N.GROSSAT BERNADOU POLE DE CANCEROLOGIE HOPITAL DE JOUR
4 CANCER A LA MARTINIQUE (INCIDENCE X 5 EN 10 ANS) CONTEXTE DE MODIFICATIONS SOCIOECONOMIQUES INTERET DU DEPISTAGE PRECOCE +++ COURS IDE 3 ANNEE 30/11/2011 2
36000 nouveaux cas/an 16000 décès par an 3 ème rang /prostate, sein 13 % des cancers Sex-ratio : 1,6 Baisse de l incidence en 2000
Second cancer en incidence après le cancer du sein chez la femme 9% des cancers Seconde cause de décès chez la femme Sex ratio :1.06 Augmentation considérable de l incidence (8,14%)
Second cancer en incidence après le cancer de la prostate 5% des cancers Quatrième cause de cancer chez l homme Augmentation considérable de l incidence (7,92%)
INDIVIDUEL: HEMOCCULT +/- COLOSCOPIE DE MASSE: MISE EN PLACE AU COURS DE L ANNEE 2006 EN MARTINIQUE 10/01/15 6
FACTEURS DIETETIQUES ET METABOLIQUES Rôle favorisant: graisses d origine animale, apport calorique, alcool Rôle protecteur: fibres alimentaires/ calcium, vitamine D, aspirine (arguments en faveur) POPULATIONS A RISQUE Etats pré-cancéreux: polypose rectocolique familiale, polype (degré de dysplasie), maladies inflammatoires du tube digestif (RCH, CROHN) ATCD: personnels, familiaux, K épidémiologiquement liés
DOULEURS ABDOMINALES TROUBLES DU TRANSIT AMAIGRISSEMENT, AEG ANEMIE OCCLUSION, PERFORATION METASTASES (FOIE) TERRAIN PREDISPOSANT (PF, HNPCC ou SD DE LYNCH) 8
COLOSCOPIE (visualise la tumeur) BIOPSIE ANAPATH: ADENOCARCINOME (97% des cas) 9
CLINIQUE: palpation abdominale (masse, foie), gg sus claviculaire, +/- TR EXAMENS COMPLEMENTAIRES: - coloscopie (tumeur, autre foyer) - écho-endoscopie (rectum) - IRM pelvienne (rectum) 10
ECHOGRAPHIE HEPATIQUE (ou TDM) RADIOGRAPHIE PULMONAIRE (ou TDM) DOSAGE PRE OPERATOIRE DES ACE (+ bilan d opérabilité) STADE TNM 11
T1: la tumeur envahit la sous muqueuse T2: la tumeur envahit la musculeuse T3: la tumeur envahit la sous séreuse ou les tissus péri coliques ou péri rectaux non péritonisés T4: la tumeur envahit les organes ou structures de voisinage ou perfore le péritoine viscéral 12
N0: pas de ganglions régionaux envahis N1:1 à 3 ganglions régionaux envahis N2: 4 ganglions ou plus envahis M0: pas de métastase à distance M1: métastases à distance 13
STADE T N M I T1 ou T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T4 N0 M0 IIIA T1 ou T2 N1 M0 IIIB T3 ou T4 N1 M0 IIIC tout T N2 M0 IV tout T tout N M1 AJCC Cancer Staging Manual, 6ème édition 14
O Connell JB, J Natl Cancer Inst 2004; 96:1420-1425. Stade (AJCC 6ème édition) Survie à 5ans I = T1 ou T2, N0 93,2% IIa = T3, N0 84,7% IIb = T4, N0 72,2% IIIa = T1 ou T2, N1 83,4% IIIb = T3 ou T4, N1 64,1% IIIc = tout T, N2 44,3% La survie à 5 ans est statistiquement meilleure pour les stades IIIa que pour les stades IIb (p < 0,001) 15
PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE: ENDOSCOPIE, CHIRURGIE, RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE, CHIMIOTHERAPIE, SOINS DE CONFORT, RADIOTHERAPIE (+/-) DISCUSSION EN RCP 16
