MuTraLyon mutuelle Règlement mutualiste 2015 / 2016 SOMMAIRE PREAMBULE... 1 TITRE I Bénéficiaire, adhésion, démission... 2 TITRE II Obligations des adhérents envers la mutuelle. Les cotisations... 3 TITRE III Obligations de la mutuelle envers ses adhérents. Les prestations versées... 4 TITRE IV Subrogation... 7 TITRE V Information... 7 ANNEXE 1 Tableaux des prestations détaillées de la garantie «salariés»... 8 ANNEXE 2 Tableaux des prestations détaillées de la garantie «retraité» et «jeunes»... 10 ANNEXE 3 Tableaux des cotisations détaillées par catégories de cotisants... 12 Préambule Conformément aux dispositions de l article L.114-1 du Code de la mutualité, le règlement mutualiste de la Mutuelle des Transports et Métiers Annexes MuTraLyon mutuelle définit le contenu des engagements contractuels existant entre chaque membre participant et la mutuelle en ce qui concerne les garanties proposées suivantes : Garantie «salariés de la Mutuelle» Garantie «retraités» des TCL d avant la fin du contrat entreprise au 31/12/2010 Garantie «confort» Garantie «bien-être» Garantie «salariés de l entreprise X» en contrat collectif Par dérogation, les droits et obligations résultant des opérations collectives font l objet d un contrat rédigé entre la personne morale souscriptrice et la mutuelle. Les dispositions légales et réglementaires, et notamment des articles L. 221-1 à L. 221-17 du Code de la mutualité, prévalent sur le présent document. Il est adopté par l Assemblée générale, sur proposition du conseil d administration.
TITRE I Bénéficiaire, adhésion, démission I-1 : Bénéficiaires La notion de membre participant et d ayant droit est définie à l article 7-1 des statuts. Sont considérés comme membres participants : Le souscripteur d un contrat individuel dont les garanties sont décrites au présent règlement, qu il soit salarié actif ou non actif ou ancien salarié (quelle que soit leur situation : licencié, préretraité, retraité, invalide, etc.) Le conjoint d un membre participant décédé, maintenu après décès du membre participant, à condition d être non remarié (ou ne pas vivre en concubinage) Sont considérés comme ayants droit des membres participants : le conjoint, concubin ou partenaire d un Pacs. les enfants du membre participant jusque l'âge de 20 ans, quelle que soit leur situation. les enfants du conjoint, concubin ou partenaire d un Pacs, jusque l âge de 20 ans, quelle que soit leur situation et sous réserve de vivre sous le toit du membre participant et de présenter un justificatif de domiciliation (attestation sur l honneur). Les enfants handicapés ou inadaptés quel que soit leur âge. Les ascendants considérés à charge selon la réglementation de la Sécurité sociale. Toute modification de la situation de la famille déclarée au bulletin d adhésion doit être signalée à la mutuelle. I-2: Adhésion L adhésion au contrat mutualiste individuel est familiale. Elle est facultative pour tous les bénéficiaires stipulées à l'article 1 de ce règlement. Le contrat est annuel et expire lors de l échéance principale fixée au 31 décembre de chaque année, sauf cas de force majeure, dûment justifiés et définis par la mutuelle. Il se renouvelle chaque année par tacite reconduction, sauf demande de résiliation, conforme aux dispositions de l article I-4 du présent règlement. L admission d un adhérent en qualité de membre participant ou en qualité d ayant droit d un membre participant, prend effet immédiatement à la date d effet mentionnée sur le bulletin d adhésion. De ce fait, l adhésion sera maintenue à minima sur l année entamée, sans possibilité de résiliation avant le 31 décembre de l année suivante. Toute adhésion en cours d année ne pourra être résiliée au 31 décembre de la même année, mais au 31 décembre de l année suivante. Exemple : Une personne ayant souscrit un contrat au 12 avril 2014, ne pourra résilier celui-ci avant le 31 décembre 2015, par les modalités décrites dans l article I-4 du présent règlement. L'adhésion est concrétisée par la signature d'un bulletin d'adhésion qui entraîne l'acceptation des statuts de la mutuelle et des règlements. Le membre participant joint à son bulletin d adhésion : une copie de l attestation jointe à la carte vitale, pour chacun des bénéficiaires (cette attestation permet de contrôler notamment le rattachement des enfants à l un des deux parents et également les adresses du couple en cas de concubinage) ; un relevé d identité postal ou bancaire afin de permettre le virement des prestations ; selon le cas, un justificatif de domicile attestant que l enfant du conjoint (ou concubin), âgé de moins de 20 ans, est bien domicilié chez le membre participant ; Le membre participant donne son accord ou non à la transmission automatique de ses décomptes par la sécurité sociale à la mutuelle (notamment procédure Noémie). I-3 : Cessation des garanties Les garanties cessent à la date d