contrat local de santé du grand nancy Période : 2013-2017 1
SOMMAIRE introduction Contexte législatif et réglementaire Eléments de diagnostic Priorités partagées et engagement des partenaires PRIORITé 1 : MOBILISER LES CITOYENS ET LES ACTEURS POUR AMéLIORER LE BIen-êTRE ET LA QUALITé DE VIE DES HABITANTS Renforcer la pratique de l activité physique et sportive à tout âge Renforcer l adoption de comportements alimentaires favorables à la santé et adaptés selon l âge Lutter contre les conduites addictives et les prises de risques liées, chez les jeunes et les moins jeunes Développer les actions de réductions des risques pour les publics toxicomanes et en situation de précarité Proposer un environnement favorable à la santé aux habitants du Grand Nancy PRIORITé 2 : AMéLIORER L ACCèS à L OFFRE DE SANTé POUR TOUS LES HABITANTS DU GRAND NANCY Favoriser l accès aux soins de premiers recours notamment pour les populations fragiles Améliorer le recours aux droits sociaux (assurance maladie et état) et à la complémentaire santé des habitants du Grand Nancy Améliorer l accès au dépistage et à la vaccination PRIORITé 3 : AMéLIORER LA COORDINATION DES ACTEURS SANITAIRES ET SOCIAUX ET LA CONTINUITé DES PRISES EN CHARGE Améliorer la lisibilité de l offre de santé sur le territoire Améliorer la coordination des acteurs dans le champ de la santé mentale Promouvoir les acteurs intervenant auprès des personnes en situation de fragilité PRIORITé 4 : FAVORISER LA CONVERGENCE ENTRE POLITIQUES PUBLIQUES ET TERRITORIALES Inscrire la santé dans toutes les politiques publiques portées par la Grand Nancy Territorialiser la politique de santé avec les communes qui le souhaitent Améliorer l observation en santé sur le Grand Nancy Champ du contrat et modalités d animation Glossaire 3
introduction La santé, entendue au sens global de qualité de vie défendue par l Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.), qui constitue un des droits fondamentaux, est une composante de la ville durable. Il s agit d une appréhension positive qui se situe bien au-delà de l absence de maladie. Selon cette définition dynamique, aujourd hui unanimement reconnue, agir pour l amélioration de la santé de tous revient à prendre en compte les facteurs qui se conjuguent pour que la santé se gagne ou se perde. C est prendre en compte les soins, la lutte contre les maladies mais aussi les conditions de vie (logement, habitat, transport, nourriture), les conditions de travail, la qualité de l environnement et des relations sociales et à la culture. De nombreux défis agitent nos sociétés d aujourd hui, ainsi : une part de plus en plus grande de la population vit en milieu urbain et la santé urbaine, au sens global défendu par l O.M.S., doit s intéresser aux effets et impacts du cadre de vie et de l urbanisation de nos villes sur la santé individuelle et collective des citoyens ; l augmentation de la durée de vie et son corollaire de maladies chroniques et/ou invalidantes peuvent remettre en cause notre système français de protection sociale fondé sur la solidarité ; la santé est une des premières préoccupations de nos concitoyens. Tous ces enjeux incitent à un développement durable en santé, pour nous permettre de continuer à faire de la prévention et à nous soigner aujourd hui sans mettre à mal le système de santé de demain. Tous les acteurs, sanitaires ou non, politiques, professionnels et citoyens, doivent être mobilisés si on veut changer de paradigme. Les collectivités, certes non compétentes au sens juridique, mais responsables, sont des acteurs de premier plan. C est dans cette logique que le Grand Nancy a mis la santé au cœur de son projet d agglomération actualisé en juillet 2011, pour une communauté urbaine et humaine. Dès 2000, le Grand Nancy a initié une politique de promotion de la santé dans le cadre de la politique de la ville, poursuivie en 2007 dans le Projet Urbain de Cohésion Sociale des 20 communes. Reposant sur les valeurs et stratégies défendues par l O.M.S., le Grand Nancy a rejoint le réseau européen des Villes-Santé en 2006, puis en 2011, le réseau français. En 2009, la loi «Hôpital Patients Santé Territoires» donne la possibilité aux collectivités (intercommunalités, communes), de signer le Contrat Local de Santé (C.L.Santé 1 ) avec l Agence Régionale de Santé (ARS). Le Grand Nancy a fait le choix de saisir cette opportunité en signant un contrat à l échelle de l agglomération, bassin de vie et de mobilité des citoyens, pour la période 2013-2017, en mobilisant les forces vives des 20 communes et de leurs agents. 1 L acronyme du Contrat Local de Santé sera ici C.L.Santé pour le différencier du Contrat Local de Sécurité (C.L.S.) 5
Développer plus de synergies entre nos trois institutions signataires, Communauté urbaine du Grand Nancy, préfecture de Meurthe-et-Moselle et ARS de Lorraine, favoriser plus de coopérations entre les acteurs du territoire au service de l intérêt général, lutter contre les inégalités sociales de santé, tels sont les grands objectifs du contrat. En effet, notre territoire a de grandes forces et possède beaucoup de ressources : une expérience de l intercommunalité qui remonte à plus de 50 ans ; une notoriété importante grâce à des ensembles hospitaliers, publics et privés, performants et reconnus sur la scène nationale, ainsi qu une offre ambulatoire importante quantitativement comparée au reste de la Lorraine et composée de toutes les composantes du premier recours, mais également de nombreux spécialistes médicaux ; un pôle universitaire dont l attractivité s est renforcée depuis la création de l Université de Lorraine ; des dispositifs diversifiés dans le domaine social, médico-social, culturel, sportif Toutefois, le fait urbain, c est aussi une accumulation de précarités sociales, économiques et culturelles avec, par exemple, un nombre plus important de familles monoparentales ou de ménages très modestes sur l agglomération nancéienne que sur le reste du département. Développer une politique de santé efficace et solidaire repose sur des stratégies favorisant l intersectorialité et dont les leviers d actions sont : une gouvernance partagée avec des institutions qui s engagent à faire évoluer leur organisation au service de tous ; l amélioration de l offre en matière de santé : en termes d accessibilité, d accompagnement à l utilisation, de renforcement des connaissances et des compétences des professionnels ; la mobilisation en offrant les conditions et espaces favorisant les initiatives des professionnels, des bénévoles et des habitants ; un accompagnement à l amélioration des connaissances et compétences individuelles. Les intercommunalités et les communes, qui ont la légitimité de proximité, ont donc une plus-value à apporter pour une politique de santé durable et équitable.
