Tel : +261 20 23 425 25 Fax : +261 20 22 415 24 FICHE D INSCRIPTION INTERNAT ÉLEVE DEMANDANT L INSCRIPTION Sexe : Masculin Féminin PHOTOGRAPHIE RECENTE A COLLER Affectation classe Rentrée 2014: Elève boursier français : OUI NON N de famille bourse : Classe poursuivie l an passé.. Etablissement fréquenté l an passé : Nom :. Lieu : Pays :. CORRESPONDANT DESIGNE Nom et prénom :.. Lien avec la famille : Famille Amis de la famille Famille d accueil Nationalité :.. Adresse complète :... Tél Fixe : Tel Gsm :.. RESPONSABLE (PERE/MERE/TUTEUR) Qualité : père mère tuteur Adresse complète :... Téléphone Fixe :.. Téléphone GSM : Mail :..@... Situation familiale : Profession : Nom de l employeur :.. Adresse de travail : Téléphone travail :.. REGIME DE SORTIE DU WEEK END L internat fonctionne 7j/7j, il convient donc de définir un régime d autorisation propre au week end Dans tous les cas, le week end est placé sous l autorité d un CPE. Ce dernier conformément au règlement de l internat, pourra en outre autoriser exceptionnellement des sorties par demi journée le samedi et le dimanche pour faciliter la vie des élèves. Régime A VERT Mon enfant est libre de choisir ou pas, d être hébergé le week end, l établissement n est plus responsable de la fin de ses cours de la semaine du vendredi 16h30 au lundi matin. Mon enfant est libre de se rendre chez la personne de son choix et d organiser lui même son week end. Régime B BLEU Mon enfant rentrera le dimanche soir (18h00 au plus tard) Mon enfant est autorisé à rentrer de week end de chez son correspondant, le lundi matin Mon enfant est libre de choisir ou pas, d être hébergé le week end. Il se rendra chez son correspondant de la fin de ses cours de la semaine du Vendredi 16h30 au dimanche 18h00 ou lundi 07h30 (selon autorisation ci dessus). Le correspondant devra prévenir en cas d hébergement dans un autre lieu ou en cas d entrée différée à l internat. En cas de non respect de cette clause, l élève pourra être sanctionné en cas de vérification infructueuse de sa présence chez son correspondant. Il incombe néanmoins en toute priorité à la famille, de vérifier la présence de l élève chez son correspondant durant le week end. L établissement ne saurait être tenu pour responsable d une défaillance dans la surveillance apportée par le correspondant. Régime C ORANGE Mon enfant sera hébergé chaque week end à l internat. Pour toute sortie, Le correspondant devra prévenir et/ou apporter sa signature à la sortie. Régime D ROUGE Mon enfant sera hébergé à l internat Mon enfant ne bénéficiera pas de sortie ni du week end, ni de droit, ni exceptionnelle sans mon accord je me charge d aviser les responsables avant chaque sortie éventuelle. Je déclare les renseignements ci dessus exacts et choisir le régime.. (A, B C ou D) pour l année scolaire 2013/2014 Fait à... Le / / 2014
FICHE URGENCE INTERNAT Destinée au service de vie scolaire ÉLEVE Sexe : Masculin Féminin Je soussigné,. responsable de l élève ci dessus, Urgences & Frais médicaux M engage à REMBOURSER le Lycée Français de Tananarive ou la MDLC du Lycée Français du montant des frais engagés pour le transport, la prise en charge médicale, les soins, les médicaments, l hospitalisation. Les frais engagé par le lycée Français feront face à la première urgence, j ai noté qu il conviendra d organiser avec le correspondant désigné la suite de la prise en charge de mon enfant. J ai noté qu une assurance scolaire et extra scolaire pourrait permettre de couvrir des frais engagé en cas d accident. Il est de ma responsabilité d établir une déclaration d accident auprès de mon assureur. J autorise les responsables du Lycée Français, en cas de force majeure ou d une urgence vitale, à faire au mieux des intérêts de mon enfant en prenant les dispositions nécessaires, y compris l autorisation d opérer dans une structure de soin hospitalière. Administration de médicaments J autorise, en cas de nécessité, l administration de médicaments à mon enfant par les infirmières de l établissement ou par le service de vie scolaire si l infirmerie est fermée Précisez si nécessaire, Le nom des médicaments auxquels il est allergique :.... Fait à.., Le / / 2014 Personne à contacter en cas d urgence : Nom/Prénom : N GSM N Fixe Correspondant ou personne habilitée : Nom/Prénom : N GSM N Fixe
