TUMEURS OVARIENNES BORDERLINE TUMEURS MALIGNES RARES DE L'OVAIRE TUMEURS GERMINALES TUMEURS des CORDONS SEXUELS PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE Version 4.1 24 février 2011 - Ce référentiel a été réalisé en 2008 sur la demande du conseil scientifique du Réseau Régional de Cancérologie de Basse-Normandie "ANCELOT". - Il a été rédigé par l'unité d Oncologie Gynécologique du Centre François Baclesse. - La Mise à jour 2011 a été corrigée et validée en réunion plénière du Réseau Régional de Cancérologie de Basse-Normandie le 24 février 2011. Rédacteurs (2008-2011) Dr Nejla ALLOUACHE, Radiothérapeute Dr Cécile BLANC-FOURNIER, Pathologiste Dr Hubert CROUET, Gynécologue, coordonnateur Pr Jean-François HERON, Oncologue médical Pr Florence JOLY, Oncologue médical Dr Joëlle LACROIX, Radiologue Dr Delphine LEROUGE, Radiothérapeute Dr François LESAUNIER, Radiothérapeute Dr Sandrine MARTIN-FRANCOISE, Gynécologue Dr Laura MOÏSE, Oncologue médicale Dr Emmanuel SEVIN, Oncologue médical Dr Marlon SILVA, Radiothérapeute Dr Henri SOUFARAPIS, Anesthésiste-Réanimateur Sociétés savantes relectrices (2008) Collège de gynécologie de Normandie Collège de gynécologie-gbstétrique de Basse-Normandie Revue externe (2008) Docteur Catherine LHOMME, Villejuif Contributeurs (participants à la plénière 2011) Dr AIDE Nicolas, Med. Nucléaire,Caen Dr ALLOUACHE Nejla, Radiothérapeute, Caen Dr ANDRE Michel, Gynécologue, Flers Dr BARJOT Philippe, Gynécologue, Caen Dr BAZILLE Céline, Pathologiste, Caen Dr BOURRET Antoine, Gynécologue, Caen Contributeurs (participants plénière) - suite Dr BRACHET Pierre-Emmanuel, Caen Dr CONSTANT Jacques, Gynécologue, Caen Dr CROUET Hubert, Gynécologue, Caen Dr DEON Gregory, Gynécologue, Alençon Dr GUARNIERI Séverine, Radiothérapeute, Caen Dr JEANNE-PASQUIER Corinne, Pathologiste, Caen Dr KALUZINSKI Laure, Oncologue, Cherbourg Dr LEBLANC François, Gynécologue, Bayeux Dr LESAUNIER François, Radiothérapeute, Caen Dr LHEUREUX Stéphanie, Oncologue, Caen Dr LUCAS Vincent, Gynécologue, Lisieux Dr MARIE Gilles, Gynécologue, Cherbourg Dr MARON Dominique, Radiothérapeute, Avranches Dr MARTIN-FRANCOISE Sandrine, Gynécologue, Caen Dr MICHELS Jean-Jacques, Pathologiste, Caen Dr MOISE Laure, Oncologue, Caen Dr NGUYEN Nghia, Gynécologue, Caen Dr PITON Serge, Gynécologue, Alençon Dr PURNICHESCU Vlad, Gynécologue, Cherbourg Dr SELLAM Raphaël, Gynécologue, Caen Dr SEVIN Emmanuel, Oncologue, Caen Dr SILVA Marlon, Radiothérapeute, Caen Dr TURCK Mélusins, Gynécologue, Caen Dr VERNET Dominique, Gynécologue, Caen Pr JOLY Florence, Oncologue, CFB
Tumeurs rares de l'ovaire : TOBL Tumeurs non épithéliales SOMMAIRE RÉSUMÉ 3-4 - I TUMEURS MALIGNES RARES DE L'OVAIRE : Considérations générales, concertation pluridisciplinaire, enregistrement 5-1 CLASSIFICATIONS 5-1.1 Classification clinique - 1.2 Classification histologique - 2 MODALITES DU DIAGNOSTIC 6-2.1 Dépistage - 2.2 Diagnostic - 3 - RECHERCHE 7-4 - INFORMATION DES PATIENTES 7 - II TUMEURS OVARIENNES ÉPITHÉLIALES À MALIGNITE LIMITÉE Prise en charge diagnostique et thérapeutique 8-1 - GÉNÉRALITÉS 8-1.1 Problématique - 1.2 Historique - 1.3 Nosologie, terminologie - 1.4 Incidence - 2 HISTOLOGIE 9-2.1 Définition - 2.2 Types histologiques - 2.3 Difficultés diagnostiques avec les tumeurs épithéliales invasives - 3 SITUATIONS CLINIQUES 11-3.1 TOBL prévisible sur des arguments pré opératoires 11-3.2 TOBL, surprise macroscopique peropératoire 11-3.3 TOBL, surprise histologique postopératoire 12-3.4 TOBL avec facteurs de risque ou découverte à un stade avancé 12-3.5 TOBL récidivée ou persistante 13-4 SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT 13-5 TOBL RECOMMANDATIONS 14-5.1 Pronostic 14-5.2 Chirurgie initiale, évaluation chirurgicale, étendue de l'exérèse 14-5.3 Traitement des formes évoluées et des récidives 14 - III TUMEURS NON-ÉPITHÉLIALES DE L'OVAIRE : TUMEURS GERMINALES & TUMEURS des CORDONS SEXUELS Prise en charge diagnostique et thérapeutique 15-1 DOMAINE 15-2 - TUMEURS GERMINALES 16-2.1 Généralités 16-2.2 Bilan chirurgical des TGO 16-2.3 Séminome, dysgerminome pur 16-2.4 Tumeurs non séminomateuses ou mixtes 17 RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 1
- 3 - TUMEURS du MESENCHYME des CORDONS SEXUELS 18-3.1 Tumeur de la granulosa 19-3.2 - Androblastomes ou tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig 19-3.3 Gynandroblastome 20-3.4 - Tumeurs non classées à cellules stéroïdiennes 20-3.4 - Carcinome ovarien à petites cellules hypercalcémiant 20-4 - SURVEILLANCE après traitement des tumeurs non-épithéliales 21 ANNEXE 1 : Classification clinique des cancers ovariens primitifs (FIGO 1994) 22 ANNEXE 2 : Classification histologique des tumeurs ovariennes 23 ANNEXE 3 : Recherche : essais cliniques actuellement ouverts 26 ANNEXE 4 : Références bibliographiques récentes 28 RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 2
Tumeurs rares de l'ovaire TOBL Tumeurs non épithéliales RÉSUMÉ Standard : Concertation pluridisciplinaire Compte tenu de la rareté de ces situations, tous les cas de tumeur ovarienne rare, maligne ou à malignité limitée, doivent être soumis à une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire RCP de recours (Centre expert régional des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques), sous réserve du respect de l'information et des droits des patients. Standard : Enregistrement Dans le cadre des réseaux nationaux des tumeurs rares, labellisés par l'inca, tous les cas de tumeur ovarienne rare, maligne ou à malignité limitée, doivent être soumis à l'observatoire des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques, par l'intermédiaire du centre expert régional (Unité d'oncologie Gynécologique du CFB), sous réserve du respect de l'information et des droits des patients. http://www.ovaire-rare.org/ Standard : Diagnostic histologique des tumeurs rares de l'ovaire Dans le cadre des réseaux nationaux des tumeurs rares, labellisés par l'inca et compte tenu des difficultés rencontrées dans le diagnostic de ces lésions et de l'importance de l'analyse histologique dans la conduite à tenir et le pronostic, une relecture des lames histologiques est recommandée auprès du centre expert régional (Unité d'oncologie Gynécologique du CFB) ou de l'un des centres experts nationaux de l'observatoire des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques, sous réserve du respect de l'information et des droits des patients et des