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CONTEXTE LéGISLATIF ET RéGLEMENTAIRE Les contrats locaux de santé constituent un dispositif innovant de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (H.P.S.T.). Plusieurs articles de la loi font référence aux C.L.Santé : Art. L1434-2 du CSP -Le projet régional de santé est constitué : «1 D un plan stratégique régional de santé, qui fixe les orientations et objectifs de santé pour la région «2 De schémas régionaux de mise en œuvre en matière de prévention, d organisation de soins et d organisation médico-sociale ; «3 De programmes déclinant les modalités spécifiques d application de ces schémas, dont un programme relatif à l accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies et un programme relatif au développement de la télémédecine. La programmation peut prendre la forme de programmes territoriaux de santé pouvant donner lieu à des Contrats Locaux de Santé tels que définis à l article L. 1434-17.» «Art. L1434-17.du CSP -Dans chacun des territoires mentionnés à l article L. 1434-9, le directeur général de l agence régionale de santé constitue une conférence de territoire, composée de représentants des différentes catégories d acteurs du système de santé du territoire concerné, dont les usagers du système de santé. La conférence de territoire contribue à mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires avec le projet régional de santé et les programmes nationaux de santé publique. La conférence de territoire peut faire toute proposition au directeur général de l agence régionale de santé sur l élaboration, la mise en œuvre, l évaluation et la révision du projet régional de santé. La mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l objet de Contrats Locaux de Santé conclus par l agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l accompagnement médico-social.» En outre, comme le précise la lettre circulaire cosignée par la ministre de la Santé et la secrétaire d état chargée de la politique de la ville en date du 20 janvier 2009, le C.L.Santé s inscrit naturellement dans le cadre de la Politique de la Ville en permettant de consolider les dynamiques territoriales de santé existant au sein des ateliers santéville, du volet santé des Contrats Urbains de Cohésion Sociale (C.U.C.S.) et du Projet Urbain de Cohésion Sociale du Grand Nancy (P.U.C.S.). Dès le 27 février 2009, le comité de pilotage Santé du Grand Nancy a souhaité que la Communauté urbaine s engage dans cette démarche avec l Agence Régionale de Santé et la préfecture de Meurthe-et-Moselle. 9
Le C.L.Santé s inscrit à l interface d une double logique : descendante, sur des priorités définies stratégiquement par le niveau régional, et ascendante, afin de prendre en compte les spécificités des besoins du territoire et des habitants. En cela, il incarne une dimension intersectorielle de la politique régionale de santé dans le but de favoriser : l amélioration des contextes environnementaux et sociaux qui déterminent, à plus ou moins long terme, l état de santé des populations au niveau local ; l accès des personnes, notamment «démunies», aux soins, aux services, et à la prévention ; la promotion et le respect des droits des usagers du système de santé. Le C.L.Santé se décline sur l ensemble des champs de la santé, prévention et promotion de la santé, organisation des soins, accompagnement médico-social. Il est l instrument de la consolidation du partenariat local sur les questions de santé. Un dispositif au croisement de plusieurs démarches Le C.L.Santé a pour objectif de répondre aux enjeux de santé sur un territoire donné. Il a vocation à consolider, au niveau local, les partenariats et à soutenir, de façon cohérente et coordonnée, les dynamiques existantes sur le champ de la santé. En réponse à des besoins existants, il décline les priorités partagées des trois signataires. L ARS de Lorraine a défini le cadre général de son action avec son Projet Régional de Santé (P.R.S) qui identifie 4 priorités d action déclinées pour chacune d entre elles en objectifs opérationnels et actions : agir sur les principales causes de mortalité, notamment prématurée, en Lorraine : les tumeurs, les maladies cardio-neuro-vasculaires, les maladies respiratoires et le suicide ; réduire les inégalités d accès à la santé en lien avec les partenaires de l ARS ; maintenir et développer l autonomie des personnes âgées et des personnes en situation de handicap ; promouvoir une organisation régionale de santé de qualité et efficiente. La Communauté urbaine du Grand Nancy a défini sa politique de cohésion sociale dans le cadre de son P.U.C.S., comprenant un volet santé, en 2007. En 2011, le projet d agglomération qui reprend les valeurs de la ville européenne durable a réaffirmé la place de la santé avec une prise en compte dans toutes ses politiques publiques. Le Préfet de Meurthe-et-Moselle mobilise la programmation des dispositifs de cohésion sociale comme des autres politiques visant à améliorer les déterminants de santé. Pour sa construction, ce contrat s est appuyé, dans un premier temps, sur des échanges entre les trois signataires (ARS, Préfecture de Meurthe-et-Moselle et Communauté urbaine) permettant d élaborer un document-cadre. Les priorités ont été identifiées à partir du diagnostic et des problématiques les plus prégnantes du territoire. Le document-cadre a vocation à être complété, dans un second temps, par la contribution de l ensemble des partenaires associés à la démarche. Les grands axes ont été soumis au comité de pilotage santé du Grand Nancy qui s est tenu le 1 er mars 2012, au comité de pilotage plénier du 13 juillet 2012, en présence du Préfet et du Président du Grand Nancy, puis au comité de pilotage plénier du 20 décembre 2012.
