Des BMR aux BHR Cécile Mourlan PH coordinatrice ARLIN CCLIN FELIN Réunion-Mayotte
Les enjeux Pas de nouvelles molécules antibiotiques Des malades de plus en plus fragiles Des actes de plus en plus invasifs Des dispositifs invasifs «durables» : Port-à-cath, Picc line Une prise en charge si possible ambulatoire
Situation actuelle Staphylococcus Aureus Resistant à la Méthicilline (SARM) endémique E coli Ampicilline R endémique Fluoroquinolones en situation d échec Entérobactéries BLSE explosives Entérocoques Resistant aux Glycopeptides (ERG) bruit de fond ou multiples foyers Mondialisation des BMR
Limites des PS ou des PCH Porteurs asymptomatiques Dissémination à bas bruit Evolution sur un mode épidémique Des précautions peu ou pas appliquées Des germes communautaires et nosocomiaux Des soins ambulatoires
Points essentiels Rigueur dans l application des PS Rigueur dans l usage des antibiotiques Coopération permanente avec les biologistes Plan de maîtrise des épidémies opérationnel Contact rapide et facile avec les structures régionales de soutien ARLIN CIRE laboratoire expert
Une législation asphyxiante Note DHOS/DGS n 627 du 6 décembre 2006 relative à la prévention de l émergence des épidémies d entérocoques résistants à la vancomycine dans les établissements de santé. Circulaire DGS/RI/DGOS/PF n 2010-413 du 6 décembre 2010 relative à la mise en oeuvre de mesure de contrôles des cas importés d'entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) Rappel par Instruction DGS/DUS/RIS n 2011-224 du 26 août 2011 relative aux mesures de contrôle des entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)
EPC ou ERG en établissement de soins Appliquer le principe dépister et suivre Dès le 1 er cas, signalement externe Pour le cas : vérification de la bonne application des PS PCH contact chambre individuelle avec toilettes + secteur et personnel paramédical dédié (1 infirmière et 1 AS jour et nuit) recommandé dès 1 cas (mais difficile à appliquer) : Cohorting 7
Si le cas n a pas été placé en PCH contact dès son admission Pour les contacts = patients pris en charge par les mêmes personnels (unité de soins) listing des contacts (hospitalisés, transférés et retournés à domicile) 3 dépistages des contacts à 1 semaine d intervalle PCH contact pour les contacts jusqu à 3 dépistages négatifs, y compris dans les services d aval 8
Si le cas n a pas été placé en PCH contact dès son admission Information des services d aval si transfert : PCH contact et dépistage des contacts du cas (et non des contacts de contacts) des patients contacts sortis à domicile : pas de dépistage à domicile mais si depistage si réhospitalisation dans l année : limitation des transferts des cas et des contacts, recommandé idéalement dès le 1er cas à évaluer (pertes de chance,si le service d aval ok et chambre individuelle avec toilettes) favoriser les retours à domicile des cas et des contacts 9
Si le cas a été placé en PCH contact dès son admission et que l EOH, qui connaît les équipes, valide et suit le respect de ces PCH contact pas de limitation des transferts des contacts listing des contacts au moindre doute de l EOH sur la bonne application des PCH contact et/ou pour valider la bonne application de ces PCH contact, 1 dépistage des patients présents dans le service 1 semaine après le diagnostic (= prévalence du service) 10
A l admission: Tout patient doit être interrogé sur un antécédent dans les 12 mois précédents de soins à l étranger S il existe un tel antécédent, l équipe opérationnelle d hygiène doit être prévenue avant toute décision d hospitalisation Les précautions complémentaires doivent être appliquées et ce jusqu au résultat du dépistage excluant le portage d EPC Réaliser immédiatement le dépistage par écouvillonnage rectal ou coproculture S il s agit d un transfert, il ne doit pas passer par les urgences
SEJOURS DE PATIENTS ETRANGERS Base PMSI 2010 1052 séjours de patients mahorais dans les établissements de la Réunion 483 séjours dans l ensemble des ES de patients résidant à l étranger, dont la moitié (253) sont malgaches LE CHFG en reçoit 60%, la Clinique SClotilde et le GHSR se partagent les autres séjours mais chacun des établissements a quelques patients.
Recommandation régionale AB5 depuis 09/2008 Dépistage de BMR incluant l AB5 et mise en place des précautions complémentaires dans l attente des résultats pour tous les patients en provenance des réanimations de l île et des îles voisines En cas d isolement d un AB5 en portage ou infection, précautions complémentaires avec isolement géographique privilégié +++ Signalement à la FELIN de tout AB5 isolé au laboratoire (colonisation et/ou infection) par l équipe opérationnelle en hygiène de l établissement sur la «Fiche Signalement AB5 FELIN», pour un suivi régional de l épidémie. Congélation par le laboratoire de la souche d AB5, pour une éventuelle étude de génotypage En cas de transfert de patient porteur de toutes BMR et donc à fortiori d un AB5, joindre la fiche de transfert de patient porteur de BMR en précisant AB résistant à l imipenem, isolement géographique à privilégier.
Données locales
Réseau FELIN : Surveillance annuelle des consommations ATB et des résistances bactériennes depuis 2006, incluant les resistyance à l imipenem entérobacteries et A.Baumanii Fiche de signalement des résistances à l imipenem depuis 2008, au départ Acineto Baumanii étendues aux Entérobactéries PC et Entérocoques RG en oct 2010 Enquête auprès des EOHH et des laboratoires sur les suspicions EPC : oct 2011
Signalement AB5: Origine des patients
Resistance Entérobactéries, réseau régional cefotaxime BLSE Imipenem 2008 2009 2010 souches Resistantes 462 490 406 souches isolées 5310 4916 5794 taux resistance 8,7% 10,0% 7,0% souches Resistantes 235 273 361 souches isolées 5112 4725 5256 taux resistance 4,6% 5,8% 6,9% souches Resistantes 4 7 7 souches isolées 5314 4927 5783 taux resistance 0,1% 0,1% 0,1%
Suspicion EPC: origine patients
Suspicion EPC: envoi CNR Aucune souche positive en 2011, 1 seule souche en 2010 (patient réunionnais)
Importance de la prévention 24
Améliorer l utilisation des antibiotiques pour préserver leur efficacité Programme IAS 2009-2012 : structures, évaluation des pratiques, coopération Alliance Mondiale Contre le développement des Bactéries Multi-Résistantes aux Antibiotiques Nouveau plan antibiotique 18 novembre 2011
Les recommandations