Importance de la nutrition en cancérologie Formation Infirmières en CANCEROLOGIE «Soins Oncologiques de Support et Dispositif d Annonce»

Importance de la nutrition en cancérologie Formation Infirmières en CANCEROLOGIE «Soins Oncologiques de Support et Dispositif d Annonce» CHRU Besançon Marie LANCRENON Ghislain GRODARD Jeudi 12 Février 2015

UNE VOLONTÉ AFFICHÉE DES POUVOIRS PUBLICS

Alimentation et Cancer Prise de poids Cachexie cancéreuse

DÉNUTRITION À L ADMISSION SELON LES LOCALISATIONS TUMORALES ENQUÊTE DE PRÉVALENCE MULTICENTRIQUE (1928 PATIENTS/13 CENTRES)

PRÉVALENCE DE LA DÉNUTRITION EN CANCÉROLOGIE Entre 30 et 60% pour les patients hospitalisés Entre 10 et 40% pour les patients ambulatoires

DÉNUTRITION Apports énergétiques Besoins énergétiques Type et Extension tumorale Hospitalisation, traitements (RT, CT, chirurgie, thérapie ciblée) - 0 + Localisation sur le tractus digestif Niveau socioéconomique Hospitalisation, traitements (RT, CT, chirurgie, thérapie ciblée)

DÉNUTRITION : EST-CE GRAVE?

DÉNUTRITION : EST-CE GRAVE? La dénutrition tue lorsque 50% des réserves protéiques sont épuisées, correspondant à 35% de perte de la masse cellulaire, ce qui survient en deux mois en cas de jeûne total.

DÉNUTRITION ET CACHEXIE, QUELLE DIFFÉRENCE? 20 % des patients cancéreux ont pour seule cause décelable de décès la cachexie. Inagaki J. et al, Cancer, 1974, 33; 568-73 Ottery FD. Cancer Pract. 1994, 2; 123 DeWysWD, et al. Am J Med. 1980, 69; 491-7

FACTEURS EXOGÈNES : EFFETS SECONDAIRES Chimiothérapie: anorexie «centrale», nausées, vomissements, dysgueusie, dysosmie, mucite, iléus, et malabsorption... Radiothérapie externe: anorexie, nausées, dysgueusie, dysosmie, dysphagie, mucite (stomatite), entérite, constipation, fistules, sténoses... Chirurgie: dépenses énergétiques, apports oraux, altération de la digestion ou malabsorption due à des résections extensives digestives, chirurgie mutilante ORL...

DÉNUTRITION, QUELLES CONSÉQUENCES? Changements des fonctions corporelles o o o o o o apathie, asthénie altération du système immunitaire et augmentation du risque infectieux défaut de synthèse hormonale anémie diminution de la force musculaire retard de cicatrisation

DÉNUTRITION EN CANCÉROLOGIE : UNE FORME INSIDIEUSE

L état nutritionnel, quelle importance? Qualité de vie Isenring et al. 2004 & 2007 «le conseil diététique personnalisé avait une récupération plus rapide de la qualité de vie globale (p = 0,009) et de la fonction physique (p = 0,012) durant les huit semaines post-radiothérapie (EORTC-QLQ C30) chez les patients traités pour cancer des voies aérodigestives (88 %) et digestif (12 %)». Pronostic - «une perte de poids de 5 % ou plus par rapport au poids habituel, ou poids de forme ou dans les six mois, est un facteur de mauvais pronostic.». SFNEP Nutrition Oncology Guidelines 2012 - Diminution de la survie (Dawood, 2008) (niveau 3) K SEIN - Risque accru de mortalité toutes causes confondues (Loi, 2005 ;Abrahamson, 2006; Cleveland, 2007; Caan, 2008) (niveau 2) K SEIN Homéostasie nutritionnelle Prévenir les carences et garantir la réalisation du projet thérapeutique initial (réduction des doses de CT, arrêt de traitement ) Augmentation de la dépendance et de la charge des soins Augmentation des coûts de prise en charge hospitalière

COMMENT TRAITER? Dépister! Évaluer Traiter Se coordonner Surveiller Alerter

d après la SFNEP

OPTIMISER LES PRISES ALIMENTAIRES Les goûts, les envies Fractionnement La douleur? Le patient est-il capable de s alimenter? Le patient s alimente-t-il suffisamment? Relevé d ingesta.. 16

EN RADIOTHÉRAPIE ET RADIO- CHIMIOTHÉRAPIE À VISÉES CURATIVES Une consultation et des conseils diététiques sont recommandés dan s les tumeurs aérodigestives supérieures, colorectales et de l œsophage GRADE B Il est recommandé de préférer en première intention le conseil diététique aux CNO GRADE B Utiliser les conseils diététiques et les compléments oraux pour éviter la perte de poids secondaire au traitement et éviter les arrêts de radiothérapies (K VADS et CCR) GRADE A

DE L IMPORTANCE DE COMMUNIQUER.