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éléments DE DIAGNOSTIC Source : ORSAS de Lorraine (2009) Territoire de Nancy et communauté urbaine du Grand Nancy La Communauté urbaine du Grand Nancy compte 256 966 habitants, soit plus de 85% de la population du territoire de proximité de Nancy (300 355 hab.). Très majoritairement urbain, ce territoire se caractérise par sa forte densité de population. Il attire de nombreux jeunes adultes du fait notamment de la présence de l Université ainsi que de nombreux emplois sur place. Territoire attractif pour les jeunes actifs, la part des personnes âgées de 75 ans y est une des plus faibles observées au niveau régional. Toutefois, la part des seniors vivant seuls est plus de 3 points supérieure à celle observée au niveau régional (43% contre 39,6%). Bien que la population augmente encore de 0,04% par an en moyenne entre 1999 et 2009, cette croissance a fortement ralenti. En effet, on commence à observer une diminution de 0,01% par an sur la fin de cette période, entre 2006 et 2009. Ce retournement démographique correspond à une tendance récente observée dans l ensemble de la France où le solde migratoire des villes est moindre. Au sein du territoire, les indicateurs socio-économiques sont très contrastés. La précarité y est plus importante qu en moyenne régionale. En effet, le taux de bénéficiaires du Revenu de Solidarité Active (R.S.A.) socle non majoré - ex Revenu Minimum d Insertion 2 - (8,7% contre 6,3% en Lorraine) et le taux de bénéficiaires du Minimum Vieillesse parmi les retraités auprès de la Caisse Régionale d Assurance Vieillesse (3,5% contre 2,3% en Lorraine) sont les plus élevés de la région. La concentration de la précarité va de pair avec le degré d urbanisation. En effet, c est dans les grandes agglomérations urbaines que les populations précaires, jeunes ou âgées, accèdent avec le moins de difficultés aux services de l aide sociale, tant dans le domaine de la santé, du logement, ou de la recherche d emploi. D autres facteurs de fragilité économique et sociale sont prégnants sur le territoire de proximité de Nancy. Ainsi, la proportion de familles monoparentales est la plus élevée de la région. Cette précarité est compensée par la présence sur le territoire de proximité de Nancy de ménages ayant des revenus importants. En effet, la part des foyers fiscaux non imposés est la plus faible de la région (43,8% contre 50,6% en Lorraine en 2008) et le revenu médian est le plus élevé de Lorraine (18 441 euros par unité de consommation contre 16 743 régionalement). 2 Pour 100 ménages dont la personne de référence est âgée de 25 à 59 ans 13
La composition socio-professionnelle de la population active du territoire de proximité de Nancy influe positivement sur l état de santé général de ce territoire. En effet, la proportion d ouvriers, qui ont un taux de mortalité élevé 3, est la plus faible de la région (18,4% contre 29,3% en Lorraine). A contrario, la proportion de cadres et professions intellectuelles supérieures ainsi que des professions intermédiaires, qui ont des taux de mortalité plus faibles, est la plus élevée de la région (47,1% contre 33,8% en Lorraine). Ces indicateurs socio-économiques globaux placent le territoire de proximité de Nancy dans une position favorable au regard des indicateurs de santé. Il convient toutefois de tenir compte des fortes disparités sociales et socio-professionnelles mesurées à un niveau infra communal, notamment sur la commune de Nancy. Car, si en effet, dans son ensemble, Nancy attire une grande partie des emplois métropolitains supérieurs (cadres, professions libérales), certains quartiers, comme le Haut-du-Lièvre, concentrent les difficultés sociales, qui influent sur l état de santé des habitants de ces quartiers. Le territoire bénéficie de l offre de soins la plus importante de la région. Du fait de la présence du Centre Hospitalier Universitaire, la densité en lits de médecine - chirurgie - obstétrique est deux fois plus élevée que la moyenne régionale (87,3 lits pour 10 000 habitants en 2009 contre 40,3 en Lorraine). Au 1 er janvier 2010, pour la plupart des professions médicales, les densités sont les plus élevées de la région. C est particulièrement le cas en ce qui concerne les médecins spécialistes libéraux dont la densité est presque 2,5 fois plus importante (155,8 pour 100 000 habitants) dans ce territoire que dans l ensemble de la région (63,9), et pour les chirurgiensdentistes (92,2 pour 100 000 habitants contre 57,0 en Lorraine). En 2007-2009, le taux comparatif de mortalité est le plus faible de la région. Il est inférieur de 13% au taux régional (778 pour 100 000 contre 892 en Lorraine) et le territoire est le seul de la région pour lequel ce taux est inférieur au taux national (813). Par rapport à la Lorraine, la sous-mortalité est plus importante chez les femmes (-14%) que chez les hommes (-9%) et elle concerne uniquement les personnes âgées de 65 ans ou plus. Par rapport au niveau de mortalité régionale, la sous-mortalité est équivalente à 315 décès par an dont 155 par maladies cardiovasculaires, 44 par tumeurs, 27 par maladies endocriniennes et 24 par maladies de l appareil respiratoire. On n observe pas de pathologies pour lesquelles la surmortalité est significative par rapport à ce qui est observé en Lorraine. L état de santé de la population habitant sur le territoire de proximité de Nancy est globalement satisfaisant. Toutefois, des actions restent à mener pour faire baisser la mortalité prématurée, qui reste supérieure au niveau national. Des actions de prévention, de dépistage et de vaccination sont toujours à mener, en particulier à destination des publics défavorisés ou habitant des quartiers populaires. 3 Causes de mortalité par secteur d activité 1968-1999 à partir de l échantillon démographique permanent (page 145), InVS, septembre 2006
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PRIORITéS PARTAgéES ET ENGAGEmENT DES partenaires La santé des populations est liée à un ensemble de déterminants qui interagissent entre eux : ces déterminants comportementaux et environnementaux sont abordés en partant des préoccupations des personnes et en abordant la santé par la notion de bienêtre tout en privilégiant la participation et la mobilisation des habitants et des acteurs.
