LES CIU Pas de chance de s appeler «Stérilet» GÉNÉRALITÉS Deuxième contraception en France. La première chez les femmes de 35-45 ans. Il n est plus prévu de posséder des équipements spécifiques au cabinet médical pour la pose de D.I.U. (Décret N 80-756 du 22 septembre 1980) POURQUOI Contraception à très faible risque : 0,1 à 0,6% de grossesse/an selon les modèles Effets indésirables non dangereux dans la majorité des cas CONTRE-INDICATIONS Antécédents récents de salpingite, d'endométrite. Antécédents récents de cervico-vaginite, Fibromes endocavitaires, Ménorragies fonctionnelles (sauf SIU). Maladie de Wilson (sauf pour le modèle hormonal). Malformation utérine sévère Sténose cervicale Grossesse en cours
CAPTIVE Rassurante : Pas à s en occuper Inquiétante : «Effet avion» : la patiente n est pas aux commandes et peut en avoir peur CIU CUIVRE LES CHOIX LE DIU Augmente le volume des règles de 50 % environ Diffusion Cu journalière équivalente à celle absorbée par l alimentation L AUGMENTATION DU VOLUME DES RÈGLES Majoration de 50 % dans les 6 premiers mois (Andrade A. Contraception 1987). Puis amélioration (Hubacher D. Contraception 2009). Diminution avec le temps sans répercussion sur les réserves en fer chez les patientes en bonne santé (Milom, contraception 1990). Mais 5,9 % de retrait pour hypermenorrhée
LES DIU (30,5! SS) Laboratoire C.C.D. : Gynelle 375, UT 380 (short et standard),tt 380, NT 380 (short et standard). Laboratoire HRA Pharma : Mona Lisa Cu375, Cu375 SL, CuT 380A QL, NT Cu380. Laboratoire Euromédial : ANCORA 375 CU, COPPER T 380 A, NOVAPLUS T 380 AG, NOVAPLUS T 380 CU. Laboratoire Organon SA : MULTILOAD CU375. MODE D'ACTION MAL CONNU Cytotoxicité du cuivre sur les spermatozoïdes! Mobilité des spermatozoïdes dans la glaire. Altération par le cuivre de l'histochimie endométriale. Réaction inflammatoire qui gêne la nidation? CONTRACEPTIF Absence d élévation de l HCG plasmatique chez les patiente sous CIU Le taux de grossesse intra mais aussi extra-utérine plus bas chez les patientes sous CIU par rapport à celle n utilisant pas de contraception LE CAS DU SYSTÈME INTRA-UTÉRIN Le stérilet à la progestérone
LE PRINCIPE Microprogestatif type Microval Diffusion sur 5 ans MODE D'ACTION CONNU! Pénétration des spermatozoïdes Atrophie endométriale avec S.I.U. hormonal. Réaction inflammatoire qui gêne la nidation. LE SIU (125,4! S.S) Laboratoire Bayer Santé : Mirena. 52 mg sur 5 ans 20 µg/j la première année (microval 30 µg) 16 µg/j au bout de 5 ans EN QUELQUES MOTS Action contraceptive importante : 2,7 x DIU! 80 % volume des règles 30-50 % Aménorrhée 11 % Métrorragies persistantes!
LES SAIGNEMENTS Faibles Longs Inconstants Imprévisibles A passer... LES PROBLÈMES Spottings (parfois jusqu à 6 mois). Mastodynies. Acné. Kystes ovariens fonctionnels (25-30%). Prise de poids (3 premiers mois ++). Migraine? Mais la plupart sont rares et passagers. PEAU ET MIRENA Peut majorer ou créer des signes d hyperandrogénismes cutanés : Acné inflammatoire. Hypertrichose, alopécie rares. Sensibilité individuelle aléatoire. 38 ET L ADO? Très bien toléré (Paterson H. Contraception 2009).
QUELLE EST LA VALEUR DES RÈGLES? C est quoi? De l endomètre et un peu de sang (6 grammes) Pourquoi? Pour le renouveler car la période de fertilité est instable et courte L humain est naturellement hypofertile Comparaison avec l espèce animale QUELLES VALEURS SONT FAUSSES Les règles ne purifient rien! La saignée est abandonnée par le corps médical On ne perd pas de poids (6g) Ce n est pas du mauvais sang Ce n est pas QUE du sang Par contre, c est physiologiquement préjudiciable (fer, folates, régénération supplémentaire) RÈGLES FEMME :? BONNES : NON LES QUESTIONS QUE TOUT LE MONDE SE POSE Vive les CRAL!
ON LE POSE QUAND? EN FIN DE RÈGLE? Le col est plus ouvert : insertion plus facile. Les règles attestent de l absence de grossesse. A UN AUTRE MOMENT DU CYCLE : Quand la patiente est sous pilule Lorsqu il s agit de remplacer un D.I.U. déjà en place. En contraception d urgence jusqu à 5 jours après un rapport non protégé avec une efficacité supérieure aux autres contraceptions d urgence (Norlevo et Ellaone ). AU MOMENT DE L IVG L'insertion d'un DIU immédiatement après une aspiration sur un groupe de 575 patientes (N Engl J Med. 2011;364:2208-2217)": Étude randomisée comparant insertion immédiate et insertion retardée (2 à 6 semaines après). En intention de traiter, on obtient 100"% d'insertion dans le groupe immédiat contre 71"% dans le groupe retardé.
