Nouvelle mission des SST : prévention des addictions au travail LE MEDECIN DU TRAVAIL FACE AUX ADDICTIONS La loi du 20 juillet 2011, pour la première fois, définit les missions des SST en les codifiant à l art. L.4622-2 du code du travail : les SST ont pour mission de prévenir la consommation d alcool et de drogues sur le lieu de travail 50 Journées DPC 19 et 20 septembre 2013 Dr Isabelle Clement Ministère de la Santé Paris Médecin du travail CHRU Besançon 1 2 ACTION DU MEDECIN DU TRAVAIL - Protection individuelle de la santé du salarié par le suivi médical individuel - Intervention sur le milieu de travail : approche ergonomique, psychodynamique, psychosociale centrée sur le milieu de travail et le collectif, participation à l évaluation des risques professionnels, conseille l entreprise sur les problèmes de santé au travail et nouvelles prérogatives : l animation et la coordination d une équipe pluridisciplinaire en santé au travail l obligation de signaler une situation à risque et de faire des préconisations 3 La toxicomanie : c est la rencontre entre un individu,un produit et un environnement ( Dr Olivenstein) INDIVIDU PRODUIT EXPOSITION DANS UN ENVIRONNEMENT Facteurs : - biologiques - psychologiques - sociaux - génétiques Risque de dépendance Potentialité toxicomanogène : - quantité - durée - mode de consommation -organisation de travail pathogène -stratégies de pouvoir -stress -injonctions paradoxales -agressions, violence au travail, burn out, HM -fin de vie et souffrance des malades -ennui ou sentiment de dévalorisation. 4 1
Précisions de terminologie Les pratiques addictives : usage, usage nocif et dépendance aux substances psychoactives( = SPA ) sont assimilées à l ensemble des comportements de consommation de substances psychoactive Toute consommation d alcool ou SPA ne recouvre pas une pathologie Toute ivresse ne signifie pas addiction Toute consommation ou usage de SPA n est pas une toxicomanie La notion de «mésusage» est réservée à la pathologie DMS IV 2013 :La distinction entre usage, usage à risque, usage nocif et dépendance disparaît au profit d un unique item : «substance use disorder» - «troubles de la consommation de substances» et le terme «d addiction» remplace celui de «dépendance» 5 SPA = substances psychoactives ALCOOL PRODUITS ILLICITES MEDICAMENTS PSYCHOTROPES TRAITEMENT DE SUBSTITUTION AUX OPIACES 5 effets physiologiques de base liés aux SPA : euphorie, excitation, ivresse, hallucinations, sédation 6 Epidémiologie L ALCOOL : la SPA la + consommée et problématique pour le milieu professionnel -Tous les métiers concernés -Hausse significative des périodes d ivresse : hommes 18-34 ans et femmes 18-25 ans - Baisse de l usage quotidien de boissons alcoolisées pour les 2 sexes LE CANNABIS Substance la + consommée :13,4 millions de personnes ont déjà essayé et + d 1 million de consommateurs réguliers Quel que soit le mode d usage (année, mois, régulier), les consommateurs de cannabis sont + nombreux parmi les ouvriers, les jeunes salariés intérimaires, suivis par les artisans et professions intermédiaires, les cadres et les employés LA COCAINE 2 produit illicite le + consommé touche 10 x fois moins de personnes que ce soit en termes d expérimentation ou d usage dans l année. L expérimentation de cocaïne concerne davantage : les artisans (7,2%), les ouvriers (5,3%), les cadres (4,9%), les professions intermédiaires ( 3,9%), les employés (3,9%) 7 Psychotropes Neuroleptiques et / ou antipsychotiques Antidépresseurs Régulateurs de l humeur Tranquilisants ou anxiolytiques Hypnotiques Antiépileptiques Ces médicaments, même détournés de leur usage thérapeutique, ne relèvent pas de la réglementation des substances illicites ou stupéfiants Pas de disposition spécifique quant à leur usage ou consommation sur le lieu de travail Problème de banalisation de l usage en milieu hospitalier, prescription de complaisance «dans le couloir» et accès hors prescription 8 2
