PRESCRIPTION PAR LE KINÉSITHÉRAPEUTE EN RÉÉDUCATION VEINO-LYMPHATIQUE : Agnès BOURASSIN 1 1 Kinésithérapeute libéral Évry (91) Texte issu de la 1 ère Journée de rééducation vasculaire de l AKTL Hôpital Européen Georges-Pompidou Paris - 20 RÉSUMÉ Depuis 2006, les masseurs-kinésithérapeutes ont le droit de prescrire à leur patient, pour compléter leur rééducation, le matériel répertorié sur une liste. Cependant, cela répond à une réglementation et nécessite une bonne connaissance des indications et propriétés du matériel à prescrire. En rééducation veino-lymphatique, les bandes ou vêtements compressifs spécifiques sont complémentaires au traitement. Ils contribuent à diminuer la stase veineuse et lymphatique des membres. LES débuts du droit à la prescription en kinésithérapie datent du Décret n 2006-415 du 6 avril 2006 - art. 1, paru au Journal Officiel le 8 avril 2006. Tout masseur-kinésithérapeute est donc aujourd hui habilité à rédiger une ordonnance pour du matériel figurant sur la liste établie par arrêté du ministre chargé de la Sécurité sociale, et en rapport avec la pathologie du patient en cours de rééducation [1]. Il ne faut pas hésiter à faire valoir ce droit auprès des pharmaciens et orthopédistes parfois encore réticents car peu informés sur ce sujet. Cela en permet le remboursement dans la mesure où le matériel bénéficie d une prise en charge de remboursement totale ou partielle par l assurance maladie. Utilisé à bon escient, ce droit fait gagner du temps et de l argent, en évitant des consultations médicales supplémentaires inutiles. COMMENT PRESCRIRE? La rédaction d une prescription s appuie sur l article 3.3.3 de la Convention régissant les modalités d exercice conventionnel. Le masseur-kinésithérapeute peut la rédiger sur une feuille vierge en formulant, de façon lisible, son nom, son adresse et son numéro d identification, ainsi que le nom et le prénom du bénéficiaire. SUMMARY Since 2006, physiotherapists have had the right to prescribe specific material to patients as part of their rehabilitation. However, this follows regulations and requires good knowledge of the indications and properties of the material to be prescribed. In veno-lymphatic rehabilitation bandages or specific compressive garments are complementary to treatment. They contribute to reducing the venous and lymphatic stasis in limbs. MOTS CLÉS Bandage - Compression médicale - Prescription KEYWORDS Bandage - Medical compression - Prescription Les ordonnances sont formulées quantitativement et qualitativement avec toute la précision nécessaire de façon conforme à la réglementation en vigueur. En application de l article L. 162-8 du code de la Sécurité sociale, lorsqu il prescrit un dispositif médical non remboursable, le masseur-kinésithérapeute en informe son patient et porte la mention NR sur l ordonnance, en face de la spécialité ou du produit concerné [1]. Il est également obligatoire d ajouter la date et de signer. Il peut être précisé si la prescription est relative à une affection de longue durée. La mention : Membre d une association de gestion agréée, les chèques sont acceptés peut être apposée en bas de page. À QUI S ADRESSENT NOS PRESCRIPTIONS VEINO-LYMPHATIQUES? L œdème, les jambes lourdes et les douleurs d origine veineuse sont les motifs de consultation les plus fréquents amenant le médecin à nous adresser des patients pour du drainage lymphatique manuel. Ces symptômes sont la traduction d une insuffisance veineuse : quelle qu en soit l origine, l insuffisance de retour veineux est source d hyperpression veineuse délétère qui évolue avec le temps et risque de devenir chronique associée à une insuffisance lymphatique [2]. La compression médicale est alors un des piliers de cette prise en charge pour freiner l évolution. 51
