu doit être, en principe, réorienté vers l établissement de santé de référence. Dans ce cas, il appartient à l établissement pénitentiaire d organiser l extraction de la personne détenue. Consultation spécifiques et réglementaires Le suivi médical de la personne détenue comporte les consultations suivantes : l examen médical d entrée 32 : il doit être réalisé dans les plus brefs délais, avec le consentement de la personne. Il consiste en un bilan de santé relatif à sa consommation de produits stupéfiants, d alcool et de tabac. Ce bilan est confidentiel. l examen médical des personnes condamnées sortantes 33 : une visite médicale est proposée dans le mois précédent sa sortie. 32 Article 51 loi pénitentiaire, R6112-19 CSP et R57-8-1 CPP, Article D32-1 CPP (pour les personnes en détention provisoire, il n est pas obligatoire)

Page15 les visites des détenus placés en quartier d isolement 34 les visites des détenus placés en quartier disciplinaire ou confinés dans une cellule ordinaire 35 Concernant les deux derniers cas : la liste des personnes placées en quartier d isolement, en quartier disciplinaire ou en confinement dans une cellule individuelle est communiquée à l équipe médicale Le médecin rend visite au détenu, s il l estime nécessaire au regard de l état de santé de celui-ci, au moins deux fois par semaine. Le médecin n a pas à se prononcer sur la décision de placement en quartier d isolement, en quartier disciplinaire ou de confinement. L examen médical n est pas un préalable obligatoire mais il l est en cas de prolongation de la mesure. Il peut seulement émettre un avis se prononçant sur l opportunité de mettre fin à la mesure lorsque l état de santé du détenu nécessite d y mettre fin. La personne détenue dont l état de santé requiert des soins doit être prise en charge au sein des unités sanitaires. Hospitalisation Pour les soins somatiques : Les hospitalisations en urgence ou programmées mais de courte durée (moins de 48H) 36, sont effectuées dans des chambres sécurisées de l hôpital de rattachement. Ce sont des chambres aménagées spécifiquement pour l accueil des détenus. Les hospitalisations de moyenne et longue durée sont effectuées dans une unité hospitalière sécurisée interrégionale (UHSI), situé dans un CHU régional (elles bénéficient de leur plateau technique). Il en existe 7 37. *Hospitalisation programmée de courte durée La décision est prononcée par le directeur d établissement sur avis médical du médecin responsable de l unité sanitaire. Il décide des dates d entrée et de sortie. *Hospitalisation en urgence L unité sanitaire doit assurer la continuité des soins. Elle doit donc organiser la prise en charge des détenus en dehors de ses heures d ouverture. Le protocole définit les conditions d intervention des professionnels de santé appelés à intervenir en urgence. Le personnel pénitentiaire est tenu d appliquer les directives prévues par celui-ci 38 Deux cas deux figurent sont à distinguer : 33 Article 53 loi pénitentiaire : 34 Article R57-8-1, R57-7-63 et R57-7-64 CPP 35 Article R57-8-1 et R57-7-31 CPP 36 Circulaire 13 mars 2006 relative à la création et à l aménagement de chambres sécurisées dans les établissements publics. Elle précise le cahier des charges devant être respecté. 37 L arrêté 24 août 2000 définit «la carte USHI». Il prévoit le nombre d unités, les sites d implantations et les secteurs géographiques de rattachement. Il s agit de Bordeaux, Lille, Lyon, Marseille, Nancy, Rennes, Toulouse, Fresnes. 38 Article 46 loi pénitentiaire, R6112-16 CSP et 374 CPP

Page16 prise en charge du détenu au sein de l établissement pénitentiaire en dehors des heures d ouverture de l unité sanitaire continuité des soins assurée suite à une hospitalisation de jour réalisée en psychiatrie : les structures d hospitalisation de jour sont tenues d assurer la continuité des soins, y compris dimanche et jour férié 39 Il appartient au personnel pénitentiaire d intervenir, soit de leur propre initiative soit à la demande du détenu lui-même ou d un codétenu. Il doit alerter le SAMU (15) en téléphonant au centre de régulation et de réception des appels (CRRA). Le SAMU apprécie l urgence et envoie, le cas échéant, un médecin. Le SAMU a pour missions : d assurer une écoute médicale permanente de déterminer la prise en charge médicale la plus adaptée à la situation médicale du détenu de rechercher les moyens d hospitalisations publics ou privés disponibles et adaptés à l