Résidence Liévin Petitprez Morbecque

ANNEXE 2 État des lieux Le présent état des lieux est établi contradictoirement entre les parties qui le reconnaissent exact, fait partie intégrante du contrat de séjour dont il ne peut être dissocié. Chaque exemplaire doit être daté et signé par les deux parties de manière manuscrite, un état des lieux sera remis à chaque partie. Résidence EHPAD Liévin Petitprez 12 rue du 8 mai 1945 59190 MORBECQUE représentée par le Directeur :... Nom et prénom du résident :......... Chambre n située à l étage au rez-de-chaussée Chambre simple double État de la chambre : Murs Plafond Sol Electricité Mobilier Réfrigérateur Très bon état En état Etat moyen Mauvais état Commentaires entrée sortie entrée sortie entrée sortie entrée sortie entrée sortie État de la salle de bain : Très bon état En état Etat moyen Mauvais état Commentaires Huisseries Murs Plafond Sol Electricité Mobilier Plomberie entrée sortie entrée sortie entrée sortie entrée sortie entrée sortie Jour de l entrée :. Le Directeur : Jour de sortie :. Le Directeur : Le résident ou son représentant Le résident ou son représentant Fait à Morbecque, le Remarques éventuelles au dos de la feuille

ANNEXE 2 bis Inventaire Matériel et mobilier fournis par l établissement lit - Matériel et mobilier apportés par le résident mobilier - table de chevet - bureau - chaise - penderie - armoire de toilette - réfrigérateur - rideaux - couverture - couette - oreiller - - - - - - - - - - - - - clé - médaillon appel malade - Signatures à l entrée Le Directeur : Le résident ou son représentant Signatures à la sortie Le Directeur : Le résident ou son représentant Tout matériel ou mobilier fourni par l établissement ou apporté par le résident après la date d entrée devra figurer sur ce document en mentionnant sa nature et la date d apport entre parenthèses

ANNEXE 3 Désignation du référent familial et de la personne de confiance (Cas où l usager est en capacité de le faire) Loi n 2002-303 du 04 mars 2002, relative aux droits des malades Loi n 2005-370 du 22 avril 2005, relative aux droits des malades et à la fin de vie (Loi Léonetti) Je soussigné(e), dénommé(e) le Résident, désigne, en toute capacité, en qualité de référent familial (voir rôle en annexe) M... en qualité de personne de confiance. Cette décision est révocable à tout moment pour une durée indéterminée. La personne de confiance vous accompagnera tout au long de la prise en charge et décisions à prendre. Elle pourra, si vous en faites la demande, assister aux entretiens médicaux et vous aider à formuler vos souhaits. Le rôle de la personne de confiance prendra fin dès que le résident est placé sous un régime de protection juridique à l exception d une décision expresse du juge des tutelles. Non désignation de la personne de confiance Le résident n a pas désigné de personne de confiance Rédaction de directives anticipées (à disposition dans le dossier de soins informatisé) Fait à Morbecque, le... Signature(s) :

ANNEXE 3 Désignation du référent familial (Cas où l usager n est pas en capacité de le faire) (décision suite à expertise médicale) Nous, les obligés alimentaires Désignons, en qualité... (à préciser) Comme référent familial (voir rôle en annexe) Fait à Morbecque, le... Signature(s) :

ANNEXE 4 Rôle du référent familial - Interlocuteur privilégié, et lui seul, de l institution, faisant le lien entre le résident, l institution et la famille (reçu pour toutes demandes). - Cosignataire avec le résident ou signataire (lorsque le résident n est pas en capacité de le faire) du contrat de séjour et du contrat de soins, de vie individualisé (convié après la réunion de synthèse réalisée pour le résident pour une rencontre avec les représentants de l équipe pluridisciplinaire ou après toutes modifications significatives de l état de santé du résident). - Prévenu systématiquement des changements en terme de prise en charge du résident (maladies, hospitalisation, évènements marquants, ). - A pour charge de prévenir les autres membres de la famille. - Participe à l inventaire concernant les biens apportés par le résident (mobilier, habillement, ). - Assure l approvisionnement en produits de toilette et habillement pour le résident en cas de besoin. - A accès, et lui seul, à l chambre du résident en cas d hospitalisation de celui-ci. - Assure lors du décès du résident, et lui seul, la reprise des biens propres du résident.