PRIORITé 1 MOBILISER LES CITOYENS ET LES ACTEURS POUR améliorer le bien-être et la qualité de vie des habitants La Lorraine se caractérise par une mortalité prématurée importante comparativement aux constats faits au niveau national. Or, nombre d études démontrent que plus de la moitié des décès prématurés pourraient être évités. En effet, cette mortalité prématurée évitable est pour les deux tiers liée aux comportements à risque des usagers : consommation d alcool, tabagisme, modes alimentaires, sédentarité. Les inégalités de santé sont également des causes inéquitables et évitables d apparition de problèmes de santé et là aussi, de nombreuses études montrent que les conditions économiques dans lesquelles se trouvent les individus déterminent le risque de tomber malade et les mesures à prendre pour prévenir et traiter la maladie lorsqu elle survient. Dans le respect des préconisations de l Organisation Mondiale de la Santé pour une politique de promotion de la santé solidaire et équitable, les objectifs négociés cidessous s attacheront à développer des interventions en déclinaison des principes suivants : renforcer le travail intersectoriel ; favoriser et accompagner la mobilisation sociale ; renforcer les comportements et compétences individuels. 17
Objectif stratégique Renforcer la pratique de l activité physique et sportive à tout âge, et notamment : chez les jeunes enfants, les adolescents et les jeunes adultes chez les parents chez les personnes en difficultés sociales et économiques chez les personnes âgées, et/ou à mobilité réduite dans le milieu du travail Le niveau de pratique d activité physique est très variable selon l âge, l environnement, l appartenance socioprofessionnelle Cet objectif implique d intervenir tant au niveau de l offre que de la demande d activité(s), en adaptant les stratégies suivant le public et en diversifiant les offres. Il s agit de travailler, de façon coordonnée et complémentaire, sur l offre d activités (publique : communales ou communautaire, associatives, clubs, centres de loisirs ), en partenariat avec les acteurs-relais de ces organismes, les professionnels de santé, en développant les compétences psychosociales et la confiance des habitants dans leur capacité à faire de l activité physique. Objectifs spécifiques Renforcer les connaissances des intervenants auprès du public sur les bienfaits de l activité physique et sportive sur la santé Exemple d actions : campagnes d information à l égard des professionnels de santé, Unions Régionales de Professionnels de Santé (U.R.P.S), médecins du travail Renforcer les compétences des intervenants auprès du public sur l approche «santé activité physique» Exemple d actions : promouvoir l activité physique auprès des agents publics (Préfecture, Grand Nancy, ARS) dans une logique de santé au travail formation des professionnels des organismes à l approche «jeunes activité physique» Renforcer les connaissances des habitants du Grand Nancy sur les offres d activités physiques de droit commun Exemple d actions : améliorer la communication autour de l offre sportive existante du Grand Nancy via différents supports (dont les nouvelles technologies/appli smartphones, portail internet des partenaires /U.R.P.S.) Renforcer les attitudes et aptitudes favorables à la pratique d activité physique des publics Exemple d actions : ateliers découverte d activités physiques, notamment chez les jeunes, groupes de «marcheurs» en lien avec les espaces verts former, informer aux bienfaits d une activité physique encourager les modes de déplacements actifs
Développer la confiance des personnes en difficulté dans leur capacité à faire de l activité physique, notamment au sein des établissements sociaux (Centre d Hébergement et de Réinsertion Sociale CH.R.S., Centre d Accueil de Demandeurs d Asile C.A.D.A.) Exemples d actions : mise en place d activités adaptées aux publics hébergés en établissements sociaux de l agglomération formations des professionnels accompagnant ces personnes dans ces structures Rapprocher l offre d activités physiques traditionnelle de ces publics (clubs, structures municipales) Objectif stratégique Renforcer l adoption de comportements alimentaires favorables à la santé et adaptés selon l âge Objectifs spécifiques Développer la formation des professionnels de l aide à domicile et aidants naturels à la nutrition (équilibre alimentaire, activité physique ) Exemple d actions : formation dans les restaurations collectives, scolaires projet Nutrition avec l U.R.P.S. pharmaciens Renforcer les attitudes et aptitudes des habitants à une alimentation équilibrée, et notamment dans les quartiers et les lieux de vie des étudiants Exemple d actions : programme «boire, manger, bouger» en lien avec le C.R.O.U.S., l Université à destination des populations étudiantes programme nutrition dans les quartiers en lien avec les épiceries solidaires programme nutrition auprès des élèves, collégiens, lycéens, en lien avec les C.E.S.C. Rendre l offre de fruits et légumes plus accessible Exemple d action : faire connaître les épiceries solidaires, les marchés 19
Objectif stratégique Lutter contre les conduites addictives et les prises de risques liées, chez les jeunes et les moins jeunes Objectifs spécifiques Renforcer les connaissances et compétences des intervenants auprès du public sur les conduites addictives (consommations de produits ou non) Exemple d action : organiser des formations pour ces relais (connaissance des dépendances, des produits, travail sur les représentations ) Améliorer la lisibilité des acteurs de l agglomération intervenant dans le champ des conduites addictives (Centre de Soins d Accompagnements et de Prévention en Addictologie - C.S.A.P.A., maison des adolescents...) auprès des professionnels et des bénévoles Exemple d actions : formations pluridisciplinaires, rencontres-échanges Renforcer la coordination de leurs actions Exemple d actions : rencontres-échanges, formations Renforcer les attitudes et aptitudes des publics contre les conduites addictives : en milieu scolaire : classes de jonction : CM2-6 e, 3 e -Seconde en milieu sportif et de loisir : club sportif, M.J.C. envers les étudiants : en lien avec les associations d étudiants envers les femmes enceintes Exemple d actions : programme «faites la fête» à destination des étudiants : journée de formation sur les comportements à risque et les addictions pour les étudiants développer des programmes d actions d information et de repérage auprès des femmes enceintes en privilégiant l information systématique des couples, le dépistage du tabagisme et une aide au sevrage, la formation des professionnels afin qu ils soient en mesure d aborder la question des consommations
