Limitation et arrêt des thérapeutiques actives : évaluation des pratiques dans une réanimation polyvalente

ACADEMIE DE PARIS Année 2013-2014 MEMOIRE pour l obtention du DES d Anesthésie-Réanimation Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois par Samuel GAUGAIN ---------------------------------------- Présenté et soutenu le 04 septembre 2014 Limitation et arrêt des thérapeutiques actives : évaluation des pratiques dans une réanimation polyvalente Travail effectué sous la direction du Docteur THIRION et validé par le Professeur JOURNOIS 1

Liste des abréviations ACR EER IQR LATA Arrêt Cardio-Respiratoire Epuration extra rénale Interquartile range ou écart interquartile Limitation ou Arrêt des Thérapeutiques Actives RCP Réanimation Cardio-Pulmonaire SAPS 2 Indice de Gravité Simplifié ou «Simplified Acute Physiological Score» SOFA Sequential Organ Failure Assessment VM Ventilation mécanique ZEEP Zero end expiratory pressure 2

1 Table des matières 1 Introduction... 4 1.1 Le cadre légal... 4 1.2 Les limitations thérapeutiques en réanimation : Contexte... 5 1.3 Les LATA en réanimation polyvalente d Argenteuil... 9 1.4 Objectifs du travail... 10 2 Matériel et méthodes... 11 2.1 Dessin de l étude... 11 2.2 Population... 11 2.3 Données recueillies... 11 2.4 Analyse statistique... 13 2.5 Aspect éthique... 13 3 Résultats... 15 3.1 Caractéristiques des patients admis en réanimation... 15 3.2 Epidémiologie des patients avec procédure de LATA... 17 3.3 Modalités de la prise de décision de LATA.... 18 3.4 Modalités des limitations ou arrêt des thérapeutiques.... 20 3.5 Comparaison de l intensité du recours aux supports artificiels après appariement avec score de propension... 23 4 Discussion... 25 5 Conclusion... 34 6 Bibliographie... 35 7 Annexes... 38 8 Résumé... 45 3

1 Introduction 1.1 Le cadre légal La première loi relative aux droits des malades et à la fin de vie a été votée à l Assemblée nationale le 22 mai 2005, et mise en application en 2006 [1]. Depuis sa promulgation, cette loi dite «Léonetti» a été complétée par deux décrets [2]. Elle introduit de manière formelle la notion d obstination déraisonnable des actes médicaux et donne une possibilité aux médecins de ne pas entreprendre ou de suspendre des traitements quand ceux-ci semblent disproportionnés. De plus, le texte de loi évoque la légitimité d entreprendre des soins de type «sédation terminale» dans le but de soulager la souffrance du patient même si ce traitement peut avoir comme effet secondaire d abréger la vie. Par ailleurs, elle introduit ou renforce les notions de directives anticipées du patient, de l importance de la désignation par le patient d une personne de confiance, de la collégialité des décisions de limitation ou arrêt des thérapeutiques lorsque le patient n est pas en mesure de participer à la discussion et la nécessité de prendre avis d un intervenant extérieur au service. En réanimation, ce cadre légal est au centre de nombreuses discussions et réunions au cours de la prise en charge au quotidien des patients. Dans ce contexte, deux entités sont définies [3]: La limitation des thérapeutiques correspond à la «non optimisation d un ou plusieurs traitements ou techniques de suppléance d organe» mais aussi à la «prévision d une non optimisation ou d une non-instauration d un ou plusieurs traitements en cas de défaillance d organe» («withholding» des Anglo-Saxons). Par ailleurs, l arrêt des traitements est défini par «l interruption d un ou plusieurs traitements dont les techniques de suppléance d organe assurant un maintien artificiel en vie» ou «withdrawing» (notamment l arrêt de la ventilation mécanique, de l épuration extra rénale ou des vasopresseurs). Dans un 4

certain nombre de situations la décision de non admission / réadmission en réanimation est, de fait, une limitation thérapeutique mais qui a pour champ d action l ensemble des services de l hôpital. 1.2 Les limitations thérapeutiques en réanimation : Contexte Les services médicaux d urgence tels que les réanimations médicales et chirurgicales, les services d accueil des urgences et les équipes mobiles (SMUR) sont quotidiennement confrontés aux problèmes engendrés par la fin de vie. Ces situations sont sources pour les patients, leur famille mais aussi pour les équipes soignantes de stress important et sont à l origine d un certain nombre de cas d épuisement professionnel ou «burn out» [4]. Avant même la promulgation de la loi relative aux droits des malades et à la fin de vie, les équipes soignantes pratiquaient déjà des décisions de limitation ou d arrêt thérapeutiques en France comme à l étranger [5]. Et, depuis plusieurs décennies, la proportion de ces pratiques ne fait qu augmenter [6]. En France en 2001, l étude prospective LATARéa [8] montrait que 11% des patients admis en réanimation faisaient l objet de décision de limitations thérapeutiques et que 53% des décès en réanimation faisaient suite à ces décisions. Ce travail mettait déjà en lumière le manque de participation de l équipe paramédicale aux prises de décision (34%) et montrait que 12% des décisions étaient prises par un médecin isolé. La même année, Holzapfel et al. testaient un protocole de décision de limitation thérapeutique avec réévaluation quotidienne pour l ensemble des patients admis en réanimation les classant en quatre catégories allant de «aucune limitation» à «arrêt des thérapeutiques avec soins de confort». Ils montraient que 17% des patients admis faisaient l objet d une démarche de LAT après 184 heures en moyenne de durée de séjour et que 88% des patients décédaient dans les suites. Si ces pratiques étaient quotidiennes en réanimation, les premières recommandations 5