principes de la déontologie. http://www.ovaire-rare.org/ Bilan de stadification chirurgicale des TOBL,: Ce bilan peut être conduit par laparotomie ou par cœlioscopie selon les habitudes techniques de chaque équipe. - Annexectomie unilatérale, plus sure qu'une kystectomie - Hystérectomie et annexectomie controlatérale seront proposées s'il n'y a plus de souhait de grossesse - Cytologie péritonéale, bien que la signification de la présence de cellules péritonéales atypiques ne soit pas claire dans ces cas, - Exploration visuelle soigneuse de l'ensemble de la cavité péritonéale, y compris les gouttières pariéto-coliques et les coupoles diaphragmatiques à la recherche d'implant, - Exérèse et analyse histologique de toute anomalie macroscopique péritonéale, - Omentectomie sous-colique ou biopsie épiplooïque en l'absence d'anomalie macroscopique, - Appendicectomie systématique en cas de tumeur mucineuse et si l'appendice est encore en place. - Les biopsies péritonéales systématiques ou au hasard n'ont pas d'avantage, la découverte d'implants microscopiques ne modifiant en rien le pronostic; - Le curage ganglionnaire systématique pelvien et lombo-aortique n'a pas d'intérêt, le prélèvement de ganglions augmentés de volume ou suspects à la palpation est recommandé - Les biopsies ovariennes controlatérales systématiques, dans le cas d'un traitement conservateur n'ont pas fait la preuve de leur utilité et sont responsables de stérilité RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 3
TOBL : traitements des formes évoluées et des récidives - La chimiothérapie n augmente pas les chances de survie sans maladie. - Les récidives doivent être traitées prioritairement par chirurgie - Dans le cas particulier des TOLB mucineuses avec implants invasifs et des récidives de maladie gélatineuse du péritoine, les techniques de chimio-hyperthermie intrapéritonéale peropératoire (CHIP) sont à discuter en RCP Tumeurs non épithéliales de l'ovaire, tumeurs germinales, tumeurs du mésenchyme des cordons sexuels - Relecture systématique des lames histologiques auprès du centre expert régional (Unité d'oncologie Gynécologique du CFB) ou de l'un des centres experts nationaux de l'observatoire des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques. http://www.ovaire-rare.org/ - Chirurgie conservatrice chez les patientes jeunes avec des lésions limitées. - Dans les stades IA-IB : pas de traitement complémentaire. - Dans tous les autres cas, en l'absence de résidu : chimiothérapie adjuvante BEP 3 cures. - Si résidu postopératoire ou stade IV : chimiothérapie complémentaire BEP 4 cures. - En cas de masse résiduelle discuter une chirurgie des masses résiduelles en fonction de l'imagerie et du PET-Scan Tumeurs non épithéliales de l'ovaire : Surveillance après traitement Surveillance Année 1 Année 2 de 3 à 5 ans de 5 à 10 ans Examen clinique 3 et 6 mois 1/6 mois 1/6 mois 1/an Marqueurs* 3 et 6 mois 1/6 mois 1/6 mois 1/an EFR complète** Fin de chimio. 12 mois Clairance créatinine** Fin de chimio. 12 mois Scanner 3 et 6 mois 1/6 mois 1/6 mois 1/an * en fonction de l'histologie ** en fonction du traitement réalisé RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 4
TUMEURS MALIGNES RARES DE L'OVAIRE Considérations générales Version 4.1 24 février 2011 Les tumeurs épithéliales invasives représentent plus de 80% de l'ensemble des cancers ovariens. Elles font l'objet d'un référentiel spécifique (Cancers épithéliaux invasifs de l'ovaire : prise en charge diagnostique et thérapeutique). Les autres pathologies malignes ovariennes sont rares et, pour la plupart d'entre elles, il n'y a pas de réel consensus national ou international. Le présent texte concerne ces tumeurs rares de l'ovaire, malignes ou à malignité limitée. Il a été établi à partir d'une revue de la littérature et des ouvrages récents consacrés au sujet. Il ne peut être considéré comme un recueil de protocoles, mais comme un simple document de référence face à des situations cliniques inhabituelles. Dans la plupart des cas, seules des recommandations générales peuvent être proposées. Certaines de ces tumeurs sont plus souvent rencontrées chez la petite fille ou l'adolescente, il convient, dans ces situations, se référer aux protocoles spécifiques d'oncologie pédiatrique. Standard : Concertation pluridisciplinaire Compte tenu de la rareté de ces situations, tous les cas de tumeur ovarienne rare, maligne ou à malignité limitée, doivent être soumis à une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire RCP de recours (Centre expert régional des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques), sous réserve du respect de l'information et des droits des patients. Standard : Enregistrement Dans le cadre des réseaux nationaux des tumeurs rares, labellisés par l'inca, tous les cas de tumeur ovarienne rare, maligne ou à malignité limitée, doivent être soumis à l'observatoire des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques, par l'intermédiaire du centre expert régional (Unité d'oncologie Gynécologique du CFB), sous réserve du respect de l'information et des droits des patients. http://www.ovaire-rare.org/ - 1 - CLASSIFICATIONS - 1.1 Classification clinique Standard : Classification clinique des cancers ovariens Pour la définition des stades évolutifs de la maladie, quel que soit le type histologique, la classification clinique utilisée dans ce référentiel est, comme pour les tumeurs épithéliales, celle de la FIGO 1994 (Annexe 1 : Classification clinique). RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 5
