Dermo-hypodermites, fasciites nécrosantes, myonécrose clostridienne Jérôme BEDEL DESC Réanimation Médicale Limoges octobre 2007
Terminologies Terme anglosaxon de cellulite = infection extensive des tissus sous-cutanés Hors, le processus inflammatoire dénommé "cellulite" se déroule généralement dans le derme et l hypoderme Terme selon nature de la lésion et structure anatomique atteinte Conférence de Consensus spilf 2000
Rappel anatomique et terminologie Nécrose tissu conjonctif et adipeux Fasciite nécrosante : avec nécrose aponévrose superficielle
DHB : érysipèle 10-100/100 000 habitants/an 85% localisation des MI 50% trt à domicile Facteurs de risques Locaux : lymphoedème, porte d entrée Généraux : obésité Caractère toxi-infectieux et faible densité bactérienne Streptocoques β hémolytiques (A, B, C et G) Pas d examen bactériologique nécessaire si forme typique ou absence de comorbidités
DHB : érysipèle Diagnostic clinique : début brutal Signes généraux Signes locaux : placard inflammmatoire parfois bulleux ou purpurique mais sans nécrose Porte d entrée (intertrigo, ulcère) Eliminer diagnostics différentiels : DHBN, phlébites superficielles et profondes,
Érysipèle
DHB : érysipèle Ttt: péni G ou Péni A (3-4,5g/j) pdt 15j : Apyrexie en 72h Signes locaux à J7 SURVEILLANCE+++ Gravité fonction du terrain et du tableau initial Complications : abcès, complications générales Récurrence dans 20% : prévention 2aire: ttt fdr ATBprophylaxie (peniv macrolides)
DHBN Epidémiologie: incidence rare mortalité = 40% en 1976, autour de 30% aujourd hui Localisation la plus fréquente : MI Facteurs de risque locaux (60 à 80%): porte d entrée parfois méconnue. Facteurs de risques généraux : infection streptococcique récente dans l entourage 55 à 60 ans, avec l âge diabète (25 à 30%) artérite (10%) alcoolisme (15%), toxicomanie, immunosuppression rôle des AINS Microbiologie: Polymicrobien (40 à 90%) mais Strept. β-hémolytique du groupe A+++ Mc Henry Ann. Surgery 1995
DHBN :Sémiologie Incubation de 6 à 48h Initialement discrets et inconstants lésion érysipèloïde atypique?? Oedème rapidement extensif > érythème (marquer) Crépitation neigeuse (gaz intra-tissulaire) Douleur intense puis hypoesthésie ou anesthésie, Nécrose : ulcérations cyanotiques avec bulles sérohémorragiques. Signes généraux très marqués: Sepsis sévère
DHBN: Diagnostic Clinique++++ Imagerie: aide? Rx: emphysème sous-cutané (bact gazogènes, anaérobies) TDM: bilan extension si loc cervicofaciale périnée
DHBN: Formes Cliniques DHBN cervico-faciale: Complication d infection ORL Germes: Strepto A, S. aureus, Entérobact, Bacteroides TDM+++: médiastinite, Sd Lemierre, Pnp II. DHBN périnéale: Néo colo-rectal, prostatite, chir proctologique Germes: Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, streptocoques. DANGER Forme subaiguë: signes locaux > SG Myonécrose
Myonécrose = DHBN + atteinte musculaire À Clostridium = gangrène gazeuse Mortalité = 30%, avec extension du tronc (60%) Clostridium perfringens (70%) Fdr : contexte post-traumatique à partir de germes telluriques. ulcères cutanés, escarres, maux perforants plantaires ponction, injection (corticoïdes ou AINS) post-chirurgicale : digestive, urologique, gynécologique
Myonécrose Incubation courte (6 à 48h) Douleurs vives d intensité croissante Signes locaux limités (peau froide et décolorée, œdème tendu jaunâtre, exsudat fluide, sale non purulent) extension foudroyante: érythème bronzé, contexte fébrile,peau froide couvert de zones nécrotiques et de bulles, odeur nauséabonde, crépitation neigeuse tableau de choc septique
Traitement DHBN Prise en charge médico-chirurgicale Urgence: ATB et CHIRURGIE Traitements adjuvants. Exploration chirurgicale en urgence Exérèse des tissus nécrosés Mc Henry Ann. Surgery 1995 Etude rétrospective chez 65 patients Précocité chirurgicale améliore pronostic : délai moyen de prise en charge chirurgicale 90h chez patients décédés vs 25h chez survivants
membres inférieurs germes en causes streptocoque Clostridium perfringens plus rarement staphylocoque schéma thérapeutique probabiliste Péni A ssi certitude streptococcique Amoxicilline-acide clavulanique 2 g/6h ± gentamicine 3 mg/kg /j cellulite nécrosante périnéale origine nosocomiale : cellulite nécrosante de paroi après chirurgie abdominale cellulite nécrosante cervico-faciale streptocoque+ Clostridium entérobactéries Bacteroides staphylocoque méti-r Pseudomonas aeruginosa anaérobies streptocoque staphylocoque, entérobactéries,anaérob ies(bacteroides Peptostreptococcus, Prevotella,) céphalosporine de 3 e génération + métronidazole ± aminoside pipéracilline-tazobactam ou imipénem ± aminoside vancomycine 2 g/j + pipéracilline-tazobactam ou imipénem + amikacine ou isépamicine oxacilline + gentamicine 3 mg/kg/j pendant 5 jours
Oxygénothérapie Hyperbare Après ttt médico-chir, stabilisation HD Effet anti-infectieux: Bactéricidie sur anaérobies. Stimulation PNN Effet pro-cicatrisant: Action anti-oedémateuse Stimulation néoangiogénèse et fibroblastique
Conclusion Il n y a pas de «petit érysipèle simplex». Surveillance clinique car Dg clinique Formes cliniques selon terrain, topographie, germes. ATBthérapie probabiliste adaptée Gravité +++ Prise en charge RAPIDE. P.E.C. Médico-Chirurgicale. OHB Surveillance en Réanimation.