ANNEXE 5 Choix des intervenants libéraux Médecin traitant :... Kinésithérapeute :... Pédicure :... Ambulance :... Autres :.................. Fait à Morbecque, le... Signature(s) :

ANNEXE 6 Acte de cautionnement ETABLISSEMENT EHPAD «Résidence Liévin Petitprez» 12, rue du 8 mai 1945 59190 MORBECQUE CAUTION SIGNATAIRE DU PRESENT ENGAGEMENT Nom et Prénom : Domicile :... Date et signature du contrat de séjour :.../..../20... A la date de signature, le montant du prix d hébergement et du tarif dépendance applicable sont respectivement de : Tarif hébergement chambre 1 lit* (Somme en toutes lettres) : Cinquante six euros et vingt quatre cents par jour 56,24 Tarif hébergement chambre double* (Somme en toutes lettres) : Cinquante euros et quarante trois cents par jour 50,61 Tarif dépendance (Somme en toutes lettres) : Cinq euros et vingt cents par jour 5,20 Ce montant est fixé chaque année par arrêté du Président du Conseil Général du Nord Après avoir pris connaissance du Contrat de séjour et du règlement de fonctionnement, le signataire du présent contrat déclare se porter caution solidaire et s'engage à ce titre au profit de l'établissement à satisfaire aux obligations du résident qui résultent du Contrat de séjour et du règlement de vie sociale, pour le paiement : - des frais de séjour, hébergement et dépendance, fixés chaque année par arrêté du Président du Conseil Général, - des charges récupérables et réparations éventuelles. La présente caution renonce expressément au bénéfice de la division et de la discussion. La présente caution est souscrite au profit de l'établissement pour la durée du contrat de séjour, sous réserve qu'à chaque révision des frais de séjour elle n'ait pas dénoncé le cautionnement dans un délai de deux mois après en avoir été informée. La caution solidaire confirme sa connaissance de la nature et de l'étendue de ses obligations en recopiant de sa main (sur les deux originaux) la mention ci-après :

"Je me porte caution solidaire sans bénéfice de discussion ni de division pour les obligations nées au cours de l'exécution du Contrat de séjour et résultant de ce Contrat de séjour et du règlement de fonctionnement dont j'ai reçu deux exemplaires : - pour le paiement des frais de séjour, hébergement et dépendance, fixés chaque année par arrêté du Président du Conseil général et révisables unilatéralement sous réserve qu'après en avoir été informé, je n'ai pas dénoncé mon cautionnement dans un délai de deux mois, - pour le paiement des charges afférentes à la prise en charge de la dépendance calculée en fonction du GIR de la personne âgée si cette dernière ne peut bénéficier de l APA ou de la PSD, - pour le paiement des charges récupérables et réparations éventuelles. Mention manuscrite de la caution :.............. Fait à.. LA CAUTION (**) Signature précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé pour caution solidaire" le, Le représentant de l'établissement Signature précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé, bon pour acceptation" (*) Rayez la mention inutile (**) Le signataire de la caution ne peut être exclusivement qu un débiteur du résident ou une des personnes désignées aux articles 205, 206, 207 et 212 du Code Civil (obligés alimentaires) L admission du futur résident ne pourra être prononcée qu une fois que l établissement sera en possession des cautions solidaires de l ensemble des obligés alimentaires.