sur la prise en charge des patients en fin de vie en unité de soins intensifs ont été publiées en 2001 par la SRLF [10], et, Pochard et al. montraient qu il existait une variabilité dans les modalités de décisions et de pratiques en fonction des médecins [11]: 50% des décès se faisaient dans le cadre de LATA, les proches du patient étaient informés d une telle décision dans 59% des cas et étaient impliqués dans la discussion dans seulement 17%. Par ailleurs, ce travail montrait les insuffisances de l évaluation du souhait du patient (7,6% des cas) et que les facteurs influençant les décisions étaient les comorbidités des patients, la réversibilité de la maladie motivant l admission en réanimation et la qualité de vie envisagée au décours. Dans une étude européenne publiée en 2003 [14], Sprung et al rapportaient que 13,5% des patients admis en réanimation décédaient ou avaient des décisions de LATA prises pendant leur séjour et, dans cette population, 72,6% étaient sujets à une LATA. Par ailleurs, cette même équipe a montré en 2004 que l utilisation d une feuille standardisée avec aide à la décision et protocole de LATA permettait d améliorer le confort des patients en fin de vie (évaluation faite avec le score QODD) et le vécu de ces décisions par les équipes médicales et paramédicales [15]. En France, un travail évaluant le vécu des LATA par les équipes soignantes mettait en évidence un profond clivage entre la vision des médecins qui estimaient que les conditions de prise de décision de limitation étaient acceptables dans 73% des cas contre une minorité dans les équipes paramédicales (33%) où cela s associait à un sentiment de manque d implication dans la discussion [16]. Dans ce contexte, et avant la promulgation de la loi «Léonetti», ces pratiques avaient déjà donné lieu à des recommandations issues de la société de réanimation de langue française en 2002 [17], réactualisées en 2009 [3] et, depuis sa promulgation, les conditions de la discussion puis de la prise de décision ont été clairement définies. Très récemment, une évaluation des pratiques de la loi «Léonetti» chez les médecins réanimateurs (616 6

questionnaires analysés) a montré une bonne connaissance globale du cadre légal mais révélait que celui-ci n était pas toujours appliqué de manière complète. Par ailleurs, 25% des sondés étaient en faveur d une modification de la loi avec autorisation de pouvoir injecter un produit létal dans certaines conditions [18]. Dans une autre étude [19] décrivant les conditions de décès à l hôpital en France et la perception des soignants à cet égard, lorsque les morts étaient attendues, seuls 29,6% des patients avaient un protocole écrit de décision de fin de vie dans leur dossier et une information claire avait été donnée chez seulement 68% des proches. Les équipes paramédicales jugeaient la qualité de fin de vie acceptable dans 35% des cas et les facteurs associés avec une mort «acceptable» étaient la présence d un protocole écrit de décision de fin de vie, leur participation aux réunions éthiques, l information à la famille et la désignation par le patient d une personne de confiance. Dans une large étude rétrospective européenne impliquant 282 services de soins intensifs, Azoulay et al, montraient que 8,6% des patients admis faisaient l objet d une démarche de LATA [9]. Parmi ces patients, la mortalité hospitalière variait entre 80 et 95%. La décision de LATA était prise entre 2 et 4 jours après l entrée en réanimation. En plus des facteurs tels que le nombre de comorbidités, l âge ou les antécédents de cancer évolutif, ce travail montrait qu une présence médicale accrue dans les services était associée à une diminution du nombre de LATA alors que le nombre élevé d infirmières par lit était lui associé à une augmentation, probablement du fait d une plus grande implication dans les discussions. Si les recommandations des sociétés savantes et la loi Léonetti encadrent la décision de LATA (souhait du patient, directives anticipées, personne de confiance, réflexion collégiale, consultant extérieur etc.), il semble qu il existe une grande variabilité dans les facteurs influençant la prise de décision. En 2003, Cook et al. ont étudié une cohorte de 851 patients sous ventilation mécanique [20] dans laquelle 146 patients (17%) décédaient suite à une 7

LATA sans extubation et 166 (20%) étaient extubés avec une mortalité de 97%. En analyse multivariée, les facteurs indépendants associés avec la décision de LATA étaient le score APACHE 2, le degré d autonomie antérieure des patients, le nombre de défaillances d organes, l évaluation de pronostic par les médecins et la perception des souhaits du patient par les soignants. De manière intéressante, il semblerait que les soignants prennent plus en compte le pronostic fonctionnel et la qualité de vie que le pronostic vital lui-même dans la discussion, à la différence des familles [21]. Très récemment deux études montraient des résultats surprenants : Hartog et al. ont montré dans une étude rétrospective multicentrique avec appariement à l aide d un score de propension sur 64 patients que la présence de directives anticipées diminuait le recours à la réanimation cardio-pulmonaire mais ne modifiait pas la prise en charge en terme de suppléance d organe [22] sauf pour l initiation de la réanimation cardio-pulmonaire; et, d autre part, une simulation de scénarii auprès de 630 médecins réanimateurs a montré que les souhaits du patient ou de la famille n influaient pas sur la décision de LATA, à la différence de l évaluation du pronostic à 3 mois [12]. Par ailleurs, la protocolisation des limitations thérapeutiques aurait un intérêt dans le vécu de la fin de vie pour les proches des patients. Gerstel et al [23] ont montré notamment que la satisfaction des familles quant aux conditions de la fin de vie du parent était associée à la durée du séjour en réanimation et au délai entre la réunion d information et le décès du patient : dans le cas de séjour prolongé en réanimation, le vécu de la fin de vie par les familles était meilleur si les limitations thérapeutiques étaient progressives, à la différence des séjours plus courts. En ce qui concerne les modalités de limitation ou d arrêt des thérapeutiques, les pratiques sont également variables. A la différence des médecins français, les Anglo-Saxons ont plus souvent recours à l extubation «terminale» [24]. Cela aurait l intérêt de renforcer la transparence des décisions de fin de vie en réanimation en rendant immédiatement tangible 8