Les fonctions des consommations de SPA utilisation des effets anxiolytiques, antidépresseurs, sédatifs, antalgiques, anesthésiants, désinhibants, excitants, euphorisants, des SPA pour : favoriser la communication soulager, oublier les souffrances, pour supporter ( la fatigue, l ennui, la démotivation, la routine) soutenir son énergie, se doper pour surmonter stimuler les perceptions se détendre s adapter à un environnement, s intégrer Typologie des facteurs professionnels déterminant les conduites de SPA Tensions psychiques : conflit, souffrance, isolement charge émotionnelle, mésestime de soi, perte de sens, surinvestissement, injonction contradictoire Tensions physiques : temps de travail, horaires, gardes activité répétitive, bruit, chaleur, douleur Pratiques culturelles : habitudes conviviales, bizutage cohésion d équipe, support de communication non verbale Précarité professionnelle Pauvreté des liaisons sociales 9 10 Typologie des usages professionnels de SPA Les usages culturels Les conduites dopantes Les stratégies individuelles et collectives de défense L usage avec dépendance Dans quelles circonstances le médecin du travail est-il amené à aborder la consommation de SPA avec le salarié? 11 12 3
Lors d une consultation: Le législateur a prévu de nombreux temps de consultation au cours de la carrière professionnelle (CT: R 4624-11,R 4626-26, R4624-22) embauche, périodique, après arrêt maladie, AT, à la demande du salarié, de l employeur. Le médecin du travail se positionne comme préventeur et peut SYSTEMATIQUEMENT faire un RPIB : - un repérage précoce - une intervention brève Cela n implique pas l existence de signes d appel et entre dans le cadre de la pratique «de routine» 13 Le temps de consultation est un moment privilégié : pour faire un repérage précoce pour faire une intervention brève évaluer ( nature et gravité de la consommation pour guider vers prise en charge spécialisée et individualisée) pour évoquer une addiction avec le retentissement sur la santé et l aptitude 14 Ce repérage précoce au minimum fait repérer la consommation déclarée d alcool (CDA) ou de cannabis(cdc) ou au mieux propose des tests validés ( type AUDIT -FACE -DETA -MAST - CAST ) pour faire préciser les modalités et niveaux de consommation Résultat : Score >ou= à 8 chez l homme 7 chez la femme =évocateur d un mésusage d alcool 12 chez l homme 11 chez la femme = en faveur d une dépendance à 15 16 l alcool 4
17 18 Questionnaire CAST Au cours des 12 derniers mois : 1- Avez-vous déjà fumé du cannabis avant midi? 2 - Avez-vous fumé du cannabis lorsque vous étiez seul(e)? 3 - Avez-vous déjà eu des problèmes de mémoire quand vous fumiez du cannabis? 4 - Des amis ou des membres de votre famille vous ont-ils déjà dit que vous devriez réduire votre consommation de cannabis? 5 - Avez-vous déjà essayé de réduire ou arrêter votre consommation de cannabis sans y arriver? 6 - Avez-vous déjà eu des problèmes à cause de votre consommation de cannabis ( dispute, incidents, mauvais résultats à l école )? 19 Le score est calculé à partir des réponses aux 6 questions : OUI =1 et NON = 0,le score est compris entre 0 et 6 2 réponses + doivent amener à s interroger sérieusement sur les conséquences de la consommation 3 réponses + ou+ devraient amener à demander de l aide 20 5
Test d auto évaluation de consommation nocive de cannabis NHC (Nouvelle Zélande) 1 Votre entourage s est-il plaint de votre consommation de cannabis? 2 Avez-vous des problèmes de mémoire immédiate? 3 Avez-vous déjà eu des épisodes délirants lors de l usage de cannabis? 4 Considérez-vous qu il est difficile de passer une journée sans joint? 5 Manquez-vous d énergie pour faire les choses que vous faisiez habituellement? 6 Vous êtes vous déjà senti(e) préoccupé(e) par les effets de votre usage de cannabis? 7 Avez-vous plus de difficultés à étudier, à intégrer des informations nouvelles? 8 Avez-vous déjà essayer sans succès de diminuer ou d arrêter votre usage de cannabis? 9 Aimez-vous planer, être défoncé(e), être stoned dès le matin? 10 Etes-vous de plus en plus souvent défoncé(e)? 