A VISEE CURATIVE: EXERESE TUMORALE STOMIE PROVISOIRE EXERESE DE METASTASES (FOIE OU POUMONS) 17
A VISEE PALLIATIVE: EXERESE TUMORALE STOMIE DEFINITIVE CHIRURGIE DE DERIVATION 18
DESTRUCTION PERCUTANEE PAR RADIOFREQUENCE (THERMOABLATION) DE METASTASES HEPATIQUES OU PULMONAIRES CHIMIOEMBOLISATION DE METASTASES HEPATIQUES NON RESECABLES
EN ADJUVANT APRES CHIRURGIE D EXERESE: Diminue les risques de récidive Augmente la survie A VISEE PALLIATIVE EN CAS DE METASTASES: Augmente la survie Améliore la qualité de vie 20
FACTEUR PRONOSTIQUE ESSENTIEL: N+ ( stade III) STADES II A HAUT RISQUE CHIMIOTHERAPIE POST OPERATOIRE
J1 ELOXATINE IV 2H 85 mg/m² J1 = J14 LEDERFOLINE IV 2H 400 mg/m² 5 FU bolus 400 mg/m² 5FU IV continu 2400 mg/m²
Selon le SIEGE: HAUT rectum: traitement comme colon MOYEN-BAS rectum Selon le STADE: écho-endoscopie stade IRM+++ marges circonf T1-T2 N0: pas de traitement pré-opératoire T3-T4 / N+: ttt pré-op: RTE +/- chimio DIMINUTION DU TAUX DE RECIDIVE LOCALE 23
%REPONSE 1990 SURVIE GLOBALE SOINS PALLIATIFS 5 MOIS SCHEITHAUER 11% 5 FLUORO-URACILE 11 MOIS PIEDBOIS 23% 5 FU/AF 11,5 MOIS PIEDBOIS 49% (ODAC 2000) L-OHP+5FU/AF 15,9 MOIS (ODAC 2000) 49% (DOUILLARD) CPT 11+5FU/AF 17,4 MOIS DOUILLARD 56% FOLFIRI-FOLFOX 6 20,4 MOIS (NS) VS (NS) 54% FOLFOX 6-FOLFIRI TOURNIGAND JCO,2004 21,5 MOIS + BIOTHERAPIES (anti EGFR, anti VEGF) 25 MOIS environ
Nouvelles drogues + nouvelles techniques chirurgicales = COMPLEXITE DE LA PRISE EN CHARGE décision MULTIDISCIPLINAIRE pour optimisation du traitement chimiothérapique et de la stratégie chirurgicale GUYANE CANCER 2008 11/10/2008 26
META HEPATIQUES RESECABLES 10 à 20% des patients Survie à 5 ans: 25 à 40% POTENTIELLEMENT RESECABLES NON RESECABLES TTT NEO ADJUVANT CHIMIOTHERAPIE +/- BIOTHERAPIE 27
5 FLUORO URACILE / CAPECITABINE ELOXATINE IRINOTECAN LV5FU2 / XELODA FOLFIRI / XELIRI FOLFOX / XELOX +/- biothérapies FOLFIRINOX / FOLFOXIRI OPTIMOX
5 FLUORO URACILE CAPECITABINE : XELODA IRINOTECAN: CAMPTO OXALIPLATINE: ELOXATINE
En principe modulé par l acide folinique qui augmente son efficacité, en adjuvant et en métastatique. Toxicité modérée : - Faiblement émétisant - Diarrhée: bolus - Mucite: perfusion continue - Syndrome mains-pieds - Pigmentation cutanée (photosensibilisation) ou muqueuse et unguéale - Complication cardiaque: spasme coronarien (même sur cœur sain)
Précurseur du 5FU Administré per os Toxicité semblable à celle des perfusions continues de 5FU (mucite, sd mains - pieds), pb si fonction rénale dégradée, mais maniement plus simple et plus pratique (?) pour le patient Utilisé en adjuvant et en métastatique
Utilisé en phase métastatique en association avec le 5FU Toxicité: Nausées ou vomissements bien cadrés par les antiémétiques Diarrhée+++ en cours de perfusion ou retardée Neutropénie Syndrome cholinergique (crampes, douleurs abdominales, hypersudation, diarrhée) ATROPINE SC
Utilisé en phase adjuvante ou métastatique en association avec le 5FU Toxicité: Hématologique: neutropénie, thrombopénie Neurologique: - neuropathie sensitive périphérique - dysesthésies au froid +++ Digestive: nausées, vomissements, diarrhée Allergie