DELEGATIONS Bourses, Démarches Evacuation Nom de l élève : Prénom de l élève : Classe à la rentrée 2014 : La situation particulière des élèves au sein de l internat exige de la part de l encadrement du lycée Français de Tananarive, dans de nombreuses situations, la prise en charge à votre place d un certain nombre de démarches. De même, en cas d urgence, d évacuation de l établissement nous pourrions être amenés à prendre des dispositions pour sauvegarder l intérêt de nos élèves. Les délégations que vous donnez nous permettront d exercer l ensemble de ces dispositifs dans l intérêt de vos enfants. BOURSES SCOLAIRES (seules les familles d élèves boursiers doivent compléter cette partie) Je donne mandat aux responsables du lycée Français de gérer en mon nom le montant des bourses d entretien, diverses et transport versée à mon enfant compte tenu de mon absence et mon éloignement. Modalités Le montant des bourses diverses et entretien sera délivré par trimestre par les services de l intendance. Il sera conservé au coffre, géré par l un des CPE et délivré à fur et à mesure des demandes de mon enfant. Avant chaque départ en vacances, la bourse de transport permettant à mon enfant de regagner son domicile lui sera versée. Vu et pris connaissance des modalités, Je demande leur mise en œuvre durant l année scolaire 2014/2015 Date & Signature DEMARCHES SCOLAIRES Je donne mandat aux responsables du lycée Français (CPE ou Equipe de Direction) de signer en mon nom les documents scolaires relatifs à l orientation et à la scolarité (fiches de liaison, fiches pédagogiques, autorisations de sortie exceptionnelles durant la semaine ou le week end ) présenté par mon enfant. Les responsables de l établissement devront pourvoir me contacter en cas de besoin. Je donne mandant pour l année scolaire 2014/2015 Date & EVACUATION URGENTE Je donne mandat aux responsables du lycée Français placés sous l autorité du proviseur et des autorités Française (Ambassade ou consulat) de prendre toutes les dispositions nécessaires en cas de force majeure (situation de crise), justifiées par l évacuation impérative et inattendue des élèves de l internat et d organiser leur rapatriement vers le lieu le plus approprié pour leur sécurité. Je donne mandant pour l année scolaire 2014/2015 Date &
DELEGATIONS Sorties, Elections Nom de l élève : Prénom de l élève : Classe à la rentrée 2014 : SORTIES Pour faciliter les démarches et les demandes de mon enfant, j autorise les représentants de l établissement à lui accorder des autorisations de sortie en cas de besoin (du lundi au Dimanche inclus). Cette autorisation ponctuelle permettra à votre enfant de déjeuner en dehors de l établissement, de réaliser de petites courses en ville, de se rendre à des rendez vous médicaux ou d effectuer des démarches administratives lorsque cela sera nécessaire. Cette autorisation sera soumise à chaque fois à l un des CPE responsable de l internat et ne sera pas automatique! J ai noté que on enfant sortira sous sa propre responsabilité et devra se conformer au code de bonne conduite des sorties prévu dans le règlement intérieur de l internat. Après contact téléphonique ou mail, j autorise les responsables de l établissement à répondre aux demandes de sorties exceptionnelles que mon enfant pourrait être amené à demander (nuit à l extérieur, prise en charge par une personne autre que le correspondant ) J autorise mon enfant à participer à toutes les sorties qu elles soient sportives, récréatives, culturelles ou pédagogiques organisées par l établissement pendant ou en dehors du temps scolaire, avec ou sans nuitées extérieures, dans le cadre de la vie de l établissement et/ou de l internat. Je donne délégation aux responsables de l établissement et/ou de l internat pour signer les autorisations nécessaires sans qu ils aient besoins d un appel ou d un courriel de ma part. Concernant les périodes de stage en entreprise (3 ème ou section pro), le régime des sorties sera totalement modifié pour permettre à mon enfant de se rendre seul dans l entreprise. Il sera conduit à prendre son repas à l extérieur et indemnisé à hauteur du montant voté en conseil d