11 Avez-vous ressenti une envie très forte de consommer, des maux de tête, de l irritabilité ou des difficultés de concentration quand vous diminuez ou arrêtez l usage de cannabis? L intervention brève Outil d intervention oral visant à induire le changement de comportement centré sur une réduction globale et ciblée (quantité, fréquence, circonstances) de la consommation d alcool ou de cannabis 3 principes : -auto-évaluation de la consommation personnelle -perception des risques encourus et dommages déjà advenus -intérêt du changement 3 objectifs : -questionner les comportements à risques pour les modifier -diminuer chez les consommateurs à usage nocif les pathologies secondaires -diminuer le risque de passage à la dépendance 3 réponses affirmatives indiquent un usage nocif de cannabis 21 22 Déroulé d une intervention brève 1) Restituer le score du test de repérage et sa signification 2) Informer sur le verre standard (intérêt du support visuel) 3) Informer sur le risque alcool / cannabis 4) Faire le lien avec les difficultés du patient et les constats cliniques s il y en a 5) Rechercher l intérêt du changement, lui demander ce qu il pourrait tirer de positif d une baisse de consommation 6) Donner le menu des méthodes en option pour réduire sa consommation 7) Proposer des objectifs et laisser des choix 8) Proposer un livret d information «INPES» pour faire le point ou pour réduire sa consommation - MILDT 9) Donner la possibilité de réévaluer dans une autre consultation Informations Trop : c est combien? Les fausses idéesreçues Les risques pour la santé Appuyer les informations par des supports visuels Les conséquences sur l aptitude 23 24 6
L'alcoolémie ne diminue que de 0,10 g/heure «Normes» OMS / ALCOOL : homme: 3 verres par jour, femme :2 verres par jour et jamais + de 4 verres par jour pour usage ponctuel Consommation de CANNABIS: -occasionnelle au moins 1 fois / an et < 10 / an -répétée < 10 / mois -régulière entre 10 et 20 fois / mois -intensive > 20 / mois ALCOOLEMIE = teneur en alcool du sang exprimée en g/litre soit: Quantité alcool absorbée en gr x coefficient de diffusion /poids coefficient de diffusion : 0,7 chez homme et 0,6 chez femme exemple : 5 bières homme de 70 kg : 5x10/70x0,7 = 1 gr 25 26 Recommandations SFA -SFMT Il est recommandé que les médecins du travail soient en capacité de proposer systématiquement à tout salarié une évaluation clinique de sa consommation de SPA ( c est une recommandation de l HAS sur le contenu du dossier médical en santé au travail) Le salarié doit être informé de son niveau de risque et doit pouvoir bénéficier d une IB, d une remise de documentation Cette évaluation doit être renouvelée Cette évaluation peut être confiée par le médecin du travail à une IDE en SST formée à l addictologie dans le cadre d un protocole Lors de la consultation penser à un mésusage de SPA devant: signes cliniques évocateurs de consommation chronique (physiques et psychiques) dégradation depuis la précédente consultation (EG santé -hygiène) accident du travail des signes indirects signalés par l entourage professionnel (employeur,cadres,collègues) : problèmes relationnels évoqués avec l équipe, les malades (troubles de l humeur générateur d irritabilité ou d agressivité, isolement, parano, jalousie) difficultés au travail (diminution de l efficacité professionnelle, de la capacité à réagir, de la mémorisation, de la coordination ou précision qui entrainent des erreurs ou désinhibition avec conduite dangereuse absences courtes et répétées du poste de travail retard absentéisme fréquent multiplication des incidents ou accidents quête d'argent par petites sommes auprès des collègues 27 28 7