BEVACIZUMAB (AVASTIN ): VEGF CETUXIMAB (ERBITUX ) PANITUMUMAB (VECTIBIX ) EGFR REGORAFENIB (STIRVAGA ) AFLIBERCEPT (ZALTRAP )
PlGF VEGF-A, -B VEGF-A, -C, -D, -E VEGFR-2 / KDR VEGF-C, - D VEGFR-1 / Flt-1 P P P P RAC PI(3,4,5)P3 PDK1,2 PI(4,5)P2 PTEN Akt/PKB PI3-K P P FAK P P Sck PI(4,5)P2 PLCγ Ca ++ DAG + IP3 PKC RAF RAS P P P P VEGFR-3 Permeabilité Survie Paxillin MEK Migration ERK Angiogénèse Lymphangiogénèse
BEVACIZUMAB (AVASTIN ): VEGF Cible le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) Toxicité: HTA, retard de cicatrisation, hémorragies, perforation intestinale contrôle TA, BU avant administration
hypertension 6% proteinurie 1% thrombose artérielle 3,8% retard de cicatrisation saignements 2,5% Perforation GI 1,5% - DELAI PAR RAPPORT A CHIRURGIE - SURVEILLANCE++ SI CARCINOSE OU TUMEUR EN PLACE
IRINOTECAN IV 1H 180 mg/m² J1 = J14 J1 LEDERFOLINE IV 2H 400 mg/m² 5 FU bolus 400 mg/m² 5FU IV continu 46H 2400 mg/m² AVASTIN IV 30mn 5mg/kg
OXALIPLATINE IV 2H 85 mg/m² J1 = J14 J1 LEDERFOLINE IV 2H 400 mg/m² 5 FU bolus 400 mg/m² 5FU IV continu 46H 2400 mg/m² AVASTIN IV 30mn 5mg/kg
CETUXIMAB (ERBITUX ) PANITUMUMAB (VECTIBIX ) Cible l EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) Toxicité: éruption cutanée acnéiforme xérose cutanée paronychie
RAS RAF PI3-K K K SOS py py GRB2 py MEK PTEN AKT STAT MAPK Transcription genique Progression dans le cycle cellulaire Proliferation/Maturation Survie/Apoptose Angiogénèse Metastase
Activation EGFR Dédifferentiation Cascade de signalisation Survie/protection contre apoptose Angiogénèse Activation des gènes G2 M G1 S Prolifération cellulaire Métastases: migration cellulaire et invasion
éruption acnéiforme prurit télangiectasie xerose fissure modification des cheveux paronychie 1 2 3 4 5 6 7 >8 pathologie Ttt Topique Emollients (drying) Pulse dye laser Emollients (hydratation) Topique antiseptique Systemique +/- antibiotiques (cyclines), antihistaminiques +/- antibiotiques antihistaminiques
Hygiène et hydratation corporelle adaptées Maquillage correctif Vêtements amples et chaussures souples Eviction solaire Et surtout PREVENIR les patients de la possibilité de réactions cutanées INFORMER les médecins traitants de ce type de réactions et de leur prise en charge
Chez plus de 80% des patients Grade 3 dans 10% des cas Prise en charge simple Toxicité unguéale chez 10% des patients après 2 mois de traitement Toutes les réactions cutanées sont réversibles après arrêt du traitement ou fenêtre thérapeutique
ERUPTION CUTANEE
FISSURES
PERIONYCHIES
XEROSE CUTANEE ET MUQUEUSE
MUCITE XEROSE CUTANEE TTT ASSOCIATION RTE ERBITUX
HYPERTRICHOSE 54
BUTS: - Détection précoce des récidives à un stade curable - Détection précoce et prévention des cancers colorectaux métachrones 55
REPOSE SUR: - Examen clinique - RP ou TDM - Echographie abdominale ou TDM - Dosage des ACE - Coloscopie tous les 3 à 5 ans 56