état de santé du détenu Le médecin régulateur évalue la situation médicale du détenu et met en place la réponse médicale adaptée : une intervention sur place est nécessaire : le protocole peut prévoir un dispositif de garde spécifique. Les médecins de ville ou associations de type «SOS médecins» peuvent être appelés à intervenir dès lors qu une convention est signée entre eux et l établissement de santé de référence. L établissement de santé peut également avoir prévu un dispositif d astreinte médicale. le détenu doit être hospitalisé : il décide du moyen de transport le plus approprié (SMUR/sapeurs pompiers). Il appartient au personnel pénitentiaire d organiser l extraction sous escortes du détenu. Le médecin régulateur décide du lieu de l hospitalisation : o soit dans une structure d urgence : dans ce cas, la décision d admission appartient au chef de service après avoir concerté, si possible, le médecin responsable de l unité sanitaire o soit dans un service spécialisé si l état de santé du détenu requiert des soins spécialisés o lorsque l hospitalisation est prolongée, un transfert vers une unité hospitalière sécurisée interrégionale doit être envisagé (UHSI). Il est subordonné à l accord du médecin responsable de l unité, à l état de santé du détenu et la disponibilité d un lit. Il est important de noter qu il existe des difficultés de prise en charge des détenus en urgence : parfois, il n existe aucun dispositif de garde. De plus, il faut concilier continuité des soins et sécurité. L organisation de l extraction et la nécessité d escorter le détenu posent des difficultés empêchant une prise en charge effective. Enfin, des difficultés peuvent résulter de l organisation des soins (disponibilité de lits, nécessité d un plateau technique qui se situe dans un autre établissement de santé etc.). 39 D6124-304 CSP

Page17 Il est nécessaire que le protocole définisse les modalités d intervention du personnel de santé en dehors des heures d ouverture des unités sanitaires. La continuité des soins nécessite de mettre en place un dispositif local de garde, soit en ayant recours à des médecins de ville soit en organisant une astreinte médicale avec le personnel détaché de l établissement de santé de référence. En cas de dysfonctionnement dans la prise en charge, la responsabilité incombe 1 au médecin régulateur et 2 au médecin responsable de l unité ou du service dans lequel le détenu a été pris ou aurait dû être pris en charge. L établissement de santé engage également sa responsabilité au titre d un défaut d organisation. Il lui appartient d organiser la prise en charge sanitaire des détenus et de mettre à disposition du personnel qualifié et en nombre suffisant (sa responsabilité n exclut pas celle de l établissement pénitentiaire). *Hospitalisation psychiatrique Les détenus, qui nécessitent une prise en charge psychiatrique, sont hospitalisés : de jour, dans des cellules d hébergement individuelles, situées à proximité du SMPR. dans des unités hospitalières spécifiques aménagées (UHSA) 40 : l unité est implantée au sein de l établissement de santé de référence et sécurisée par l administration pénitentiaire. Elle est chargée d assurer les transferts et de contrôler les entrées/sorties. Elle n est pas présente au sein des unités de soins sauf situation particulière. Quelles sont les modalités d hospitalisation dans ces unités? Conditions d hospitalisation dans les cellules d hébergement individuelles L admission en hospitalisation de jour est exclusivement décidée par le médecin. Elle est prononcée par le directeur de l établissement de santé. Elle peut être prononcée pour tout détenu qui se situe dans le ressort géographique du SMPR (région). Dans le cas d un détenu d un autre établissement pénitentiaire, l équipe médicale examine la demande d admission. Si l avis est favorable et sous réserves des disponibilités (une vingtaine de lits), la demande est transmise au directeur de l établissement pénitentiaire. La décision d affectation dans une cellule individuelle d hébergement est prononcée par le directeur de l établissement pénitentiaire, sur demande du médecin responsable. Le médecin responsable décide de la date d entrée et de sortie. 40 L3214-1 CSP, arrêté du 20 juillet 2010 relatif au ressort territorial des UHSA. Il fixe la liste des 9 unités, l établissement de santé de rattachement et leur ressort territorial. Le programme de construction des USHA prévoit 17 unités.

