Infection par le HPV, papillomavirus

sur 6 Infection par le HPV, papillomavirus humain Les différents stades de l'infection par HPV jusqu'au développement de lésions malignes. Les sérotypes HPV, oncogènes, retrouvés dans quasiment tous les cancers du col de l'utérus, sont les HPV à Haut Risque (HR). Auteur: Guy Cuminatto, professeur de SVT, INRP. Le cancer du col de l'utérus est une pathologie d'origine infectieuse, au deuxième rang des cancers féminins au monde, surtout dans les pays en voie de développement, en incidence(#500.000)et en mortalité (#300.000). Il existe une grande inégalité de répartition selon les pays car la grande majorité des nouveaux cas survient dans les pays en voie de développement. En France, l'incidence du cancer du col de l'utérus est de 3400 nouveaux cas par an et de 1000 décès. Même s'il existe une différence en termes de prévalence de sérotypes entre continents, les types, 16 et 18, suivis de types 45. 31 et 35 sont les plus impliqués. L'infection par le HPV est une IST très répandue Le papillomavirus est extrèmement répandu; il en existe plus d'une centaine de types, le tropisme de ces virus est cutanéomuqueux, une trentaine d'entre eux infecte tout particulièrement l'appareil ano-uro-génital. Certains sérotypes de HPV sont identifiés comme oncogènes; elles ont le pouvoir de transformer les cellules du col de l'utérus en cellules anormales. Des HPV sont retrouvés dans près de 100% des cancers du col de l'utérus. La force d'association entre ce cancer et la présence d'hpv 16 ou 18 est de plus de 500 soit 50 fois plus élevée que celle entre tabagisme et cancer du poumon. Ce cancer, à évolution lente, met plus de 10 ans à se développer depuis la primo infection jusqu'aux différentes lésions histologiques pré cancéreuses accompagnant la persistance de l'infection. Donc, précédé de nombreuses lésions précancéreuses curables, ce cancer est un candidat idéal au dépistage, mais un grand pourcentage de femmes échappent à ce dépistage, surtout dans les pays en voie de développement. La persistance du virus peut conduire au développement de lésions malignes. Source

sur 6 L'infection par le HPV (Human PapillomaVirus) est considérée comme l'infection sexuellement transmissibles (IST) la plus répandue dans le monde, mais le dépistage des lésions précancéreuses par la cytologie et le typage viral doit permettre de réduire l'incidence et la mortalité par cancer invasif. La guérison est spontanée en 1 à 3 ans, car les défenses immmunitaires suffisent habituellement pour éliminer le virus; mais dans le cas contraire, il y a persistance et apparition de lésions pré- et post-cancéreuses dans jusqu'à 10% des cas. On peut ajouter que le moyen le plus efficace pour détecter les premiers signes d'un cancer du col consiste à associer un examen cytologique (frottis) à un test HPV dont le but est de détecter des HPV à Haut Risque oncogène(hr). Seule l'association d'un frottis normal et d'un test HPV négatif donne une quasi-certitude que le rique de développer un cancer du col de l'utérus est nul pour les 3 années à venir; ensuite, un suivi régulier permettra de dépister le début d'une lésion qui pourrait être précancéreuse. Quand débute l'infection? La fréquence de l'infection à HPV a fortement augmenté au cours de la dernière décennie( en liaison avec l'âge du premier rapport, la prise de contraceptifs chez les adolescentes,...). On estime à 30 millions le nombre de nouveaux cas diagnostiqués annuellement dans le monde; en france, 3400 nouveaux cas par an avec le décès de 1000 femmes par an Les réponses de quelques spécialistes posent très bien le problème du début de l'infection, en insistant sur le premier rapport sexuel. Réponses du docteur Monsonégo sur le site de EUROGIN (22/1007): L'infection à HPV. Comment? Quand? Par qui? "Le virus HPV se transmet essentiellement par contact sexuel, même en dehors d'un rapport "abouti". Il peut théoriquement se transmettre par la voie muqueuse mais aussi par la vois cutanée (rapports oro-génitaux ou par les mains) même s'il est impossible de le prouver de façon certaine. Il est habituellement impossible de savoir quand l'infection a été transmise parce que la plupart des gens ne savent pas quand ils ont été exposés. De même, il est habituellement impossible de savoir par qui l'infection par le HPV a été transmise parce qu'il s'agit d'une infection très fréquente, qui peut rester "dormante" des années, un seul rapport suffit pour être exposé au virus." De même, on peut relever les propos du docteur Jack Breuil, dans le Journal International de Médecine ( 04/03/2008), au sein d'un article intitulé: Toute première fois et déjà du HPV "Les études épidémiologiques s'accumulent depuis plusieurs années et on a la très nette impression qu'à moins d'être d'inébranlables adeptes de l'abstinence, les jeunes femmes d'aujourd'hui ont peu de chances d'échapper au HPV...le risque est très corrélé à l'expérience sexuelle du partenaire masculin...le premier compagnon serait donc une véritable bombe à HPV...Peut-être les femmes devraient-elles privilégier les hommes aussi naïfs qu'elles puisque le risque serait plus associé à l'expérience de l'élément masculin qu'à son âge; mais même alors elles devraient garder en tête qu'en matière d'hpv, la première fois est (trop) souvent la bonne." A retenir: L'infection par le HPV est acquise très précocement lors de la vie sexuelle, 40% dans les deux ans qui suivent le premier rapport. En France 18% des filles de 15 ans auraient eu des relations sexuelles avec un âge moyen des premiers rapports à 17 ans. L'infection génitale peut être contractée précocement lors de jeux sexuels sans qu'il y ait nécessairement pénétration. Un suivi gynécologique incomplet est un facteur de risque supplémentaire. Remarque: Les données statistiques montrent une influence de l'âge, de l'usage de tabac, de la parité, de l'âge du premier rapport sexuel, de la multiplicité des partenaires, du type de contraception,...

