Allergies alimentaires 101 Simon Hotte MD FRCPC Pédiatre-Allergologue-Immunologue 105 Avenue Gatineau télécopieur: 819-561 561-0717 téléphone: 819-5614412
Objectifs Définir l'allergie alimentaire et la distinguer de l'intolérance alimentaire: Donner les signes et sx de chaque Décrire les mécanismes m immunologiques impliqués Élaborer un diagnostic différentiel Nommer les aliments les plus souvent impliqués Discuter de l'évolution naturelle des allergies alimentaires les plus fréquentes Reconnaître et traiter les allergies alimentaires
Définitions Allergie alimentaire: toute réaction r à un aliment causée e par un mécanisme m immunologique Intolérance alimentaire: réaction r à un aliment qui n est n pas d origine d immunologique.
Types de réactionsr Toxique: empoisonnement alimentaire Scromboide, E.coli Non-toxique: Intolérances: déficience d en lactase et autres enzymes, propriétés s pharmacologiques Origine psychologique (boulimie/anorexie, aversion) Immunologique
Types de réactionsr Immunologique: Causées par les IgE IgE ne sont pas en cause: Sensibilité au gluten (maladie céliaque, c dermatite herpétiforme) Oesophagite et gastroentérite rite eosinophilique Entérocolite, proctocolite et enthéropathie allergique
Types de réactionsr Autres types de réactions r n én étant pas causée e par l ingestion d aliment d spécifique mais pouvant être tout simplement secondaire à l acte de manger: Rhinite vasomotrice Syndrome carcinoïde Mastocytose Syndrome auriculotemporal Angioédème héreditaireh Colon irritable, maladies inflammatoires de l intestinl Anaphylaxie idiopathique.
Types de réactionsr Aucune preuve scientifique que les conditions suivantes peuvent être associées à l ingestion d aliments: d Sclérose en plaques Syndrome de fatigue chronique TDAH Autisme et autres troubles de comportement
Épidémiologie
Épidémiologie Prévalence de l allergie l alimentaire est environ 5-8% dans la population généraleg Prévalence semblent être à la hausse Enfants >> adultes (1-2%) Prévalence percue : 30% Certains groupes ayant une prévalence plus significative: Enfants avec dermatite atopique modérée à sévère (35%) Patient avec sensibilisation aux pollens et/ou hypersensibilité au latex. Enfants avec 1 allergie alimentaire sont plus à risque de développer d une autre allergie alimentaire.
Mécanismes
Mécanismes pour les réactions r immunologiques Désordre immunologique Réaction à la protéine alimentaire IgE médiée Interaction allergène avec IgE fixés aux mastocytes/basophiles Réaction de type Th2 Non-IgE médiée Mécanismes pas clairement définis Possiblement réaction de type Th1
Mécanismes pour les réactions r immunologiques Réactions d Hypersensibilitd Hypersensibilité de type I (immédiate) expliquent la majorité des allergies alimentaires
Réactions IgE Allergène se lie aux IgE attachés s aux mastocytes et basophiles Dégranulation et libération d histamine d et autres médiateurs m incluant des cytokines et chemokines. Attraction de d autres d cellules inflammatoires et production de d autres d médiateurs pouvant mener à la phase tardive de la réaction r allergique
Allergie causée e par les IgE Réaction survenant dans les quelques minutes suivant l ingestion l jusqu à environ 2 heures après s l ingestion. l Peut avoir une réaction r biphasique (phase tardive 4-64 6 heures plus tard) Cause # 1 de réaction r anaphylactique
Allergie causée e par les IgE Une petite quantité d allergène peut suffir pour mener à une réaction r sévère. s Ce type de réaction r devrait survenir à chaque ingestion de l allergl allergène. Les symptômes disparaissent lorsque l aliment est éliminé,, les Sx ne devraient en général g pas persister >24 heures.
Allergie non IgE Réaction pouvant survenir plusieurs heures suivant l ingestionl Peut persister > 24 heures Réaction localisée e au niveau gastrointestinal la majorité du temps Ne mène m pas à l anaphylaxie N est en général g pas dangereuse, mise à part le risque de déshydratation d surtout chez les jeunes enfants. Pas de test spécifique disponible dans la majorité des cas Ne nécessite n pas d éd épipen
Allergie causée e par les IgE Manifestations cliniques
Allergie causée e par les IgE Manifestations cliniques Les symptômes peuvent inclurent une ou plusieurs manifestations différentes: Manifestations cutanées: Urticaire, angioédème, eczéma, dermatite morbiliforme pruritique Manifestations les plus fréquentes Absence n én élimine pas la possibilité d anaphylaxie suite à l ingestion d alimentsd Urticaire chronique pratiquement jamais due à des allergies alimentaires. Dermatite de contact possible avec certains aliments mais il ne s agit s pas d une d réaction r médiée e par les IgE.
