Septembre 2014 NUTRITION PEDIATRIQUE

Septembre 2014 NUTRITION PEDIATRIQUE 1

INTRODUCTION Quelle que soit la prise en charge nutritionnelle, il est impératif que celleci respecte l oralité résiduelle de l enfant. 2

Septembre 2014 L ENRICHISSEMENT 3

L ENRICHISSEMENT Lors de la prise en charge de la dénutrition chez l enfant, la voie orale est utilisée en première intention dans les cas de dénutrition modérée pour lesquelles le rapport Poids /Taille est compris entre 80 et 90 % Le niveau d apports devra être calculé selon le poids attendu pour la taille de l enfant. L enrichissement aura pour base le relevé des consommations alimentaires sur plusieurs jours ou sur les apports de la veille, la technique d enquête alimentaire étant déterminée par la diététicienne responsable du suivi du patient, et sera individualisé. Il est ensuite impératif de mettre en place un suivi qui permettra d évaluer l efficacité de l enrichissement et de modifier la prescription en fonction des résultats obtenus. 4

COMMENT ENRICHIR Le but étant d obtenir un mélange à 1 kcal/ ml pour une osmolarité inférieure à 320 mosm/l, ces apports sont obtenus en moyenne par l ajout d 1 c à c d huile (5 ml = 3.3 gr) + 3 c à c de dextrine-maltose (12gr) pour 100 ml de lait. On pourra également utiliser des farines de céréales adaptées à l âge de l enfant si la texture et l épaississement sont acceptés par l enfant. L enrichissement devra se faire progressivement et en fonction de la tolérance du patient. Toutefois, si l enrichissement du lait est difficile à mettre en place, en pratique, on pourra utiliser l infatrini qui est le seul complément alimentaire pédiatrique à 1 kcal / ml. Le lait pourra également être remplacé par des mélanges adaptés en cas d intolérance ou d allergies (ex Protéines du lait de vache). 5

COMMENT ENRICHIR Quand l alimentation se diversifie 200 gr de purée de légumes / féculents + 10 g de beurre + 2 cc de DM (8 g) Compote et laitage : ½ cc d huile + 1 cc de Dextrine-maltose Chez l enfant plus grand Il faut : Fractionner l alimentation en 3 repas et 2 collations Choisir des aliments riches en calories (produits laitiers au lait entier, ajouter crème fraiche ) Privilégier les féculents associés aux légumes Eviter les boissons peu nutritives (potage, café, thé, infusion) surtout avant les repas 6

COMMENT ENRICHIR L alimentation devra rester équilibrée bien que plus énergétique. Toutefois, si ces mesures ne sont pas suffisantes pour permettre une prise de poids, il faudra alors se tourner vers la complémentation orale. 7

LA COMPLEMENTATION ORALE

LA COMPLEMENTATION ORALE Les compléments alimentaires pédiatriques n étant plus remboursés, il faut donc se tourner vers les produits pour adultes, la plupart très riches en protéines. Il faudra donc préférer les compléments hypercaloriques plutôt qu hyperprotidique. Afin d améliorer la compliance du patient, il faudra faire varier les parfums, les textures. Les compléments alimentaires se présentent : sous forme de base lactée, sous forme de crème, sous forme de jus de fruits. Le chois sera guidé par les besoins de l enfant ainsi que ses préférences. Les compléments alimentaires n ont d intérêt que s ils sont consommés en plus de l alimentation orale et non en remplacement de celle-ci 9

LA NUTRITION ENTERALE

LA NUTRITION ENTERALE Il existe une gamme de produits de nutrition entérale adaptée aux enfants à partir de 1 an. Les mélanges peuvent être semi-élémentaires (protéines hydrolysées, TMC) ou polymériques avec ou sans fibres. Certains laboratoires ont développé des gammes différentes en fonction de l âge de l enfant. La teneur en protéines étant plus élevée pour les enfants à partir de 7 ans 11