sur 6 Apparition de l'infection Les Papillomavirus possèdent une grande spécificité d'hôte; les HPV humains comptent plus de 120 sérotypes avec un tropisme épithélial particulier, qui peuvent donc conduire à des lésions de gravité différente. La majorité des infections évolue dans le sens d'une clairance (schématiquement: disparition du virus) virale qui aboutit à la guérison spontanée de l'infection. Mais dans certains cas, l'adn viral peut persister sous forme épisomale qui est un état latent et dont le pronostic est très variable. Les HPV comportent dans leur structure des protéines d'expression différentedans le temps: -protéines de capside dont L1 qui a fourni la base des vaccins Gardasil et Cervarix, -protéines d'expression plus précoces donc "early" dont les gènes E6 et E7 sont impliquées dans la transformation maligne des cellules de l'épithélium infesté en se liant aux protéines p53 et prb, qui sont des protéines de régulation du cycle cellulaire. Les HPV pénètrent les épithéliums à la faveur de microlésions et infectent les cellules au niveau de la zone de transformation

sur 6 Source IST très fréquente, le nombre d'adultes infectés ne cesse de croitre, l'infection apparait le plus souvent entre 15 et 25 ans mais un nouveau pic apparait après 55 ans (réactivation d'une infection latente). L'évolution des lésions jusqu'au cancer Près de 100% des cancers du col contiennent de l'adn de HPV HR mais une infection virale chronique par un HPV, si elle est nécessaire, n'est pas suffisante au développement du cancer; des co-facteurs endogènes et exogènes sont également impliqués. Si le processus tumoral est très complexe, il est très généralement plurifactoriel, il met en jeu des modifications de l'adn de la cellule-hôte, modifications telles que les cellules tumorales échappent au contrôle de la multiplication cellulaire. avant que le cancer se développe, il faut des mutations liées à plusieurs types de gènes comme les protooncogènes ( stimulateurs de la croissance cellulaire), les gènes suppresseurs de tumeurs (freins de la cropissance cellulaire) ou encore le gène de la télomérase. D'autres gènes sont nécessaires pour que la cellule cancéreuse puisse proliférer, échapper au système immunitaire, provoquer la vascularisation de la tumeur solide et sa dissémination et implantation à distance c'est à dire aux métastases. Quelques précisions sur la transformation tumorale de la cellule induite par HPV: l'adn viral circulaire s'interrompt au niveau du gène E2 et s'intègre au génome de la cellule-hôte, ce qui induit une dérépression des génes E6 et E7 de l'hpv, lesquelsinactivent les protéines p53 et prb de la cellule-hôte, protéines impliquées dans le contrôle de la prolifération cellulaire et de l'apoptose. La carcinogénèse du col utérin liée au HPV a toujours comme point de départ l'infection des cellules basales de la jonction endocol-exocol L'infection à HPV se manifeste par l'apparition de lésions condylomateuses et dysplasiques: Le risque de contracter une infection à HPV durant une vie entière serait de 80%: au niveau de l'appareil ano-génital, cette infection est à l'origine de condylomes, de lésions intraépithéliales, de cancers invasifs (niveau cervical, anal, organes génitaux externes,...). L'infection par le HPV est le plus souvent silencieuse. L'infection au HPV se manifeste par l'apparition de verrues, condylomes plats ou acuminés, crêtes de coq,, qui sont des excroissances