Le médecin du travail doit dépister, faire le diagnostic et orienter vers des soins spécialisés: susciter la prise de conscience du mésusage de SPA : mettre en lien les signes cliniques physiologiques et psychologiques, les retentissements divers au travail ou socio-familiaux avec la consommation pathologique de SPA. initier le déclic favoriser le désir de changement du malade : «le bénéfice immédiat énorme qu'apporte la SPA en calmant le manque et en apaisant les tensions est largement dépassé par la somme des pertes accumulées» Orienter vers réseaux de soins spécialisés et d accompagnement (CMP, ANPAA, associations anciens buveurs ) 29 Dépistage biologique pour les SPA Les méthodes validées pour le cannabis, la cocaïne, les opiacés, la phencyclidine, les benzodiazépines, les amphétamines, méthamphétamines et méthadone reposent sur le prélèvement de sang ou d urine. L urine est le milieu de choix pour rechercher la consommation de SPA, la présence d un stupéfiant et de ses métabolites dans le sang correspond à une consommation récente Insuffisamment fiables, les tests salivaires ne peuvent pas être recommandés 30 Dépistage biologique de l alcool Marqueurs directs de l éthanol : - dans le sang = alcoolémie - dans l air expiré : dépistage : - éthylotest chimique ou alcootest (précision de 20%) - ou éthylotest électronique (précision de 5%) si + pratiquer une alcoolémie dosage : éthylomètre Marqueurs indirects : VGM, GT, ASAT, ALAT, CDT 31 Recherche immunochimique du cannabis L acide 9 tetrahydrocannabinol ou THC est le métabolite détecté pour le dépistage du cannabis dans les urines.il apparait dans les urines 1 à 2 heures après la prise Il possède des propriétés psychoactives, il est très lipophile,le stockage est durable dans les graisses (cerveau en particulier) à partir duquel il peut y avoir relargage et lente élimination urinaire du métabolite de plusieurs jours à 1 semaine après consommation d 1 ou 2 joints, plusieurs semaines à plusieurs mois en cas de prises quotidiennes Par bandelettes :1,14 pour cannabis seul (7,25 pour 10 toxiques) ou au laboratoire sur urines collectées (400 ) Dans le sang : THC détectable à partir de 2h, le sujet est encore sous l effet du cannabis 4h après consommation, mais THC n est plus détectable dans le sang 32 8
Limites du dépistage biologique des SPA Objectif du dépistage? - aptitude et / ou soin : par le médecin et à son initiative - sécurité ou discipline : par l employeur La biologie contribue au repérage : - directement en détectant la substance ( ex alcoolémie) ou son métabolite (ex morphine métabolite des opiacés naturels ). Le dosage direct convient plutôt pour valider le respect ou non d un règlement, d une loi - indirectement pour valider les conséquences de la consommation (VGM, gamma GT) Performance des tests : - faux négatifs et faux positifs (conditions techniques et métaboliques) - délai de positivité / moment de la consommation et des risques effectifs - interpréter un résultat + nécessite d avoir à l esprit différents types d informations :clinique, thérapeutique, métabolique (ex opiacé + ne prouve en aucune manière une dépendance aux opiacés ni une héroïnomanie) 33 En pratique Ce qui incombe à l employeur : obligation de faire respecter la législation Assurer la mise en place du règlement intérieur qui doit préciser les conditions d introduction et de consommation des boissons alcoolisées, la possiblité du contrôle de l état d ébriété d un salarié effectuant une activité à risque pour sa sécurité ou celle d un tiers (la liste des postes de travail concernés, le rythme et les conditions de pratique des contrôles), les sanctions possibles en cas de positivité du contrôle, le constat doit être transmis au médecin du travail. Un protocole spécifique de «conduite à tenir en présence d un agent présentant des troubles manifestes du comportement possiblement liés à la consommation de SPA» peut être annexé au RI ( contrôle par l employeur ou son représentant, retour au domicile : quand, comment? ) 34 Règles et circonstances de dépistage de l alcool dans l air expiré CONDUITE A TENIR DEVANT DES TROUBLES DU COMPORTEMENT POSSIBLEMENT LIES AVEC LA CONSOMMATION D ALCOOL OU DE SPA Article R4228-21 du CT :en cas d ivresse,le chef d entreprise ou son représentant peut confirmer l origine alcoolique en pratiquant un dépistage par alcootest ou éthylomètre pratiqué par un responsable hiérarchique ou un agent habilité par la direction à condition que cette disposition soit prévue dans le règlement intérieur Ni l infirmier, ni le médecin du travail ne peuvent accepter de pratiquer le dépistage à la demande de l employeur Cour de cassation n 99-45.578 et n 01-47.000 : le contr ôle ne peut être opéré que dans les cas de suspicion d imprégnation aïgue (ébriété) et afin d assurer la sécurité, et ce, sous certaines conditions : - Inscription dans le règlement intérieur et information préalable - Possibilité de contester les résultats du test par une contre-expertise - Réservé pour les postes à risques - Uniquement en cas de suspicion d imprégnation aïgue et afin d assurer la sécurité - Pratiqué par l employeur ou les personnes désignées à cet effet et à l exclusion du médecin du travail 36 9