Allergie causée e par les IgE Manifestations cliniques Manifestations GI: vomissements, douleurs abdominales, diarrhée 2 ième présentation la plus fréquente Manifestations respiratoires: rhinoconjonctivite, asthme Surtout dans un contexte de réaction r anaphylactique Excessivement rare comme manifestation isolée (surtout occupationnelle)
Allergie causée e par les IgE Manifestations cliniques Peut survenir suite à un contact direct de la peau avec l allergl allergène ou l inhalation l de l allergène. Inhalation de la protéine allergène = pas nécessairement l odeur l (beurre d arachide) d Réactions dans ces circonstances = généralement réactions r moins sévères s que celles causées par l ingestion. l
Allergies alimentaires et anaphylaxie
Allergies alimentaires et anaphylaxie Réaction allergique sévère s apparaissant rapidement et pouvant causer la mort Critères res diagnostiques suggérés: s: un des 3 critères res suivants doit être présent: 1. Apparition brutale (qqes minutes à qqes heures) d une d réaction de la peau et/ou des muqueuses, accompagnée d au moins un des éléments suivants: Signes et symptômes respiratoires Hypotension et autres problèmes cardiovasculaires 2. 2 éléments suivants ou plusieurs survenir rapidement après l exposition du patient à un allergène potentiel: Réaction cutanée e ou muqueuse Signes et symptômes respiratoires Sx gastrointestinaux persistants Hypotension ou symptômes associés 3. Baisse de la TA après s l exposition l du patient à l allergène: Nourrissons et enfants: < spécifique à l âge ou baisse > 30% des valeurs initiales Adultes <90 mmhg ou baisse > 30% des valeurs initiales
Allergies alimentaires et anaphylaxie Réactions aux aliments constituent 81% des cas d anaphylaxied 1 à 2 % de la population à risque d anaphylaxie suite à un allergie alimentaire.
Allergies alimentaires et anaphylaxie Traitements: épinéphrine phrine IM (0.01mg/kg) chez les patients avec dx d anaphylaxie d ou si histoire antérieure de réaction grave + 1 symptôme (urticaire ) corticostéro roïde, antihistaminique, O 2, bronchodilatateur Observation minimale de 4 à 6 heures (et plus pour réactions r sévères) s post anaphylaxie Raisons: risque de réaction r biphasique (1-20%) Effet de l él épnéphrine phrine qui s estompes
Allergies alimentaires et anaphylaxie Facteurs de risques de réactions r fatales: Antécédents de réactions r graves à un aliment Allergie aux noix, arachides, poissons et fruits de mer Présence concomitante d asthme d (surtout si l asthme n est n pas bien maîtris trisé) Retard dans l administration l de l él épinéphrine phrine lors de réactions aigües/ le patient n a n a pas d autod auto-injecteur en sa possession. Négation des symptômes Patient ne s informe s pas des ingrédients Entourage peu conscientisé
Allergènes
Allergènes 8 aliments responsables de 93% des réactions r chez les enfants: Oeufs Arachides Lait Soya Noix Poissons Crustacés Blé
Allergènes Les plus communs chez les enfants plus âgés s et les adultes: Arachides Crustacés Noix Poissons
Allergènes Lait: Protéine bovine = mauvaise terminologie donc à ne pas employer Allergie alimentaire la plus fréquente chez l enfant de moins d un d an. Prévalence se trouve autour de 2-3% 2 (incluse IgE et non-ige) dans la plupart des études ( certaines rapportent jusqu à 6%) chez les enfants de moins de 2 ans.