Objectif stratégique Développer les actions de réductions des risques pour les publics toxicomanes et en situation de précarité Objectifs spécifiques Renforcer les attitudes et aptitudes des personnes pour l adoption des comportements favorables Exemple d action : ateliers de valorisation et d estime de soi (auprès des femmes ) Développer le partenariat entre les organismes intervenant dans la réduction des risques (Centres d Accueil et d Accompagnement à la Réduction des Risques pour les Usagers de Drogues et C.S.A.P.A.) et les acteurs sociaux (Centre d Hébergement et de Réinsertion Sociale, Centre de Demandeurs d Asile) Exemple d action : formation pluridisciplinaire, rencontres-échanges (réseau «hébergement-addictions») 21
Objectif stratégique Proposer un environnement favorable à la santé aux habitants du Grand Nancy L exposition à des conditions environnementales défavorables est un facteur de risque identifié en termes d impact sur la santé. Il convient donc d améliorer l information de la population mais également de limiter l exposition aux risques connus. Objectifs spécifiques Renforcer les mesures d informations auprès des populations Exemple d actions : protocoles en cas d alerte de pics de pollution (via les professionnels de santé...) information sur l exposition au radon mise en place d un dispositif d alerte, de gestion, de communication en cas de contamination de l eau du réseau public Renforcer les compétences des professionnels, bénévoles sur les enjeux de santé-environnement, notamment de la qualité de l air, un des objectifs du Programme Régional de Santé Environnement (P.R.S.E.) Exemple d action : dans l habitat : former les relais sur la qualité de l air intérieur, en lien avec le 6 e Programme Local de l Habitat Durable du Grand Nancy (P.L.H.D.). Sensibiliser les publics aux risques d exposition au bruit, en particulier, en lien avec le Plan de Prévention du Bruit dans l Environnement Sensibiliser les jeunes à l impact de la musique amplifiée Renforcer le répérage et le traitement des situations d habitat indigne et non décent, en lien avec le 6 e Programme Local de l Habitat Durable du Grand Nancy Garantir un fonctionnement de qualité du circuit existant de collecte et d élimination des déchets d activité de soins à risques infectieux pour usagers auto-administrés
PRIORITé 2 AMéLIORER L ACCèS à l OFFRE DE SANTé POUR TOUS LES HABITANTS DU GRAND NANCY Certaines personnes peuvent présenter de réelles difficultés d accès à la santé. Une enquête menée en région Lorraine par l ARS en fin d année 2010, auprès des acteurs de la région en lien avec les personnes en difficulté, a permis de mettre en évidence les obstacles : les conditions de vie et les évènements de vie ; les freins d ordre économique ; les pratiques des professionnels de santé et sociaux ; l organisation des institutions. 23
Objectif stratégique Améliorer l accès aux soins de premiers recours, notamment pour les populations les plus fragiles. Objectifs spécifiques Accompagner les projets de santé pluri-professionnels dans les quartiers populaires. Exemple d actions : apport de soutiens méthodologiques aux projets pluri professionnels développement de l éducation Thérapeutique du Patient Développer la connaissance et la prise en compte des besoins spécifiques des personnes en situation de fragilité par les professionnels de santé de premier recours Exemple d actions : former les professionnels de santé de ville à la prise en charge des publics en situation de précarité, notamment administratives dispositif expérimental «C.P.A.M. officine» Améliorer l accès aux soins dentaires des publics en situation de fragilité et/ou précarité Exemple d action : création d une Permanence d Accès aux Soins (P.A.S.S.) dentaire en lien avec les dispositifs existants et en articulation avec l Université (faculté dentaire) A ce jour, seule une offre de soins dentaires pour les plus démunis a été créée, à l initiative de Médecins du Monde mais n est pas en capacité de répondre aux besoins. Conforter et développer le suivi et les soins des personnes en situation d exclusion dans leur lieu de vie Les personnes très éloignées du système de santé, pour qui la santé n est pas une priorité, ont des difficultés à accéder aux soins et à poursuivre, dans la durée, une démarche entamée. Elles ont besoin d accompagnement. Sur le territoire, dans le prolongement des travaux de coordination déjà engagés par le C.H.U. auprès des structures sociales ou médico-sociales du secteur, une réflexion est engagée sur la nécessité de développer une approche «santé» dans les milieux de vie des personnes les plus marginalisées. Exemple d actions : créer une équipe mobile précarité de soins améliorer la connaissance des professionnels de santé de premier recours (médecins, pharmaciens...) vis-à-vis des dispositifs sociaux et de logement (ex : Service d Accueil et Orientation )
Objectif stratégique Améliorer le recours aux droits sociaux (assurance maladie et état) et à la complémentaire santé des habitants du Grand Nancy Objectifs spécifiques Améliorer la connaissance des dispositifs d accès aux droits (Aide pour une Complémentaire Santé, Couverture Maladie Universelle complémentaire, Aide Médicale de l état) auprès des relais en contact avec les personnes en situation de vulnérabilité (associations, institutionnels, professionnels de santé de premier recours) Exemple d action : organiser des séances d échanges, d informations, de formation pour ces acteurs Soutenir les initiatives d associations ou de groupes d habitants du Grand Nancy, relatives aux démarches «droits santé» Exemple d action : «Mutuelle Réseau», créée à l initiative d A.T.D. Quart Monde Informer les étudiants sur l accès aux droits et le parcours de soin Exemple d action : communication sur le site internet de l Université, en lien avec les mutuelles étudiantes Objectif stratégique Améliorer l accès au dépistage et aux centres de vaccination Objectifs spécifiques Développer la connaissance des dispositifs de dépistages organisés auprès des habitants du Grand Nancy Exemple d actions : formations des acteurs relais aux dispositifs, programme de formation de «médiateurs santé» groupes de paroles (café santé «rose» ), ateliers santé Améliorer la connaissance et la visibilité des centres de vaccination, du centre de dépistage anonyme et gratuit, auprès des associations, institutionnels, professionnels de santé de premier recours du Grand Nancy Exemple d action : formations des relais, des professionnels 25
