Principes et positions de l'unaf Réf. : PSS-08-2011 Pôle /Auteur : PSS/NB Date de mise à jour : Mai 2011 REGIIONALIISATIION OU DECONCENTRATIION DU SYSTEME DE SANTE? La régionalisation du système de santé est un processus qui a été entamé dans les années 70 et qui est soumis à un nouvel épisode à travers la promulgation de la loi du 21 juillet 2009 portant sur la réforme hospitalière et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Vous trouverez dans cette fiche quelques éléments chronologiques pour mieux comprendre cette évolution. I/ QUELQUES REPERES CHRONOLOGIQUES La loi hospitalière de 1970 instaure la carte sanitaire, premier instrument de planification des structures de soins basé sur un découpage en secteur et en région de l ensemble du territoire national. Parallèlement sont créées les commissions régionales de l hospitalisation, les comités régionaux d équipement sanitaire et les commissions régionales d agrément pour les cliniques. En 1977 sont mises en place les directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS). La loi du 31 décembre 1991 portant sur la réforme hospitalière crée les schémas régionaux de l organisation sanitaire (SROS) définis au sein des comités régionaux de l organisation sanitaire et sociale(cross). La loi du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professionnels de santé et l assurance maladie fonde les unions régionales de médecins libéraux (URML). Les ordonnances de 1996 mettent en place les URCAM (unions régionales d assurance maladie), les agences régionales de l hospitalisation (ARH), les conférences régionales de santé (CRS) et légitiment les programmes régionaux de santé (PRS). La loi d orientation relative à la lutte contre les exclusions de 1998 crée les programmes 1
régionaux d accès à la prévention et aux soins (PRAPS). La loi du 4 mars 2002 a transformé le comité régional d organisation sanitaire et social (CROSS) en comité régional d organisation sanitaire et en comité régional de l organisation sanitaire et médico-social (CROSM). Elle prévoit la création de conseils régionaux de santé, mais ces conseils n ont pas été mis en place. L ordonnance de simplification de septembre 2003 introduit la notion de «territoires de santé» et abandonne la carte sanitaire comme outil de planification au profit des SROS qui deviennent l outil unique de la planification (nous en sommes actuellement à la troisième génération : 1993-1998 ; 1999-2004 ; 2006-2011). Les secteurs sanitaires sont remplacés par les territoires de santé. La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique prévoit que les plans nationaux de santé publique font l objet d une déclinaison régionale. Le préfet de région définit ainsi les modalités et les mises en œuvre des objectifs et des plans nationaux en tenant compte des spécificités régionales. Après avis de la CRS, le préfet établit et met en œuvre le plan régional de santé publique (PRSP). La loi redéfinit le rôle des conférences régionales de santé. Elle crée des groupements régionaux de santé publique (GRSP). Le texte de loi précise également que le conseil régional peut définir des objectifs particuliers à la région en matière de santé. Dans ce cadre, le conseil régional élabore et met en œuvre les actions régionales correspondantes, tout en informant le préfet de région des actions entreprises. La loi du 13 août 2004 relative à l assurance maladie organise les missions régionales de santé (MRS). La loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales permet, pour les régions qui en font la demande, de participer au financement et à la réalisation d équipements sanitaires (expérimentation sur quatre ans). La juxtaposition des différentes mesures qui ont été prises au cours de ces dernières années a fortement contribué à rendre toujours plus complexe la lisibilité des champs d intervention des différents acteurs et des circuits de décisions. II/ LA REGIONALISATION (OU LA DECONCENTRATION) DU SYSTEME DE SANTE A TRAVERS LA CREATION DES AGENCES REGIONALES DE SANTE DANS LE CADRE DE LA LOI PORTANT REFORME DE L HOPITAL ET RELATIVE AUX PATIENTS, A LA SANTE ET AUX TERRITOIRES La loi du 21 juillet 2009 portant sur la réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires se donne comme objectif de simplifier la gouvernance du système de santé au niveau régional en créant une sorte de guichet unique visant à mieux coordonner les différents services de l État, à mieux identifier les besoins de la population, à mieux répartir l offre de soins, à mieux coordonner l action et les coopérations des différents professionnels et structures œuvrant dans les domaines de la santé publique, du sanitaire et du médicosocial. Cette démarche s inscrit également dans le cadre de la révision générale des politiques publiques (RGPP). Il est cependant à noter que ce mouvement s inscrit plus dans le cadre d une déconcentration des pouvoirs de l Etat plutôt que d une réelle régionalisation, puisque l initiative politique demeure au niveau central, les pouvoirs des conseils régionaux en matière de santé restent faibles et que les enveloppes budgétaires sont des enveloppes nationales (ONDAM) et non régionales. A. Organisation des ARS La loi crée des agences régionales de santé qui se sont substituées depuis le 1 er avril 2010 aux 2