La classification de la FIGO tient compte des données des examens d'imagerie pré opératoires, des constations chirurgicales, des résultats anatomo-cyto-pathologiques. - Stade I : Tumeur limitée aux ovaires. - Stade II : Tumeur de un ou deux ovaires avec extension pelvienne - Stade III : Tumeur de un ou deux ovaires avec implants péritonéaux en dehors du pelvis et/ou ganglions rétro péritonéaux ou inguinaux positifs. - Stade IV : Métastases à distance - 1.2 Classification histologique Standard : Classification histologique des cancers ovariens La classification histologique utilisée dans ce référentiel est basée sur la classification des tumeurs ovariennes de l'oms 1973 (Annexe 2 : Classification histologique). Standard : Diagnostic histologique des tumeurs rares de l'ovaire Dans le cadre des réseaux nationaux des tumeurs rares, labellisés par l'inca et compte tenu des difficultés rencontrées dans le diagnostic de ces lésions et de l'importance de l'analyse histologique dans la conduite à tenir et le pronostic, une relecture des lames histologiques est recommandée auprès du centre expert régional (Unité d'oncologie Gynécologique du CFB) ou de l'un des centres experts nationaux de l'observatoire des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques, sous réserve du respect de l'information et des droits des patients et des principes de la déontologie. http://www.ovaire-rare.org/ - 2 MODALITES DU DIAGNOSTIC Les modalités de découverte des tumeurs rares de l'ovaire sont variables en fonction du type histologique. Elles sont, plus souvent que les cancers épithéliaux, découvertes à des stades relativement précoces. - 2.1 Dépistage - Aucune méthode de dépistage (échographie, dosage de marqueurs, examen systématique) n'a, à ce jour, fait la preuve d'une efficacité significative pour réduire la mortalité par cancer de l'ovaire, y compris dans les populations à risque familial ou génétique élevé. Ceci est encore plus vrai dans le cadre de formes histologiques rares. - À l'opposé, chez les patientes présentant un risque de cancer de l'ovaire génétiquement documenté, les méthodes de dépistage actuellement proposées permettent surtout de découvrir des lésions à malignité limitée ce qui en restreint considérablement l'intérêt. - Les formes histologiques rares de cancer de l'ovaire ne devraient pas, sauf cas particuliers, être prises en compte dans l'estimation du risque génétique des patientes avec antécédents familiaux. - 2.2 Diagnostic - En cas de suspicion clinique de tumeur ovarienne, le diagnostic repose sur l'échographie qui permet, parfois, d'établir des critères de présomption de malignité. Les autres méthodes d'imagerie n'ont pas d'indication systématique. - Le dosage des marqueurs tumoraux n'a qu'une valeur d'orientation au stade du diagnostic en raison de son manque de spécificité. Le choix des marqueurs dans la surveillance doit être guidé par le type histologique. - En cas de difficulté diagnostique, l'échographie peut être complétée par : RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 6
- un examen par scanner ou IRM en cas de masse de grande taille, posant le problème de son origine utérine, ovarienne ou extra génitale, - un examen par IRM en cas de discussion diagnostique avec des lésions bénignes (endométriose, certains tératomes matures) afin d'orienter l approche thérapeutique : cœlioscopie ou laparotomie, milieu oncologique ou non. - Aucun examen d'imagerie ne permet le diagnostic de la nature bénigne ou maligne d'une tumeur ovarienne et, encore moins de son type histologique. Des arguments de suspicion peuvent parfois être établis sur les données de l'échographie : - échogénicité tisssulaire homogène : fibrome, fibrothécome, séminome, goître ovarien - cloisons fines, végétations de surface de petite taille : TOBL - Le diagnostic positif de certitude repose, toujours, sur les résultats histologiques qui ne peuvent être obtenus que par exploration chirurgicale, laparotomie ou cœlioscopie. Cahier des charges du compte-rendu de l'échographie diagnostique ( SOR FNLCC 2003) L échographie pelvienne doit être faite par voie mixte, sus-pubienne et trans vaginale (niveau de preuve B). - Le compte rendu d'échographie doit être clair, précis et complet et doit mentionner : - la technique utilisée, - la phase du cycle chez les femmes non ménopausées, - le siège des lésions, - le caractère uni- ou bilatéral, - leur taille, - leur structure : liquidienne pure, mixte à prédominance liquidienne ou à prédominance solide, la structure solide homogène ou hétérogène. - En cas de kyste ou de lésion à prédominance kystique, le compte rendu d'échographie doit mentionner : - l'épaisseur des parois, - la présence de septums, unique ou multiples, - la présence de papilles ou de végétations endo kystiques et exo kystiques quand elles sont visibles, - l'existence ou non de signes associés (épanchement du Douglas ou ascite, adénopathies, retentissement sur les cavités rénales). - L'échographie Doppler couleur par voie trans vaginale n'a pas d'indication au moment du diagnostic positif et sa fiabilité pour déterminer la nature bénigne ou maligne d'une tumeur d'origine ovarienne n'est pas prouvée à l'heure actuelle (niveau de preuve B). 3 - RECHERCHE Compte tenu de la rareté de ces situations pathologiques les protocoles de recherches cliniques sont conduits par de grands groupes internationaux. Les essais internationaux actuellement actifs sont répertoriés en Annexe 3. Le conseil scientifique du réseau de cancérologie de Basse-Normandie recommande un enregistrement systématique des cas dans le cadre des réseaux nationaux des tumeurs rares. - 4 INFORMATION DES PATIENTES Des fiches d'information générale destinées au public sont disponibles en ligne sur le site de l'observatoire des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques. http://www.ovaire-rare.org/ RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 7
TUMEURS OVARIENNES BORDERLINE TUMEURS ÉPITHÉLIALES À MALIGNITE LIMITÉE PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE Version 4.1 24 février 2011-1 - GÉNÉRALITÉS - 1.1 Problématique Les tumeurs ovariennes à malignité limitée n'ont aucune spécificité étiologique par rapport aux cancers épithéliaux invasifs (faible parité, stérilité, rôle protecteur de la contraception orale, facteurs génétiques). Elles se caractérisent cliniquement par un âge de survenue plus jeune (âge moyen 45 à 50 ans) et, surtout, par un pronostic radicalement meilleur que celui des cancers invasifs. Le plus souvent d'évolution lente, elles sont découvertes généralement à un stade précoce de kyste limité à l'ovaire et peuvent, ainsi, être confondues avec des lésions bénignes. Leur comportement peut, toutefois, être capricieux et des récidives locorégionales, des disséminations péritonéales ou aux organes de voisinage, voire des extensions par voie lymphatique ou hématogène peuvent évoluer comme des lésions invasives et mettre en jeu le pronostic vital. - 1.2 Historique La notion de tumeur ovarienne à malignité limitée est un concept relativement récent et qui est encore en évolution. En particulier, sont décrites depuis plusieurs années des formes intermédiaires entre les tumeurs à malignité limitée et les tumeurs invasives à proprement parler : tumeurs borderline avec foyers de microinvasion ou tumeurs mixtes juxtaposant des territoires borderline et des territoires invasifs. - 1929, Taylor : Cystadénome sero-papillaire hyperplasique - 1971, FIGO : Tumeurs à faible potentiel de malignité - 1973, OMS : Tumeurs borderline - 1979, Scully : Tumeurs épithéliales à morphologie intermédiaire entre les formes bénignes et malignes en faisant abstraction de l existence ou non d une extension extra-ovarienne. - 1.3 Nosologie, terminologie Au fil du temps et des publications, plusieurs dénominations ont été attribuées à ces tumeurs : - Tumeurs à malignité atténuée - Tumeurs semi-malignes - Tumeurs «low-grade» RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 8
