PHOTO (Indispensable) THÉÂTRE ENSEIGNEMENT INITIAL Dossier de candidature - année scolaire 2019/2020 Élève Prénom(s) Né(e) le / / à Nationalité Sexe Adresse N Rue Code Postal Commune Portable e-mail * @ * Merci d écrire très lisiblement votre adresse e-mail Inscrit en 19/20 en q Lycée q Université Etablissement / Classe Niveau d étude Responsables légaux Responsable légal n 1 Prénom(s) Profession Adresse (si différente de l élève) N Rue Code Postal Commune Tél.fixe Portable e-mail * Responsable légal n 2 Prénom(s) Profession Adresse (si différente de l élève) N Rue Code Postal Commune Tél.fixe Portable e-mail * Médecin traitant Tél. @ @ Inscription demandée en Merci de préciser q Cycle 1 q Cycle 2 q Cycle 3 Admission/choix des scènes Cycle 1 - Atelier collectif - Monologue Cycles 2 et 3 Dans la liste imposée Scène A Auteur Titre Scène Rôle Scène B Auteur Titre Scène Rôle Le-la candidat-e sera accompagné-e de sa réplique Si votre réplique est aussi candidat-e, indiquez ses nom, prénom et n de téléphone Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à l inscription, à la facturation et à la gestion du dossier des élèves. Conformément à la loi «informatique et liberté» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit, notamment dans le but de rectifier certaines données, veuillez-vous adresser au service accueil et vie scolaire du conservatoire.
Pièces à fournir avec le présent dossier Photocopie d une pièce d identité ou du passeport 1 photo d identité, contours découpés, format 35x45 mm, collée sur cette fiche Certificat médical de moins de 3 mois sans contre-indication à la pratique théâtrale Attestation(s) des études artistiques Lettre de motivation sur papier libre Autorisation de droit d image en fin de dossier remplie et signée (attention, remplir soit l autorisation pour personne mineure, soit celle pour personne majeure) L inscription devient définitive après réception de l ensemble des pièces demandées et à l issue des tests d entrée. LA SCOLARITÉ AU CONSERVATOIRE EST SOUMISE AU RÈGLEMENT DE DROITS D INSCRIPTION. LES TARIFS 2019/2020 VOUS SERONT COMMUNIQUÉS AU 1 ER SEPTEMBRE 2019. CONTACT Marie-Louise Martin ml.martinbaid@mairie-bordeaux.fr 05 56 33 94 42 http://www.bordeaux.fr/ville/conservatoire Conservatoire de Bordeaux Jacques Thibaud 22, quai Sainte-Croix - BP 90060-33045 Bordeaux Cedex Édition du : 26/04/2019 bordeaux.fr
AUTORISATION D'UTILISATION, DE REPRODUCTION, DE REPRESENTATION ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIES ET DE CAPTATION VISUELLE (Personne mineure) La présente demande est destinée à recueillir le consentement et les autorisations nécessaires dans le cadre du projet spécifié ci-dessous, étant entendu que les objectifs de ce projet ont été préalablement expliqués aux élèves et à leurs responsables légaux. 1 Désignation du projet Nom et adresse de l établissement : Conservatoire de Bordeaux Jacques Thibaud 22 quai Sainte Croix BP 90060 33045 Bordeaux Cedex Contact Droit à l image : Service Action Culturelle et Communication 05 56 33 94 59 ou 05 56 33 94 35 Objet de la captation : Scènes Publiques du Conservatoire de Bordeaux Définition : Les Scènes Publiques font partie intégrante de la formation artistique. Les spectacles et concerts présentent le travail mené par les élèves et les enseignants au sein des différents départements du conservatoire. Véritables mises en représentation des savoir-faire, les Scènes Publiques témoignent de la qualité des enseignements et des innovations pédagogiques développées dans l établissement. Elles contribuent grandement à la lisibilité du projet et à son rayonnement. 2 Modes d exploitation envisagés Le Conservatoire de Bordeaux ou ses prestataires mandatés réalisent des clichés et vidéos sur les Scènes Publiques qu il organise afin de promouvoir les activités de l établissement et de mettre en valeur le travail de ses élèves et enseignants. Les clichés et vidéos sont utilisés sur des supports physiques ou numériques, internes et externes, et notamment journal ou magazine d information, infolettre, plaquette, brochure, flyer, affiche, ouvrage, film, support d exposition, sites internet, intranet, extranet, réseau social, écran d accueil du conservatoire. 3 Consentement de l élève On m a expliqué et j ai compris à quoi servait ce projet. On m a expliqué et j ai compris qui pourrait voir cet enregistrement. Et je suis d accord pour que l on enregistre, pour ce projet, mon image ma voix. Madame Monsieur Nom de l élève :... Prénom :... Classe :... Date et signature de l élève mineur concerné par l enregistrement :