effet de la résiliation du contrat mutualiste par le membre participant et, en tout état de cause, dans les situations suivantes : Au décès du membre participant A la date de fin de droit de l ayant droit inscrit sur le dossier du membre participant (conjoint, enfant âgé de 20 ans), sauf demande de maintien I-4 : Résiliation (ou démission) I-4a : L adhésion cesse en cas de demande de résiliation à l initiative du membre participant pour lui ou pour ses ayants droit. La démission est donnée par écrit par lettre recommandée avec accusé de réception au plus tard deux mois avant la fin de l année civile. La renonciation par l adhérent à la totalité des prestations servies par la mutuelle, entraîne la démission de la mutuelle et la perte de sa qualité d adhérent dans les conditions et formes prévues au présent règlement. I4-b : Résiliation pour cause de Mutuelle Obligatoire : La résiliation prend effet au 1 er jour du mois suivant la réception de l attestation employeur mentionnant le caractère obligatoire d adhésion à la mutuelle d entreprise. I-5 : Radiation Sont radiés les membres dont les garanties ont été résiliées dans les conditions prévues aux articles L221-7, L.221-8, L.221-17 du code de la mutualité. La radiation peut notamment intervenir en cas de non paiement de tout ou partie des cotisations dues. La radiation est prononcée par le conseil d administration. En cas de rupture du contrat mutualiste, l adhésion du membre participant et de ses ayants droit deviennent caduques et, de ce fait, entraînent leurs radiations. Règlement mutualiste 2015/2016 Page 2/7
I-6 : Exclusion Sous réserve des dispositions propres aux mutuelles du Livre II du code de la mutualité, peuvent être exclus les membres qui auraient causé volontairement atteinte aux intérêts de la mutuelle. Le membre dont l exclusion est proposée pour ce motif est convoqué devant le conseil d administration pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés. S il ne se présente pas au jour indiqué, une nouvelle convocation lui est adressée par lettre recommandée. S il s abstient encore d y déférer, son exclusion peut être prononcée par le conseil d administration. I-7 : Conséquences de la démission, de la radiation et de l exclusion Aucune prestation ne peut être servie au membre après la date d effet de la démission, ni après la décision de radiation ou d exclusion, sauf celles pour lesquelles les conditions d ouverture des prestations étaient antérieurement réunies. Titre II Obligations des adhérents envers la mutuelle Les cotisations II-1 : Principes Pour percevoir leurs prestations, les adhérents doivent être à jour de leurs cotisations. Le défaut de paiement des cotisations dans les 10 jours de son échéance entraîne la suspension des garanties et est susceptible d entraîner la résiliation du contrat dans les trente jours qui suivent la mise en demeure par envoi recommandé avec accusé de réception (article L.221-8 du code de la mutualité). II-2 : Calcul de la cotisation et révision Le montant des cotisations est fonction de la garantie santé choisie. Il est déterminé par l assemblée générale, qui peut déléguer ce pouvoir pour la durée d une année au conseil d administration. Le mode de calcul des cotisations prévoit une cotisation forfaitaire «adulte / enfant». Elle est donc modulée en fonction de la composition de la famille (assuré seul, couple, avec enfant(s) ; la couverture des enfants étant gratuite à partir du 4 ème ). Les cotisations intègrent : les diverses taxes imposées par voie législatives ou règlementaires (CMU, TCA (taxe sur les contrats d assurance)) ainsi que les frais de fonctionnement de la mutuelle. Les éventuelles garanties de prévoyance souscrites par la mutuelle auprès d organismes tiers (par exemple : service d assistance, allocation décès, allocation enfant handicapé, etc.) Le conseil d administration procède à la révision des cotisations au minimum chaque année, au 1 er janvier, en fonction : - du résultat des garanties, constaté en clôture d exercice - de l estimation des dépenses de prestations évaluées pour l année suivante au regard de la consommation de l année et de ses perspectives d évolution selon les indicateurs suivis - de l évolution des effectifs protégés - de l évolution des frais nécessaires à la mutuelle pour son fonctionnement et la gestion des garanties Si les remboursements ou les tarifs de responsabilité déterminés par le régime obligatoire venaient à être modifiés en cours d année, la mutuelle se réserverait le droit de conserver le niveau de remboursement prévu aux grilles de garanties annexées au présent règlement. II-3 : Garantie «salariés» : particularité La mutuelle a souhaité répondre au besoin de salariés bénéficiant d une couverture santé collective obligatoire mais à laquelle la couverture des ayants droit est facultative. Ainsi, la garantie «salariés» proposée leur permet