- Tumeurs à la limite de la malignité - Tumeurs à faible potentiel malin - Tumeurs à malignité limitée - Tumeurs borderline ou tumeurs frontières. Seules les deux dernières appellations se rapprochent de la réalité clinique. Pour la suite, le référentiel utilisera la terminologie de Tumeur Ovarienne Border Line (TOBL). - 1.4 Incidence L'incidence des TOBL est, en général, estimée par référence aux tumeurs épithéliales invasives et le chiffre de 10 à 15% est le plus souvent admis. Dans la série du Centre François Baclesse de 1986 à 2000, regroupant 1015 cancers ovariens, toutes histologies confondues, il y avait 91 TOBL soit 9%. On peut estimer, en Basse-Normandie, à 10 à 15 par an, le nombre de nouveaux cas incidents de TOBL. - 2 HISTOLOGIE - 2.1 Définition La définition de la TOBL est histologique, et porte sur l'étude de la tumeur ovarienne primitive, en faisant abstraction des lésions observées en dehors de l'ovaire. Par rapport, à la fois aux tumeurs invasives et aux lésions bénignes, les caractères suivants sont discriminants : - absence de toute invasion stromale - bourgeonnement épithélial et formations papillaires - revêtement pluristratifié - activité mitotique excessive - atypies nucléaires - 2.2 Types histologiques La classification histologique des TOBL s'apparente à celle des tumeurs épithéliales malignes mais avec des rapports de fréquence différents : - Tumeurs séreuses à malignité limitée : 48% - Tumeurs mucineuses à malignité limitée : 47%, - Tumeurs endométrioides à malignité limitée : < 2% - Tumeurs à cellules claires à malignité limitée : < 1% - Tumeurs de Brenner proliférantes : < 0,1% - Tumeurs à malignité limitée mixtes et inclassées : < 2%. - 2.3 Difficultés diagnostiques avec les tumeurs épithéliales invasives - 2.3.1 TOBL avec invasion stromale minime D'authentiques TOBL, en particulier séreuses, peuvent comporter des territoires de microinvasion (taille < 3 mm), sous forme d'amas cellulaires ou de cellules isolées dans l'axe conjonctif des papilles. Dans l'état actuel des connaissances, la présence de ces foyers de microinvasion ne modifie pas le pronostic et ne doit pas faire modifier les options thérapeutiques. - 2.3.2 TOBL avec implants extra ovariens Une seconde caractéristique des TOBL séreuses est la possible association avec des implants extra ovariens, surtout rencontrés lorsque la tumeur est présente sur la capsule de l'ovaire. RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 9
- Les implants non invasifs sont des formations papillaires développées sur la séreuse péritonéale ou dans des kystes d'invagination sous péritonéaux (implants épithéliaux) ou des formations glandulaires ou des micropapilles entourées d'une réaction stromale importante et comportant souvent des calcosphérites (implants desmoplastiques). Dans l'état actuel des connaissances, la présence de ces implants non invasifs ne modifie pas le pronostic et ne doit pas faire modifier les options thérapeutiques. - Les implants invasifs se caractérisent par une prolifération tumorale anarchique infiltrant la séreuse péritonéale, voire les organes de voisinage et dont l'aspect est identique à celui des localisations secondaires des adénocarcinomes séreux. La signification pronostique de ces implants péritonéaux invasifs reste discutée, mais il est généralement admis qu'il s'agit d'un facteur péjoratif qui justifie une observation péritonéale complète et rigoureuse lors de l'exploration chirurgicale des TOBL. - Des inclusions ganglionnaires bénignes sont décrites chez 10 à 20% des femmes sans pathologie ovarienne par ailleurs, sous forme d'inclusions glandulaires de type séreux ou tubaire (endosalpyngiose) dans des ganglions pelviens ou lombo-aortiques. Lorsque ces anomalies sont mises en évidence chez une patiente porteuse d'une TOBL, se pose la question de la filiation entre ces localisations. Il est admis que la présence de formations papillaires situées en périphérie des ganglions, au niveau des sinus vasculaires, est plutôt en faveur d'une origine métastatique. La signification pronostique de ces localisations ganglionnaires est très discutée et ne justifie pas, pour la plupart, une exploration ganglionnaire extensive dans les TOBL ni une modification des options thérapeutiques. - 2.3.3 TOBL mucineuses de type intestinal et pseudomyxome péritonéal Les TOBL mucineuses se distinguent en 2 types histologiques : - TOBL mucineuses de type endocervical ou mullerien, peu fréquentes 15%, souvent associées à des lésions d'endométriose et comportant des implants péritonéaux dans 20% des cas. Le pronostic en est très favorable. - TOBL mucineuses de type intestinal, plus fréquentes 85%. L'extension péritonéale de cette forme se fait sous forme de pseudomyxome péritonéal ou maladie gélatineuse du péritoine : flaques de mucus comportant quelques cellules muco-sécrétantes atypiques et entraînant une importante réaction fibreuse de voisinage sur les organes abdomino-pelviens. L'association est fréquente avec des lésions appendiculaires identiques (mucocèle appendiculaire), et, dans ces cas, la lésion ovarienne est considérée comme secondaire à la lésion appendiculaire primitive. - Ces TOBL mucineuses ont, parfois, une évolution redoutable. Certains pathologistes les considèrent comme des cystadénocarcinomes mucineux très bien différenciés. - 2.3.4 TOBL associées à des territoires d'invasion La possible coexistence, dans un même kyste ovarien, de lésions borderline et de territoires invasifs est une éventualité non exceptionnelle, en particulier dans les TOBL mucineuses. Ceci impose, dans une tumeur ovarienne parfois volumineuse, à multiplier les échantillonnages afin de repérer les territoires les plus suspects. Dans une telle situation, la lésion sera considérée et traitée comme une lésion invasive habituelle même si la composante borderline est prédominante. RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 10
