Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation DIU de Rééducation Module : Douleur Oncologie Sida Soins Palliatifs PSYCHOPATHOLOGIE DES DOULOUREUX CHRONIQUES Dr Françoise RADAT UTDC, CHRU Pellegrin, Bordeaux
LA PENSÉE MANICHÉENNE AUJOURD HUI RÉVOLUE Plainte douloureuse Recherche d une étiologie positif négatif Douleur somatique Douleur psychique
MODELE PLURIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR CHRONIQUE FACTEURS SOCIAUX/ ENVIRONNEMENTAUX MECANISMES GENERATEURS NOCICEPTIFS NEUROGENES DOULEUR EXPRIMEE u MECANISMES GENERATEURS CENTRAUX FACTEURS PSYCHIQUES: PERSONNALITE HISTOIRE PERSONNELLE THYMIE...
Rôle de la 1ère consultation En explorant tous les domaines de la douleur, le médecin somaticien : Montre au patient que tous les aspects sont importants : abandon de la dichotomie organique/psychologique Entend sa souffrance rompt sentiment de solitude Met en évidence la complexité des mécanismes de la douleur Ce n est pas une douleur aigue Cause des échecs successifs des traitements Nécessité d une prise en charge pluridisciplinaire Constate qu il faudra du temps pour obtenir un résultat deuil d une intervention «miracle»
Evaluer la dimension psychologique -> Recueil des cognitions, représentations symboliques et croyances associées à la douleur Récit des circonstances Croyances quant à l étiologique : «roman étiologique», interprétation et valeur attribuée à la douleur Adjectifs, comparaisons Anticipations Références à des expériences douloureuses antérieures personnelles ou des proches Décisions sur le comportement à adopter -> Bilan des émotions liées à la douleur Anxiété Dépression - Humiliation Colère - Persécution
Evaluer la dimension psychologique -> Bilan des comportements associés à la douleur Grimaces, expressions faciales, Postures Gémissements demandes d aide, plaintes Prise d antalgiques Attitudes de contre stimulation Temps passé asis, allongé, a se reposer Gestion des périodes d activité Utilisation de cannes -> Bilan de la réduction des comportements bien portants Taches domestiques Famille Loisirs Travail Sexualité Contacts sociaux -> Passivité, évitements
Evaluer la dimension psychologique -> Bilan des implications relationnelles : Partage des croyances avec les proches Rejet Compassion -> Bilan des implications sociales : conflits avec les employeur et les caisses Perte de travail
La co-morbidité psychiatrique chez les douloureux chroniques Dépression majeure Troubles anxieux Troubles somatoformes (hypochondrie, conversion) Dépendance à l alcool Dépendance aux médicaments opiacés Personnalités pathologiques (histrionique, dépendant, narcissique, border-line) (Fishbain, 1999)
Dépression : épidémiologie Population générale /ponctuelle : 3,7 à 6,7 % Consultation généraliste: 9 à 16 % La dépression majeure est 2.5 à 3 fois plus fréquente chez les douloureux chroniques que chez les témoins en population générale (Etude ECA, Kroenke 1994) ->Consensus : 1/3 à 1/2 des douloureux chroniques consultants sont déprimés
ASPECTS CLINIQUES Tristesse et anhédonie, doivent être recherchés difficulté à se représenter ses émotions difficultés à exprimer ses émotions -> dépression masquée Les affects à type de culpabilité sont rares et signes de gravité Fréquence du désintérêt, de la démotivation, de la passivité -> comportement de maladie Fréquence de l irritabilité Pensée opératoire Alexithymie Asthénie, troubles du sommeil, troubles de l appétit, troubles sexuels sont d interprétation difficile dans ce contexte
Suicidalité Différencier les idéations suicidaires actives des idéations suicidaires passives Ces dernières sont du type : «ma vie ne pas la peine d être vécue, il vaudrait mieux être mort» Ni la douleur physique, ni le handicap ne prédisent la suicidalité, qui est en revanche prédite par la dépression et les ATCD de TS Impulsivité, bas support familial, abus de substance sont également des facteurs de risque
Deuil Les symptômes douloureux sont plus fréquents chez les endeuillés que chez les témoins La disparition des rituels sociaux du deuil rend la douleur morale du deuil incommunicable -> recours à la douleur physique L appropriation des symptômes de la personne perdue permet à l endeuiller de transformer la douleur de la perte en une douleur physique symboliquement liée au disparu La présence de symptômes dépressifs est considérée comme normale durant les premiers mois du deuil mais l intensité de ces symptômes à 2 mois est prédictrice d un état dépressif à 1 an
La dépressivité modère le lien entre douleur et handicap DOULEUR HANDICAP DEPRESSION Plusieurs études montrent que les émotions < 0 sont un facteur pronostic pour : Les lombalgies opérées, La prise en charge multidisciplinaire des douleurs chroniques en terme de douleur, handicap/invalidité, qualité de vie, coût de santé.