Page18 Tout changement d affectation décidée par le directeur doit faire l objet d une concertation préalable avec le médecin responsable, sauf urgence ou péril imminent. Conditions d hospitalisation en UHSA 41 Il s agit d unités spécifiquement aménagées pour l accueil des détenus atteints de troubles mentaux. Elles prennent en charge les personnes détenues dont l état nécessite des soins psychiatriques en hospitalisation complète. Peuvent y être admis : les personnes incarcérées de façon continue les personnes en semi-liberté les bénéficiaires de permissions les personnes placées sous surveillance électronique Les UHSA permettent l hospitalisation des détenus avec et sans leur consentement. assurent une double prise en charge sanitaire et pénitentiaire 42. Elles L hospitalisation sans consentement suit les règles de droit commun 43 (cf. thème 4, droit des personnes atteintes de troubles mentaux). Cependant, ces règles ont été aménagées à la situation des détenus : seule les hospitalisations à la demande du préfet sont est possibles (préfet du département dans le ressort duquel se situe l établissement pénitentiaire). L hospitalisation à la demande d un tiers n est pas possible. il s agit d une hospitalisation à temps complet et non d un programme de soins Les SMPR dispose d une offre de soins de niveau 1 (prise en charge à temps partiel) et de niveau 2 (hospitalisation de jour). Au-delà, ils ont une mission de coordination régionale entre l ensemble des professionnels de santé et entre les unités sanitaires et hospitalières qui interviennent dans la prise en charge psychiatrique des détenus. Dans l attente de la mise en œuvre du programme UHSA, les hospitalisations dans les établissements psychiatriques autorisés est possible 44. Depuis 2002, la prise en charge des soins psychiatriques ne relève plus de la compétence exclusive des services médico-psychologiques régionaux (SMPR). Une hospitalisation à temps complet dans les SMPR n est plus possible. Les UHSA participent donc à la prise en charge psychiatrique des personnes détenues. 41 Art 50 CPP 42 Leur fonctionnement est précisé par une circulaire interministérielle du 18 mars 2011 43 Circulaire du 29 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. Loi du 5 juillet 2011 relative à l hospitalisation sans consentement. 44 Article L6112-1 11. L hospitalisation est régie, dans ce cas, par l article D398 CPP. Elle se déroule sans surveillance pénitentiaire.

Page19 Conditions d hospitalisation dans les unités pour malades difficiles (UMD)45 Les UMD accueillent les personnes faisant l objet de soins psychiatriques «lorsqu elles présentent pour autrui un danger tel que les soins, la surveillance et les mesures de sûreté ne peuvent être mises en œuvre que dans une unité spécifique». L hospitalisation est prononcée par arrêté du préfet, sur la base d un certificat médical circonstancié, établi par un psychiatre. Elle nécessite l accord d un psychiatre de l UMD. Les UMD sont nationales, il n y a pas de ressort géographique. Elle s effectue dans l UMD la plus proche sous réserves des disponibilités. Une commission de suivi médical 46 se réunit au moins une fois par mois dans l établissement et examine tous les six mois le dossier de chaque patient hospitalisé au sein de l UMD. Elle peut s autosaisir du dossier d un patient à tout moment. Quels sont leurs droits? La prise en charge des personnes privées de liberté est intégrée au système de santé de droit commun et est assurée par le service public hospitalier. Elles bénéficient de l ensemble des dispositions relatives aux droits des patients. L administration pénitentiaire doit garantir un accès