Bienvenue à l atelier «Cas délicats dans le TARMED possibilités d action pour les délégués tarifaires» 1 1 FMH Journée des délégués tarifaires du 20 mars 2013 Médecine étatique versus autonomie tarifaire Atelier cas délicats dans le TARMED
Programme 11h20 11h35 Répartition des groupes et présentation des exercices 11h35 12h05 Travail en groupe 12h05 12h50 Présentation des résultats 2 2 FMH Journée des délégués tarifaires du 20 mars 2013 Médecine étatique versus autonomie tarifaire Atelier cas délicats dans le TARMED
Répartition des groupes et présentation des exercices - Former quatre groupes homogènes. - Chaque groupe traite 3 cas (groupes A et B 1-3 et groupes C et D 4-6) + cas 7 (question de concurrence). - Chaque groupe présente ses 3 cas ainsi que le cas 7 et les solutions. 3 3 FMH Journée des délégués tarifaires du 20 mars 2013 Médecine étatique versus autonomie tarifaire Atelier cas délicats dans le TARMED
Responsables de groupe - Groupes A et B: Thomas Kessler - Groupes C et D: Dr Susanne Christen 4 4 FMH Journée des délégués tarifaires du 20 mars 2013 Médecine étatique versus autonomie tarifaire Atelier cas délicats dans le TARMED
Groupe A et B: cas 1 à 3 + 7 Cas 1 «Circoncision et anesthésie» Cas 2 «Assurance sociale et code diagnostique» Cas 3 «Diagnostic en présence du patient et prise de sang» Cas 7 «Code légal de l OPAS» Groupe C et D: cas 4 à 6 + 7 Cas 4 «Artériographie et prestation de base» Cas 5 «Urgence, consultation pressante et matériel à usage courant» Cas 6 «Rapport ou consilium» Cas 7 «Code légal de l OPAS» 5 FMH Journée des délégués tarifaires du 20 mars 2013 Médecine étatique versus autonomie tarifaire Atelier cas délicats dans le TARMED
Atelier 3: «Cas délicats dans le TARMED» 1. Circoncision et anesthésie Un pédiatre pratique une circoncision sur un petit enfant (1 an et 6 mois) dans une salle d opération au cabinet médical. C est un spécialiste en anesthésie et réanimation qui réalise l anesthésie nécessaire. Question : Quelle est la position tarifaire que le pédiatre utilisera pour facturer la circoncision au répondant des coûts? Le pédiatre a-t-il le droit de pratiquer une circoncision, et le cas échéant, quelles conditions doivent être remplies? Par ailleurs, avec quelles positions tarifaires le spécialiste en anesthésie et réanimation facturera ses prestations anesthésiologiques fournies avant et après l opération? Quelle prestation de base technique peut être facturée au répondant des coûts pour la salle d opération au cabinet médical? Dans le cas de la prestation de base technique pour la salle d opération au cabinet médical, à quoi faut-il également veiller et pourquoi? Réponse : Le pédiatre doit être au bénéfice soit d un titre de spécialiste en chirurgie ou en urologie, soit du droit acquis pour la position tarifaire 21.2680 circoncision, toute méthode; ce dernier doit être stipulé dans son profil de valeur intrinsèque. Le spécialiste en anesthésiologie facture ses prestations au répondant des coûts selon les positions tarifaires suivantes: 1) 28.0030 Prise en charge periopératoire par le spécialiste en anesthésiologie, classe de risque I; 2) 28.0080 Induction et réveil par le spécialiste en anesthésiologie, classe de risque I et 3) 28.0130 Activité du médecin anesthésiste pendant l intervention (temps d anesthésie), classe de risque I, par minute (Prestation au sens restreint et préparation et finition = 20 min + 4 min = 24 min). En plus, le pédiatre peut facturer la prestation technique suivante pour l utilisation de la salle d opération: 35.0010 Prestation de base technique pour salle d opération de cabinet médical accréditée. Comme la circoncision a été réalisée dans une salle d opération au cabinet médical, le pédiatre doit également facturer la position tarifaire suivante au répondant des coûts: 35.0020 (-) Réduction en % sur la prestation technique pour prestations en salle d opération de cabinet médical au lieu de salle d opération I. Cette position tarifaire réduit de 40% la prestation technique de la position utilisée pour l opération (21.2680 circoncision, toute méthode) étant donné que l opération ne s est pas déroulée dans une salle d opération I mais dans une salle d opération au cabinet médical. De plus, le médecin doit disposer d une salle d opération