de souscrire un contrat mutualiste pour leur famille. Grâce à son adhésion à la mutuelle pour une cotisation minime, le salarié ne perçoit pas de prestations pour son propre compte mais elle lui permet de faire bénéficier ses ayants droit de la garantie santé souscrite. Les garanties de prévoyance «en inclusion» bénéficient à toute la famille. II-4 : Appel des cotisations et règlement Les cotisations individuelles ou familiales font l objet d un appel annuel au membre participant. Elles sont réglées, selon le choix du membre participant : par prélèvement automatique soit annuellement, semestriellement ou mensuellement. Des frais déterminés par le conseil d administration peuvent s ajouter à la cotisation appelée dans les cas suivants : en cas de paiements fractionnés générant des frais de gestion de dossiers en cas de retard dans le paiement de tout ou partie des cotisations générant des traitements de dossiers ou contentieux éventuels. II-5 : Détail des cotisations Le détail des cotisations de chaque garantie figure en annexe 3 au présent règlement. II-6 : Cas particuliers pour les ayants droit maintenus dans la garantie retraités Certains membres participants peuvent bénéficier d une minoration de cotisation de la cotisation de 30%, sous réserve : pour les membres participants classés en catégorie d invalidité II ou III s ils justifient ne percevoir comme revenus que la pension d invalidité Sécurité sociale ou s ils ont 15 ans d ancienneté à la mutuelle pour les ayants droit après décès du membre participant : que leurs revenus constitués des Règlement mutualiste 2015/2016 Page 3/7
salaires, pensions, retraites, rentes, revenus de capitaux, etc. n excèdent pas les limites d exonération fixées chaque années par l Administration fiscale (justificatif : avis d imposition). II-7 : Couverture «retraités» : contribution patronale pour les anciens salariés des TCL (ancien article 12 du précédent règlement mutualiste) Dans son calcul de la cotisation pour les anciens salariés des TCL (retraités, réformés et invalides IIème et IIIème catégories), la mutuelle tient compte de la contribution versée par l entreprise Keolis-Lyon, telle que mentionnée dans ses accords collectifs créant ainsi un avantage individuel et viager pour les personnels concernés par ces accords au moment de leur départ de l entreprise, et par le jugement du 22 février 2011. Cette contribution est fixée à 1,15% du montant forfaitaire de la pension de retraite, compte tenu de la catégorie à laquelle appartenaient ces membres participants au moment de leur cessation d activité. Cette contribution est calculée d après une ancienneté moyenne de 25 ans de service actif dans ladite catégorie. La pension de retraite servant de base pour le calcul du montant forfaitaire est revalorisée en tenant compte : de la révision des pensions des agents retraités, telle qu elle est décidée chaque année par Arrêté Ministériel de la revalorisation des pensions de vieillesse des salariés de la Sécurité sociale. Cette contribution est plafonnée aux sommes soumises à retenue pour le calcul de la cotisation vieillesse de la Sécurité sociale. Elle est versée à la mutuelle trimestriellement et d avance pour le nombre de bénéficiaires concernés. Cas particuliers : pour les conjoints maintenus après décès de l adhérent, la contribution est égale à 50% de celle qui aurait été versée à l ancien salarié décédé pour les membres participants ayant bénéficié d un contrat FNE préretraite, la contribution est égale à la part de 15% augmentée de la différence entre la cotisation actif et la cotisation retraités. Pour les membres participants classé en catégorie d invalidité II ou III et bénéficiant d une cotisation minorée de 30%, la contribution est elle-même minorée de 30%. II-8 : Non paiement des cotisations résiliation à l initiative de la mutuelle L adhérent qui n a pas réglé sa cotisation ou la fraction de celle-ci venue à échéance dans les dix jours de cette échéance, verra sa couverture santé suspendue dans les trente jours après la mise en demeure de celui-ci. Lors de la mise en demeure, l adhérent est informé qu à l expiration du délai prévu (alinéa précédent) le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner la résiliation de sa couverture santé. Au-delà de ce délai, le Conseil d administration se prononcera sur la résiliation de la couverture santé (cf. article 10 des Statuts de la mutuelle). La couverture santé suspendue reprend ses effets le lendemain du jour du règlement constaté par la mutuelle. En cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions dues devront également être réglées. Il en sera de même pour celles venues à échéance pendant la période de suspension. Le règlement devra intégrer les frais de mise en demeure, de poursuite et de recouvrement. Titre III Obligations de la mutuelle envers ses adhérents Les prestations versées III-1 : Principes de remboursement La garantie «frais de santé» a pour objet, en cas d accident, de maladie ou de maternité, d assurer au membre participant et éventuellement à ses ayants droit, le remboursement de tout ou partie des frais de santé engagés pendant la période de garantie en complément des remboursements effectués par le régime obligatoire au titre des prestations en nature de l assurance maladie. Sauf cas particulier, la mutuelle ne procède au versement de ses prestations que sur justificatifs de prise en charge des soins par le régime obligatoire. Cf. article III-4 le détail des pièces à fournir. Les prestations sont déterminées par l assemblée générale des adhérents, qui peut déléguer son pouvoir pour la fixation des montants au conseil d administration pour la durée d une année. Si les remboursements du régime obligatoire sont modifiés en cours d année, la mutuelle se réserve le droit de conserver le même niveau de remboursement complémentaire tant qu une décision de conseil d administration ou d assemblée générale n est pas intervenue. Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l assuré, après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l indemnisation en s adressant à l organisme de son choix. Conformément à la loi du 13.08.04 portant sur la réforme de l'assurance maladie et à l'ensemble des décrets et conventions s'y rapportant : les garanties remboursent au moins deux prestations de prévention et ne prennent en charge ni la majoration de la participation appliquée par le R.O, ni les dépassements pour tous les actes hors parcours de soins, ni la participation et la franchise forfaitaires. Les prestations sont calculées en fonction des tarifs de responsabilité (ou tarifs conventionnels) selon la réglementation des régimes d assurance maladie Règlement mutualiste 2015/2016 Page 4/7
obligatoire en vigueur ou sur des montants forfaitaires, déduction faite du remboursement du régime obligatoire, s il existe et dans la limite des frais engagés. Les actes qui ne respectent pas le parcours de soins coordonnés Dans le cas de non respect du parcours de soins coordonnés par l adhérent, le montant des prestations servies par le régime obligatoire et par la mutuelle pourra être diminué. La garantie santé ne compense pas la diminution de prise en charge du régime obligatoire et ne prend pas en charge les dépassements d honoraires hors parcours de soins coordonnés. De même, sont exclus des remboursements accordés : Les participations forfaitaires et la franchise prévues à l article L.322-2 du Code de la Sécurité Sociale (par exemple : 1 sur les actes, les franchises sur les médicaments, les actes paramédicaux ou le transport sanitaire) La majoration de participation mise à la charge des assurés par l article L.162-5-3 du Code de la Sécurité sociale dans le cas où l assuré n a pas choisi de médecin traitant ou consulte un autre médecin sans prescription de son médecin traitant ; Les actes et prestations pour lesquels le patient n a pas autorisé le professionnel de santé auquel il a eu recours à accéder à son dossier médical personnel et à le compléter (à compter de la mise en place du dossier médical personnel). III-2 : Ouverture des droits aux prestations délai de carence Le droit aux prestations prend effet immédiatement à la date d adhésion pour toutes les garanties individuelles décrites au présent règlement. Cependant, en cas de demande de ré adhésion d un membre participant ou d un ayant droit, un délai de carence de 3 mois est appliqué sur l ensemble des prestations, 3 mois pendant lesquels la mutuelle perçoit les cotisations afférentes à la garantie souscrite sans verser aucune prestation. III-3 : Date des soins Sont pris en charge les soins consécutifs à des maladies dont la date des soins est postérieure à la date d ouverture des droits et antérieure à la date de radiation. C est généralement la date des soins indiquée sur le décompte de la Sécurité sociale qui est prise en compte pour le remboursement d une prestation, à défaut, la date de l acte médical ou celle portée sur les factures acquittées (ou tout autre justificatif de paiement) qui sont prises en compte. III-4 : Justificatifs à fournir Dans la plupart des cas, le remboursement des prestations est automatique grâce au système de télétransmission (NOEMIE) entre la caisse primaire d assurance maladie (CPAM) et la mutuelle. Ce système permet à l adhérent de ne plus envoyer de décomptes ; c est la CPAM (ou le professionnel de santé) qui s en charge dès qu elle a traité la feuille de soins. Le règlement des prestations de la mutuelle s effectue alors directement par virement (fournir un RIB à l adhésion) avec envoi à l adhérent d un relevé détaillant les remboursements effectués. Lorsque l adhérent ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission NOEMIE, il doit l indiquer impérativement sur le bulletin