agences régionales de l hospitalisation, aux groupements régionaux de santé publique, aux unions régionales des caisses d assurance maladie, aux missions régionales de santé et aux caisses régionales d assurance maladie. Les ARS sont coordonnées au niveau national par un conseil national de pilotage des ARS qui donne les directives pour la mise en œuvre de la politique nationale de santé sur le territoire et veille à la cohérence des politiques qu elles ont à mettre en œuvre en termes de santé publique, d organisation de l offre de soins et de prise en charge médico-sociale et de gestion du risque. Ces ARS sont animées par un conseil de surveillance présidé par le préfet de région (trois représentants des usagers représentent les intérêts des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées dans ce conseil) et dirigé par un directeur général nommé par le Conseil des ministres. Le Conseil de surveillance approuve le budget de l agence et le compte financier. Il émet un avis sur le plan stratégique régional de santé, le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens de l agence, ainsi qu au moins une fois par an sur les résultats de l action de l agence. Deux commissions spécifiques sont créées : - l une est en charge de la coordination des politiques publiques dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la PMI ; - l autre s occupe de la coordination des politiques publiques dans les domaines des prises en charge et accompagnements médico-sociaux. Ces commissions sont composées des services de l'état, des collectivités territoriales (et leurs groupements) et des organismes de sécurité sociale. Les ARS s appuient également sur les conférences régionales de santé et de l autonomie qui sont des organes consultatifs qui concourent, par leurs avis, à la définition de la politique régionale de santé. Les ARS mettent en place des délégations territoriales dans les départements. B. Compétences et missions des ARS Les ARS ont pour compétence de définir et de mettre en œuvre un ensemble de programmes et d actions concourant à la réalisation, à l échelon régional et infrarégional, des objectifs de la politique nationale de santé, des principes de l action sociale et médico-sociale et des principes fondamentaux de l assurance maladie. Elles ont notamment pour mission : - de mettre en œuvre la politique de santé publique au niveau régional ; - d organiser la veille sanitaire ; - de contribuer à l organisation de la réponse aux urgences sanitaires et à la gestion des crises sanitaires ; - de définir et financer les actions visant à promouvoir, à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et les pertes d autonomie en veillant également à assurer l évaluation de ces programmes. Elles régulent, orientent et organisent l offre de services de santé en concertation avec les professionnels de santé. Elles veillent à ce que la répartition territoriale de l offre de soins permette de satisfaire les besoins de santé de la population. Elles veillent à assurer l accès aux soins de santé et aux services psychosociaux des personnes en situation de précarité ou d exclusion. Elles définissent et mettent en œuvre, avec les organismes d assurance maladie et avec la caisse nationale de solidarité pour l autonomie, les actions régionales prolongeant et complétant les programmes nationaux de gestion de risque. Les ARS définissent les territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d équipement des établissements de santé, de prise en charge et 3
d accompagnement médico-social ainsi que pour l accès aux soins de premier recours. Il est précisé que les territoires de santé peuvent être infrarégionaux, régionaux ou interrégionaux. Ils sont définis après avis du représentant de l État dans la région et, en ce qui concerne les activités relevant de leurs compétences, des présidents des conseils généraux de la région. Les ARS définissent un projet régional de santé. Pour cela, elles disposent de plusieurs outils leur permettant de planifier et d organiser un plan régional stratégique, un schéma régional de prévention, un schéma régional d organisation des soins et un schéma régional de l organisation médico-sociale. Le calendrier pour mettre en place toutes ces organisations est très contraint puisque les plans stratégiques régionaux de santé ont été définis en avril 2011, les SROS en septembre 2011 et les projets régionaux de santé réalisés avant la fin de l année 2011. III/ LES OPPORTUNITES POUR L INSTITUTION FAMILIALE Parmi cette organisation, il est un lieu que les