de peau (verrues génitales externes). Les condylomes sont des petites tumeurs (augmentation du volume d'un tissu) douloureuses mais bégnines au niveau de la sphère anogénitale. une grande partie de ces lésions passent inaperçues. Elles peuvent aussi se produire chez le sexe mâle; les condylomes acuminés génitaux externes affectent garçons et filles dans les mêmes proportions; la prévalence de la maladie est estimée à 8-10% entre 15-25 ans; souvent extensive, récidivante et difficile à traiter, elle affecte donc le couple et cause nombre de désagréments y compris psyclhologique. Parmi les lésions histologiques, selon le degré d'atteinte dans l'épaisseur de l'épithélium utérin, on peut classer les néoplasies cervicales intraépithéliales, ou CIN: (le diagnostic des CIN se fait par le dépistage) CIN 1 de bas grade, les lésions occupent le tiers basal de l'épithélium. CIN 2 de grade intermédiaire, les lésions occupent les deux tiers de l'épithélium. CIN 3 de haut grade, tout l'épithélium est concerné par la lésion.

sur 6 Selon certaines études, 1% des CIN1, 5% des CIN2 et 12% des CIN évoluent vers un cancer. Parmi les anomalies cytologiques, on distingue les HSIL et les LSIL: Les HPV à haut risque oncogène peuvent conduire à des Lésions à Haut Grade, HSIL pour high grade squamous intraepithelial lesion, en français: lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade. Il peut y avoir également un risque oncogène conduisant à des Lésions à Bas Grade: LSIL pour low grade squamous intraepithelial lesion, en français: lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade. Ces anomalies malpighiennes (SIL) se superposent tout ou partie avec les néoplasies cervicales intraépithéliales (CIN) suivant la classification de BETHESDA à laquelle il convient de se reporter pour plus de précisions. Une lésion précancéreuse peut régresser, persister ou progresser. Pour certains auteurs, ces dysplasies différentes sont 2 maladies différentes: une dysplasie de bas grade régresse dans plus de 60% des cas, et progresse dans 8.5% des cas, alors qu'une dysplasie à haut grade régresse dans moins de 40% des cas et progresse dans également 40% des cas. Cette capacité à évoluer vers une lésion à haut grade caractérise le HPV 16. Les condylomes acuminés sont des lésions bénignes, les HPV 6 et 11 sont retrouvés dans près de 90% des lésions (condylomes et LSIL, lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade); chaque année, il y a en France entre 300000 et 600000 cas de ce type de lésion ce qui place cette infection en tête des IST. Histoire naturelle de l'infection à HPV Source De l'infection transitoire, on passe à l'infection permanente; les cancers sont classés en stades de I à IV ; malgré les traitements ( citons par ordre de gravité, la conisation, l'hystérectomie et chimio- et curiethérapie) les récidives ne sont malheureusement pas rares.

sur 6 Voir l'évolution histologique de l'infection du col par le HPV Impact de la maladie Il existe évidemment un continuum lésionnel entre les différents stades de l'infection et du cancer. La morbidité et les traitements pèsent sur la vie des patientes; chirurgie, chimio- et radiothérapie peuvent conduire à de profondes altérations de la fonction de reproduction et à des suivis médicaux souvent lourds qui affectent la vie sociétale. Pour aller plus loin: le rapport du groupe de travail gouvernemental sur la vaccination contre les papillomavirus