- 2.3.5 Transformation maligne d'une TOBL La transformation maligne des TOBL est exceptionnelle. Dans 2 métaanalyses regroupant 1039 TOBL, cette évolution n'est signalée que dans 4 cas soit 0,4%. Standard : Diagnostic histologique des TOBL Dans le cadre des réseaux nationaux des tumeurs rares, labellisés par l'inca et compte tenu des difficultés fréquemment rencontrées dans le diagnostic des TOBL et de l'importance de l'analyse histologique dans la conduite à tenir et le pronostic, une relecture des lames histologiques est recommandée auprès du centre expert régional (Unité d'oncologie Gynécologique du CFB) ou de l'un des centres experts nationaux de l'observatoire des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques, sous réserve du respect de l'information et des droits des patients et des principes de la déontologie. http://www.ovaire-rare.org/ - 3 SITUATIONS CLINIQUES - 3.1 TOBL prévisible sur des arguments préopératoires - Aucun argument pré opératoire ne permet de faire la distinction entre une TOBL et une tumeur invasive authentique. Les seuls arguments pouvant être retenus sont ceux qui orientent vers une malignité ou, plus souvent, vers une non bénignité : age > 50 ans, taille tumorale > 10 cm, critères échographiques (lésion mixte, cloisons, végétations endo ou exo kystiques), CA 125 > normale. - Dans ces situations, l'exploration chirurgicale par laparotomie médiane est recommandée. - L'examen histologique extemporané a l'intérêt dans cette éventualité, - non pas tant de confirmer le diagnostic de TOBL pour lequel le risque est important de surestimation (lésion en fait bénigne 10%) et de sous-estimation (lésion maligne 18%); - mais de faire le diagnostic d'une malignité authentique pour laquelle l'examen extemporané est beaucoup plus performant et permettre ainsi une stadification chirurgicale complète d'emblée (cf. Cancers de l'ovaire : Chirurgie initiale d'inventaire). - Dans les situations où le doute persiste, il est préférable d'attendre les résultats histologiques définitifs afin d'une part, de ne pas réaliser de geste inutile ou inutilement mutilant, d'autre part et surtout de ne pas réaliser de stadification incomplète d'un cancer invasif. La patiente sera informée de cette possibilité de réintervention. - 3.2 TOBL, surprise macroscopique peropératoire - La découverte per opératoire de signes de suspicion (végétations endo ou exo kystiques) est une éventualité non exceptionnelle. Elle doit toujours conduire à une exploration soigneuse de la totalité de la cavité abdomino-pelvienne à la recherche de localisation extra ovarienne, parfois de petite taille. - Si l'exploration a été conduite par laparoscopie : - la réalisation d'une annexectomie unilatérale diminue le risque de récidive par rapport à une simple kystectomie (10 à 20% versus 30 à 50%), - la ponction intra abdominale non protégée de la lésion est déconseillée, - l'extraction de la pièce opératoire doit se faire dans un dispositif protecteur (sac), - l'examen de la totalité de la séreuse péritonéale peut être réalisé par coelioscopie - Si l'exploration a été conduite par laparotomie : - un examen extemporané pourra aider aux décisions peropératoires avec les mêmes réserves que ci-dessus, RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 11
- si la certitude diagnostique est acquise, le bilan de stadification pourra être conduit dans le même temps opératoire (voir ci-dessous). - Dans les situations où le doute persiste, il est préférable d'attendre les résultats histologiques définitifs. Le risque principal est de réaliser une exploration incomplète chez une patiente porteuse d'une authentique tumeur maligne et il est préférable de réaliser ce bilan en deux temps que d'arriver aux situations fréquentes de cancer invasif pour lequel manquent des données essentielles dans la décision thérapeutique. La patiente sera informée de cette possibilité de réintervention. - 3.3 TOBL, surprise histologique postopératoire - Le diagnostic histologique précis ne sera souvent connu qu'en postopératoire. 36% des TOBL ont un aspect parfaitement bénin en coelioscopie. Les questions posées sont celles de l'intérêt d'une réintervention pour stadification et de l'importance des gestes à réaliser. - Lorsque a été réalisée une chirurgie pelvienne complète (hystérectomie avec annexectomie bilatérale), ou une chirurgie conservatrice avec exploration péritonéale complète, une réintervention ne se justifie pas. - Une seconde intervention pour bilan d'une TOBL présumée de stade I est indiquée quand : - la technique utilisée ne permettait pas une exploration complète (voie vaginale), - une exploration complète n'est pas décrite dans le compte-rendu opératoire, - seule une kystectomie a été réalisée, - il y a une présomption de lésion résiduelle (anomalie d'imagerie non élucidée ou exploration insuffisante). Bilan de stadification chirurgicale des TOBL,: Ce bilan peut être conduit par laparotomie ou par cœlioscopie selon les habitudes techniques de chaque équipe. - Annexectomie unilatérale, plus sure qu'une kystectomie - Hystérectomie et annexectomie controlatérale seront proposées s'il n'y a plus de souhait de grossesse - Cytologie péritonéale, bien que la signification de la présence de cellules péritonéales atypiques soit loin d'être claire dans ces cas, - Exploration visuelle soigneuse de l'ensemble de la cavité péritonéale, y compris les gouttières pariéto-coliques et les coupoles diaphragmatiques à la recherche d'implant, - Exérèse et analyse histologique de toute anomalie macroscopique péritonéale, - Omentectomie sous-colique ou biopsie épiplooïque en l'absence d'anomalie macroscopique, - Appendicectomie systématique en cas de tumeur mucineuse et si l'appendice est encore en place. - Les biopsies péritonéales systématiques ou au hasard n'ont pas d'avantage, la découverte d'implants microscopiques ne modifiant en rien le pronostic; - Le curage ganglionnaire systématique pelvien et lombo-aortique n'a pas d'intérêt, le prélèvement de ganglions augmentés de volume ou suspects à la palpation est recommandé - Les biopsies ovariennes controlatérales systématiques, dans le cas d'un traitement conservateur n'ont pas fait la preuve de leur utilité et sont responsables de stérilité - 3.4 TOBL avec facteurs de risque ou découverte à un stade avancé - Dans les TOBL aux stades I et II, dont l'exérèse chirurgicale a été macroscopiquement complète, aucun traitement adjuvant, chimiothérapie ou radiothérapie n'a démontré une quelconque utilité. RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 12