4 Autorisation parentale Vu le Code civil, en particulier son article 9, sur le respect de la vie privée, Vu le Code de la propriété intellectuelle, Vu le consentement préalablement exprimé par la personne mineure ci-avant, La présente autorisation est soumise à votre signature, pour la publication de l image et/ou de la voix et la fixation sur support audiovisuel de votre enfant mineur dont l identité est donnée au paragraphe 3, dans le cadre du projet désigné au paragraphe 1 et pour les modes d exploitation désignés au paragraphe 2. Les clichés et vidéos du mineur que vous représentez sont réalisés sous l autorité de Monsieur le Directeur du Conservatoire de Bordeaux. Cette cession est consentie à titre gratuit. Elle comporte renonciation à toute demande ultérieure de rémunération. Elle est valable en France et dans le monde entier pour une durée de 5 ans. Cette autorisation est consentie à des fins exclusivement d information et de promotion du conservatoire à l exclusion d une exploitation commerciale. La collectivité s engage à ne pas faire des clichés et/ou vidéos un usage contraire à ma réputation ou à mon honneur, et s interdit toute diffusion à caractère pornographique, xénophobe, violent ou illicite. Je soussigné(e),... Demeurant...... Tél :... déclare être le représentant légal du mineur désigné au paragraphe 3. Je reconnais avoir pris connaissance des informations ci-dessus concernant le mineur que je représente et donne mon accord pour la fixation et l utilisation de son image et/ou de sa voix, dans le cadre exclusif du projet exposé et tel qu il y a consenti au paragraphe 2 : OUI NON Fait en autant d originaux que de signataires. Fait à :... Signature du représentant légal du mineur : Le (date) :...
AUTORISATION D'UTILISATION, DE REPRODUCTION, DE REPRESENTATION ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIES ET DE CAPTATION VISUELLE (Personne majeure ou mineure émancipée) La présente demande est destinée à recueillir le consentement et les autorisations nécessaires dans le cadre du projet spécifié ci-dessous, étant entendu que les objectifs de ce projet ont été préalablement expliqués au majeur. 1 Désignation du projet Nom et adresse de l établissement : Conservatoire de Bordeaux Jacques Thibaud 22 quai Sainte Croix BP 90060 33045 Bordeaux Cedex Contact Droit à l image : Service Action Culturelle et Communication 05 56 33 94 59 ou 05 56 33 94 35 Objet de la captation : Scènes Publiques du Conservatoire de Bordeaux Définition : Les Scènes Publiques font partie intégrante de la formation artistique. Les spectacles et concerts présentent le travail mené par les élèves et les enseignants au sein des différents départements du conservatoire. Véritables mises en représentation des savoir-faire, les Scènes Publiques témoignent de la qualité des enseignements et des innovations pédagogiques développées dans l établissement. Elles contribuent grandement à la lisibilité du projet et à son rayonnement. 2 Modes d exploitation envisagés Le Conservatoire de Bordeaux ou ses prestataires mandatés réalisent des clichés et vidéos sur les Scènes Publiques qu il organise afin de promouvoir les activités de l établissement et de mettre en valeur le travail de ses élèves et enseignants. Les clichés et vidéos sont utilisés sur des supports physiques ou numériques, internes et externes, et notamment journal ou magazine d information, infolettre, plaquette, brochure, flyer, affiche, ouvrage, film, support d exposition, sites internet, intranet, extranet, réseau social, écran d accueil du conservatoire. 3 Autorisation du majeur Vu le Code civil, en particulier son article 9, sur le respect de la vie privée, Vu le Code de la propriété intellectuelle, La présente autorisation est soumise à votre signature, pour la publication de votre image et/ou de votre voix et la fixation sur support audiovisuel dans le cadre du projet désigné au paragraphe 1 et pour les modes d exploitation désignés au paragraphe 2. Les clichés et vidéos sont réalisés sous l autorité de Monsieur le Directeur du Conservatoire de Bordeaux. Cette cession est consentie à titre gratuit. Elle comporte renonciation à toute demande ultérieure de rémunération. Elle est valable en France et dans le monde entier pour une durée de 5 ans. Cette autorisation est consentie à des fins exclusivement d information et de promotion du conservatoire à l exclusion d une exploitation commerciale. La collectivité s engage à ne pas faire des clichés et/ou vidéos un usage contraire à ma réputation ou à mon honneur, et s interdit toute diffusion à caractère pornographique, xénophobe, violent ou illicite.
Je soussigné(e),... Demeurant...... Tél :... déclare être majeur(e) - mineur(e) émancipé(e) (rayez la mention inutile) Je reconnais avoir pris connaissance des informations ci-dessus et donne mon accord pour la fixation et l utilisation de mon image et/ou de ma voix, dans le cadre exclusif du projet exposé ci-avant : OUI NON Fait en autant d originaux que de signataires. Fait à :... Signature du majeur ou du mineur émancipé : Le (date) :...