pour la famille l arrêt des soins qui sont parfois perçus comme une forme d acharnement. L extubation terminale a été évaluée en 2010 par Cooke et al. [25] chez 1505 patients : le décès survenait en 0,93 heure en médiane et une grande majorité des patients décédaient dans les 24 heures lui faisant suite. Cette procédure était favorablement accueillie par les proches. De manière plus générale, dans une étude rétrospective sur les pratiques de LATA chez 310 patients décédés en réanimation, Morgan et al. montraient que les soins les plus souvent limités étaient l épuration extra rénale, les catécholamines et la transfusion, alors que les soins les plus souvent suspendus étaient l épuration extra rénale, la transfusion et l antibiothérapie [26]. 1.3 Les LATA en réanimation polyvalente d Argenteuil Depuis 2007, dans le service de réanimation polyvalente de l hôpital d Argenteuil, une «fiche» servant à recueillir toutes les données de la décision de LATA et à rapporter la discussion l ayant précédée a été mise en place afin de garantir la traçabilité des débats et de la décision dans le dossier médical du patient. Un an après sa mise en place, une évaluation par un questionnaire de satisfaction destiné aux équipes médicales et paramédicales du service avait été faite : plus de 85% des répondeurs étaient satisfaits de la mise en place de ce protocole et 70% trouvaient l organisation des discussions adaptée. Depuis 2009, la prise de décision de LAT est recueillie de façon prospective dans un registre destiné au codage. De plus, le service a fait partie des 43 centres participant à l étude prospective EPILAT (en cours de publication) qui montre que, sur l ensemble des services, 14% des patients admis font l objet d une procédure de LAT avec une grande disparité selon les centres (de 4% à 30%, 25% pour le service d Argenteuil) et que 25% d entre eux sortaient vivants de 9

réanimation. Par ailleurs, 54% des décès en réanimation faisaient suite à une décision de LAT (Tableau 1 en annexe 1). Dans ce contexte, 6 ans après la mise en place de cette fiche de protocole de LATA, il nous a paru intéressant d évaluer la manière dont les procédures de LATA étaient effectuées dans le service. 1.4 Objectifs du travail L objectif principal de l étude était, dans le cadre d une évaluation des pratiques professionnelles, de décrire les pratiques de LATA dans le service de réanimation deux ans après la mise en place d un recueil prospectif (2009) à l aide d une fiche «standardisée» de recueil des données archivées dans le dossier médical du patient. Les objectifs secondaires étaient : - d étudier l épidémiologie des patients faisant l objet d une LATA - d évaluer les modalités d utilisation de la fiche mise en place en 2007 - de comparer certaines données concernant l intensité des soins chez les patients avec ou sans limitation thérapeutique afin de déterminer d éventuels facteurs associés à la décision de LATA dans le service. 10

2 Matériel et méthodes 2.1 Dessin de l étude Il s agit d une étude monocentrique, rétrospective, observationnelle dans la réanimation polyvalente du centre hospitalier d Argenteuil sur une période de deux ans, de janvier 2011 à décembre 2012. Ce service est composé de 12 lits de réanimation, l équipe médicale dispose de 4 praticiens hospitaliers à plein temps, de 3 assistants et de 3 internes. Le ratio infirmier - lit est de 1/3. 2.2 Population Les patients inclus dans le travail étaient les patients admis en réanimation et pour qui une décision de limitation ou arrêt des thérapeutiques actives avait été prise au cours de leur séjour. Cette information était recueillie de manière prospective et était inscrite sur les comptes rendus d hospitalisation et reportée dans le registre des données démographiques colligées par le médecin de la direction de l informatique médicale (DIM). Les seuls patients exclus étaient les patients mineurs au moment de leur prise en charge. Quand un patient faisait l objet de plusieurs séjours en réanimation durant la période d étude, seule sa dernière admission était prise en compte. 2.3 Données recueillies Les données recueillies pour l étude ont été colligées de manière prospective sur les feuilles de LATA mise en place dans le service. Un exemplaire du protocole est présenté en annexe (Annexe 2). Les données suivantes ont été collectées : 11

- Données épidémiologiques telles que l âge et le sexe - Antécédents majeurs ou comorbidités dérivés du score de Charlson (diabète, insuffisance respiratoire chronique, cardiopathie, insuffisance rénale, hépatopathie, immunodépression, cancer) et relevé du score de Mac Cabe - Degré d autonomie antérieure à l admission évalué par l interrogatoire du patient ou de la famille (autonomie complète, relative, dépendance ou grabataire) - Motif d admission - Score de gravité avec le SAPS II et le SOFA à l entrée - Délai entre l admission et la décision de LATA - Caractérisation du patient au moment de la prise de décision (nombre de défaillances d organes, intégré au SOFA) - Nombre de médecins et infirmiers présents lors de la décision de LATA - Présence d un avis consultatif extérieur au service - Contexte décisionnel : impasse thérapeutique (pas de traitement à visée curative disponible), inefficacité thérapeutique (évolution défavorable malgré un traitement optimal), pronostic défavorable à court terme, âge, degré d autonomie antérieure et future, souffrance physique ou morale, acharnement thérapeutique exprimé par les proches. - Modalité de mise en œuvre des limitations ou des arrêts des thérapeutiques actives décidés - Mortalité en réanimation et hospitalière ainsi que délai entre la prise de décision de LAT et le décès. En l absence de feuille archivée dans le dossier médical du patient, les données étaient récupérées dans le dossier médical et / ou paramédical à la lecture des mots quotidiens ou du compte rendu d hospitalisation. La date de la décision de LATA était considérée comme étant 12

celle de notification dans le dossier de la décision ou celle du jour de la sortie du patient quand il s agissait d une décision de non réadmission en réanimation. 2.4 Analyse statistique L analyse statistique a été effectuée sur logiciel Excel et XLSTAT et STATVIEW 5.0 Les résultats sont exprimés en médianes et 1 er et 3 ème quartiles ou nombres et pourcentages. Les variables catégorielles ont été comparées par un test exact de Fisher et les variables continues par un test non paramétrique de Mann-Whitney. Le Score de propension a été construit à partir d un modèle de régression logistique (modèle Logit). Les variables (caractéristiques individuelles des patients) prises en compte dans le calcul du score étaient les suivantes : âge, sexe, SAPS 2 et SOFA à l admission. Après validation du score de propension par construction d une courbe ROC, avec calcul d aire sous la courbe, les patients ont été appariés pour un ratio 1 : 1 en fonction du score individuel avec une précision de 0,003 Une fois appariées, les données quantitatives ont été analysées par un test de rang de Willcoxon et les données quantitatives par un test t-student pour séries appariées. Le seuil de significativité est p < 0,05. 2.5 Aspect éthique Il s agit d une étude rétrospective, sur dossiers et sans aucune intervention. Dans le livret d accueil du service (annexe 3), les patients et/ou leurs proches sont informés de l éventualité d une recherche en réanimation, y compris sur données recueillies sur dossier a posteriori ainsi que de leur droit à s y opposer. 13