Allergènes Lait: Incidence diminue avec l âge, l incidence chez l adulte 0.1-0.5%. 0.5%. Pronostic en général g assez bon: 75-90% des enfants auront acquis une tolérance vers l âge l de 5 ans. Étude récente r remettant cela en question (4 ans:19%; 8 ans: 42%; 16 ans: 79%) Ces enfants sont plus à risque de développer d d autres manifestations atopiques en vieillissant (rhinite allergique, asthme)
Allergènes Lait: Allergie non-ige: 3 tableaux cliniques: Entérocolite Proctocolite Entéropathie tend à disparaître plus rapidement (85% à 18 mois) Allergie IgE: cause rarement des réactions r anaphylactiques chez les jeunes enfants
Lait: Allergie non-ige: Allergènes Allaitement avec exclusion de la diète de la mèrem Alimentum, Nutramigen ou dans certains cas Neocate Préparation de soya pas recommandée e car 35-50% 50% des enfants auront le même type de réaction r avec le soya Allergie IgE: Préparation de soya: ok car seulement 14 % de ces enfants seront aussi allergiques au soya Dans ces cas: alimentum, nutramigen
Allergènes Lait: Ne pas oublier apport en calcium et vitamine D chez les enfants ne consommant pas ou peu de produit laitier
Allergènes Oeufs: Prévalence de 1.3% Réactions ne mettent pas en général g la vie en danger (anaphylaxie possible toutefois) chez les jeunes enfants. Cette allergie tend à disparaître en vieillissant. La majorité développe une tolérance aux oeufs entre 3 et 5 ans Articles récents r soulevent que la résolution r est peut-être plus lente que la croyance des dernières res années. 4 ans: 4% 6 ans: 12% 10 ans: 37% 16 ans: 68%
Allergènes Oeufs: 3 protéines principales en cause: Ovalbumine Ovomucoïde Ovotransférine rine Ovalbumine peut possiblement être dénaturée à haute température ce qui explique que certains enfants peuvent tolérer les gâteaux mais pas les omelettes ou la mayonnaise.
Allergènes Oeufs: Plus haut risque d allergies respiratoires en vieillissant. Vaccin RRO n est n pas contre-indiqu indiqué Vaccin de l Influenza l est encore contre-indiqu indiqué. Peut être donné par l allergologue après évaluation.
Allergènes Soya: Prévalence: 0.3-0.4% 0.4% Généralement transitoire Rarement associé à une reaction fatale Réactivité croisée e clinique avec les autres légumineuses est peu commune
Allergènes Arachides: Affecte 1-2% 1 des enfants 1 ière réaction entre 14 et 24 mois et survient à la maison 70% des enfants réagissent r à leur première exposition Les réactions r tendent à être sévères
Allergènes Arachides: Sévérité peut varier d un d épisode d ingestion d à l autre Chez la plupart des patients allergiques, la réaction r se présente avec une ingestion d une quantité de protéine significativement inférieure à celle contenue dans une arachide
Allergènes Arachides: Certains peuvent réagir des traces seulement 20% des enfants ayant été diagnostiqués s avec une allergie aux arachides avant l âge l de 2 ans auront une résolution de leur allergie à 6 ans.
Arachides: Risque de récurrence de 8% Risque pour fratrie 7% 95% tolèrent les autres légumineuses Allergènes
Allergènes Noix: O,2% des enfants 0,5% des adultes < 10% des enfants acquièrent une tolérance 25-50% 50% des pts allergiques aux arachides le sont aussi aux noix. Réactions tendent à être sévères.
Allergènes Blé: Les réactions r causées par les IgE disparaissent très souvent en vieillissant Graines: Plus en plus communes Réactions sévèress
Allergènes Poisson: Prévalence: 0,1 % des enfants et 0,4% des adultes Réactivité croisée e entre les poissons est commune mais pas la règle r Résolution peu probable Crustacés s et mollusques: Prévalence: 0,1% des enfants et 2,0% des adultes Réactivité croisée e entre les fruits de mer est commune mais pas la règler
Allergènes Crustacés s et mollusques: Il n y n y pas de réactivitr activité croisée e entre les fruits de mer et les agents de radiocontraste. Réactions à ces agents ne sont pas dues à l iode (propriétés physicochimiques en cause)
Réactions aux préservatifs, colorants et additifs alimentaires sont très s rares (<1%) Colorants naturels (ex: carmin, saffran) peuvent causer problèmes car proviennent d insectes ou fleurs Allergènes
Sulfites peuvent augmenter l asthme l chez les patients asthmtiques MSG controversé, difficile à confirmer Aspartame: dans la littérature ne cause pas plus de problème que les placebos. Allergènes
Syndrome d allergie d orale Résulte de l allergl allergénicité croisée e entre les fruits/légumes et certains pollens Herbe à poux: melons, concombre, banane, kiwis Bouleaux: pommes, carottes, celeri, noisettes, pêches, prunes, poires Graminées: noix, oranges, cerises, tomates, fenouille