En pratique: Ce qui incombe au médecin du travail : L avis d aptitude La décision d aptitude est toujours proportionnelle au risque encouru (évaluation du risque au poste de travail pour le salarié et pour les autres et l évaluation des conséquences de la consommation) Le médecin du travail peut prescrire en toute indépendance les examens complémentaires nécessaires (Art. R 4624-25) à la détermination de l aptitude médicale au poste de travail Il examine le salarié à la demande (écrite) de l employeur, peut prononcer un avis d inaptitude temporaire au poste de travail, le salarié étant orienté vers des soins (urgences ou médecin traitant) avec arrêt de travail pour maladie Il met en place une prise en charge adaptée dans le strict respect du secret médical. Il doit favoriser le maintien dans l emploi un avis d aptitude avec des propositions d aménagement du poste de travail pour une durée déterminée, avec restrictions en rapport avec la mise en danger de l intéressé ou d autrui 37 Les résultats du dépistage biologique sont soumis au secret médical(art L.1110-4 du CSP) et ne sont pas communiqués à l employeur Le salarié dans tous les cas doit être informé par le médecin du travail de la nature et de l objet du test qu il va subir (art R.4127-35 du CSP).Il doit également être informé des conséquences que le médecin peut tirer des résultats du test en ce qui concerne son aptitude au poste de travail. 38 Dépistage prévu par le règlement intérieur Recommandations SFA -SFMT Le CNOM apporte sa réponse le 3 septembre 2012 quand à la réalisation des tests de dépistage réalisés par le médecin du travail dans le cadre du règlement intérieur : - «en aucun cas les obligations du médecin du travail ne peuvent résulter du règlement intérieur d une entreprise, elles relèvent du Code du Travail,.., du Code de Déontologie..» - «ce dépistage, imposé par l employeur, ne nous parait pas faire partie des missions du médecin du travail» - «dans l hypothèse où le médecin du travail n effectuerait pas le dépistage mais en recevrait les résultats, non communicables à l employeur, il lui appartiendrait, en toute indépendance, d en tirer les conséquences» 39 Toute demande par l employeur d une visite médicale auprès du médecin du travail d un salarié qu il suspecte de troubles liés à la consommation de SPA doit être motivée par écrit avec une description précise des circonstances de survenue et du comportement observé La décision d aptitude doit prendre en compte le niveau de risque que cette consommation induit en milieu de travail pour le salarié et son entourage (connaissance du poste de travail). Décision d aptitude prise en toute indépendance Orientation médicale obligatoire en cas de découverte de pathologie avérée 40 10
41 42 Après un trouble du comportement «aigu» A posteriori : restitution de l incident en consultation, évaluation du mode de consommation et du risque addictif, orientation vers des soins spécialisés et aptitude à évaluer en fonction des éléments pré cités. Un suivi avec contrat «thérapeutique» peut être organisé. L inaptitude temporaire peut entrainer : un arrêt maladie simple (ex soins, rechute ) avec changement de service au retour ou aménagement de poste évolution vers un CLM-CLD Si l état de santé continue de se détériorer et que le CLM-CLD-TPT sont épuisés : inaptitude définitive (après avis confirmé par le comité médical) 43 Actions sur le milieu de travail Le médecin du travail doit : communiquer sur la prévention des RPS : prévenir les facteurs