Paragraphe "recherche en réanimation" du livret d accueil : «Dans notre service, nous participons à plusieurs études cliniques. Parfois, il sera nécessaire d obtenir votre consentement si votre proche ne peut donner directement le sien. Pour certains types de recherche, qui ne modifient pas la prise en charge de votre proche, une note d information vous sera communiquée. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, le patient bénéficie d un droit d opposition, d accès et de rectification des renseignements collectés à visée scientifique qui pourra s exercer à tout moment auprès de son médecin. Certaines données (cliniques, examens biologiques, d'imagerie, photographies masquées) peuvent être analysées a posteriori afin d'améliorer nos pratiques. Ces données sont anonymisées et un soin particulier est porté aux images afin d'éviter toute identification. Vous pouvez à tout moment refuser que ces données soient analysées sans que cette décision influence la prise en charge médicale ou la qualité des soins prodigués dans le service.» Ce travail a reçu un avis favorable par la commission d éthique de la SRLF du 14 février 2013 (Protocole référence n 13-08) (annexe 4). 14

3 Résultats 3.1 Caractéristiques des patients admis en réanimation Le schéma de l étude est représenté en figure 1. Du premier janvier 2011 au 31 décembre 2012, 1268 patients ont été admis en réanimation polyvalente. Parmi eux, 271 ont fait l objet de limitation ou d arrêt des thérapeutiques actives. Cette cohorte de patients représentait 21% de la population totale admise. Les données épidémiologiques sont exposées dans le tableau 1. Les patients avec une procédure de LATA étaient significativement plus âgés (76 (64-82) vs. 63 (50-75), p<0,0001) et présentaient des scores de gravité à l admission plus élevés (SAPS 2: 57 (44-73) vs. 40 (28-56), p<0,0001). Par ailleurs, leur durée de séjour était plus longue, le recours à la ventilation mécanique, aux catécholamines et à l épuration extrarénale était plus fréquent que dans la population sans LATA. Enfin la mortalité en réanimation était plus importante avec 156 décès soit 58% dans le groupe LATA par rapport au groupe sans LATA qui avait une mortalité à 13,6% (136 décès). Ainsi, 53,4% des décès en réanimation faisaient suite à une procédure de LATA. Figure 1 : Schéma de l étude 15

Patients avec LATA Population sans LATA Population totale p Nombre (%) 271 (21%) 997 (79%) 1268 Age (1-3Q) 76 (64-82) 63 (49-75) 66 (53-77) <0,0001 Sexe ratio (H/F) 0,52 0,60 0,58 0,001 SAPS2 57 (44-73) 40 (28-56) 44 (31-61) <0,0001 SOFA initial 8 (5-11) 5 (3-8) 6 (3-9) <0,0001 Durée de séjour en réanimation Recours à la VM 3 (1-7) 2 (1-4) 2 (1-5) <0,0001 184 (68%) 498 (50%) 681 (54%) <0,0001 Catécholamines 123 (45%) 293 (29%) 416 (33%) <0,0001 EER 42 (15,5%) 110 (11%) 152 (12%) 0,0413 Mortalité totale 188 (69%) 168 (17%) 355 (28%) <0,0001 en réanimation 157 (58%) 135 (13,6%) 292 (23%) <0,0001 en hospitalisation 31 (11%) 33 (3,4%) 63 (5%) <0,0001 Tableau 1 : Données épidémiologiques de l ensemble des patients admis en réanimation et en fonction de la présence d une LATA. 16

3.2 Epidémiologie des patients avec procédure de LATA Dans la population des patients avec limitation ou arrêt thérapeutique, le motif d hospitalisation le plus fréquent était les pathologies pulmonaires représentant un tiers des admissions suivies par les pathologies neurologiques (18,5%) puis les arrêts cardiorespiratoires. Ces patients présentaient, en médiane, une (0-3) comorbidité connue (détail des comorbidités en annexe 5), leur autonomie antérieure évaluée par l interrogatoire du patient ou des proches était conservée au moins partiellement (complète ou relative) chez plus de 70% d entre eux (tableau 2). Nombre de Patients Pourcentage Motif d admission Pathologie pulmonaire 90 33,2% Pathologie neurologique 50 18,5% Arrêt cardio respiratoire 41 15,1% Sepsis 32 11,8% Post opératoire 16 5,9% Insuffisance rénale aigue 13 4,8% Pathologie cardiologique 7 2,6 Autre 22 8,1% Nombre de comorbidités 1 (0-3) Niveau d autonomie antérieur Complète 109 41% Relative 81 30% Dépendante 58 21% Grabataire 23 8% Tableau 2 : Motif d admission et comorbidités des patients ayant fait l objet d une LATA 17

3.3 Modalités de la prise de décision de LATA. Sur l ensemble des patients pour qui une décision de LATA a été prise, une fiche de traçabilité n a été retrouvée dans le dossier médical ou paramédical que chez 139 patients soit 51%. Le tableau 3 représente les données relatives à la discussion de LATA des patients. Pour chaque décision, 5 médecins étaient présents, mais la présence médiane des infirmières et infirmiers était nulle (44 présences paramédicales notifiées soit 16% des discussions). L avis d un consultant extérieur n était notifié que dans 89 dossiers (soit un tiers des cas), et il y avait 3 arguments motivant la limitation ou l arrêt des thérapeutiques. Le mauvais pronostic à court terme était l argument le plus fréquent (244 patients), suivi de la notion d impasse thérapeutique (178 patients), des limitations dans l autonomie future et antérieure des patients (respectivement 138 et 107 patients) puis l âge avancé (95 patients). Par ailleurs, la décision de LATA était prise 2 jours (1-6) après l admission du patient en réanimation et le décès des patients survenait 1 jour (0-4) après la décision. Sur l ensemble des données colligées, il n existait pas de différence significative en fonction de la présence ou non de la fiche sauf pour les délais de décision et de décès (annexe 6). L information à la famille des décisions de LATA n était notée que dans 196 fiches ou dossiers médicaux (72%). De même, la consultation de la famille lors de la décision n était relevée que dans 136 cas (50%). Enfin, 26 patients ont été consultés et 24 directives anticipées ont été colligées sur l ensemble des décisions de LATA (Graphique 1). 18