- Dans les TOBL avec facteurs de risque, implants invasifs ou foyers de microinvasion, une chimiothérapie adjuvante peut se discuter, bien que les quelques essais randomisés réalisés ne montrent pas d'avantage en survie. - Dans les TOBL à des stades avancés, une chirurgie d'exérèse complète est essentielle. On pourra, ainsi, être amené à réaliser, comme dans les cancers invasifs, une hystérectomie avec annexectomie bilatérale, des résections péritonéales étendues, des gestes de résection digestive qui doivent être plus limités que dans le cadre de la chirurgie des tumeurs invasives. - L'intérêt de la chimiothérapie postopératoire des TOBL aux stades III est également discuté si l'exérèse chirurgicale a été complète. Des réponses tumorales ont parfois été observées avec les protocoles utilisés dans les tumeurs invasives, mais il n'a pas été démontré que ceci améliorait la survie des patientes. - Certains ont pu écrire que le risque évolutif prédominant dans les TOBL de l'ovaire était lié aux complications iatrogènes (occlusions postopératoires, lésions radiques et leucoses chimioinduites) plutôt qu'à la maladie elle-même. - 3.5 TOBL récidivée ou persistante - En cas de récidive sur l'ovaire controlatéral après traitement conservateur, la chirurgie de rattrapage est toujours possible et ceci n'affecte pas le pronostic vital. - La chirurgie de réduction tumorale secondaire semble être le seul traitement efficace pour les rechutes, y compris les récidives des TOBL mucineuses d origine appendiculaire éventuelle. - La chimiothérapie systémique pourra être discutée ne serait-ce que dans un objectif fonctionnel ou palliatif, dans l'espoir d'obtenir une réponse prolongée susceptible d'améliorer les symptômes. - Dans le cas particulier des TOLB mucineux avec implants invasifs et des récidives de maladie gélatineuse du péritoine, les techniques de chimio-hyperthermie intrapéritonéale peropératoire (CHIP) sont à discuter en RCP. - 4 SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT - Les modalités de la surveillance d'une TOBL traitée ne font pas l'objet d'un consensus. - Il est d'usage de recommander un examen clinique et une échographie pelvienne et endovaginale tous les 6 mois pendant 2 ans et annuels ensuite. L'utilisation du dosage des marqueurs (CA125 ou, pour les tumeurs mucineuses ACE et CA 19.9) dans la surveillance n'a pas démontré le moindre intérêt. - Les récidives peuvent survenir tardivement, jusqu'à 20 ans après le traitement initial et, si une surveillance est mise en route, elle ne devra pas être trop intense au début, mais surtout être prolongée. - Lorsqu'un traitement conservateur a été réalisé chez une femme jeune, la survenue ultérieure d'une grossesse ne modifie pas le pronostic. Le traitement de la TOBL n'influence pas le déroulement de la grossesse. - Après traitement d'une TOBL, en cas de ménopause ou lorsqu'une castration a été réalisée, il n'y a aucune contre-indication à utiliser un traitement hormonal substitutif avec les précautions d'usage pour ce type de traitement. RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 13
- 5 TOBL - RECOMMANDATIONS - 5.1 Pronostic - L'existence d'authentiques foyers d'invasion (> 3 mm) est le facteur péjoratif déterminant des TOBL. Ces lésions devront alors être considérées et traitées comme un cancer invasif de l'ovaire. Une étude histologique rigoureuse de l'ensemble de la tumeur primitive doit rechercher cette composante invasive. - Les TOBL au stade I, sans microinvasion ni implant invasif ont un pronostic voisin de celui des lésions bénignes. - Les facteurs de mauvais pronostic, actuellement reconnus, sont la microinvasion, les implants péritonéaux invasifs ou l aneuploïdie. L'impact de ces facteurs pronostiques sur les options thérapeutiques reste discuté. - En l absence de facteur de mauvais pronostic et après une chirurgie complète, l'intérêt, les modalités (examen clinique, échographie, CA 125), le rythme et la durée de la surveillance ne font l'objet d'aucun consensus. - 5.2 Chirurgie initiale, évaluation chirurgicale, étendue de l'exérèse - L'examen histologique extemporané est difficile en raison de la discrétion des facteurs mauvais pronostic (implants invasifs, hétérogénéité des TOBL mucineuses). Il a surtout l'intérêt de mettre, parfois, en évidence une composante invasive qui doit faire modifier l'évaluation chirurgicale. - Le bilan chirurgical d'évaluation des TOBL est surtout basé sur l'inspection soigneuse de l'ensemble des séreuses abdominales à la recherche de tous les foyers macroscopiques de tumeur et, en particulier, d'implant invasif. Contrairement au cancer épithélial invasif : - les biopsies péritonéales systématiques doivent être limitées; à l'opposé, l'exérèse complète de toute anomalie macroscopique doit être réalisée. - les prélèvements ganglionnaires systématiques n'ont pas fait la preuve d'un intérêt thérapeutique. - La chirurgie initiale pour toute TOBL mucineuse doit comporter une appendicectomie. - Une seconde intervention pour bilan d'une TOBL présumée de stade I est indiquée quand : - la technique utilisée ne permettait pas une exploration complète (voie vaginale), - une exploration complète n'est pas décrite dans le compte-rendu opératoire, - seule une kystectomie a été réalisée, - il y a une présomption de lésion résiduelle (anomalie d'imagerie non élucidée ou exploration insuffisante). - Les interventions chirurgicales conservatrices, chez des patientes jeunes et désireuses de grossesse, ne grèvent probablement pas le pronostic. L'annexectomie unilatérale diminue le risque de récidive et sera préférée à la simple kystectomie. Les grossesses survenant après traitement conservateur d'une TOBL ne modifient pas le pronostic. - Les interventions chirurgicales de contrôle ou de "nettoyage" (annexectomie et/ou hystérectomie) une fois passée la période de fertilité ou de désir de grossesse, et parfois longtemps après le diagnostic initial, n'ont aucune justification scientifique. - 5.3 Traitement des formes évoluées et des récidives - La chimiothérapie n augmente pas les chances de survie sans maladie. - Les récidives doivent être traitées prioritairement par chirurgie RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 14