de cabinet médical ou d une salle d opération I reconnue par la Commission paritaire «Bases de données de la valeur intrinsèque et des unités fonctionnelles» (PaKoDiG). Lorsque le médecin exerce dans une salle d opération I, il facture la prestation de base technique 35.0030 Prestation de base technique pour salle d opération I reconnue au répondant des coûts. La position tarifaire 35.0020 (-) Réduction en % sur la prestation technique pour prestations en salle d opération de cabinet médical au lieu de salle d opération I ne s applique pas dans ce cas. 2. Assurance sociale et code diagnostique Un jeune gymnasien qui exerce une activité annexe de 8h25 par semaine dans une entreprise se présente dans un cabinet médical avec un soupçon de fracture au pied. Le médecin procède à une brève consultation de 5 minutes et fait une radio du pied confirmant les
soupçons de fracture. Il plâtre ensuite le pied du patient avec l aide de son assistante médicale et lui donne deux béquilles pour sa mobilisation. Question : Par quelle assurance sociale (LAMal ou LAA) ce cas sera-t-il couvert et pris en charge et quel code diagnostique doit figurer sur la facture conformément aux dispositions contractuelles? Qu est-ce qui change dans ce cas (assurance sociale et code diagnostique) si le jeune gymnasien n exerce aucune activité annexe? Comment le médecin facture-t-il ses prestations au répondant des coûts? Réponse : Le cas est pris en charge par l assurance sociale LAA. Consultez à cet égard l alinéa 1 de l art. 13 OLAA Travailleurs à temps partiel: «Les travailleurs à temps partiel occupés chez un employeur au moins huit heures par semaine sont également assurés contre les accidents non professionnels.» Si la condition de l art. 13 al. 1 n est pas remplie, le cas est pris en charge par la LAMal. Lorsque le cas est couvert par l assurance-accidents, il convient d appliquer la convention tarifaire TARMED LAA/LAM et LAI, et plus précisément la convention concernant l indication du diagnostic et des codes du diagnostic, et notamment l article 2 Tâches opérationnelles (Classification internationale des maladies CIM-10). Lorsque le cas est pris en charge par l assurance sociale LAMal, il convient d appliquer la convention cadre TARMED LAMal, et plus précisément l annexe 4b Codes diagnostiques pour traitements ambulatoires ou le «Code tessinois». Le médecin facture les prestations médicales suivantes au répondant des coûts: a) TARMED, 1) 00.0010 Consultation, première période de 5 min (consultation de base), 2) 39.0021 Taxe de base pour la radiologie et le diagnostic par ultrasons par le médecin au cabinet médical et par le non-radiologue à l hôpital (FAI), LAA/LAM/LAI ou 39.0020 Taxe de base pour la radiologie et le diagnostic par ultrasons par le médecin au cabinet médical et par le non-radiologue à l hôpital (FAI), LAMal, 3) 39.0340 Radiologie: pied avec le calcanéum, premier cliché, 4) 39.2000 Prestation de base technique 0, salle de radiologie I, patient ambulatoire, 5) 01.0260 Bandages durcissants (bandages circulaires et attelles), catégorie II ainsi que b) LiMA, 1) 10.01.01.00.2 Béquilles, location, 1 paire et 2) 10.01.01.01.2 Béquilles, location, taxe de base. 3. Diagnostic en présence du patient et prise de sang Un patient atteint d hypertension se rend dans le cabinet de son spécialiste en médecine interne générale pour un contrôle de routine. Le spécialiste lui prend sa tension et vérifie son cholestérol dans le cadre d un diagnostic en présence du patient au laboratoire du cabinet. La consultation médicale dure 10 minutes et l assistante médicale procède au prélèvement sanguin. Question : Pourquoi le spécialiste a-t-il le droit de mesurer le taux de cholestérol dans le cadre d un diagnostic en présence du patient au laboratoire du cabinet et de le facturer au répondant des coûts? En complément, le spécialiste aimerait mesurer les taux de calcium. Peut-il le faire ou pas? Dans le cadre d un diagnostic en présence du patient au laboratoire du cabinet, comment facturer la prise de sang effectuée par le médecin ou par son assistante médicale? Est-il possible de facturer la prise de sang lorsqu elle est réalisée par l assistante médicale mais pas dans le cadre d un diagnostic en présence du patient au laboratoire du cabinet?