LA NUTRITION ENTERALE Nutrini (avec ou sans fibres) PRODUITS PROTEINES / 500 ml CALORIES / 500 ml 12.5 g 500 Kcal Frébini original (avec ou sans fibres) Sondalis junior standard (avec ou sans fibres) Nutrini energy (avec ou sans fibres) Frébini énergy (avec s/fibres) Sondalis junior énergy(avec et s/fibres) Nutrini peptisorb Peptamen Junior Peptamen Junior advance Nutrini max (avec ou s/fibres) Nutrini max energy (avec ou sans fibres) 12.5 g 500 Kcal 10 g 500 Kcal 20 g 750 Kcal 19 g 750 Kcal 19 g 750 kcal 14 g 500 Kcal 15 g 500Kcal 22.5 g 750 Kcal 16.5 500 Kcal 24 g 750 Kcal 12

LE ROLE DU PRESTATAIRE EN NUTRITION ENTERALE A DOMICILE PEDIATRIQUE

LE RÔLE DU PRESTATAIRE EN NEAD PEDIATRIQUE Intervient sur prescription hospitalière. S assure du respect de la prescription (pas de substitution sans avis du prescripteur) Effectue une visite hospitalière avant le retour à domicile. Met à disposition le matériel et les consommables nécessaires à la NEAD Forme les soignants, la famille et/ou le patient à la manipulation des dispositifs Assure le suivi régulier (tous les 3 mois prévu dans la législation) au domicile du patient Effectue un retour au prescripteur des informations relevées au domicile. 14

PRESCRIPTION HOSPITALIERE Elle doit être réalisée par un pédiatre ou un anesthésiste exerçant en pédiatrie et doit préciser : Type de poche (fibres ou sans fibre, energy ou standard ) Quantité Débit Régulateur de débit Raccords (si besoin) Sonde (si besoin) 15

MATERIEL UTILISE Régulateur de débit (gravité trop imprécise sur petits débits utilisés en pédiatrie) Il en existe différents modèles. Le choix sera fonction de la prescription. 16

FORMATION Concerne la famille, le patient (en fonction de son âge) le personnel soignant (ide libéral, éducateur ) Peut être débutée à l hôpital. Dans ce cas, la pompe sera mise à disposition dans le service, par le prestataire, afin que l éducation soit réalisée dans un milieu où les parents seront entourés de professionnels. Possibilité d organiser, en accord avec le service, des permissions (par exemple pour le week-end) Sera poursuivie à la maison lors du retour au domicile Diététicienne présente à la maison le jour de la sortie pour former la famille ou si la formation a débuté à l hôpital, la compléter. La formation sera complétée, si besoin, lors des visites régulières de la diététicienne. Entre chaque passage, la famille peut faire appel au service de garde 24/24 7j/7. 17

SUIVI La législation prévoit : 1 visite d installation, L appel à 48 h, 1 visite 15 jours maxi après la sortie, 1 visite tous les 3 mois Santélys réalise les visites toutes les 6 à 8 semaines ou dès que nécessaire Lors de la visite, les points suivants seront abordés par la diététicienne : Relevé des apports oraux et entéraux (vérification de la concordance avec PM) Relevé de poids, Surveillance de la tolérance, Ressenti du patient, de la famille, Contrôle de péremption, stock de consommables, fonctionnement appareil. 18

Nutrition entérale de l enfant à domicile Patrice Serge Ganga Zandzou Pédiatre, Centre Hospitalier de Roubaix 8 e journée régionale : Santé et maintien à domicile

Plan Définition Cadre juridique Objectifs Indications Pratique Complications conclusion

Nutrition entérale : Définition alimentation qui utilise le tractus digestif, administrée : Sonde naso gastrique (SNG), Gastrostomie per cutanée endoscopique (GPE) Gastrostomie chirurgicale Jéjunostomie Tube digestif : capacités d absorption

Sonde nasogastrique ou naso jéjunale

Gastrostomie ou jejunostomie

Cadre En milieu hospitalier Institutions de longue durée Domicile (NED) : prise en charge LPP Hospitalisation à Domicile (HAD)

Objectifs : NED Objectifs généraux : améliorer la qualité et la sécurité des soins, améliorer la qualité de vie du malade pour faciliter sa réinsertion sociale, assurer l efficience économique des traitements. Objectifs spécifiques : Assurer une sécurité nutritionnelle Couvrir les apports nutritionnels conseillés (ANC)