TUMEURS NON-ÉPITHÉLIALES DE L'OVAIRE TUMEURS GERMINALES, TUMEURS des CORDONS SEXUELS PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE Version 4.1 24 février 2011-1 DOMAINE Parmi les tumeurs non épithéliales de l'ovaire, sont malignes ou à potentiel malin : - La plupart des tumeurs germinales ovariennes (TGO) : - Dysgerminome ou séminome ovarien - Tumeur du sinus endodermique ou du sac vitellin - Carcinome embryonnaire et polyembryome - Choriocarcinome primitif non gestationnel - Tératome immature - TGO mixtes - Tératome mature avec dégénérescence maligne d'une des composantes - Certaines tumeurs du mésenchyme des cordons sexuels : - Tumeurs de la granulosa - Androblastomes ou tumeurs de Sertoli-Leydig mal différenciées - Tumeurs non classées à cellules stéroïdiennes - Carcinome ovarien à petites cellules hypercalcémiant - Les sarcomes ovariens et tumeurs mixtes mésodermiques font l'objet d'un document spécifique, Sarcomes gynécologiques. - Les tumeurs secondaires, métastases à l'ovaire d'un autre cancer primitif ou localisation ovarienne d'un lymphome ou d'une leucémie, ne sont pas concernées pas ce référentiel. L'ensemble de ces formes histologiques représentent moins de 10% des cancers de l'ovaire chez l'adulte. RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 15
Standard : Diagnostic histologique des tumeurs non épithéliales de l'ovaire Dans le cadre des réseaux nationaux des tumeurs rares, labellisés par l'inca et compte tenu des difficultés fréquemment rencontrées dans le diagnostic des tumeurs non épithéliales de l'ovaire et de l'importance de l'analyse histologique dans la conduite à tenir et le pronostic, une relecture des lames histologiques est indispensable auprès du centre expert régional (Unité d'oncologie Gynécologique du CFB) ou de l'un des centres experts nationaux de l'observatoire des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques, sous réserve du respect de l'information et des droits des patients et des principes de la déontologie. http://www.ovairerare.org/ - 2 - TUMEURS GERMINALES - 2.1 Généralités Les tumeurs germinales de l'ovaire sont caractérisées par : - Le jeune âge de survenue. Les TGO représentent 85 à 90% des tumeurs ovariennes malignes de l'enfant et de l'adolescente. Chez l'adulte, seuls les tératomes matures avec dégénérescence maligne d'une des composantes se rencontrent habituellement après la ménopause. Toutes les autres formes se voient chez des femmes jeunes, souvent avant les grossesses. Le traitement chirurgical devra être, autant que possible, conservateur. - Les modalités évolutives souvent très rapides, sauf peut-être pour le séminome. Les circonstances de diagnostic se feront souvent dans un contexte d'urgence, tumeur à croissance rapide, complication aiguë (rupture ou torsion d'annexe). La chirurgie initiale sera ainsi souvent pratiquée hors d'un milieu cancérologique. - La grande sensibilité à la chimiothérapie et, pour les séminomes, à la radiothérapie. La prise en charge pluridisciplinaire est donc primordiale et justifie plus encore une approche chirurgicale conservatrice. - La sécrétion fréquente de marqueurs tumoraux qui permet parfois d'orienter le diagnostic et de suivre le traitement : Type histologique hcg α FP LDH Dysgerminome +/± - ++ Tumeur du sinus endodermique - + ± Carcinome embryonnaire + ± ± Choriocarcinome +++ - ± Tératome immature - ± ± TGO mixtes + + + - 2.2 Bilan chirurgical des TGO - Laparotomie médiane, - Prélèvement pour étude cytologique d'une ascite ou d'une sérosité péritonéale ; en l'absence, lavage péritonéal pour cytologie, avant toute manipulation tumorale, - Examen soigneux de la totalité du péritoine : coupoles diaphragmatiques, gouttières paracoliques, épiploon, - Examen et palpation des ganglions paraaortiques et des ganglions pelviens du côté de la tumeur. RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 16
- 2.3 Séminome, dysgerminome pur - 2.3.1 Séminome stade I et II - Chirurgie conservatrice ou hystérectomie non conservatrice selon le choix de préservation de la fertilité complétée par un scanner à la recherche d'adénopathies pelviennes ou lomboaortiques. - Bilan chirurgical complet, stade IA : pas de traitement complémentaire. - Bilan chirurgical incomplet, ou stades IB, IC, tous les stades II : - Standard : Chimiothérapie adjuvante: protocole BEP, 3 cures - Options : Radiothérapie pelvienne et lombo aortique 20 à 30 Gy en cas de contreindication à la chimiothérapie Protocole TGO-BEP Bléomycine + étoposide + cisplatine : - Cisplatine : 20 mg/m 2 dans 250 cc NaCl 9 par voie IV, en 1 heure, J1-J5. - VP16 : 100 mg/m 2, dans 250 cc G5% en 2 h, J1-J5 - Bléomycine : 30 mg, dans 50 cc NaCl 9, en bolus, J1 - J8 - J15. - cure suivante identique à J21-2.3.2 Séminome stades III et IV - Hystérectomie non conservatrice avec réduction tumorale en évitant les résections digestives étendues ou urinaires. - Traitement complémentaire : chimiothérapie protocole BEP 3 à 4 cures. - Option : - chimiothérapie protocole BEP 4 cures en cas de résidu ou dans les Stades IV - pour des patientes souhaitant conserver leur fertilité, une chirurgie conservatrice et limitée peut être réalisée et les lésions réévaluées après chimiothérapie. - Une chirurgie de seconde réduction tumorale sera guidée par la persistance d'anomalie au PET-Scan. Elle n'est utile qu'en cas de persistance de masses tumorales qui ne régressent pas sur les examens de surveillance. - 2.3.3 Séminome récidive - Rechute alors qu'il n'y a pas eu de chimiothérapie : chimiothérapie BEP, 4 cures - Rechute après une chimiothérapie : chimiothérapie VIP, 4 cures. La chirurgie des masses résiduelles est à discuter en fonction de l'imagerie (PET-Scan). - 2.4 Tumeurs non séminomateuses ou mixtes - 2.4.1 Tumeurs non séminomateuses, Stade I - Chirurgie conservatrice : annexectomie unilatérale. - Tératome immature de bas grade, stade IA : pas de traitement complémentaire. - Dans tous les autres cas : Chimiothérapie adjuvante, protocole BEP, 3 cures. - La chirurgie de contrôle (second-look) n'a pas d'intérêt lorsque la résection chirurgicale. initiale a été complète et qu'une chimiothérapie adjuvante a été réalisée. - 2.4.2 Tumeurs non séminomateuses, Stade II - Chirurgie conservatrice : annexectomie unilatérale. - Dans tous les cas : Chimiothérapie adjuvante, protocole BEP, 3 à 4 cures. - En cas d'absence de réponse à une chimiothérapie par BEP : chimiothérapie de type VIP. - La chirurgie de contrôle (second-look) n'a pas d'intérêt lorsque la résection chirurgicale initiale a été complète et qu'une chimiothérapie adjuvante a été réalisée. RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 17