représentants familiaux ont eu tout intérêt à investir : celui de la conférence régionale de la santé et de l autonomie (CRSA). La CRSA a un rôle plus important que celui de l ancienne conférence de santé. Son champ d intervention est, d une part, élargi au médico-social et à la santé publique et elle joue, d autre part, un rôle important dans la définition de la politique régionale de santé en rendant un avis sur le plan stratégique régional de santé. Elle peut également faire toute proposition au directeur de l ARS sur l élaboration, la mise en œuvre et l évaluation de la politique de santé en région. Elle organise par ailleurs le débat public sur les questions de santé de son choix. La CRS est également chargée de la rédaction d un rapport spécifique sur le respect des droits des usagers dans la région. La loi prévoit enfin explicitement que l ARS doit mettre à sa disposition des moyens de fonctionnement. Une enquête réalisée durant le premier trimestre 2011 fait apparaître qu un représentant de l institution (UDAF ou URAF) siège au sein du collège des usagers des conférences dans 19 CRSA (17 en tant que titulaires et 2 en tant que suppléants) plus une CSA (Outre-mer). Nous sommes donc non représentés uniquement dans 3 régions (et deux CSA). Néanmoins ce chiffre ne tient pas compte d éventuelles autres nominations de membres des UDAF ou URAF désignés sous une autre étiquette que celle de l institution (au titre d une présidence de CAF par exemple ). La représentation au sein d une CRSA demande un investissement personnel particulièrement important surtout lors de la période de définition du projet régional de santé. Un certain nombre de représentants d UDAF ou URAF sont également membres de la commission spécialisée sur les droits des usagers du système de santé de la CRSA, certains y exercent d ailleurs la présidence. Dans ce cadre, le représentant doit s investir dans les travaux de la conférence, rendre compte aux UDAF et à l URAF de sa région des réflexions et travaux qui y sont menés. Il devra également contribuer aux réflexions menées par l Institution familiale concernant les questions relevant de l organisation du système de santé et de l accès à l offre de soins, ainsi qu aux actions de santé publique, participer aux éventuelles formations organisées par l Institution ou d autres partenaires et collaborer avec l ensemble des membres de la CRSA et notamment les autres acteurs associatifs. Il devra également contribuer à l organisation et à l animation du débat public en région. C est de la qualité de ce représentant que dépendra, pour partie, l image et la place de l Institution dans le secteur de la santé. De même, la loi HPST prévoit la mise en place de conférences de territoires. Ces conférences 4
contribuent à mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires avec le projet régional de santé et les programmes nationaux de santé publique. Elles peuvent faire toute proposition au directeur de l ARS sur l élaboration, la mise en œuvre, l évaluation et la révision du projet régional de santé. La loi indique que ces conférences de territoire seront composées de tous les acteurs du système de santé oeuvrant au sein du territoire dont des représentants des usagers. C est donc là encore un lieu intéressant à investir mais aux mêmes conditions que celles précédemment énoncées. L institution familiale est représentée dans plus d une soixantaine de conférences de territoire (sur un total de 107). domaine de la santé publique, de la promotion, de la prévention et de l éducation à la santé, que dans les missions de représentation dans les différentes structures sanitaires ou médico-sociales locales ou régionales. C est de notre dynamisme et de notre capacité à agir en réseau auprès des différents acteurs et structures qui y participent et à collaborer avec les différents partenaires, notamment associatifs, que nous tirerons notre force et notre légitimité, afin de faire entendre la parole, les attentes et les besoins des familles vis-à-vis du système de santé. Au-delà, les UDAF et les URAF devront continuer à mener des actions tant dans le SOURCES Texte de référence : Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. JO du 22 juillet 2009. Enquête auprès des UDAF et des URAF sur la nomination des représentants des usagers au sein des conférences régionales de santé et de l autonomie (CRSA) et des conférences de territoires (CT), mai 2011. 5
Conseil national de pilotage des ARS Conseil de surveillance ARS Directeur général Commission de coordination des politiques publiques dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail, et de la PMI Commission de coordination des politiques publiques dans les domaines des prises en charge et accompagnements médico-sociaux Conférence régionale de la santé et de l autonomie Commission droits usagers Délégations territoriales de l ars (niveau département) Conférence de territoire 6