Réponse : Dans le cadre d un diagnostic en présence du patient au laboratoire du cabinet, les médecins peuvent réaliser toutes les analyses figurant sur les listes 1 et 2 de la liste des analyses et les facturer au répondant des coûts. Consultez à ce sujet le point 5.1.1 Préambule au sous-chapitre 5.1, dans la liste des analyses, liste globale. L analyse du cholestérol sur un prélèvement de sang figure dans la liste 2 avec la position tarifaire 1230.00 Cholestérol, total et peut donc être facturée au répondant des coûts lorsqu elle est réalisée dans le cadre d un diagnostic en présence du patient au laboratoire du cabinet. En revanche, l analyse du calcium sur un prélèvement de sang ne figure pas sur la liste 1 ou la liste 2 et ne peut donc pas être facturée au répondant des coûts lorsqu elle est réalisée dans le cadre d un diagnostic en présence du patient au laboratoire du cabinet. Le médecin facture les prestations médicales suivantes: a) TARMED, 1) 00.0010 Consultation, première période de 5 min (consultation de base), 2) 00.0030 + Consultation, dernière période de 5 min (supplément de consultation) et 3) 00.0716 Prise de sang capillaire, toute localisation, par du personnel non médical ainsi que b) Liste des analyses, 1) 4707.00 Taxe de présence pour le laboratoire de cabinet médical, 2) 4707.10 Supplément pour chaque analyse présentant le suffixe C, 3) 4708.00 Supplément de transition, par analyse et 4) 1230.00 Cholestérol, total. D après l interprétation, une prise de sang effectuée par du personnel non médical (position tarifaire 00.0715) peut être facturée au répondant des coûts uniquement si elle est réalisée dans le cadre d un diagnostic en présence du patient au laboratoire du cabinet. 4. Artériographie et prestation de base Un patient se rend chez un spécialiste en angiologie pour une consultation médicale. Le médecin le consulte pour une durée de 5 minutes, il mène un entretien d information de 5 minutes avant l intervention diagnostique et réalise une artériographie, artères pelviennes comme vue d ensemble (position tarifaire 39.6130). Ensuite, le patient est pris en charge pendant 3 heures par le personnel non médical du cabinet. Question : Dans ce cas, le spécialiste peut-il facturer au répondant des coûts la position tarifaire 39.0020 Taxe de base pour la radiologie et le diagnostic par ultrasons par le médecin au cabinet médical et par le non-radiologue à l hôpital (FAI), LAMal? S il ne peut pas, pour quelles raisons? Existe-t-il une ou plusieurs autres prestations de base que le spécialiste en angiologie peut facturer au répondant des coûts? Quelle est la durée maximale de la prise en charge par du personnel non médical dans un service de surveillance cardiaque/angiologique? Réponse : Le spécialiste en angiologie ne peut pas facturer la position tarifaire 39.0020 Taxe de base pour la radiologie et le diagnostic par ultrasons par le médecin au cabinet médical et par le non-radiologue à l hôpital (FAI), LAMal. En effet, d après l interprétation, la taxe de base ne peut être cumulée qu avec les positions tarifaires ayant l unité fonctionnelle salle de radiologie I et grand examen par ultrasons; alors que sur la position tarifaire 39.6130 Artériographie, artères pelviennes comme vue d ensemble figure l unité fonctionnelle angiographie/radiologie interventionnelle non cardiaque. En revanche, il existe plusieurs prestations de base, p. ex. 39.6000 Artériographie, prestation de base I ou 39.6040 Artériographie, prestation de base II, que ce spécialiste peut facturer au répondant des coûts. La durée maximale de la prise en charge par du personnel non médical dans un service