DE L IMPORTANCE DE COMMUNIQUER.

Mettre en appétit Expliquer au patient l enjeu de la «renutrition» Prôner la diversité alimentaire Prendre en compte les aversions alimentaires ou faire choisir les menus (aides soignantes) Respecter les habitudes et les coutumes du patient Enrichir les plats Adapter la texture du repas Recourir le moins possible aux régimes restrictifs

PRISE EN CHARGE DIÉTÉTIQUE: RECOMMANDATIONS (HORS CHIRURGIE). Débuter un support nutritionnel sans délai (même si patient indemne de dénutrition évidente) GRADE C Quand le patient va être incapable de s alimenter pendant plus de 7 jours Débuter la NE si les apports oraux seront insuffisants (< 60% des dépenses énergétiques de repos estimées plus de 10 jours ou en cas de perte de poids associée à une alimentation insuffisante) Arends J. et al, ESPEN Guidelines on EN, 2006 Clin. Nutr, 25; 245 59

NUTRITION ARTIFICIELLE, QUELLE PLACE?

Nutrition entérale, pourquoi? Physiologique (trophicité intestinale) Morbidité moindre Moins onéreuse Simplicité de prescription et de surveillance Mise en œuvre au domicile facile Transitoire TO Lipman, JPEN 22: 167-182, 1998 Mais beaucoup de représentations C est un traitement efficace et qui doit être encouragé.

COUT D'UNE NUTRITION ENTERALE A DOMICILE Ex: 1 litre à 1500 kcal en nocturne sur SNG par pompe pendant 14 jours PARTIE PRESTATAIRE Libellé Unité Prix unitaire Prix total Forfait de 1ère installation 1 178 178 Forfait hebdomadaire sur pompe 2 83,24 166,48 Nutriment hypercalorique 1 Litre 14 7,62 106,68 Sonde naso gastrique 1 5,3 5,3 TOTAL 456,46 COTATION INFIRMIERE LIBERALE Alimentation par sng ou en déclive ou par nutri-pompe, y compris la surveillance, par séance AMI 3 3x3,15 132,3 Si pose d'une sonde gastrique AMI 3 3x3,15 132,3 Indemnité forfaitaire de déplacement 14 2,5 35 Majorations de nuit: de 20h à 23h et de 5h à 8h 14 9,15 128,1 Majoration du dimanche 2 8 16 TOTAL 443,7 Soit un total de 900 euros/14j.

Nutrition parentérale, un réel risque? Taux de complication à long terme est de l ordre de 10%, à type d infections du cathéter principalement. Cozzaglo L 1997

Nutrition parentérale, un réel risque? Complications infectieuses liées aux cathéters centraux (CI et KT tunnelisés) interviennent pour 20 et 50 % dans la mortalité attribuable à la nutrition parentérale. Stokes MA, Irving MH. Mortality in patients on home parenteral nutrition. JPEN,1989; 13:172-5.

Coût de M.B pour 15 jours de NP+ 15 j hospit Point de vue de l'assurance maladie Nutrition parentérale à domicile par des prestataires de soins Tarification Prix TTC/jour Quantité Total Matériel LPPR Forfait de mise à disposition du système actif 1185020 5,59 15 83,85 Accessoires pour pompe fixe (tubulure+seringue..) 1154739 11,05 15 165,75 Location journalière de la pompe 1171471 4,57 15 68,55 Location hebdomadaire pied à sérum 1146349 0,2 15 2,44 2 kits de branchement/débranchement(set de soins, seringue...) 1185668 16,16 15 242,4 Total Matériel Assurance maladie 37,54 15 562,99 Personnel Infirmier NGAP Acte AMI 15 47,25 15 708,75 Déplacements 5 15 75 Majoration de nuit (branchement à 20h) 9,15 15 137,25 Indemnité kilométrique 0,35*km 7 15 105 Total personnel Assurance maladie 68,4 1026 Produit Kabiven 800 kcal 33,3 15 499,5 Produit en trop jeté 33,3 6 199,8 Total Assurance Maladie 33,3 699,3 Coût de la nutrition parentérale pour 1 jour X pour 15 j X Hospitalisation pour infection CIP GHS 15 jours en USP X X 1j de borne haute X X Total hospitalisation Assurance maladie X X Biologie D après Cécile CORNET (Etude ALIM K ) Total XXXXXXX