établissement. J ai noté que on enfant sortira sous sa propre responsabilité et devra se conformer au code de bonne conduite des sorties prévu dans le règlement intérieur de l internat. Vu et pris connaissance des modalités, Je demande leur mise en œuvre durant l année scolaire 2014/2015 Date & PROCURATION ELECTIONS DES REPRESENTANTS DE PARENTS Je donne mandat à mon enfant majeur ou au correspondant de mon enfant, d effectuer en mon nom les démarches de vote relatives aux élections des représentants de parents d élèves pour l année scolaire 2014/2015 Père Mère J indique la personne a qui je confie la procuration du vote : J indique la personne a qui je confie la procuration du vote :. Date et Signature.... Date et Signature Détention d objet de valeur obligation de déclaration Mise en sureté Je déclare ici que mon fils ma fille est en possession des objets listés ici : Désignation Marque N Serie Valeur Je certifie la sincérité de cette déclaration et confirme que mon enfant prendra la disposition de mettre en sécurité ses affaires conformément aux consignes de sécurité pour les objets de valeur( mettre dans le coffre ou armoires sécurisées). Je suis informé aussi conformément au règlement intérieur de l internat qu en aucun cas le Lycée ne pourra pas être tenu responsable des vols ou pertes qui pourraient se produire à l internat. Date et signature Date et signature Père ou Mère Elève
101 Antananarivo MADAGASCAR FICHE CORRESPONDANT ÉLEVE LE RESPONSABLE (PERE/MERE/TUTEUR) Qualité : père mère tuteur Sexe : Masculin Féminin Je soussigné, responsable de l élève ci dessus, désigne comme correspondant pour l année scolaire 2014/2015 la personne mentionnées ci dessous. - Je note qu en cas de renonciation du correspondant en cours d année scolaire, le maintien de mon enfant à l internat sera conditionné à la désignation d un nouveau correspondant - Le correspondant doit être Majeur et en capacité de LOGER mon enfant sur Tananarive - J autorise le correspondant désigné à effectuer en mon nom toutes les démarches relatives à la scolarité de mon enfant, à prendre les dispositions relatives à la vie de l internat, à signer toute autorisation demandée par l établissement. - En cas de Maladie, le rôle du correspondant est de prendre en charge mon enfant sur demande du lycée Français. - En cas d exclusion temporaire ou définitive, le correspondant est dans l obligation d accueillir mon enfant sur demande du lycée Français. Fait à.., Le / / 2014 CORRESPONDANT SUR TANANARIVE Lien avec la famille : Famille Amis de la famille Famille d accueil Autre (précisez).. Né le... A Adresse complète :... Téléphone Fixe :.. Téléphone GSM : Profession :. Nom de l employeur :.. Adresse de travail :.. Téléphone travail :.. Autre numéro de téléphone où l on peut vous joindre ou vous passer un message? Important : la fourniture d une pièce d identité (recto/verso) + d un certificat de résidence délivrée par le Fokontany ou facture TELMA/JIRAMA conforme à l adresse indiquée par le correspondant est obligatoire J accepte d être le correspondant de l élève désigné ci dessus avec les obligations qui en incombent : Le correspondant doit être Majeur et en capacité de LOGER l élève sur Tananarive Le correspondant désigné peu être amené à effectuer au nom du parent toutes les démarches relatives à la scolarité de l élève à prendre les dispositions relatives à la vie de l internat, à signer toute autorisation demandée par l établissement. En cas de Maladie, le rôle du correspondant est de prendre en charge l élève sur demande du lycée Français. En cas d exclusion temporaire ou définitive, le correspondant est dans l obligation d accueillir l élève sur demande du lycée Français. J ai pris connaissance du régime de sortie attribué par la famille pour les week ends de l enfant pour lequel j assure la qualité de correspondant : Régime A (sans contrainte) Régime B (l élève s il sort le week end à l obligation d être hébergé a mon domicile) Régime C (l élève reste le week end à l internat, dans le cas d une autre disposition, je suis en obligation d en informer par écrit le Lycée mais peut bénéficier des sorties de droit) Régime D( aucune sortie ni du week end, ni de droit, ni exceptionnelle) Fait à.. Le / / 2014