de surveillance cardiaque ou angiologique est de 10 heures, cf. les positions tarifaires 34.0360 Prise en charge non médicale dans un service de surveillance cardiaque ou angiologique, patient ambulatoire, 2 premières heures et 34.0370 + Prise en charge non médicale dans un service de surveillance cardiaque ou angiologique, patient ambulatoire, par heure supplémentaire. Le médecin facture les prestations médicales suivantes au répondant des coûts: a) TARMED, 1) 00.0010 Consultation, première période de 5 min (consultation de base), 2) 00.0050 Entretien d information du spécialiste avec le patient ou ses proches avant une intervention diagnostique ou thérapeutique, par période de 5 min, 3) 39.6130 Artériographie, artères pelviennes comme vue d ensemble, 4) 39.6000 Artériographie, prestation de base I, 5) 39.6040 Artériographie, prestation de base II, 6) 34.0360 Prise en charge non médicale dans un service de surveillance cardiaque ou angiologique, patient ambulatoire, 2 premières heures, 7) 34.0370 + Prise en charge non médicale dans un service de surveillance cardiaque ou angiologique, patient ambulatoire, par heure supplémentaire. 5. Urgence, consultation pressante et matériel à usage courant Un patient qui vient de se faire une plaie de 4 cm sur le front dans un accident de snowboard arrive au cabinet. L assistante médicale estime qu il s agit d une urgence et place tout d abord le patient dans la salle d attente. Elle se rend ensuite directement dans la salle de consultation du médecin et l informe de la situation. Le médecin poursuit sa consultation en cours; lorsqu il a terminé, il va directement voir le patient dans la salle d attente. Le médecin l emmène dans la salle de consultation, il nettoie, désinfecte et recoud immédiatement la plaie. La consultation médicale dure 10 minutes et la suture environ 20 minutes. Question : Du point de vue tarifaire, s agit-il ici d une urgence / consultation pressante ou pas? A quelles conditions le médecin peut-il facturer le fil de suture au répondant des coûts? Quelles prestations le médecin peut-il facturer au répondant des coûts? Réponse : Il ne s agit pas ici d une urgence car un des critères d urgence (du point de vue du tarif) n est pas rempli: «Le spécialiste doit immédiatement s occuper du patient ou lui rendre visite.» Cela peut éventuellement être une consultation pressante si celle-ci a eu lieu pendant les heures suivantes: en dehors des heures habituelles d ouverture du cabinet, ainsi que de 19h à 22h du lundi au vendredi, de 12h à 19h le samedi et de 7h à 19h le dimanche. Le médecin ne peut facturer le fil au répondant des coûts que si le prix du fil de suture utilisé, TVA incluse, est supérieur à CHF 3.-- (cf. l interprétation générale IG-20 Matériel à usage courant et implants). Le médecin facture les prestations médicales suivantes: a) TARMED, 1) 00.0010 Consultation, première période de 5 min (consultation de base), 2) 00.0030 + Consultation, dernière période de 5 min (supplément de consultation), 3) 04.1010 Traitement de plaie sans atteinte de structures complexes, visage, cou, mains (nuque et cuir chevelu non compris), premiers 3 cm et 4) 04.1020 + Traitement de plaie sans atteinte de structures complexes, visage, cou, mains (nuque et cuir chevelu non compris), par 3 cm supplémentaires. 6. Rapport ou consilium? Un médecin de famille adresse un patient à un spécialiste en cardiologie pour clarifier un trouble cardiaque. Le spécialiste procède à un ECG d effort, ergométrie (position tarifaire 17.0090) et rédige un rapport sur le diagnostic, les éventuelles mesures diagnostiques, le