Nombre de patients % (N = 271) Nombre de médecins présents 5 (4-6) Avis extérieur 89 33% Nombre d infirmiers présents 0 (0-1) Arguments 3 (2-4) Mauvais pronostic 244 90% Impasse thérapeutique 178 66% Autonomie future 138 51% Autonomie antérieure 107 40% Age 95 35% Inefficacité thérapeutique 53 20% Refus de soins 18 7% Souffrance du patient 8 3% Acharnement thérapeutique vécu par les proches 10 4% Délai entre l admission et la LATA 2 (1-6) Délai entre la LATA et le décès 1 (0-4) Tableau 3 : modalités de décision de limitation ou d arrêt des thérapeutiques en fonction de la présence ou l absence d une feuille de LATA. 9,5% 9% 50% 72% Graphique 1 : Informations sur l interaction avec le patient ou ses proches autour de la décision de LATA 19

3.4 Modalités des limitations ou arrêt des thérapeutiques. Les données décrivant les modalités de mise en œuvre de la décision de limitation ou arrêt des thérapeutiques sont représentées dans les tableaux 4 et 5 : Sur les 271 patients, 59 patients ont fait l objet d un arrêt des thérapeutiques soit 22% avec une mortalité à 98%. Le nombre médian de traitements arrêtés était de 2 (1-3). Une extubation terminale a été effectuée chez 31 patients (53% des patients avec arrêt thérapeutique) et la mise en FiO 2 à 21% chez 15 autres (25%). L arrêt des catécholamines concernait 25 patients et la suspension de l épuration extra rénale 14 patients. Ces 59 patients avaient des scores de gravité plus élevés que les patients en limitation thérapeutique avec un SAPS2 à 70 (58-82) contre 53 (41-70) (p<0,001), un SOFA à l admission à 11 (8-13) contre 7 (5-11) (p<0,0001) ainsi que le SOFA le jour de la LATA {9(6-14) vs. 5 (2-9), p<0,0001}. La décision de l arrêt des thérapeutiques était prise plus tardivement que la décision de limitation {4 jours (1-6) vs. 2 jours (1-5), p= 0,02} mais le décès survenait plus rapidement {0 jour (0-2) vs. 1 jour (0-2), p=0,0009}. Par contre, il n existait pas de différence entre les deux sous-populations en terme d âge, de durée de séjour ou du nombre d arguments participant à la décision. Au total, deux cent douze patients ont fait l objet d une limitation thérapeutique (78% des patients) pour une mortalité hospitalière de 61%. Le nombre de limitations médian par patient était de 4 (4-5). La limitation la plus souvent relevée était la non réanimation cardiopulmonaire en cas d arrêt cardiaque (172 patients soit 63%) puis, par ordre de fréquence, la non introduction de l épuration extrarénale (147 patients soit 54%), de la transfusion (125 patients soit 46%), des catécholamines (123 patients soit 45%) et de la ventilation mécanique (97 patients soit 36%). Une décision de non réadmission en réanimation était mentionnée chez 167 (78,8%) patients et c était la seule limitation décidée dans 32 cas (15%). Enfin, au cours de leur prise en charge, 22 patients ont eu des modifications des modalités de LATA avec dans 21 cas un 20

renforcement des limitations et un allègement. Ces données n ont pu être déterminées chez les patients ne disposant pas de fiche de LATA. Nombre de patients % Arrêt thérapeutique 59 Nombre de traitement suspendus 2(1-3) ZEEP, FiO 2 21% 15 25% Extubation 31 53% Arrêt des catécholamines 25 42% Arrêt épuration extra rénale 14 24% Limitation thérapeutique 212 Nombre de limitations 4 (4-5) Pas de réanimation en cas d ACR 172 81% Pas d introduction d EER 147 69% Pas de transfusion 125 59% Pas d introduction des catécholamines 123 58% Pas d introduction de VM 97 46% Pas d augmentation des catécholamines 39 18% Pas d introduction d antibiothérapie 26 12% Non réadmission 167 79% Non réadmission seule 32 15% Modification LATA 22 10% Renforcement 21 Allègement 1 Tableau 4 : modalités de l arrêt ou des limitations thérapeutiques. 21

Limitation Arrêt P Nombre 212 59 Age 75 (65-83) 77 (64-81) 0,71 SAPS 2 53 (41-70) 70 (58-82) <0,0001 SOFA J0 7 (5-11) 11 (8-13) <0,0001 SOFA J LATA 5 (2-9) 9 (6-14) <0,0001 Ventilation mécanique 128 (60%) 56 (95%) <0,0001 Catécholamines 85 (40%) 38 (64%) 0,0009 EER 27 (13%) 15 (25%) 0,023 Durée séjour en réanimation 3 (1-8) 4 (2-8) 0,52 Délai Admission - LATA 2 (1-5) 4 (1-6) 0,02 Délai LATA - décès 1 (0-2) 0 (0-2) 0,0009 Mortalité 130 (61%) 58 (98%) <0,0001 Nombre Arguments 3 (2-4) 3 (2-4) 0,86 Motif d admission Pathologie pulmonaire 82 (39%) 8 (14%) Pathologie neurologique 40 (19%) 10 (17%) Arrêt cardio respiratoire 20 (9%) 21 (36%) Sepsis 22 (10%) 10 (17%) Post opératoire 13 (6%) 3 (5%) Insuffisance rénale aigue 11 (5%) 2 (3%) Pathologie cardiologique 6 (3%) 1 (1%) Autre 18 (9%) 4 (7%) Tableau 5 : caractéristiques des patients en fonction du type de LATA (arrêt ou limitation thérapeutique) 22