Pourquoi cette association entre douleur chronique et dépression? Vulnérabilité Génétique et/ou environnementale Stress = douleur Anxiété / dépression Mauvais support social Processus Cognitifs et comportementaux dysfonctionnels
Catastrophisme Processus d évaluation négative en lien avec la douleur : C est terrible et je pense que jamais ça n ira mieux C est affreux et je sens que cela me submerge Je pense que ma vie ne vaut pas la peine d être vécue avec cette douleur Je me tourmente tout le temps pour savoir si ça ne pas finir Je sens que je ne peux le supporter plus longtemps Je sens que je ne peux plus continuer comme ça.
Le traitement repose avant tout Trois familles : sur les AD Inhibiteurs Selectifs de la Recapture de la 5HT Inhibiteurs mixtes de la recapture de la 5HT et de la NA Tricycliques Action antalgique (douleurs neuropathiques, céphalées, fibromyalgie) : TCA > IRSNa > ISRS, plus précoce que l action antidépressive (débute à 2 semaine, complète à 2 mois) et pour des doses moindres. Laisser le traitement 6 mois, ne pas l arrêter sans avis psychiatrique si 2 épisodes antérieurs
Le traitement repose avant tout sur les AD La présence de douleurs corporelles est corrélée à une mauvaise réponse au traitement antidépresseur Douleurs corporelles + dépression : un délai plus long jusqu à obtention d une rémission
Traitement de l épisode dépressif Dépister la bipolarité : ATCD d épisodes maniaques ou hypomaniaques, personnalité cyclothymique ou hyperthymique, ATCD familiaux -> le traitement repose alors sur les thymorégulateurs seuls ou en association à des doses modérées d AD non tricycliques -> intérêt des antiépileptiques (tégrétol, dépakote, épitomax, lamictal ) place des psychothérapies (TCC & psychodynamiques) donner un sens à l épisode améliorer les symptomes résiduels
Epidémiologie de l anxiété Prévalence ponctuelle de l ensemble des troubles anxieux en population générale : 7 à 15 % (Kessler RC, Ach. Gen. Psy., 1994) Chez les douloureux chroniques : les chiffres varient entre 20 et 90 % On s accorde pour considérer que 1/2 à 2/3 des douloureux chroniques sont anxieux
Anxiété chez le douloureux chronique : aspects cliniques Plusieurs formes d anxiété Attente anxieuse diffuse sans objet précis avec hyperactivités neuro-végétative Crainte/évitement de la douleur et des situations qui sont censées la provoquer comportement douloureux «peur de la douleur» «kinésiophobie» Répétition post traumatique quand la douleur fait suite à un événement traumatisant Crises d angoisse aiguës Colère/hostilité Fréquent chez les patients présentant des traits hypochondriaques Favorisé par les litiges (employeur, assurance maladie, SS, ASSEDIC, COTOREP, assurances ). Provoque un contre-transfert négatif, voir un rejet du patient
PEUR DU MOUVEMENT Est définie comme la peur spécifique d effectuer certains mouvements, par crainte de se blesser ou d aggraver sa blessure (Crombez, Pain, 1999). Est améliorée par des interventions cognitivocomportementales au moyen de méthodes d exposition progressive en situation de relaxation (Vlaeyen, Clin J Pain, 2002)
EVITEMENT Comportement appris, entretenu, conditionné Stade aigu : ex. évitement adapté pour réduire douleur Evitement entretenu par la peur de la douleur Long terme, conséquences physique (réduction de force, de mobilité, déconditionnement) psychologique (perte d estime de soi, dépression, préoccupations somatiques).