Syndrome d allergie d orale Prurit oropharyngé,, angioédème des lèvres, l de la langue et du palais Type le plus commun d allergie d alimentaire chez l adulte Normalement peut tolérer l aliment l cuit 25-50% 50% des gens allergiques aux pollens 9% des patients réactions peut progresser au- delà de la bouche 1,7% des patients réaction sévère s Cas rapportés s d anaphylaxie d aux pêches (autre allergène que celui impliqué dans le SAO)
Anaphylaxie due à une association aliments exercice Réaction survient seulement suite à l ingestion d aliments d suivie (ou très rarement) précédée e par l exercice. l Peut se voir avec l ingestion l d aliments d particulier ou plus rarement avec l ingestion de nourriture tout simplement. Aliments souvent impliqués: blé, crustacés, s, celeri, raisin, poulet, tomates, produits laitiers
Diagnostic / Interventions
Diagnostic / Interventions Rôles de l omni: l Traiter la réaction r en aigüe Reconnaître la possibilité d une allergie alimentaire Recommander l él évitement de l agent l causal possible Prescrire auto-injecteur d adrd adrénaline (Twinject ou épipen) Référer en allergie
Diagnostic / Interventions Rôles de l allergologue: l Revoir l histoire l Déterminer la probabilité qu il s agisse s d une d allergie alimentaire Identifier l agent l causal Confirmer l allergie l par tests diagnostiques Recommandations aux patients Ré-évaluer périodiquement p et déterminer d si l allergie disparaît t ou non Revoir toutes les autres conditions atopiques du patient surtout l asthmel
Diagnostic / Interventions 1. Tests cutanés: Pas de restriction d âge d pour les tests aux aliments Extraits commerciaux disponibles Fruits et légumes: l aliments frais préférables rables VPP: seulement 50% VPN: >95 % (80-85% 85% chez les moins de 3 ans)
Diagnostic / Interventions 2. IgE spécifiques sériques: s Utile si patient: ne peut cesser l usage l d un d anti-histaminique. enceinte A un eczéma sévère s ou du dermatographisme significatif Utile si test cutané limite ou négatif n avec histoire convaincante Utile pour évaluer possible résolution r d une d allergie Dispendieux, moins spécifique Utile surtout pour les arachides, poissons, oeufs, lait car des niveaux de référence r rence ont été identifiés s pour des VPP >95% Le niveau varie d un d aliment à l autre
Diagnostic / Interventions 3. Épreuve de provocation: Utiliser pour prouver (rarement) ou éliminer une allergie Nécessaire si: Histoire compatible et tests diagnostics négatifs n ou limites Possible résolutionr Double aveugle: gold standard Très s compliqué Nécessaire seulement dans certain cas Ouverte ou aveugle simple la plupart du temps Reçoit une quantité d allergène qui augmente tous les 15 minutes Période d observationd Doit tolérer l él équivalent d une d portion repas
Traitement
Traitement Évitement strict de tout ce qui peut contenir l allergène ou des traces Auto-injecteur d adrd adrénaline en tout temps Bracelet medi-alert Reconnaître la composante anxiogène ne chez certains patients: possiblement référence r rence en psychologie Prévenir les carences nutritionnelles surtout chez les pts avec allergies multiples évaluation en nutrition
Autres recommandations Assurer un environnement sécuritaire s pour l enfant: Maison Famille et amis École / garderie Reconnaître les premiers signes d une d réaction r allergique Réviser régulir gulièrement l utilisation l adéquate de l auto-injecteur Vérifier l él état de l autol auto-injecteur
Autres recommandations Lire les ingrédients Être conscient des risques de contamination en cuisine Précautions particulières res lors de sorties Organismes / associations utiles: Association québécoise des allergies alimentaires: http://www.aqaa.qc.ca/ AnaphylaxisCanada: http://www.anaphylaxis.ca Santé Canada: http://www.hc-sc.gc.ca/fn sc.gc.ca/fn- an/securit/allerg/fa-aa/index_f.html aa/index_f.html Ministère québécois de la santé et des services sociaux: http://www.msss.gouv.qc.ca
Références Savage JH, The natural history of egg allergy, J Allergy Clin Immunol - 01-DEC DEC-2007; 120(6): 1413-7 Saleh Al-Muhsen, Ann E. Clarke, and Rhoda S. Kagan, Peanut allergy: an overview, CMAJ. 2003 May 13; 168(10): 1279 1285. 1285. Skripak JM etal., Peanut and tree nut allergy in childhood, Pediatr Allergy Immunol 2008: 19: 368-373 373 S.H. Sicherer and H.A. Sampson, Food Allergy, J Allergy Clin Immunol 117 (suppl) (2006), pp. S470 S475 S475 S.H. Sicherer and H.A. Sampson, Peanut allergy: emerging concepts and approaches for an apparent epidemic, J Allergy Clin Immunol 120 (2007), pp. 491 505 Food Allergy:Practice parameter, Annals of allergy,asthma and immunology, March 2006, volume 96, number 3