ET ALORS? 5"% d'expulsion dans le groupe immédiat vs 2,7"% dans le groupe retardé (non significatif) 92,3"% des patientes dans le groupe immédiat utilisent toujours le DIU 6 mois plus tard vs 76,6"% dans le groupe retardé (p < 0,001). Pas de différence en terme de complication dans les 2 groupes. LE MIRENA EST PLUS EFFICACE EFFICACITÉ COMPARÉE OMS L e S I U e s t p l u s e f fi c a c e : 0,1 vs 0,6 (Trussel 2004, OMS 2009). Étude Inserm (Tonneau 2006) 8 6 4 2 0 COP DIU SIU Nexplanon ET ALORS? Le cuivre est un contraceptif non hormonal plus efficace que la pilule (OMS) Le cuivre est un contraceptif d action longue unique Le Mirena est moins efficace que l implant et est dans la même famille thérapeutique (microprogestatif).
PAS DE DIU AUX NULLIPARES Attention au marronnier! MYTHES URBAINS Anti-inflammatoires : " Ni les anti-inflammatoires ni aucun autre médicament ne sont impliqués dans l'échec des D.I.U." Thonneau Human Reprod 2006;21:2612-2616. La nulliparité: "La parité n est un critère décisionnel pour aucune méthode" (ANAES 2004)." SELON L OMS DIU SIU Nullipare 2 2 Primi-multi 1 1 SELON L OMS DIU SIU < 18 ans 18-20 ans 20-40 ans 40-45 ans > 45 ans 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1
DES ÉTUDES EN PAGAILLE! Bahamondes MV et col. Contraception 2011 : Étude de cohorte : 159 nullipares et 477 primi/multipares. Chaque nullipare appariée à 3 multipares ayant une insertion le même jour. Pas de différence en terme de pose sauf l utilisation plus fréquente de l hystéromètre dilatateur chez les nullipares (3 fois plus souvent). Le taux d expulsion (4"%), et le pourcentage de continuation à 1 an (90"%) étaient équivalents dans les 2 groupes. ET L ADO... Contraception très fréquente en Haute Égypte (36 % des adolescentes) Rasheed SM et col. Int J Gynecol Obstet 2011. Risque légèrement augmenté de migration et d expulsion jusqu à 17 ans puis Risque comparable à la population générale Très bien toléré (Paterson H. Contraception 2009, Hubacher D. Contraception 2007). LE RISQUE INFECTIEUX Serpent de mer... DES RISQUES SURESTIMÉS Risque de MIP dans les 3 semaines après la pose Risque max de 0,7 % (Sivin I. Fertil Steril 1994). Le Chlamydiae rend stérile, pas le DIU (Hubacher D. N Engl J Med 2001; 345, 561-567). Donc dépister les chlamydiae et gonocoques avant la pose d un DIU chez une femme à risque (Protocole ACOG).
INFECTION Problème d asepsie lors de la pose et des fils tressés (plus commercialisés) (Lee NC, Obstet Gynecol 1983). Attendre 3 mois de guérison d une infection haute avant de poser un DIU (OMS) LA STÉRILITÉ... Pas de délai de retour à la fertilité supérieur que par rapport à une autre contraception (Hov GG Contraception 2007). LES FEMMES NE VEULENT PLUS AVOIR LEURS RÈGLES Si on leur demande! POSER LA QUESTION AUX PATIENTES La méthode BERCER cela compte! En France la contraception hormonale ou par DIU/SIU est plus le fait du prescripteur que le choix des patientes (de Irala J. Contraception 2010).
LES RÈGLES NE SERVENT À RIEN MAIS... Elles peuvent rassurer les patientes ayant fait des IVG. 20 % des patientes sous Mirena ne supportent pas l aménorrhée! LE DIU DIMINUE LE RISQUE DE CANCER DU COL Risque de cancer du col de 50 %. 20 000 patientes ont été suivies. Tant pour le cancer épidermoïde «classique (OR 0,56, p<0,0001) que pour le l adénocarcinome (OR 0,46, p=0,035). Effet traumatique augmentant la clearance du HPV? Castellsagué X et col. Lancet Oncol. 2011 LES FAUSSES IDÉES LA GEU 5-10 % de GEU si grossesse sur DIU Mais très peu de grossesse sous DIU 2-3 % de GEU spontanées Mais beaucoup plus de risque de grossesse 10 fois moins de risque de GEU sur DIU que sans contraception (Mol BW. Contraception 1995).
LA STÉRILITÉ... Pas de délai de retour à la fertilité supérieur que par rapport à une autre contraception (Hov GG Contraception 2007). Le Chlamydiae rend stérile, pas le DIU (Hubacher D. N Engl J Med 2001; 345, 561-567). LES SHORTS Meilleure tolérance. Efficacité identique. Place de choix chez les nulligestes. Pas plus d expulsion. Plutôt moins de dysménorrhée. Des saignements plus modérés. Graesslin, Reproduction et hormones 2008