ANNEXE 7 Tarifs au 1 er mai 2015 HÉBERGEMENT Tarifs journaliers pour les personnes de plus de 60 ans : - Chambre individuelle : 57,77 euros - Chambre double : 52,00euros Tarifs journaliers pour les personnes de moins de 60 ans : - Chambre individuelle : 76,68 euros - Chambre double : 69,01 euros DÉPENDANCE Tarifs journaliers pour les personnes de plus de 60 ans : - GIR 1-2 : 21.00 euros - GIR 3-4 : 14.81euros - GIR 5-6 : 5,80 euros (talon modérateur) Minoration journalière pour forfait hospitalier : 18,00 euros Minoration journalière pour forfait hospitalier en psychiatrie : 13,50 euros Forfait pour marquage du linge : 30,00 euros (uniquement à l admission) Repas accompagnant famille : - Adulte : 10,00 euros - Enfant : 5,00 euros

ANNEXE 8 Autorisation de droit à l image Je soussigné (e) :... résidant(e) à la Résidence Liévin Petitprez de Morbecque, AUTORISE - N AUTORISE PAS (Barrer la mention inutile) la prise de photographies dans le cadre des activités quotidiennes, des animations et des sorties organisées par l établissement, la diffusion des photographies réalisées pour les usages suivants : exposition de photographies au sein de l établissement, publication dans le journal de l établissement et sur le site internet de l établissement, diffusion dans le cadre des articles transmis à la commune et à la presse locale. Cette utilisation concerne la durée d hébergement. Les photographies ne seront ni communiquées à d autres personnes, ni vendues, ni utilisées à d autres usages que ceux mentionnés ci-dessus. La publication ou la diffusion des photographies ne devront pas porter atteinte à la dignité, à la vie privée ou à la réputation. Conformément à la loi, le libre accès aux données photographiques est garanti ainsi que la possibilité de vérifier l usage qui en fait et le droit de retrait des photographies. Fait à Morbecque, le... Signature(s) :

Aide totale Aide partielle Autonome Aide totale Aide partielle Autonome OUI Résidence Liévin Petitprez Morbecque ANNEXE 9 Avenant au contrat de séjour : projet de vie individualisé Nom et prénom du résident :... Date de naissance :... Chambre n :... OBJECTIF 1 : Cadre de vie du résident Proposer un cadre de vie adapté à la personne en prenant en compte son histoire, ses habitudes et son degré d handicap. Il s agit de réfléchir sur la décoration, la personnalisation, le confort matériel et le respect de l intimité de la personne, dans le cadre de son quotidien au sein de l établissement, tout en se conciliant avec les nécessités qui justifient l institutionnalisation de la personne. Proposition d objectifs Maintenir l état de personnalisation actuel de la chambre Solliciter le résident et sa famille pour personnaliser la chambre Accroître la décoration avec les productions du résident aux animations Remarques complémentaires : Remarques OBJECTIF 2 : Autonomie et aide à la personne Préserver et favoriser l autonomie de la personne dans les différentes tâches de sa vie quotidienne selon son degré d handicap. Il s agit d apprécier dans quelle mesure la personne peut être autonome dans la gestion de son hygiène (habillage, déplacement aux toilettes, douche et autres soins du corps), de son élimination, de son alimentation et de ses déplacements dans l établissement et de sa chambre Actuel Prévisible Proposition d objectifs Remarques Maintenir dans un premier temps puis améliorer si possible le degré d autonomie : - Toilette - Habillement - Transfert - Alimentation - Elimination Proposer de participer à des tâches d aide à la vie quotidienne (gestion de sa chambre) Remarques complémentaires :