Evitement Déconditionnement Incapacité Perte d emploi Dépression Blessure Récupération Réactivation Peur de la douleur de se blesser Catastrophisme DOULEUR Pas de crainte Coping actif Antalgie Re confrontation progressive Facteurs cognitifs Facteurs anxio dépressifs Modifié d après Vlaeyen et al. 2000, Waddell et al. 1993
Traitement Domaine d excellence des TCC Intérêt également de la relaxation Traitement de fond = AD, mais à doses très progressives Attention aux bzd chez les douloureux chroniques : risque d utilisation au long cours et de dépendance Autres molécules ayant une efficacité anxiolytique et sédatives : les phénothiazines (tercian à faibles doses) les antihistaminiques (atarax )
Troubles somatoformes (DSM IV) Plaintes excessives Peurs irrationnelles se rapportant à la santé, non volontaires Entraîne une souffrance psychique significative ou une altération significative du fonctionnement psycho-social -> symptômes somatiques médicalement inexpliqués -> préoccupations somatiques médicalement inexpliquées -> présentation clinique somatique de troubles psychiatriques tels que la dépression ou l anxiété Nécessite d éliminer une affection médicale étiologique A différencier d un facteur psychologique influençant une affection médicale
Troubles somatoformes CONCERNE 15 à 75% DES PATIENTS TRAITES POUR LA DOULEUR CHRONIQUE CONCERNE 10 À 30 % DES PATIENTS CONSULTANT LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES CONCERNE 4 % DE LA POPULATION GÉNÉRALE
Troubles somatoformes (DSM IV) Troubles somatisation Conversion Hypochondrie Trouble factice Hystérie
Comorbidité Troubles somatoformes & Autre patho. Psy. = 35 % Trouble somatoforme & EDM : OR = 3 Trouble somatoforme & TR. ANX. : OR = 3
Troubles de conversion (DSM IV) Symptômes ou déficit touchant électivement La motricité volontaire Les fonctions sensitives ou sensorielles Apparition ou aggravation précédés d un conflit ou d un facteur de stress Altérant le fonctionnement social, affectif et professionnel.
Conversions Caractère spectaculaire du symptôme Touche un organe de la vie de relation Caractère symbolique des symptômes notion de bénéfice primaire Plasticité du symptôme, sensibilité à la suggestion Tentatives de manipulation au travers du symptôme Notion de bénéfice secondaire «Belle indifférence» : non démontrée
Conversions : traitements Généralités Approche pluridisciplinaire indispensable Ne pas humilier le patient, ne pas le rejeter, ne pas lui faire perdre la face devant ses proches Rassurer : le trouble est réversible Expliquer : Le trouble est du à un conflit psychique Il n est pas feint pour autant On peut parler de trouble fonctionnel
Conversions : traitements II Intervention psychothérapique brève centrée sur le traumatisme, sa signification, ses correspondances dans la vie du sujet Relaxation type Schultz Si échec du programme précédent : Hypnose
Trouble somatisation Syndrome de Briquet (forme somatique d hystérie)
Trouble somatisation : prise en charge Ne pas humilier le patient - contrôler le contre transfert Avoir des objectifs modestes : ne pas nuire Sauvegarder le lien thérapeutique -> évite le nomadisme médical La verbalisation des conflits psychiques ne pourra se faire, au moins au début, qu à la personne dépositaire de la plainte corporelle -> ne pas s obstiner à adresser au psy. au moins pas dans un premier temps
Hypochondrie (DSM IV) Crainte d être atteint d une maladie grave fondée sur l interprétation erronée de symptômes physiques Persistant malgré les bilans médicaux < 0 Altérant le fonctionnement social, affectif et professionnel Chronicité (au moins six mois) Spécification : avec peu de prise de conscience