PRIORITé 3 AMéLIORER LA COORDINATION DES ACTEURS sanitaires et médico-sociaux ET LA CONTINUITé DES PRISES EN CHARGE En termes d offre de santé, le Grand Nancy est le territoire le mieux pourvu de l ensemble de la région. Ville universitaire, le Grand Nancy est le siège de la faculté de médecine, du centre hospitalier universitaire, de pôles de références dans un certain nombre de disciplines médicales, mais également de structures de prises en charge spécialisées médico-sociales. Parallèlement, ce territoire dispose de la densité de professionnels de santé libéraux la plus importante de la région. Les spécialités médicales y sont bien représentées. La diversité des structures et leur nombre nécessitent cependant d identifier le rôle de chacun aux différentes étapes de prise en charge ou selon les besoins des personnes. La qualité des soins est aujourd hui dépendante d un parcours cohérent, coordonné et gradué, entre ville et hôpital. 27
Objectif stratégique Améliorer la lisibilité de l offre de santé sur le territoire Objectifs spécifiques Développer la connaissance et le recours aux dispositifs de santé par l ensemble des acteurs, du soin, du social et les familles Par exemple sur le champ des personnes âgées, le territoire du Grand Nancy dispose en matière de filière gériatrique et gérontologique d un réseau de proximité (le futur réseau territorial du Grand Nancy), d une Maison pour l Autonomie et l Intégration des Malades Alzheimer (M.A.I.A.), de services, de professionnels hospitaliers et ambulatoires, permettant un accès satisfaisant à un diagnostic, une évaluation gérontologique, ou une prise en charge en hospitalisation. Néanmoins, force est de constater, que les dispositifs existants ne sont pas toujours lisibles pour les professionnels et les usagers, ce qui entraîne parfois des erreurs d adressage ou d orientation des personnes. Il est donc nécessaire de développer la connaissance et le juste recours à l ensemble de ces dispositifs par l ensemble des acteurs. Exemple d action : favoriser les initiatives de type «vill hôp» favorisant un contact direct entre les médecins traitants et les services hospitaliers du C.H.U. de Nancy (numéros de téléphone spécifiquement dédiés). Développer le juste recours aux soins d urgences Exemple d actions : faire connaître la maison médicale des Bains-Douches apprécier la nécessité de créer d autres dispositifs de ce type informer les usagers sur le bon recours aux services d urgences hospitaliers au regard des autres dispositifs existants conforter le système sécurisé d accès à la pharmacie de garde sur l agglomération
Objectif stratégique Améliorer la coordination des acteurs dans le champ de la santé mentale Objectifs spécifiques Créer un Conseil Local en Santé Mentale (C.L.S.M.) avec la collaboration des représentants d usagers, les partenaires institutionnels (champ social, médico-social, protection de l enfance, Protection Judicaire de la Jeunesse, éducation nationale...), les élus, les professionnels libéraux. Le plan de santé mentale incite au développement d instances de concertation de proximité, notamment les conseils locaux de santé mentale au niveau communal, intercommunal ou d une agglomération. Ces instances, pilotées par les élus, rassemblent les professionnels de terrain, établissements de santé et médico-sociaux, collectivités, services de l état, justice. Elles contribuent à faire émerger au niveau local un diagnostic partagé sur les besoins, l état de l offre et les évolutions souhaitables. Au sein du Conseil Local en Santé Mentale, créer un réseau d alerte pluri-professionnel sur le territoire du Grand Nancy (R.A.P.P.) Destiné à prévenir les situations de crise avant l urgence, le réseau d alerte pluri-professionnel (R.A.P.P.) peut être sollicité quand le comportement d une personne met sa santé ou sa liberté en question, voire menace la sécurité d autrui. L objectif est d intervenir en situation de crise avant l urgence, et d éviter d avoir recours à l hospitalisation sous contrainte. Ce réseau peut être activé par tout professionnel ou acteur confronté à une situation particulièrement difficile, ne pouvant être résolue par les réseaux habituels de fonctionnement. 29
Objectif stratégique Promouvoir les acteurs intervenant auprès des personnes en situation de fragilité Objectif spécifique Développer le réseau de santé de proximité pluri-thématique sur le territoire du Grand Nancy Il s agit de créer sur le territoire du Grand Nancy, à partir des réseaux de santé déjà existants, un réseau de santé pluri-thématique centré sur 4 missions principales de coordination : éducation thérapeutique, maintien à domicile, soins palliatifs et addictions, en y incluant la problématique de la prise en charge des personnes vulnérables. Ce réseau de proximité apporte un soutien en termes d organisation des filières de soins et de lien avec les professionnels de santé ambulatoires et les structures hospitalières et médicosociales. Populationnel et englobant plusieurs thématiques, il vise, après contact du médecin traitant, à favoriser un adressage pertinent des patients vers les structures adéquates. Au-delà de la coordination et de la mise en lien des structures de prise en charge, le réseau territorial permettra d offrir une plus grande lisibilité des réponses sanitaires et médico-sociales existantes, facilitant ainsi l exercice du médecin traitant. Les réseaux de santé régionaux, recentrés sur leur mission d expertise, viendront apporter un appui au réseau territorial.