d adhésion. Il est alors nécessaire d adresser à la mutuelle les demandes de remboursements originaux émis par le régime obligatoire et éventuellement les justificatifs des frais réels engagés. L adhérent appartenant à une caisse de sécurité sociale avec laquelle la Mutuelle n aurait pas signé de convention de télétransmission devra se faire rembourser par sa caisse et présenter le décompte à la mutuelle pour remboursement de sa participation. Particularité pour la garantie individuelle «salariés» Pour cette garantie, l adhésion du membre participant permet l accès aux remboursements uniquement pour ses ayants droit (pas de remboursement de prestations à son niveau). Ainsi, pour cette garantie, la télétransmission Noémie ne fonctionne que pour les conjoints ayant leur propre immatriculation à la Sécurité sociale et aux ayants droit qui lui sont rattachés. Dans tous les autres cas, il est nécessaire d adresser à la mutuelle le décompte papier original adressé par la CPAM pour percevoir le remboursement des soins engagés. III-5 : Règlement des prestations Les remboursements de frais de soins de santé sont effectués par la mutuelle au vu des documents transmis par le régime obligatoire et/ou par les professionnels de santé. Le règlement des prestations s'effectue par chèque ou virement bancaire sur le compte du membre participant ou du bénéficiaire sur présentation des pièces justificatives suivantes : les relevés de remboursement originaux, délivrés par le régime obligatoire d'assurance maladie, qu ils soient télétransmis directement via la procédure Noémie ou adressés par les assurés sous forme papier ; les originaux des notes d honoraires et des factures datées des frais prescrits et acquittés (établies par les praticiens, établissements hospitaliers, etc.) ; les copies des notifications produites par le régime obligatoire pour les actes soumis à son approbation (par exemple, les notifications de refus pour les actes de prothèses dentaires non pris en charge ) en cas de remboursement de frais de santé d origine accidentelle, toutes pièces justificatives afin de procéder en particulier au recouvrement des sommes réglées par la mutuelle auprès de l éventuel tiers responsable. La mutuelle se réserve le droit de demander tout autre justificatif nécessaire à la liquidation du dossier. Elle peut également avoir recours à une expertise médicale effectuée par un médecin, un dentiste ou tout professionnel Règlement mutualiste 2015/2016 Page 5/7
de santé de son choix, dont les honoraires sont à sa charge. Si l'assuré refuse de se soumettre à cette expertise, les actes ne donneront pas lieu à prise en charge. III-6 : Détail de la garantie santé Le détail des garanties santé est fourni en annexe 1 au présent règlement. Les garanties respectent les règles du «contrat responsable» et du «parcours de soins» et prennent en compte notamment sous réserve d exclusions figurant au présent règlement : a) honoraires chirurgicaux, hospitalisation en hôpital, clinique, hôpital psychiatrique, maison de repos et de convalescence, centre de rééducation fonctionnelle ; b) soins médicaux ; c) pharmacie ; d) prothèses et soins dentaires, orthodontie ; e) optique ; f) forfait hospitalier ; g) cures thermales. Le présent règlement prend en charge, dans les conditions et limites fixées par l arrêté du 8 juin 2006 pour l application de l article L.871-1 du Code de la sécurité sociale et fixent la liste des prestations de prévention prévues à l article R.871-2 du même code : Les prestations suivantes liées à la prévention sont accordées : un détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en deux séances maxima. Les vaccinations suivantes, seules ou combinées : diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges - Coqueluche : avant 14 ans - Hépatite B : avant 14 ans - BCG : avant 6 ans - Rubéole pour les adolescentes qui n ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant - Haemophilus infuenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois. 3) Dépistage hépatite B Les prestations liées aux consultations et prescriptions du médecin traitant mentionnées à l article L.162-5-3 du Code de la sécurité sociale. Forfait natalité La participation natalité est plafonnée et forfaitaire. Elle est versée : - sur la base d un reste à charge financier (frais liés à la maternité non pris en charge par le régime obligatoire). - sur présentation de factures acquittées pour les dépenses engagées concernant l enfant - sous réserve que la déclaration de l enfant auprès de la mutuelle soit effectuée dans les trois mois suivant sa naissance (y compris le mois de naissance) Le justificatif à présenter est une photocopie de l acte de naissance ou du livret de famille. III-7 : Délai de forclusion - réclamation Délai de forclusion Les demandes de paiement des prestations accompagnées des justificatifs nécessaires doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai maximum de 2 ans, à compter de l événement qui y donne naissance (date de l acte ou des soins, date du décompte du régime obligatoire ) Réclamation Les réclamations se rapportant au paiement des prestations doivent être présentées dans un délai maximum de 6 mois à compter de la date de traitement du dossier III-8 : Le tiers payant La prise en charge Le tiers payant Le tiers payant est un accord passé avec les professionnels de santé, qui dispense le bénéficiaire des prestations de faire l avance des frais de santé entrant dans le cadre des prestations garanties. Pour bénéficier de ce service, le membre participant doit présenter sa carte d adhérent mutualiste et son attestation de Sécurité sociale (ou carte vitale). Le tiers payant fonctionne pour l hospitalisation, la pharmacie et selon les accords départementaux existants, pour les soins hospitaliers externes, dans les laboratoires d analyses médicales, les cabinets de radiologie, les centres dentaires mutualistes ainsi que les opticiens mutualistes. Dans le cadre du tiers payant, la mutuelle s acquitte auprès des établissements des frais engagés par l adhérent et ses ayants droit et tarifés sur la base sécurité sociale, dans les limites prévues au présent règlement. La mutuelle n intervient qu après la participation de la caisse d assurance sociale dont relève l adhérent. Tiers payant pharmacie : particularité pour la garantie individuelle «salariés» Pour cette garantie, l adhésion du membre participant permet l accès aux remboursements uniquement pour ses ayants droit (pas de remboursement de prestations à son niveau). Ainsi, pour cette garantie, le tiers payant pharmacie ne fonctionne que pour les conjoints ayant leur propre immatriculation à la Sécurité sociale et aux ayants droit qui lui sont rattachés. Dans tous les autres cas, le membre participant doit faire l avance de frais, puis nous adresser le décompte papier de la Sécurit sociale pour percevoir le remboursement. La prise en charge La mutuelle a mis en place une procédure de prise en charge des frais (toujours dans la limite des prestations prévues) notamment avec les établissements hospitaliers (hors soins externes). Cette prise en charge est délivrée par les services de la mutuelle, soit à la demande du centre hospitalier, soit de l adhérent. La mutuelle décline toute responsabilité et n effectuera aucun règlement concernant des opérations pour lesquelles une prise en charge de la Mutuelle aurait été Règlement mutualiste 2015/2016 Page 6/7
utilisée, alors même que l intéressé n aurait pas d ouverture de droit par le régime obligatoire. III-9 : Secours fonds social Le fonds social permet l attribution d une aide pécuniaire non remboursable aux membres participants se trouvant dans de graves difficultés financières et sociales notamment générées par la maladie, un bouleversement familial ou autres. Ces aides exceptionnelles sont prises sur le fonds social voté chaque année par l assemblée générale de la mutuelle. La décision d acceptation ou de refus d intervention est sans appel. Un règlement de la Commission d Action Sociale définit les conditions d attribution de ces aides. Titre IV - Subrogation La mutuelle est subrogée de plein droit à l adhérent victime d un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu elle soit partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime. En est exclue la part d indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et agrément, à moins que la prestation versée par la mutuelle n indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d accident suivi de mort, la part d indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve. Titre V Information Chaque adhérent reçoit de la Mutuelle : un exemplaire des statuts, du règlement mutualiste et du règlement intérieur. Dans tous les cas, les modifications statutaires sont portées à la connaissance de tous les adhérents. Ils sont informés : Des modifications des montants ou des taux de cotisations ainsi que des prestations. Ces modifications s imposent dès leur notification. Des services et établissements d'action sociale gérés par la Mutuelle et de ceux auxquels ils peuvent avoir accès en vertu des conventions passées en application du Livre IV du Code de la Mutualité. Des organismes auxquels la Mutuelle adhère ou auxquels elle est liée et des obligations et droits qui en découlent. La carte de mutualiste La carte de mutualiste est adressée au début de chaque année à tous les membres participants. Elle atteste des droits au tiers payant pour les bénéficiaires couverts par la mutuelle. Elle est à restituer à la mutuelle dès que le membre participant ne bénéficie plus de sa qualité d adhérent. Annexe joint : plaquettes des prestations pour l année en cours. Règlement mutualiste 2015/2016 Page 7/7
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