3.5 Comparaison de l intensité du recours aux supports artificiels après appariement avec score de propension Afin de vérifier l hypothèse selon laquelle chez les patients chez lesquels une décision de LATA serait prise en cours de séjour, l intensité des soins n était pas optimisée comme chez les patients à gravité égale non limités (ce qui constitue une forme de LATA non formalisée antérieure à la décision formelle), nous avons construit un score de propension avec comme variables explicatives prises en compte : l âge, le sexe, le score SAPS 2 et le SOFA à l admission. Après calcul du score de propension dans un modèle de régression logistique, l aire sous la courbe ROC du modèle était supérieure à 75% (AUC = 0,765, IC = 0,735-0,795, figure 2) validant le choix des variables explicatives. Un appariement de 1 :1 entre les patients avec LATA et les patients sans LATA a été effectué à partir du score de propension + /- 0,003 avec une perte de 10% de l effectif (244 patients par groupe). Les facteurs testés étaient : le taux de recours à la ventilation mécanique, les catécholamines ou l épuration extra rénale pendant la prise en charge et la durée de ces suppléances ou support d organe par rapport à la durée de séjour. Sur ces variables, seul le ratio concernant la durée de ventilation mécanique était significativement différent en fonction de la décision ou non de limiter les thérapeutiques (0,83 (0-1) vs 0,5 (0-1) p = 0,03) (tableau 6). 23

1 0,9 0,8 0,7 Sensibilité 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 AUC : 0,765 (0,735-0,795) 0 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1 - SpéciWicité Figure 2 : Courbe ROC du modèle obtenu après calcul du score de propension. Aire sous la courbe : 0,765 (0,735-0,795) LATA n = 244 Pas LATA n = 244 Ventilation mécanique 162 (66%) 151 (62%) 0,30 Ratio durée de ventilation / durée 0,83 (0-1) 0,5 (0-1) 0,03 de séjour Catécholamines 103 112 0,41 Ratio durée de traitement par 0 (0-0,77) 0 (0-1) 0,36 catécholamines / durée de séjour EER 37 45 0,33 Ratio durée d EER / durée de séjour 0 (0-0,77) 0 (0-1) 0,37 P Tableau 6 : Nécessité d un support d organe et ratio de la durée de suppléance d organe par rapport à la durée du séjour en fonction de la décision de LATA, après appariement 1 :1 en fonction du score de proportion +/- 0,003. 24

4 Discussion Dans le cadre d une évaluation des pratiques professionnelles au sein du service de réanimation polyvalente d Argenteuil, nous avons étudié de manière rétrospective les procédures de limitation et d arrêt des thérapeutiques actives. Sur une période de 2 ans, 1268 patients ont été admis en réanimation et 21% d entre eux ont fait l objet d un processus de LATA, pour une mortalité en réanimation dans cette population de 58% et une mortalité hospitalière de 69%. 53,4% des décès totaux en réanimation faisaient suite à une LATA. Les patients faisant l objet d une LATA était plus âgés et avaient des scores de gravité plus élevés que les patients chez qui aucune limitation thérapeutique n a été entreprise. Par ailleurs, une feuille de protocole de LATA n était retrouvée que dans 51% des dossiers. Les arguments menant aux décisions de LATA étaient dominés par le mauvais pronostic global, l impasse thérapeutique et la perte d autonomie ultérieure pour les patients. Au cours des discussions de LATA, les médecins étaient largement représentés à la différence des équipes paramédicales souvent absentes. Les procédures de LATA donnaient plus souvent lieu à des limitations qu à des arrêts thérapeutiques (59 vs. 212). De manière peu surprenante, les arrêts thérapeutiques étaient effectués chez les patients présentant les profils les plus graves (score de sévérité SAPS2 et SOFA). Les supports ou traitements les plus souvent suspendus étaient la ventilation mécanique et les catécholamines, alors que les limitations thérapeutiques concernaient en premier lieu la réanimation cardio-pulmonaire, l épuration extra rénale puis la transfusion, les catécholamines et la ventilation mécanique. Chez 167 patients sur 212 avec décision de limitation thérapeutique (79%), il était précisé qu une nouvelle admission en réanimation serait déraisonnable. Enfin, l appariement effectué après score de propension n a pas permis de mettre en évidence une modification patente de l intensité des soins prodigués à 25

cette population avant la décision de LAT par rapport à la population «contrôle» appariée sur l âge, le sexe et les scores de gravité à l admission. Contrairement aux données précédemment publiées rapportant une proportion de l ordre de 8,5 à 12% de décisions de LATA [8][9], dans notre cohorte, 21% des patients admis en réanimation ont fait l objet d une procédure de limitation ou d arrêt thérapeutique. Toutefois, plusieurs études scandinaves récentes recensent un taux de LATA de l ordre de 23% [27] [28]. En France, l étude EPILAT en cours de publication montre qu il existe une grande variabilité de la fréquence des décisions de LATA en fonction des centres (entre 5% et 30%) pour une moyenne de 14%. Notre taux de décisions de LATA était donc relativement élevé par rapport aux données françaises mais s explique notamment par la politique du service en terme de critères d admission en réanimation peu restrictifs, et de décision de non réadmission chez les patients dont un nouveau séjour en réanimation ne semblait pas approprié. En effet, l amélioration du pronostic global et en réanimation de certaines pathologies comme les cancers a modifié les pratiques ces dernières années et les critères d admission chez les patients atteints de maladies connues pour leur mauvais pronostic ont été réévalués. Par exemple, Azoulay et al. montraient récemment que le taux de mortalité des patients d hémato-oncologie pris en charge en réanimation avec SDRA était passé de 89% en 1990-1995 à 52% en 2006-20011 [29] et que la survie globale à un an des patients avec une pathologie hématologique maligne ayant fait un séjour en réanimation était de 43% [30]. Par ailleurs, Lecuyer et al montraient en 2007 dans une étude prospective sur 188 patients oncohématologiques et nécessitant une ventilation mécanique pour un phénomène aigu que le taux de survie en réanimation était de 40% pour un taux de survie globale à 21,8% [31]. Les auteurs concluaient leur travail en recommandant de prendre en charge en réanimation, avec engagement thérapeutique initial maximum, les patients présentant une maladie oncologique 26