PRIORITé 4 FAVORISER LA CONVERGENCE ENTRE POLITIQUES PUBLIQUES ET TERRITORIALES Objectif stratégique Inscrire la santé dans toutes les politiques publiques portées par la Communauté urbaine Exemple d action : volet santé dans le Programme Local de l Habitat Durable Objectif stratégique Territorialiser la politique de santé avec les communes qui le souhaitent Objectifs spécifiques Mobiliser les communes sur les priorités du C.L.Santé dans le cadre de leurs compétences de droit commun Exemple d actions : formation - sensibilisation des élus formation des agents (restauration collective, petite enfance ) Soutenir les communes qui le souhaitent, dans le développement de coordinations et partenariats de proximité, et la mise en place d actions de promotion de la santé Exemple d action : Atelier Santé Ville 31
Objectif stratégique Améliorer l observation en santé sur le Grand Nancy Objectif spécifique Améliorer la connaissance des indicateurs santé en mutualisant les données entre les institutions partenaires Exemple d action : compléter les indicateurs santé dans l observatoire de la cohésion sociale de l Agence d Urbanisme de l Agglomération Nancéienne (A.D.U.A.N.)
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CHAMP DU CONTRAT ET MODALITéS D ANIMaTION
Le territoire Le périmètre d intervention du Contrat Local de Santé est le territoire de la Communauté urbaine du Grand Nancy qui regroupe 20 communes. Les signataires du contrat L Agence Régionale de Santé (ARS) de Lorraine : le Directeur Général La Préfecture de Meurthe-et-Moselle : le Préfet La Communauté urbaine du Grand Nancy : le Président Durée du contrat 2013-2017 La préfecture ne peut engager les crédits ACSé au-delà du 31 décembre 2014, date de sortie des C.U.C.S., ni hors géographies prioritaires. Son intervention peut aussi se traduire dans le cadre de son droit commun (jeunesse et sport ). Suivi et évaluation Il est communément admis de distinguer les procédures de suivi, qui permettent de dresser un bilan régulier des réalisations au regard d indicateurs de moyens et de résultats, des procédures d évaluation proprement dites, qui sont des processus de questionnement et d analyse plus approfondis et qui permettent de comprendre, outre les moyens et les réalisations, les résultats et les impacts des politiques. Le suivi de la mise en œuvre et de la réalisation s appuiera sur la base d indicateurs de réalisation, de moyens, pour chacune de ses actions. Un bilan annuel sera élaboré par le comité technique et présenté aux comités de pilotage «C.L.Santé plénier et restreint». L évaluation portera un jugement sur les impacts du contrat sur la qualité de vie des habitants de l agglomération nancéienne, dans l ensemble des composantes décrites dans le préambule : aux soins, à la lutte contre les maladies, aux conditions de vie (logement, habitat, transport, nourriture), aux conditions de travail, à la qualité de l environnement et des relations sociales et à la culture. 35
Les modalités DU SUIVI ET DE L évaluatiuon A partir des instructions du «comité de pilotage plénier C.L. Santé», le comité technique définira les modalités du suivi et de l évaluation ainsi que celles de leur mise en œuvre, dans les 6 mois suivant la signature du contrat. 1.La gouvernance le Comité de pilotage plénier «C.L.Santé» composition Grand Nancy + Préfecture de Meurthe et Moselle + ARS 20 communes : maires Direction Départementale de la Cohésion Sociale Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale Conseil Général de Meurthe-et-Moselle Caisse Primaire d Assurance Maladie de Meurthe-et-Moselle Mutualité Sociale Agricole Régime Social des Indépendants Direction des Services Départementaux de l éducation Nationale de Meurthe-et-Moselle Caisse d Assurance Retraite et de la Santé au Travail Caisse d Allocations Familiales Ordres professionnels (médecins, infirmiers, pharmaciens...) Unions Régionales des Professionnels de Santé de Lorraine Hôpitaux (C.H.U, Centre Psychotérapique de Nancy, maternité régionale) Université : Service Inter Universitaire de Médecine Préventive et de Promotion de la Santé Collectif Interassociatif Sur la Santé Fédérations Hospitalières de Lorraine Membre de la conférence de territoire de Meurthe-et-Moselle Experts invités : Observatoire Régional de la Santé et des Affaires Sociales, Instance Régionale d éducation et de Promotion de la Santé, Union des Caisses - Centre de Médecine Préventive Médecine du travail...