professionnels susceptibles d initier, favoriser ou renforcer ces conduites de consommation de SPA participer de manière active à l information et à la formation collective sur la prévention des risques susceptibles d être générés dans l environnement professionnel par la consommation et le mésusage de SPA (effets sur la santé des salariés, leur sécurité professionnelle et celle de leur collègues ) sensibiliser et conseiller les employeurs sur : - le contenu du règlement intérieur en matière de consommation - les situations professionnelles pouvant générer un mésusage de SPA et les postes pour lesquels un trouble de la vigilance peut engendrer un risque pour le salarié et son entourage (aide à l évaluation des risques) - les préconisations sur les situations d urgence liées à des troubles du comportement (protocole fiche de constat ) 44 11
Médecin du travail et encadrement Sensibiliser l encadrement à ne pas laisser traîner une situation qui se dégrade : Exemple de grille d entretien L obstacle majeur à la prise en charge précoce est la peur de la délation alors qu on est en situation d assistance à personne en danger : donc prévenir le plus tôt possible le médecin du travail qui est garant du secret médical Le regard complaisant, complice, les excuses simplistes facilitent longtemps la poursuite du processus. L'indifférence, les œillères de ceux qui ne veulent rien voir confortent le malade dans sa conviction qu'il est «comme tout le monde» puisque ça ne se voit pas.. Ne pas faire l autruche, pas de flicage, pas de maternage, ni de jugement ni de rejet Les premières manifestations et modifications de comportement évoquant une consommation de SPA doivent faire réagir et intervenir : - entretien avec le salarié (description factuelle des points observés et des changements de comportement conséquences sur le travail - rappel à la loi ) et orientation vers le médecin du travail avec un exemplaire du compte rendu écrit de cet entretien - en accord avec le salarié un contrat d accompagnement peut être établi avec le responsable hiérarchique et le médecin du travail en respectant le secret médical45 46 SYSTEME LE MALADE DE L'ALCOOL PREVENTION COLLECTIVE Buveur désigné La cécité collective entraine un retard de la nécessaire prise de conscience Fournisseur Profiteur collègues Autruche hiérarchie Juge Persécuteur Sauveur représentants du personnels médecin du travail assistante sociale 47 1 er AXE MEDICAL : RPIB-information soins spécialisés consommateur désigné 3 ème AXE REGLE du JEU et RESPONSABILITE Code du Travail, Règlement Intérieur, encouragement à un management cohérent syndicats encadrement 2 ème AXE PREVENTION : Sensibilisation, information et formation / addictions,prévention des RPS salariés CHSCT directions 12
Autres addictions : travail, jeu, alimentaire Repérage précoce (ex : test de dépistage WART =work addiction risk test) Information Prévention des RPS Orientation vers des soins ( psy-tcc ) Inaptitude temporaire : évaluation du risque au poste de travail pour le salarié et pour les autres et l évaluation des conséquences de l addiction 49 Conclusion Rôle préventif du médecin du travail dans le cadre de la santé publique et des risques professionnels : PREVENTION INDIVIDUELLE : Primaire : intervenir sur le risque avant l apparition de tout problèmes Repérage précoce et intervention brève. Repérage des souffrances au travail. Prise en charge des psycho-traumatismes Secondaire : dépistage du risque pour prévenir l apparition ou l aggravation de la pathologie :repérage des consommateurs à risques ou avec dépendance, information, suivi rapproché, orientation vers une prise en charge, inaptitude temporaire, aménagement ou changement de poste Tertiaire : prévenir les rechutes ou les complications, réadaptation médicopsycho-sociale Orientation-soins-accompagnement / travail-inaptitude PREVENTON COLLECTIVE : Information-sensibilisation aux addictions des différents acteurs hospitaliers Prévention des risques professionnels Participation à l élaboration du RI -protocoles -contrat- animation d un «groupe addiction» 50 13