PRESCRIPTION PAR LE KINÉSITHÉRAPEUTE EN RÉÉDUCATION VEINO-LYMPHATIQUE : Julius Zorn GmbH, Aichach - Allemagne Insuffisance valvulaire : le sang reflue Les lymphœdèmes primaires (défaut ou absence génétique de vaisseaux lymphatique) ou secondaires (exérèse ganglionnaire ou déficience acquise du réseau lymphatique) évoluent en ne régressant plus spontanément. La compression médicale associée au DLM et aux exercices permet leur amélioration, puis leur stabilisation. Ces œdèmes ont une forte concentration protéique qui accentue le déséquilibre liquidien entre le réseau capillaire, le tissu interstitiel et le retour par voies lymphatiques. Concrètement, cela se traduit par des œdèmes plus denses nécessitant des compressions externes moins élastiques et donc plus rigides. En rééducation rhumatologique, traumatologique, neurologique, il n est pas rare de devoir informer un patient de l intérêt du port, transitoire ou non, de compressions médicales en complément de leur rééducation, et d être amené à leur en prescrire. CONTRE-INDICATION DES COMPRESSIONS MÉDICALES Avant de prescrire une compression médicale, le kinésithérapeute vérifie auprès du médecin ou du patient si celui-ci n a pas d artériopathie sévère. Figure 1 La compression externe rend aux valvules leur efficacité contention souple élastique des membres de série. La terminologie de série est malheureusement primordiale car elle exclut toute contention sur mesures qui devra alors être prescrite par un médecin. Les prescriptions pour d autres dispositifs médicaux ne sont pas détaillées dans cet article, bien que pouvant être utiles pour les pathologies associées. Pourquoi une contention souple élastique? : effets d une compression externe (fig. 1) La pression externe est le moyen mécanique simple d améliorer la résorption veineuse : de façon directe en augmentant la pression hydrostatique du milieu interstitiel vers la lumière des capillaires, aidant ainsi à une meilleure réabsorption de la stase (œdème) vers le retour veineux ; de façon indirecte en rétablissant une meilleure congruence valvulaire dans les veines profondes, par réduction de leur calibre, et induisant donc un meilleur retour veineux et limite le reflux veineux inhérent à la contraction musculaire (marche ou activités sportives). CONNAÎTRE LE MATÉRIEL À PRESCRIRE La prescription de produits en kinésithérapie demande de connaître le matériel préconisé, leurs propriétés et leurs indications précises. Dans le cadre de la rééducation veino-lymphatique, le matériel médical prescriptible est essentiellement celui de l alinea 9 de la liste établie par décret ministériel : Bandes et orthèses de La compression externe est particulièrement importante au niveau de la cheville et du mollet, véritable cœur périphérique. Les bandes De nombreuses sortes de bandes existent : élastiques, à allongement court, inélastique en tissu, adhésives, cohésives, mousse, etc. 52
Tableau I Symptômes et classe de compression en France (F) et en Europe (EU) (en mmhg) Les bandes élastiques exercent une pression proportionnelle à leur classe de contention, le nombre de laies et l étirement lors de la pose mais inversement proportionnelle à leur largeur et au rayon de courbure du membre. Celle-ci est permanente, varie peu lors de la mobilisation limitant l apparition de l œdème d origine veineuse lors de la verticalisation, ou station assise prolongée, ou aidant à sa décongestion. Ces bandages nécessitent régularité et dégressivité distoproximale pour ne pas effectuer de garrot. Les bandes inélastiques ou à allongement court ont une faible pression au repos, mais de fortes variations de pression lors de l activité et de la mobilisation. Elles sont privilégiées en pathologie lymphatique. Classe I F 10-15 (EU 15-21) Classe II F 15-20 (EU 23-32) Classe III F 20-36 (EU 34-46) Classe IV F > 36 (EU > 49) Jambes lourdes, télangiectasies, prévention TVP sujet couché Insuffisance veineuse (IV) de la grossesse, station debout fréquente Jambes douloureuses, varices, prévention TVP, IV sévère de la grossesse Suite de chirurgie, sclérothérapie Ulcère, IV chronique sévère avec troubles trophiques Syndrome post-tvp (thrombose veineuse profonde) Lymphœdème des membres inférieurs ne régressant pas spontanément Préférer la superposition de deux classes inférieures (enfilage difficile) Certaines bandes ne sont pas remboursables (NR) : il s agit des bandes inélastiques ou à allongement court, bandes de ouate, plaque de mousse de protection, matériel mobilisateur des tissus sous-cutanés. Les bandes adhésives, bien que sur la liste des produits et prestations remboursables de la Sécurité sociale (LPPR), ne sont pas dans celle des produits remboursés pour une prescription par un kinésithérapeute. Les orthèses élastiques de contention des membres de série Au membre inférieur, il s agit de chaussettes, bas-cuisses avec ou sans antiglisse, collants, avec pieds ouverts ou fermés, tandis qu au membre supérieur ce sont des manchons avec ou sans