missions coproduire la démarche générale fixer les objectifs, les moyens humains et financiers, le planning de mise en œuvre identifier les groupes de travail décider des ajustements nécessaires suivre annuellement la mise en œuvre et les résultats des actions du contrat définir les modalités d évaluation définir les modalités de communication Fonctionnement fréquence des réunions : au moins une fois par an un règlement intérieur est à prévoir pour préciser les modalités : gestion des réunions (invitations ), stratégie des communications Le Comité de pilotage restreint «C.L.Santé» composition Le président de la Communauté urbaine du Grand Nancy ou son représentant, le Directeur Général de l ARS ou son représentant, le préfet de Meurthe-et-Moselle ou son représentant. missions préparer les réunions du comité plénier s assurer de la mise en œuvre des décisions prendre le cas échéant les décisions nécessaires entre les comités de pilotage mettre en cohérence sur le territoire les objectifs du C.L.Santé, en articulation avec les politiques de l état et de la collectivité rendre compte de l avancée des travaux au comité plénier définir les modalités de mise en œuvre de l évaluation Fonctionnement fréquence des réunions : 2 à 3 fois par an 37
Le comité technique composition Constituée de représentants techniques des 3 pilotes pour l élaboration du contrat, elle est élargie à d autres partenaires pour la mise en œuvre et le suivi du contrat, si besoin. missions préparer les réunions du comité de pilotage, et avec ce dernier, des réunions du comité plénier mobiliser les partenaires (comité plénier, comité restreint et groupes de travail) conduire des travaux initiaux de définition du contrat : diagnostic territorial, évolution du contenu du C.L.Santé piloter la démarche projet : déclinaison des objectifs stratégiques et spécifiques en actions, animation des travaux de mise en œuvre des actions, demande d arbitrage aux comités de pilotage proposer des appuis méthodologiques aux acteurs dont les communes proposer des protocoles et outils de suivi et d évaluation des actions du contrat, aux comités de pilotage (reporting, démarche qualité, suivi ) coordonner les aspects administratifs et financiers et de la communication autour du contrat Fonctionnement fréquence des réunions : 4 à 5 fois par an Les groupes de travail missions conduire des travaux d élaboration des actions du contrat, sur des thématiques définies par les comités de pilotage, plénier et restreint conduire des diagnostics complémentaires si cela est nécessaire décliner les axes stratégiques du contrat en objectifs opérationnels et actions suivre annuellement des actions du contrat
2.La concertation : un principe inscrit dans la gouvernance du C.L.Santé Les rencontres avec les 20 maires de l agglomération L élue en charge de la santé du Grand Nancy a rencontré individuellement les 20 maires de l agglomération. Initiées en mars 2012, ces rencontres se sont déroulées jusqu à la signature du contrat. Le Conseil de développement durable du Grand Nancy Saisi le 2 février 2012, le conseil de développement durable du Grand Nancy, composé de 100 membres de la société socio-professionnelle, a rendu sa contribution le 2 juillet 2012. Le Collectif Interassociatif Sur la Santé de Lorraine (C.I.S.S.) Sollicité en juin 2012, il a rendu sa contribution fin septembre 2012. La Conférence de territoire de Meurthe-et-Moselle est sollicitée pour un avis sur le C.L.Santé, et la Conférence Régionale de Santé et de l Autonomie (C.R.S.A) en est informée. Les unions régionales des professions de santé calendrier prévisionnel Outre la revue annuelle des indicateurs de suivi, les signataires conviennent d une clause de revoyure, à l issue d une évaluation des impacts du C.L.Santé. Aussi, l évaluation interviendra 6 mois avant la fin du contrat. 39
GLOSSAIRE
ACSé : Agence Nationale pour la Cohésion Sociale et l égalité des chances A.D.U.A.N : Agence de Développement et d Urbanisme de l Aire Urbaine Nancéienne A.R.S : Agence Régionale de Santé A.T.D. Quart Monde : Agir Tous pour la Dignité Quart Monde C.A.A.R.U.D : Centre d Accueil et d Accompagnement à la Réduction des Risques pour les Usagers de Drogues C.A.F : Caisse d Allocations Familiales C.A.R.S.A.T : Caisse d Assurance Retraite et de la Santé au Travail C.A.D.A : Centre d Accueil pour les Demandeurs d Asile C.E.S.C : Comité d éducation à la Santé et à la Citoyenneté C.H.R.S : Centre d Hébergement et de Réinsertion Sociale C.H.U : Centre Hospitalier Universitaire C.I.S.S : Collectif Interassociatif Sur la Santé C.L.Santé : Contrat Local de Santé C.L.S.M : Conseil Local en Santé Mentale C.M.U-c : Couverture Maladie Universelle Complémentaire C.P.A.M : Caisse Primaire d Assurance Maladie C.P.N : Centre Psychothérapique de Nancy C.S.A.P.A : Centre de Soins d Accompagnements et de Prévention en Addictologie C.R.A.V : Caisse Régionale d Assurance Vieillesse C.S.P : Code de la Santé Publique C.R.o.u.s : Centre Régional des Oeuvres Universitaires et Scolaires C.R.S.A : Conférence Régionale de Santé et de l Autonomie 41
C.U.C.S : Contrat Urbain de Cohésion Sociale D.D.C.S : Direction Départementale de la Cohésion Sociale D.R.J.S.C.S : Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale E.T.P : éducation Thérapeutique du Patient H.P.S.T : Hôpital, Patient, Santé et Territoires InVS : Institut de Veille Sanitaire I.R.E.P.S : Instance Régionale d éducation et de Promotion de la Santé M.A.I.A : Maison pour l Autonomie et l Intégration des malades d Alzheimer M.J.C : Maison des Jeunes et de la Culture M.S.A : Mutuelle Sociale Agricole O.M.S : Organisation Mondiale pour la Santé O.R.S.A.S : Observatoire Régionale de la Santé et des Affaires Sociales P.A.S.S : Permanence d Accès aux Soins P.J.J : Protection Judiciaire de la Jeunesse P.L.H.D : Programme Local de l Habitat Durable R.A.P.P. : Réseau d Alerte Pluri Professionnel R.M.I : Revenu Minimum d Insertion R.S.A : Revenu de Solidarité Active R.S.I : Régime Social des Indépendants S.A.O : Service d Accueil et Orientation S.I.U.M.P.P.S : Service Inter Universitaire de Médecine Préventive et de Promotion de la Santé UC-CMP : Union des Caisses - Centre de Médecine Préventive U.R.P.S : Union Régionale de Professionnels de Santé
Fait à Nancy, le Le Président de la Communauté urbaine du Grand Nancy André Rossinot Le Préfet de Meurthe-et-Moselle Raphaël BARTOLT Le Directeur général de l Agence Régionale de Santé Claude d HARCOURT 43
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