MINISTERE DE LA REGION WALLONNE Direction générale des Ressources naturelles et de l Environnement Direction générale de l Aménagement du Territoire, du Logement et du Patrimoine Décret du 11 mars 1999 relatif au permis d environnement Arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d environnement Annexe XXI Formulaire relatif aux demandes d émettre des gaz à effet de serre spécifiés en application du décret du 10 novembre 2004 instaurant un système d échange de quotas d émission de gaz à effet de serre, créant un Fonds wallon Kyoto et relatifs aux Cadre réservé aux services administratifs de la commune de dépôt du dossier Commune où est déposé le dossier de demande de permis d environnement Date de réception du dossier à la commune Référence du dossier à la commune Personne de contact à la commune Date d expédition du dossier à la Division de la Prévention et des Autorisations Demandeur Sceau de la commune... Objet de la demande......
Ce document est complété uniquement par les s d au moins une installation et/ou activité classée reprise dans le tableau ci-dessous, dont la capacité, individuelle ou cumulée à celles des autres installations et/ou activités relevant de la même rubrique, dépasse, dans un même établissement, la valeur seuil (s il en existe une) citée dans ce même tableau. TABLEAU I INSTALLATIONS ET ACTIVITES ES.01 ES.01.01 ES.01.02 ES.01.03 ES.02 ES.02.01 ES.02.02 ES.03 ES.03.01 ES.03.02 ES.03.03 ES.04 Activités dans le secteur de l'énergie Installations de combustion d'une puissance calorifique de combustion supérieure à 20 MW (sauf déchets dangereux ou municipaux) Raffineries de pétrole Cokeries Production et transformation des métaux ferreux Installations de grillage ou de frittage de minerai métallique, y compris de minerai sulfuré Installations pour la production de fonte ou d'acier (fusion primaire ou secondaire), y compris les équipements pour coulée continue d'une capacité de plus de 2,5 tonnes par heure Industrie minérale Installations destinées à la production de ciment clinker dans des fours rotatifs avec une capacité de production supérieure à 500 tonnes par jour, ou de chaux dans des fours rotatifs avec une capacité de production supérieure à 50 tonnes par jour, ou dans d'autres types de fours avec une capacité de production supérieure à 50 tonnes par jour Installations destinées à la fabrication du verre, y compris celles destinées à la production de fibres de verre avec une capacité de fusion supérieure à 20 tonnes par jour Installations destinées à la fabrication de produits céramiques par cuisson, notamment de tuiles, de briques, de pierres réfractaires, de carrelages, de grès ou de porcelaine, avec une capacité de production supérieure à 75 tonnes par jour, et/ou une capacité de four de plus de 4 m³ et une densité d'enfournement de plus de 300 kg/m³ Autres activités Installations industrielles destinées à la fabrication de : ES.04.01 a) pâte à papier à partir du bois ou d'autres matières fibreuses ES.04.02 b) papier et carton dont la capacité de production est supérieure à 20 tonnes par jour 2
I. INFORMATIONS SUR LES PERSONNES RESSOURCES EN MATIERE DE SURVEILLANCE ET DE DECLARATION DES EMISSIONS DE GAZ A EFFET DE SERRE SPECIFIES I.1. Coordonnées de la personne en charge de la SURVEILLANCE des émissions de gaz à effet de serre spécifiés NOM :... Prénom :... Fonction :... Téléphone direct :... Fax :... Courriel :... @... I.2. Coordonnées de la personne en charge de la DECLARATION des émissions de gaz à effet de serre spécifiés NOM :... Prénom :... Fonction :... Téléphone direct :... Fax :... Courriel :... @... II. LISTE DES INSTALLATIONS ET ACTIVITES (ES.NN.NN) VISEES AU TABLEAU I, AINSI QUE LEURS SOURCES (I N ) D EMISSIONS DE GAZ A EFFET DE SERRE SPECIFIES Installation visée au tableau I (ES.nn.nn) Réf. source de l installation (IN) * Description succincte des sources Capacités nominales (préciser les unités) Gaz à effet de serre spécifiés * Voir point IV.5.1, page 8, du formulaire général des demandes de permis d environnement et de permis unique. 3
application du décret du 10 novembre 2004 instaurant un système d échange de quotas mécanismes de flexibilité du Protocole de Kyoto III. LISTE DES NIVEAUX DE METHODE RETENUS PAR L EXPLOITANT POUR DETERMINER LES VARIABLES DE CALCUL Réf. source(s) (IN) * Combustible(s) / Matière(s) Variables de calcul Niveau retenu (Nret.) Justificatif si Nret. < Nmax. Procédure d échantillonnage et d analyse Données d activité description succincte des équipements en Pouvoir calorifique inférieur valeur de référence de la Région wallonne Facteur d émission valeur de référence de la Région wallonne Composition (si bilan massique) Facteur d oxydation Facteur de conversion Fraction de biomasse * Voir point IV.5.1, page 8, du formulaire général des demandes de permis d environnement et de permis unique. valeur de référence de la Région wallonne 4
IV. LISTE DES EVENTUELLES SOURCES EQUIPEES D UN SYSTEME DE MESURE EN CONTINU (SMC) DES EMISSIONS DE GAZ A EFFET DE SERRE SPECIFIES & INFORMATIONS SUR CES SYSTEMES DE MESURE EN CONTINU Pas de SMC passer au point VI. SMC compléter ce qui suit : Réf. source(s) (IN) * Description des systèmes de mesure en continu avec analyse de l incertitude associée * Voir point IV.5.1, page 8, du formulaire général des demandes de permis d environnement et de permis unique. Dans le cas où certaines émissions seraient déterminées par une méthode fondée sur les mesures, l doit prouver que cette méthode est plus précise que la méthode correspondante fondée sur une combinaison des niveaux de méthode les plus élevés et que la comparaison entre les méthodes de mesure et de calcul se fonde sur une liste de sources et d émissions identiques...voir... V. RESUME NON TECHNIQUE 5
VI. TABLEAU RECAPITULATIF DES ANNEXES FOURNIES PAR L EXPLOITANT Réf. Annexe Intitulé de l annexe Protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel Conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel, les données que vous adressez en complétant ce formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier au sein du Ministère de la Région wallonne et ne pourront être transmises, sauf mention contraire dans ce formulaire, qu'aux services du gouvernement wallon suivants : Direction générale de l'aménagement du Territoire, du Logement et du Patrimoine, et à la Direction générale des Ressources Naturelles et de l'environnement. Vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant. Vous ne pouvez exercer ce droit (d'accès ou de rectification) qu'auprès de la Direction générale de l'aménagement du Territoire, du Logement et du Patrimoine et de la Direction générale des Ressources Naturelles et de l'environnement. Médiateur de la Région wallonne Toute personne physique ou morale qui estime, à l'occasion d'une affaire la concernant, qu'une autorité administrative régionale wallonne n'a pas agi conformément à la mission de service public qu'elle doit assurer, peut introduire une réclamation individuelle, par écrit ou sur place, auprès du Médiateur de la Région wallonne : Frédéric BOVESSE, Médiateur de la Région wallonne, avenue Gouverneur Bovesse 74 à 5100 NAMUR (Jambes). Courriel : courrier@mediateur.wallonie.be Site : http://mediateur.wallonie.be Numéro vert : 0800-11901 6