antiglisse, sans ou avec mitaine, attenante ou non, avec ou sans les doigts. Leur choix se justifie en fonction de la pathologie et des effets recherchés. Les vêtements compressifs DE SÉRIE ont un taux de remboursement de 65 % de la LPPR [4]. EN PATHOLOGIE VEINEUSE : bandes ou vêtement compressif? Quel que soit le stade de la pathologie veineuse, l objectif de la prescription sera d être observée par le patient! Il doit donc comprendre et être convaincu de l intérêt du port quotidien de cette compression médicale souvent mal perçue (esthétique, impression d être serré, chaleur...). Les chaussettes, bas-cuisse ou collants sont prescrits de façon préférentielle aux bandes afin de favoriser un enfilage simple, une meilleure fonctionnalité des membres et privilégier l esthétique. Les bandes sont utiles avant de prescrire des chaussettes ou bas, si l œdème ne régresse pas après la nuit (cf. pathologie lymphatique). De même, pour des membres difformes ou si le patient ne peut enfiler et enlever seul ses orthèses élastiques de membre. Le choix de la classe de compression résumé dans le tableau I peut être adapté ou modifié : un bas de classe inférieur peut être préféré si cela semble garantir son port quotidien, avec le risque d une moindre efficacité à signaler au patient. Il est admis, scientifiquement, que la superposition de deux compressions médicales permet d obtenir environ la somme de ces deux classes [5]. Ceci permet un habillage plus aisé et plus esthétique avec celle dont la maille est plus fine au-dessus (fig. 2). Il faut être vigilant avec les collants en classe II et plus, qui sont parfois difficiles à manipuler pour les personnes à mobilité réduite (force des doigts et poignets, mobilité des hanches et genoux). Préférer des chaussettes, bas, ou bandes, ou prescrire un enfilebas (non remboursé). EN PATHOLOGIE LYMPHATIQUE : bandes ou vêtement compressif? Contrairement à l œdème d origine veineuse, l œdème lymphatique à un stade déclaré ne régresse plus spontanément, même après un repos prolongé en position allongée. Figure 2 Superposition de deux bas-cuisse de classe III pour un lymphœdème secondaire La prise en charge d un lymphœdème nécessite donc, dans un premier temps, un traitement intensif décongestif avec bandages spécifiques rigides ou élastico-rigides associés à du DLM (drainage lymphatique manuel) et des exercices sous bandage. 53
PRESCRIPTION PAR LE KINÉSITHÉRAPEUTE EN RÉÉDUCATION VEINO-LYMPHATIQUE : Figure 3 Bandage décongestif simplifié pour lymphœdème modéré sans atteinte de la main Les bandes à allongement court peuvent être prescrites mais non remboursées. Il en existe plusieurs sortes, les bandes tubulaires anti-œdème peuvent être posées directement sur la peau mais requièrent un peu de pratique. L effet compressif supplémentaire (au repos comme en activité) est obtenu selon la technique pratiquée par le kinésithérapeute : pour un bandage élastico-rigide simplifié (fig. 3) [6], il faut prescrire une ou deux bandes élastiques légères étalonnées (5 mètres pour le membre supérieur ou épi 7 mètres pour un membre inférieur ou membre supérieur très volumineux). Elles sont remboursables ; pour un bandage multicouche classique une bande pour capitonnages médicaux est prescrite et peut être prise en charge selon le fabricant [7]. Elle est appliquée sous les bandes à allongement court et au-dessus d un jersey, à prescrire également. Ces deux types de bandages ont de fortes variations de pressions lors de la mobilisation particulièrement recherchées dans la prise en charge des lymphœdèmes, mais nécessitent d être formé à ces techniques spécifiques et d en connaître le matériel très spécifique avant de se lancer dans sa prescription. Les résultats de décongestion seront les guides pour chaque thérapeute. Lorsque le traitement intensif semble avoir réduit le volume du lymphœdème et que celui-ci se stabilise (en 2 ou 3 semaines), il convient, sur prescription médicale, de faire confectionner un vêtement compressif sur mesures par un pharmacien ou un orthopédiste. Le kinésithérapeute précise les détails de la contention désirée au médecin. Il s agit des manchons avec ou sans mitaine, avec ou sans doigts au membre supérieur de classe II ou III, et des chaussettes, bascuisse, collant à pieds ouverts ou fermés, avec ou sans panty, hémicollants, mitaine d orteils... pour le membre inférieur, souvent avec