si un traitement de la maladie de fond était envisageable secondairement, avec comme corolaire une réévaluation précoce du bénéfice à poursuivre les soins. Ainsi, l âge avancé ou la présence d un cancer évolutif ne semblant plus être des critères de décision de premier ordre de non admission en unité de soins intensifs [33][34][35], le concept de «réanimation d attente» a vu le jour [31][32]: il s agit d effectuer un engagement «maximal» des thérapeutiques durant les 48 ou 72 premières heures, le temps de rassembler les éléments nécessaires à l établissement d un pronostic et d une conduite à tenir pour la suite de la prise en charge. Nos décisions de LATA avaient lieu 2 jours après l admission ce qui va dans ce sens. De plus, les procédures de LATA ont été majoritairement des limitations thérapeutiques (212 limitations soit 78%). Cette proportion par rapport au nombre d arrêts des thérapeutiques est sensiblement différente des pratiques décrites dans les études publiées [8] [7] : en effet, Spronk et al montraient par exemple dans une série rétrospective que 69% des patients avec LATA faisaient l objet d un arrêt des thérapeutiques contre 31% de limitation. Cette différence retrouvée, associée au taux relativement faible de mortalité des patients avec limitation thérapeutique (61%) s explique probablement par la volonté des médecins du service de mettre en place un projet de soin à moyen terme pour les patients. Il s agit donc de discuter au moment de la prise en charge en réanimation de l engagement thérapeutique à prévoir et de discuter de l intérêt d une réadmission ultérieure dans le service. Les limitations thérapeutiques étaient dominées par la décision de ne pas entreprendre une réanimation cardio-pulmonaire (81%). Dans ce sens, l étude de Kranidiotis et al montrait dans une série de 306 patients que la limitation de la RCP était la plus fréquente des pratiques [36]. Cet élément, au même titre que la limitation sur la transfusion massive ou l introduction d une ventilation mécanique, procède en partie de «la non escalade thérapeutique» qu ont définie Morgan et al récemment [26] : «Cela pourrait être la première étape dans le processus de 27

réorientation des objectifs de soins d'un patient mourant. Le passage des soins curatifs aux soins palliatifs, en particulier dans des situations où les familles montrent des difficultés avec la prise de décision concernant la fin de vie du proche». La mortalité des patients admis en réanimation était de 23%. La mortalité hospitalière globale était de 28% ce qui est supérieur aux taux habituellement publiés [37]. Ces données sont à mettre en perspective avec les caractéristiques des patients au moment de leur prise en charge. Un SAPS 2 médian à 44 (mortalité prédite 30,2%) et un SOFA médian à l admission à 6 sont en relation avec la gravité de la présentation clinique des patients. La mortalité globale (en réanimation et hospitalière) chez les patients avec LATA était de 69%, ce qui correspond aux données retrouvées dans la littérature [14] [7]. Seulement 139 feuilles de protocole de LATA ont été retrouvées dans les dossiers étudiés ce qui représente 51% des patients ayant fait l objet d une limitation ou d un arrêt des thérapeutiques. Cette faible proportion s explique par plusieurs phénomènes : premièrement, il existe des difficultés liées à l archivage des fiches. Rangées dans le dossier paramédical durant le séjour des patients en réanimation, elles sont par la suite archivées dans le dossier médical. On ne peut exclure des anomalies lors du processus d archivage non informatisé avec des pertes de données. De plus, 167 patients sur les 212 patients avec limitation thérapeutique, portaient dans leur CRH la mention «non réadmission en réanimation». Quand il s agissait du seul critère de limitation thérapeutique (32 cas soit 15% des limitations thérapeutiques), la feuille de LATA n était pas renseignée dans la majorité des cas (présence d une fiche dans 4 cas sur 32 soit 12,5%). Spronk et al rapportaient en 2009 une absence de documentation de LATA dans un tiers des cas [7]. Ce résultat doit être pris en compte dans le but d améliorer les pratiques du service et la traçabilité des décisions d autant plus que 28

comme l ont montré Ferrand et al., la présence d une feuille de protocole de LATA dans le dossier médical semble être un facteur important d amélioration du vécu de la fin de vie des patients par les équipes paramédicales hospitalières [19]. Par ailleurs, les différences retrouvées dans les délais entre l admission et la décision de LATA et entre la LATA et le décès en fonction de la présence ou non de la fiche s explique par le fait que la date de LATA prise en compte chez les patients sans fiche étaient celle de la date du rendez-vous d information avec la famille (relevée dans le dossier médical), ou celle de la sortie du service ou de décès du patient. La décision de LATA était prise en présence de 5 médecins en médiane mais sans infirmier (ère) dans la majorité des cas (84%). Ce résultat contraste avec l enquête de satisfaction qui avait été faite un an après la mise en place du protocole de LATA dans le service dans laquelle l équipe paramédicale était satisfaite de la tenue de discussions auxquelles elle participait. On peut imputer un manquement dans la traçabilité des personnes présentes lors des réunions mais il semble qu il existe un défaut d implication des infirmières et infirmiers dans la décision. Ferrand et al avaient déjà montré en 2003 que seulement 27% de l équipe paramédicale se sentaient impliqués dans la discussion [16] alors qu il s agit d un facteur important dans le vécu de la fin de vie en réanimation par les soignants. Ce constat est un argument fort pour faire évoluer les pratiques du service. Une mise à jour de la fiche et du protocole est à prévoir ainsi qu une modification de l organisation des réunions de LATA afin d impliquer au mieux les équipes paramédicales. Les décisions de LATA étaient prises en médiane sur la base de 3 arguments avec en premier lieu le pronostic vital à court terme suivi de l impasse thérapeutique et du pronostic fonctionnel à plus long terme. Ces données sont cohérentes avec les données rapportées dans de précédentes études [11] [12] [13] et montrent que les soignants prennent plus en compte le 29