Coût de M.B pour 15 jours de NP+ 15 j hospit Point de vue de l'assurance maladie Nutrition parentérale à domicile par des prestataires de soins 15 j de NPAD : 2288,29 Tarification Prix TTC/jour Quantité Total Matériel LPPR Forfait de mise à disposition du système actif 1185020 5,59 15 83,85 Accessoires pour pompe fixe (tubulure+seringue..) 1154739 11,05 15 165,75 Location journalière de la pompe 1171471 4,57 15 68,55 Location hebdomadaire pied à sérum 1146349 0,2 15 2,44 2 kits de branchement/débranchement(set de soins, seringue...) 1185668 16,16 15 242,4 Total Matériel Assurance maladie 37,54 15 562,99 Personnel Infirmier NGAP Acte AMI 15 47,25 15 708,75 Déplacements 5 15 75 Majoration de nuit (branchement à 20h) 9,15 15 137,25 Indemnité kilométrique 0,35*km 7 15 105 Total personnel Assurance maladie 68,4 1026 Produit Kabiven 800 kcal 33,3 15 499,5 Produit en trop jeté 33,3 6 199,8 Total Assurance Maladie 33,3 699,3 Coût de la nutrition parentérale pour 1 jour 139,24 pour 15 j 2288,29 Hospitalisation pour infection CIP GHS 15 jours en USP X X 1j de borne haute X X Total hospitalisation Assurance maladie X X Biologie D après Cécile CORNET (Etude ALIM K ) Total XXXXXXX

Coût de M.B pour 15 jours de NP+ 15 j hospit Point de vue de l'assurance maladie Nutrition parentérale à domicile par des prestataires de soins Tarification Prix TTC/jour Quantité Total Matériel LPPR Forfait de mise à disposition du système actif 1185020 5,59 15 83,85 Accessoires pour pompe fixe (tubulure+seringue..) 1154739 11,05 15 165,75 Location journalière de la pompe 1171471 4,57 15 68,55 Location hebdomadaire pied à sérum 1146349 0,2 15 2,44 2 kits de branchement/débranchement(set de soins, seringue...) 1185668 16,16 15 242,4 Total Matériel Assurance maladie 37,54 15 562,99 8900 = prix 15 j NPAD + 15 j H pour infection Personnel Infirmier NGAP Acte AMI 15 47,25 15 708,75 Déplacements 5 15 75 Majoration de nuit (branchement à 20h) 9,15 15 137,25 Indemnité kilométrique 0,35*km 7 15 105 Total personnel Assurance maladie 68,4 1026 Produit Kabiven 800 kcal 33,3 15 499,5 Produit en trop jeté 33,3 6 199,8 Total Assurance Maladie 33,3 699,3 Coût de la nutrition parentérale pour 1 jour 139,24 pour 15 j 2288,29 Hospitalisation pour infection CIP GHS 15 jours en USP 6226 6226 1j de borne haute 406 406 Total hospitalisation Assurance maladie 6632 6632 Biologie D après Cécile CORNET (Etude ALIM K ) Total 8920,29

L ALIMENTATION EN FIN DE VIE Viser essentiellement le confort physique et le bien-être psychologique du patient Répondre aux besoins de base du malade Adapter l alimentation à une situation qui se détériore Apporter un soutien symbolique et moral A ce stade, se nourrir devient plus un aspect psychosocial qu une valeur alimentaire en soi

Pour le personnel interne du CHU de Besançon, le CLAN (Comité Liaison Alimentation Nutrition) organise une formation «dénutrition» pour vous aider à prendre en charge les patients dénutris. Groupe de travail régional «Diététiciens en Cancérologie» Actions de sensibilisation des soignants à l état nutritionnel des patients cancéreux prévues dans les hôpitaux de la région.

RÉFÉRENCES Site Web: NACRE ( réseau National Alimentation Cancer RecherchE) http://www.inra.fr/nacre SFNEP oncology nutrition guidelines 2012 SOR (Standards, Options, Recommandations) : «Bonnes pratiques pour la prise en charge diététique en cancérologie : la nutrition entérale» «Bonnes pratiques diététiques en cancérologie: dénutrition et évaluation nutritionnelle»