superposition de deux classes II, voire III. QUELQUES CONSEILS ACCOMPAGNANT UNE PRESCRIPTION Un garrot n existe que si la chaussette roule ou plisse car la pression y est alors multipliée par le nombre de couches du tissu. L augmentation de volume au-dessus du bord d une chaussette signale la zone à partir de laquelle le membre n est plus comprimé, ce n est pas un garrot. Si elle existe, il est alors préférable de porter un bas ou des collants. En pathologie veineuse, les bandes élastiques ou vêtements compressifs sont fortement conseillés en position prolongée assise ou debout. Il faut les enfiler sur le plus bas volume donc si possible avant la mise au fauteuil des patients ou en début de journée après la toilette. Ils doivent être enlevés la nuit car la pression hydrostatique veineuse devient presque nulle en décubitus et risque de provoquer un inconfort. Les variations de pression lors de la mobilisation favorisent un meilleur retour veineux par massage des vaisseaux. La marche et la gymnastique sont donc particulièrement recommandées en plus du port des contentions. L hygiène cutanée est importante et les mycoses ou infections doivent être surveillées et traitées. Les compressions médicales sont lavées régulièrement pour garder leur propriété suivant les recommandations du fabricant. Le renouvellement des compressions médicales n est plus limité et dépend de la pathologie et de leur utilisation. CONCLUSION Tout l art de la prescription repose sur les conseils complémentaires et le choix du produit juste en fonction de multiples para- Tableau II Mémento des produits prescriptibles par un masseur-kinésithérapeute Remboursement d après la LPPR, prix de vente libre Bande élastique ou cohésive Bande et varico en mousse N+/N Chaussette, bas-cuisse, collant, hémicollant de contention souple de série : classes I, II, III (classe IV rarement prescrit) - PAS DE LIMITE QUANTITATIVE ANNUELLE Non remboursement Bandes anti-œdème ou à allongement court Bandes adhésives, sparadrap Bandes Mobiderm, ouate de protection ou mousse fine Chaussettes, bas, collant, manchon et mitaine sur mesure Aides à l enfilage OUI NON 54
mètres : pathologie et son stade, tenue vestimentaire habituelle, morphologie, sexe, sédentarité, immobilisation, sport, confort du produit, adaptation et suivi du matériel. Une prescription et/ou un produit inadaptés peuvent être néfastes. Il ne faut pas hésiter à conseiller aux patients d essayer différents modèles ou marques au fur et à mesure du renouvellement des contentions car les fabricants ont fait de grands progrès quant à la finesse, couleur et aux propriétés des compressions médicales en classes I et II. Bibliographie [1] www.legifrance.gouv.fr/affichtexte.do?cidtexte=jorftext000000814844& datetexte= [2] Ferrandez JC. Bas, bandes et manchons. Que, quand et comment prescrire en pathologie vasculaire? Kiné actualité 2009;1140:18-21. [3] Mollard JM, Lance G, Chantereau JP, Davinroy M. Manuel pratique de contention/compression à l'usage des médecins et des auxiliaires soignants. Éditions Oedema Beaufour, 1996. [4] Gounon JL. La prescription de dispositifs médicaux : les chevillères. Profession Kinésithérapeute n 21:33. [5] Cornu-Thenard A. Force et coefficient de résistance des bas élastiques, unique ou superposés. Phlébologie 1985;38;1:159-68. [6] Ferrandez JC. Évaluation de l efficacité de deux types de bandages de décongestion du lymphœdème du membre supérieur. Étude prospective multicentrique. Kinésithérapie, la Revue 2007;67:30-5. [7] Thuasne. Guide de la prescription vasculaire. Catalogue, juillet 2008. QUIZ 1. Dans la prise en charge d un patient atteint d insuffisance veineuse modérée, le kinésithérapeute prescrit : A- d abord les bandes B- d abord des chaussettes, bas ou collants C- aucun des deux 2. Après un traitement intensif de drainage lymphatique manuel et contention par bandage, pour une patiente atteinte de lymphœdème : A- il est prescrit un manchon sur mesure de classe II avec mitaine attenante B- Il est prescrit un manchon standard de classe III avec mitaine séparée C- il est demandé au médecin de prescrire sur mesure le manchon que l on estime devoir faire porter à la patiente 3. Sur l ordonnance doivent apparaître : A- le nom du patient, les coordonnées et le numéro d identification du kinésithérapeute B- la pathologie traitée C- la mention porter jour et nuit Réponses dans l agenda 55