effectif aux soins tout en garantissant la sécurité des personnes qui concourent à la prise en charge des détenus. L exercice de ces droits peut être paralysé par les contraintes du milieu carcéral. Comme n importe qu elle patient, la personne détenue bénéficie : du droit à l information du droit au consentement aux soins et au refus de soin du droit au respect du secret médical du droit d accéder à son dossier médical de tous les droits relatifs à la fin de vie (désignation d une personne de confiance, directives anticipées, arrêt et limitation des traitements) Tous ces droits ont été évoqués dans la première partie relative aux droits généraux. Seules certaines spécificités liées à la prise en charge en milieu carcéral seront abordées dans cette partie. 45 R22-2 CSP 46 R3222-6 CSP

Page20 Le droit au respect du secret médical Le secret professionnel est le fondement même de la relation médecin/patient. En milieu carcéral, le médecin est soumis au secret médical dans les mêmes conditions qu à l extérieur. La relation médecin/détenu doit être fondée sur la confiance, ce qui se traduit par l indépendance du médecin dans l exercice de ses fonctions, vis-à-vis de l administration pénitentiaire. Rappel des règles générales Les règles générales ont été abordées dans la première partie relative aux droits généraux (cf. partie I, thème 9). Cependant, il convient d effectuer quelques rappels : Le secret médical s impose à tous les professionnels de santé intervenant en milieu pénitentiaire. Il est général et absolu. Il protège l ensemble des informations portées à la connaissance de l équipe médicale, c'est-à-dire ce qui lui a été confiée par le détenu mais aussi ce qu elle a vu, entendu ou compris. Les informations données par le détenu sont réputées avoir été confiées à l ensemble de l équipe : on parle de secret partagé. Cela signifie que les soignants peuvent échanger les informations relatives à la prise en charge du détenu afin d assurer la continuité des soins et de déterminer la meilleure prise en charge, sauf opposition de celui-ci. Il ne peut être dérogé au secret médical que dans les cas prévus par la loi. Tantôt, il s agit d une obligation de déclaration (maladie contagieuse, vénérienne, risque infectieux etc.), tantôt d une autorisation (mauvais traitements infligés à une personne vulnérable, sévices permettant de présumer des violences sexuelles, physiques ou psychiques, dangerosité d un patient détenteur d une arme à feu etc.). L équipe médicale peut-elle divulguer des informations au profit de l administration pénitentiaire? L administration pénitentiaire respecte le droit au secret médical des personnes détenues ainsi que le secret de la consultation 47. L équipe médicale doit faire preuve de discrétion et l administration pénitentiaire n a pas à être informée de l état de santé d un détenu. Elle n a pas accès au dossier médical du détenu et aux informations relatives à sa prise en charge. Mais, il existe une exception en cas de risque infectieux. Dès lors qu'il existe un risque sérieux pour la sécurité des personnes au sein de l établissement pénitentiaire, les personnels soignants intervenant au sein de ces établissements et ayant connaissance de ce risque sont tenus de le signaler dans les plus brefs délais au directeur de l'établissement. Seules les informations utiles à la mise en œuvre de mesures d hygiène et de sécurité doivent être révélées. 47 Article 45 loi Pénitentiaire, L6141-5 CSP. Une circulaire du 21 juillet 2012, publiée par le DGOS porte sur les modalités de «partage opérationnel» des informations entre les professionnels de santé et l administration pénitentiaire.