OUI OUI NON OBJECTIF 3 : Protection du résident Assurer la sécurité, l intégrité physique de la personne en mettant en place différents dispositifs (procédure ou matériel) voués à sécuriser la personne et son entourage. Proposition d objectifs Remarques Prévenir le risque de chute : - Aide spécifique - Matériel spécifique - Contention Prévenir les risques d accidents : - Surveillance particulière - Dispositif particulier Prévenir les risques de dénutrition et de déshydratation - Surveillance particulière - Dispositif particulier Prévenir les risques de constipation - Surveillance particulière - Dispositif particulier Remarques complémentaires : OBJECTIF 4 : Préserver et favoriser les rapports avec l extérieur Préserver dans la mesure du possible les rapports qu entretient la personne avec l extérieur (famille, amitiés, ). Promouvoir ces rapports en entretenant la communication avec la famille au sujet de la prise en charge de la personne par les équipes de l établissement, en favorisant le cadre des visites et le mode de communication entre le résident et les personnes extérieures (téléphone, courrier, ). Proposition d objectifs Favoriser les modalités de liens du résident avec sa famille et ses connaissances (cadre des visites, lien à distance : téléphone ; email, ) Proposer au résident de participer à la vie sociale de l établissement (conseil de vie sociale, ) Proposer au résident des sorties en groupe ou accompagnées à l extérieur de l établissement Remarques complémentaires : Remarques

OUI NON OUI OBJECTIF 5 : Assurer le suivi médical du résident Assurer le suivi médical de la personne au sein de l établissement. Coordonner ce suivi médical avec les consultations et prescriptions des spécialistes et médecin de famille qui interviennent dans le maintien de l intégrité de la santé de la personne. Propositions d objectifs Poursuivre la prise en charge médicale en considérant l état actuel de la personne et l évolution de sa santé Le résident se rend seul ou accompagné d un proche à sas consultations externes Mettre en place des procédures particulières et régulières en raison de la santé du résident (à préciser) Désignation d une personne de confiance Remarques Formalisation de directives anticipées Remarques complémentaires : OBJECTIF 6 : Proposer un soutien psychologique au résident Proposer une écoute et un soutien psychologique à la personne de manière continue ou ponctuelle selon les évènements de sa vie ou les difficultés auxquelles peut être confrontée la personne dans son nouveau milieu de vie (entrée en maison de retraite, difficulté relationnelle, acceptation d aménagements relatifs à sa baisse d autonomie, etc. ). Evaluer l état des capacités cognitives de la personne et proposer un espace de stimulation et d exercice de la mémoire selon le choix de la personne. Proposition d objectifs Proposer au résident des entretiens cliniques réguliers (suivi thérapeutique) Proposer au résident des entretiens de soutien ponctuel Proposer au résident de participer aux ateliers à visée cognitive Proposer à la famille du résident un soutien ponctuel au vue des difficultés que peut générer l institutionnalisation d un proche Remarques complémentaires : Remarques

OUI NON OBJECTIF 7 : Proposer de l animation au résident Proposer des animations (de création, ludiques, artistiques, littéraires, etc..) à la personne en respectant son choix d y participer, et en prenant en compte ses compétences, ses capacités sensorielles et motrices. Propositions d objectifs Remarques Proposer au résident de participer aux animations collectives et individuelles Proposer au résident des sorties de groupe Encourager le résident à continuer de pratiquer ses loisirs dans la mesure du possible Remarques complémentaires : CONCLUSION GÉNÉRALE : Fait à Morbecque, le... Signatures : Le Directeur Le Résident Le référent familial Médecin coordonateur Infirmière coordonatrice Psychologue Cet avenant sera revu systématiquement chaque année ou avec une échéance plus rapprochée dans le cas d une modification significative de l état de santé ou des besoins du résident

ANNEXE 10 Remise de clé boîte aux lettres Je* soussigné (e) :... résidant(e) à la Résidence Liévin Petitprez de Morbecque, ou le représentant familial* : M./Mme déclare avoir pris possession de la clé de la Boîte aux lettres n :.. Clé n :.. En cas de perte ou de non restitution à la fin du séjour, la clé sera facturée au résident ou aux ayant droits 5 euros par émission d un titre de recette du Trésor Public. Fait à Morbecque, le... Signature(s) :