Données épidémiologiques 10 000 13 000 patients/an : NED (Société Francophone de Nutrition Entérale et Parentérale, prestataires) Absence de registre national Estimation : population cible pédiatrique sous NED : 4000 enfants/an

Indications Alimentation orale impossible : perte de l état de conscience (encéphalopathie) patients aux soins intensifs, ventilation artificielle, grosse chirurgie Hypercatabolisme, besoins alimentaires augmentés sepsis, brûlures, chimiothérapie, malformations cardiaques Réduction anatomique ou fonctionnelle, surface d absorption malabsorption mucoviscidose, maladie de Crohn, grêle court Malformations de la sphère ORL ou du tractus digestif incapacité de mastiquer ou de déglutir Refus alimentaire, inappétence anorexie mentale, insuffisance rénale chronique

Contre indications de la NE absence de transit fistule dans la cavité péritonéale perforation intestinale absence totale d absorption intestinale fracture récente de la base du crâne (pas de sonde nasale)

En pratique Nutrition entérale : débutée àl hôpital bien tolérée avant d envisager une nutrition entérale à domicile. Nutrition entérale exclusive ou partielle :

En pratique Nutrition entérale partielle : associée àun apport par voie orale A l équilibre : apporter au minimum 30 g de protéines et 1000 kcal/j Ces apports peuvent être inférieurs lors des périodes de mise en route et/ou de sevrage de la nutrition entérale. Intérêt rediscuté : quand les apports oraux représentent plus des 2/3 des besoins protéinoénergétiques.

En pratique Dans tous les cas : enfants dénutris ou à risque de dénutrition Démarche de prise en charge nutritionnelle : en première intention : soutien diététique avec enrichissement de l alimentation naturelle ; puis tentative de complémentation nutritionnelle orale (CNO); En cas d échec de la CNO : nutrition entérale

En pratique La nutrition entérale est indiquée en première intention : si contre indication àla voie oro oesophagienne lors de pathologies intestinales justifiant une administration à débit continu. La durée de prescription de NE dépend de : l âge, la taille et la maturation pubertaire l état nutritionnel le risque nutritionnel la pathologie sous jacente la tolérance au traitement entrepris

Complications de la NE Digestives : nausées, vomissements, diarrhée, distension, constipation Mécaniques : Obstruction, malposition, plicature Métaboliques : Syndrome de réalimentation, apports inadaptés à l état nutritionnel

Lors de la prescription Choix du matériel : la pompe Consommables : sonde ou bouton Voie d administration : Court terme : Sonde nasogastrique ou jéjunale Long terme : Gastrostomie, Jéjunostomie Mélange nutritionnel : polymérique standard (1Kcal/ml), hyperénergétique (>1,2 Kcal/ml), avec ou sans fibre, semi élémentaire Mode d administration : Continu ou discontinu, Débits, horaires et quantités /j Avant la sortie, contact avec les prestataires

Pompe de nutrition

Sondes gastriques Sonde nutrisafe en silicone Sonde lestée en polyuréthane

Bouton et sonde de gatrostomie

Pose de sonde naso gastrique

Bouton de gastrostomie

Poche de nutrition

Collaboration avec les prestataires La nutrition entérale doit toujours être débutée à l hôpital. La formation du malade et/ou de son entourage àla NED est débutée par le service àl origine de la prescription et complétée par le prestataire. La formation par le service avec relais par le prestataire concerne: les principes généraux de la nutrition entérale et le rôle du prestataire dans la NED le maniement et l entretien de la sonde le maniement et l entretien du régulateur de débit, Éventuellement le maniement des médicaments, l information sur les complications potentielles de la technique et les actions à mettre en œuvre.

Conclusion Nutrition entérale à domicile : Technique sûre, fiable, efficace Indication justifiée Formation assurée Implication de l entourage familial Travail d équipe Collaboration efficace avec prestataire

RETOUR PRESCRIPTEUR Après chaque visite, un compte-rendu est envoyé au prescripteur ainsi qu aux autres médecins en charge du patient. Celui-ci reprend toutes les informations relevées lors de la visite. 19