Page21 Le partage d informations dans le cadre des commissions pluridisciplinaires uniques (CPU). Au-delà du partage d informations en cas de risque infectieux, il est organisé dans le cadre des CPU 48. Elle a été instituée en vue d associer les professionnels de santé à l administration pénitentiaire lors de l examen de la situation globale d un détenu. Elle est obligatoire lors de l examen du parcours d exécution de peine d un détenu (PEP) 49 et facultative dans les autres cas. Le directeur de l établissement de santé de rattachement désigne les professionnels de santé, représentants des unités sanitaires (UCSA et SMPR). Au cours de la réunion, ils vont partager des informations relatives à la situation du détenu afin d améliorer sa prise en charge. Le droit à l information implique que les professionnels de santé informent au préalable le détenu de la réunion de la CPU, de l examen de sa situation et de l échange d informations envisagé. Le partage d informations doit se faire dans le respect des droits du patient et notamment du secret médical. Le droit d accès au dossier médical Un dossier médical est constitué pour chaque personne détenue, dès son admission dans une unité sanitaire (UCSA et SMPR). La prise en charge du détenu se fait dans les conditions de droit commun, y compris pour la procédure de gestion et d accès au dossier médical 50 (sur ce point, cf. partie I, thème 11, droit d accès aux informations relatives à la prise en charge). Il est conservé dans les locaux de l unité sanitaire et dans le respect de la confidentialité. Le service médical doit bénéficier de locaux sécurisés, les dossiers n étant accessibles qu aux soignants 51. Le dossier médical de la personne détenue est placé sous la responsabilité de l établissement de santé de référence. Le détenu a accès à son dossier médical, directement ou par l intermédiaire d un médecin qu il désigne. L intervention d une tierce personne peut être recommandée par le médecin lors de la consultation. Dans ces deux hypothèses, la personne doit obtenir un permis de visite lui permettant de communiquer avec la personne détenue 52. En cas de transfert du détenu vers un autre établissement pénitentiaire ou vers l établissement de santé de référence, le dossier médical est transmis au médecin destinataire dans des conditions préservant la confidentialité des informations. En cas de libération, les informations nécessaires à la continuité des soins à l extérieur doivent être transmises à la personne elle-même ou au médecin désigné, dans un délai de 8 jours 53. 48 Mise en place par le décret d application de la loi pénitentiaire n 2010-1635 du 23 décembre 2010 49 Article D89 CPP 50 L1111-7 CSP (modalités d accès au dossier médical), R1111-1 à R1111-9, R1112-2 CSP (contenu du dossier médical) 51 Article D375 CPP 52 Article 49 loi pénitentiaire et Circulaire du 20 février 2012 relatif au maintien des liens extérieurs. 53 R1112-1 CSP

Page22 L archivage des dossiers médicaux par les unités sanitaires relève des dispositions relatives aux archives hospitalières 54 (cf. partie III, recommandations professionnelles, les délais de conservation des dossiers médicaux). La communication du dossier médical à des médecins extérieurs Elle se fait dans les conditions de droit commun. Elle ne peut se faire qu avec le consentement du détenu. Le droit à la sécurité sanitaire en prison Qui est chargé de veiller à la sécurité sanitaire en prison? Les unités sanitaires des établissements pénitentiaires sont rattachées à un établissement de santé de référence. Elles doivent donc bénéficier, au même titre que les services hospitaliers, des mesures mises en œuvre par celui-ci pour assurer la sécurité des soins au sein des unités sanitaires. Au sein de chaque établissement de santé, le directeur décide conjointement avec le président de la commission médicale d établissement (CME), de la politique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions de prise en charge des usagers. Le président est, en outre, chargé de veiller au respect de ses engagements par l établissement de santé. La CME est chargée de proposer des programmes d actions au directeur d établissement concernant : la gestion globale et coordonnée des risques sanitaires l'organisation du parcours de soins le fonctionnement de la permanence des soins Le protocole signé entre les directeurs d établissement doit prévoir des mesures de prévention des risques infectieux et de contamination par le VIH et les hépatites virales 55. Au sein de chaque établissement de santé, une équipe opérationnelle d hygiène (EOH) est chargée de mettre en œuvre les mesures prévues par le programme et de les évaluer. Les unités sanitaires doivent être inclues dans ce dispositif. Il est donc nécessaire que des référents soient désignés au sein des unités sanitaires (un médical et paramédical). S agissant de la maîtrise des risques de contamination, il est recommandé : de mettre à disposition des préservatifs et lubrifiant à base d eau 54 R1112-7 CSP, Décret n 2006-6 du 4 janvier 2006 55 Des recommandations pour la maîtrise des risques infectieux sont contenues dans la Circulaire DGS/DH n 96/239 du 3 avril 1996 et le rapport mission santé-justice sur la réduction des risques de contamination de décembre 2000 qui vous pouvez consulter sur le site de la documentation française, rubrique rapports publics.