- Une chirurgie de seconde réduction doit être réalisée, s'il persiste des anomalies d'imagerie en fin de chimiothérapie, chez les patientes dont la résection initiale n'a pas été complète et dont la tumeur avait une composante de tératome. Des transformations en tératomes bénins, réversibles vers la malignité, ont été décrites. Protocole TGO-VIP vinblastine + ifosfamide + cisplatine : - Velbe : 0,11 mg/kg IV en bolus 1ml/1mg, J1-J2 - Holoxan : 1200 mg/m 2 dans 250 cc G5% en 4 h, J1-J5 - Mesna : 1200 mg/m 2 dans 250 cc G5% en 4 h, J1-J5 débuté avant Holoxan - Cisplatine : 20 mg/m 2 dans 250 cc NaCl 9 par voie IV, en 1 heure, J1-J5 - cure suivante identique à J21-2.4.3 Tumeurs non séminomateuses, Stades III et IV - Hystérectomie non conservatrice avec réduction tumorale en évitant les résections digestives étendues ou urinaires. - Option : pour des patientes souhaitant conserver leur fertilité, une chirurgie conservatrice et limitée peut être réalisée et les lésions réévaluées après chimiothérapie. - Option : dans les cas de lésions extensives non résécables, une simple biopsie peut être réalisée et une chimiothérapie première entreprise. - Traitement complémentaire : chimiothérapie protocole BEP 3 à 4 cures - En cas d'absence de réponse à une chimiothérapie par BEP : chimiothérapie de type VIP ou VAC. Protocole TGO-VAC vincristine + actinomycine D + cyclophosphamide : - vincristine - actinomycine D - cyclophosphamide - cure suivante identique à J28 - Une chirurgie de seconde réduction doit être réalisée s'il persiste des anomalies d'imagerie en fin de chimiothérapie, chez les patientes dont la résection initiale n'a pas été complète et dont la tumeur avait une composante de tératome. Des transformations en tératomes bénins, réversibles vers la malignité, ont été décrites. - 2.4.4 Tumeurs non séminomateuses, Récidive - Les protocoles de chimiothérapie à base de Platine ou, en l'absence de réponse, de type VAC ou VIP voire des protocoles de chimiothérapie à haute dose, suivie de greffe autologue de moelle, peuvent permettre des rémissions prolongées. - Le rôle de la chirurgie de rattrapage reste controversée mais doit être discuté en particulier en cas de tératome immature. - 3 - TUMEURS du MESENCHYME des CORDONS SEXUELS Les tumeurs des cordons sexuels sont développées à partir des cellules de soutien du stroma ovarien qui ont un rôle dans la fonction endocrine de l'ovaire. Ces tumeurs s'accompagnent donc souvent de troubles fonctionnels hormonaux. Elles sont rares, 5 à 10% des tumeurs ovariennes. RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 18
- 3.1 Tumeur de la granulosa Les tumeurs de la granulosa représentent 3 à 5% des tumeurs ovariennes. Elles comportent souvent des cellules granuleuses et de la thèque interne qui sécrètent des oestrogènes. Des marqueurs sériques peuvent être utilisés dans la surveillance, non pas tant les oestrogènes, mais le dosage de l'inhibine et de la AMH (hormone anti-mullérienne). - 3.1.1 Présentation clinique Deux formes histo-cliniques se distinguent : - Tumeur de la granulosa juvénile, rare, se voit chez la petite fille (moyenne d'âge 7 ans), mais peut se rencontrer jusqu'à 30ans, responsable d'une puberté précoce dans plus de 2 cas sur 3, peut se révéler par une masse abdomino-pelvienne ou par une rupture hémorragique. Le plus souvent unilatérale, elle ne donne que rarement une extension extra-ovarienne (péritoine, ganglions, foie, os, poumon, cerveau). L'imprégnation oestrogénique précoce semble augmenter le risque de cancer du sein et une surveillance par mammographies débutée tôt est souvent recommandée. - Tumeur de la granulosa de type adulte : moins rare (95% des cas), moyenne d'âge de découverte 53 ans, peut se révéler par une masse abdomino-pelvienne ou par une complication aiguë. Des signes d'imprégnation oestrogénique dans 2 cas sur 3 : troubles des cycles, aménorrhée, métrorragies, avec le risque de survenue d'une hyperplasie endométriale voire d'un adénocarcinome de l'endomètre, qui peut se voir tardivement après le traitement de la tumeur ovarienne. - 3.1.2 Traitement des formes localisées, Stades I-II - Chez la femme jeune, la chirurgie conservatrice est possible, annexectomie unilatérale sous réserve d'y associer un curetage de l'endomètre, une exploration complète de la cavité péritonéale, des biopsies péritonéales et épiplooïques, un examen soigneux voire des biopsies de l'ovaire controlatéral. - Après l'âge des grossesses, l'hystérectomie avec annexectomie bilatérale, complétée par les mêmes gestes de bilan, semble moins exposer au risque de récidive et supprime le risque de cancer de l'endomètre secondaire hormono-induit. - Aucun traitement adjuvant, chimiothérapie ou radiothérapie, n'a démontré son utilité. - 3.1.3 Traitement des formes évoluées, Stades III IV, récidives - La chirurgie reste l'arme thérapeutique principale. L'exérèse doit être large et radicale. Elle permet parfois à elle seule, si elle est complète, des rémissions très prolongées. - En l'absence de certitude d'une exérèse chirurgicale complète, dans les formes métastatiques ou les récidives, chimiothérapie complémentaire. Les protocoles de type BEP ou BVP sont ceux qui ont obtenu les taux de réponse les plus favorables (50 à 80%), encore que la durée de cette réponse objective soit très variable selon les études (1 à 60 mois). - 3.2 - Androblastomes ou tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig - 3.2.1 Présentation clinique Le groupe des androblastomes sont des tumeurs dont les cellules et l'architecture s'apparentent au tissu testiculaire embryonnaire. Toutes peuvent être sécrétantes et virilisantes. Les formes les mieux différenciées, comportant le plus souvent une seule lignée cellulaire de Sertoli ou de Leydig sont bénignes. Les formes à différenciation intermédiaire ont un potentiel de malignité limitée. Les formes indifférenciées sont malignes, particulièrement les formes mixtes, hétérologues avec composante sarcomatoïde. L'âge moyen de survenue est de 25 ans. Outre le syndrome de masse abdomino-pelvienne et les complications aiguës, elles sont souvent révélées par des signes de virilisation : aménorrhée, modification de la voix, RRC_GYN_OV-Rares-TOBL_MAJ février 2011 19