traitement et le pronostic du patient à l intention du médecin de famille. Pour établir un ECG d effort, il faut 30 minutes et pour rédiger le rapport, 25 minutes. Question : S agit-il ici de la rédaction d un rapport ou d un consilium? Pourquoi? En quoi consiste un consilium par définition? Quelles prestations le spécialiste peut-il facturer au répondant des coûts? Réponse : Il s agit ici d un consilium car le médecin de famille adresse son patient au spécialiste en cardiologie pour un consilium. Par ailleurs, le spécialiste rédige un rapport sur le diagnostic, les éventuelles mesures diagnostiques, le traitement et le pronostic du patient à l intention du médecin de famille. Un consilium comprend les prestations suivantes: l entretien et l examen éventuels, l étude du dossier médical, la recherche d informations auprès de tiers, la documentation et le rapport écrit au spécialiste demandant conseil. Le cardiologue facture les prestations médicales suivantes au répondant des coûts: a) TARMED, 1) 00.2110 Consilium par le spécialiste, par période de 5 min et 2) 17.0090 ECG d effort, ergométrie. 7. Code légal de l OPAS Un spécialiste en dermatologie et vénéréologie traite un patient au laser sur le visage (positions tarifaires 04.0370/80/90) pour soigner une lésion précancéreuse actinique. La position tarifaire 04.0370 Traitement par laser par le spécialiste, toute méthode au laser, première période de 5 min spécifie à la rubrique règles/loi: «OPAS: prestation obligatoire à certaines conditions bien définies». Question : Le jour suivant, le spécialiste en dermatologie et vénéréologie souhaite saisir ces prestations médicales et les facturer mais il n est pas certain que le traitement au laser par le spécialiste soit une prestation obligatoire de la LAMal pour soigner une lésion précancéreuse actinique et si ce traitement sera pris en charge par l assurance-maladie LAMal. Réponse : En 2003, le Tribunal fédéral a décidé (ATF 129 V 167) que l ordonnance sur les prestations de l assurance des soins (OPAS) n est ni une liste positive ni une liste négative. L annexe 1 de l OPAS ne contient que les types de traitement vérifiés par la commission des prestations en spécifiant ceux qui, en cas de traitement, doivent être pris en charge dans tous les cas, ne doivent pas l être ou ne doivent l être que dans certaines conditions. Pour les traitements qui n ont pas fait l objet d une vérification par la commission des prestations, on peut partir du principe que le traitement médical répond aux principes légaux (scientifiquement démontrés) de l efficacité, de l adéquation et de l économicité, et qu ainsi tous ces traitements doivent être pris en charge par l assurance-maladie sociale obligatoire. L annexe 1 de l OPAS stipule quatre indications sur le traitement dermatologique par le laser, dont deux font partie des prestations obligatoires (nævus télangiectasique, condylome acuminé) alors que les deux autres n en font pas partie (cicatrices d acné, chéloïde). Le 20 octobre 2010, l OFSP a confirmé que la commission des prestations n a jamais examiné les autres indications (p. ex. CO2 traitement au laser des kératoses actiniques) et que pour celles-ci on peut partir du principe que les critères EAE sont remplis. Sous réserve naturellement qu il s agisse du traitement d une maladie et non d un traitement à des fins cosmétiques sur une peau abîmée mais sans pathologie. Par conséquent, tous les
traitements dermatologiques au laser qui ne sont pas cités explicitement dans l OPAS doivent être rémunérés par les répondants des coûts, à condition bien sûr qu il s agisse du traitement d une maladie: par exemple hémangiome, télangiectasies primaires ou secondaires, phlébectasies, angiofibrome/angiokératome, botriomycome (granulome pyogénique), maladie de Rendu-Osler (télangiectasie hémorragique familiale), nævus d Ota, tatouages accidentels, érythroplasie de Queyrat/maladie de Bowen, chéilite actinique, affections précancéreuses, tumeurs des annexes de la peau: syringome, sclérose tubéreuse, verrues résistant aux traitements, condylome acuminé, excision / destruction de la matrice unguéale.