pronostic fonctionnel et la qualité de vie que le pronostic vital lui-même dans la discussion, à la différence des familles comme l illustrait l étude de Sprung et al [21]. L âge ne faisait pas partie des arguments les plus souvent retenus au contraire du statut d autonomie antérieure et future prédite. Toutefois, les patients avec limitations thérapeutiques étaient plus âgés. Cela suggère que ce facteur est incorporé implicitement dans la décision médicale comme le suggère une étude montrant que l intensité des soins en réanimation est moindre chez les patients les plus âgés [38]. De manière prévisible, l avis du patient, souvent dans l incapacité de répondre (62% des patients), n était présent que dans 24 dossiers (9%), les directives anticipées n étaient présentes que dans 26 cas (9,5%) et les volontés du patient rapportées par la famille dans 24 (9%). Seuls 136 avis de la famille ont été recueillis (50%). Ce manque de traçabilité est un point important dans l évaluation de nos pratiques vis-à-vis de l interaction avec les familles des patients qui est une source majeure de conflit lors de la fin de vie en réanimation [39]. Toutefois, cette faible proportion est à mettre en rapport avec le nombre limité de dossiers complets analysés, ce qui constitue une limite majeure de notre étude. De même, seuls 89 (33%) avis par un consultant extérieur étaient recensés dans les dossiers médicaux, ce qui est largement inférieur aux données généralement rapportées. En effet, elles montrent un taux de consultation d un médecin extérieur de l ordre de 60% [40]. Ce résultat est très insuffisant au regard de la loi Léonetti qui a rendu cet avis obligatoire, d autant plus que la fonction de cet avis est multiple : bien évidemment protéger le patient de toute erreur d appréciation médicale mais aussi de soutenir l équipe soignante dans une décision qui peut être à l origine de stress. Cette donnée est également un argument important pour mettre à jour les pratiques du service. 30

Il semble important de remarquer que les LATA ne sont pas statiques dans leur mise en œuvre. 10% des limitations thérapeutiques du service ont été modifiées dans les heures ou les jours suivant la première réunion. Il s agit de procédures qui doivent impérativement être réévaluées en fonction de l évolution de l état clinique du patient. La fiche en tant qu instrument de traçabilité des décisions et de protocolisation des pratiques joue un rôle capital dans ce processus. Les patients avec arrêt des thérapeutiques présentaient des scores de gravité plus élevés et avaient, au moment de la décision, une intensité des soins plus importante que les patients faisant l objet d une limitation (plus de ventilation mécanique, de catécholamines ou d épuration extra rénale). Les arrêts thérapeutiques concernaient les patients chez qui les supports actifs étaient considérés comme futiles au vu du pronostic péjoratif. Dans ce contexte, 53% des patients étaient extubés. Si cette pratique augmente progressivement, notamment aux Etats-Unis, elle reste peu employée en France et en Europe avec une proportion de l ordre de 6 à 9% des patients avec arrêt thérapeutique [14] [8]. Il n existe pas de données publiées permettant de privilégier le sevrage ventilatoire progressif plutôt que l extubation terminale. Toutefois, l extubation est une pratique courante dans notre service et quand elle est effectuée dans des conditions de confort optimal pour le patient notamment par l introduction de benzodiazépines et de morphiniques, et après avoir informé les proches, celle-ci est bien vécue [41]. Enfin, nous avons calculé un score de propension de manière à éliminer en partie les biais de confusion et avec comme objectif d évaluer si l intensité des soins mesurée par l introduction des suppléances d organes était associée à la décision de LATA. L hypothèse que nous souhaitions tester était que pour un certain nombre de patients, il existait une limitation implicite des traitements (notamment dans l introduction des supports d organes) 31

avant qu une décision de LATA n ait été prise formellement. L âge avancé, par exemple, a déjà été mis en évidence comme facteur associé à une plus faible intensité des soins [38]. Pour la construction du modèle, nous avons pris en compte comme variables explicatives l âge, le sexe, le SAPS2 et le SOFA à l admission. Ces données sont classiquement utilisées dans les scores de propension [22]. Ce score a été validé par une courbe ROC qui avait une aire sous la courbe à 0,765 (IC 0,735-0,795) nous permettant d effectuer un appariement (1 :1) en fonction des scores individuels. Par ailleurs, le service ne disposait pas de score facilement calculable estimant l intensité des soins dispensés aux patients pris en charge en réanimation tel que le score OMEGA qui évalue la charge de soins médicaux et paramédicaux [42]. Nous avons donc comparé les données thérapeutiques dont nous disposions pour l ensemble des patients admis : recours à la ventilation mécanique, aux catécholamines et à l épuration extra rénale ainsi que les durées respectives de ces traitements. Seule la durée de ventilation mécanique rapportée à la durée totale de séjour différait entre les patients avec et sans LATA. Dans ce modèle qui présente des limites, nous n avons pas mis en évidence de facteurs pertinents associés à la décision de limitation ou d arrêt des thérapeutiques ni de différence dans l intensité des soins et suppléance d organes entre les patients appariés avec LATA et sans LATA. Ce travail présente un certain nombre de limites: Premièrement, à peine plus de la moitié des dossiers consultés contenait une fiche de LATA. Les données quant aux décisions et aux modalités des limitations et arrêts thérapeutiques ont donc été relevées de manière moins précise chez les patients sans fiche puisqu il a fallu reprendre comptes rendus et observations médicales pour décrire au mieux les procédures mises en œuvre. Par exemple, seuls 72 sur 112 patients sans fiche de LATA étaient limités sur la réanimation cardio-respiratoire en cas d arrêt cardiaque : il est probable 32

qu il s agisse d une sous estimation du fait de l absence de trace écrite dans le dossier médical de cette information. C est pour cette raison que les données ont été présentées en fonction de la présence ou non de la dite fiche. D autre part, l étude comparative des patients avec et sans LATA a été limitée par le manque de données colligées sur l ensemble des patients admis en réanimation. L hôpital d Argenteuil n étant que partiellement informatisé, les seules données dont nous disposions étaient les données épidémiologiques générales ainsi que quelques actes traceurs comme le recours à la ventilation mécanique, l épuration extra rénale ou les catécholamines. Un appariement prenant en compte le diagnostic à l admission aurait pu permettre de montrer des différences en terme d engagement thérapeutique en cours de séjour, dans les limites liées au faible effectif et à la perte supplémentaire de patients du fait des contraintes liées à l appariement. 33