Hypochondrie clinique (DSM IV) Peur/conviction d avoir une maladie Basée uniquement sur la mésinterprétation des symptômes somatiques Possibilité d envisager une hypothèse alternative non délirant Les avis médicaux et les examens complémentaires sont multipliés Ils ne rassurent pas ou passagèrement Le patient a de nombreuses connaissances médicales, un vocabulaire technique Touche des fonctions viscérales profondes : fonction digestive-fonction cardiaque Rivalité agressive vis-à-vis des médecins Revendication Position de victime de l incompétence Demande de réparation/préjudices
Trouble somatoforme HYPOCHONDRIE Délire paranoïaque Schizophrénie Mélancolie délirante : Sd. De Cottard Dépression TOC Tropuble de l adaptation Délirant Non délirant
Hypochondrie : traitements Dépend du type d hypochondrie Antidépresseurs Neuroleptiques TCC / thérapies psycho-dynamiques
ADDICTIONS AUX ANTALGIQUES CHEZ LES DOULOUREUX CHRONIQUES Risque d addiction réputé rare lorsqu il n y a pas d ATCD de toxicomanie mais, les chiffres varient beaucoup Importance des comportements infra-syndromiques: «mésusage» beaucoup plus fréquent que l addiction (jusqu a 16 % dans certains échantillons) Fréquence de comorbidité avec d autres addictions : Médicaments psychotropes (benzodiazépines en particulier) Alcool Autres substances Fréquence de la comorbidité psychiatrique : Troubles anxieux Troubles dépressifs Troubles somatoformes Fréquence d ATCD familiaux de toxicomanie, d alcoolisme, de troubles somatoformes, de troubles de l humeur Fréquence d ATCD d abus sexuels et de maltraitance dans l enfance
COMPORTEMENTS OBSERVÉS CHEZ LES DOULOUREUX CHRONIQUES PRÉSENTANT UN PROBLÈME D ADDICTION Demandes répétées d augmentation des doses Plaintes douloureuses réitérées et ne semblant pas en rapport avec l étiologie identifiée Obtention d antalgiques auprès de plusieurs prescripteurs Consultations fréquentes aux urgences Pertes d ordonnance répétées Utilisation d antalgiques prescrits à d autres membres de la famille Utilisation de plusieurs principes actifs antalgiques de façon simultanée «Intoxication» observable par les proches : retentissement sur le comportement, sur les capacités cognitives
LE DOULOUREUX CHRONIQUE PRÉSENTANT UNE ADDICTION AUX ANTALGIQUES : UN PATIENT PARTICULIÈREMENT REJETÉ? Douleur chronique = échec de la médecine Addiction aux antalgiques : détournement du soin, abus de confiance Pression culpabilisante de la société sur le médecin (médecin pourvoyeur de bzd ; médecin méprisant la douleur physique) -> Rejet du patient plutôt que communication
Prise en charge du patient douloureux chronique
INFORMATION ET EDUCATION partie intégrante de toute prise en charge à tous les stades Différents niveaux : expliquer (dédramatiser) les mécanismes de la douleur et de l incapacité Expliquer et faire accepter le rôle du patient dans l évolution de la douleur réduire les mécanismes cognitifs et comportementaux maladaptés (catastrophisme, peur ) induire des comportements adaptatifs ( patient actif, activité physique, «coping)
Se mettre d accord sur des objectifs communs Acceptation de l état actuel : «deuil» Donner de l espoir Traitement global (médicamenteux et non médicamenteux) Aide au «comment faire avec» Travailler sur ce qui est réaliste et réalisable Objectif douleur zéro non réaliste Avoir des projets Reprise progressive des activités
Problèmes Le patient pense que si on parle de dimension psychologique c est qu on ne croit pas qu il a mal Le patient croit qu il ne peut rien faire par lui même pour améliorer sa douleur. Il attend tout du traitement Le patient n attend rien
Le concept d efficacité personnelle Attente de résultats (outcome expectancy) : croyance dans les résultats à attendre de tel ou tel comportement Attente d efficacité personnelle (self efficacy expectancy) : croyance dans les capacités à accomplir un comportement spécifique Échelle d efficacité personnelle perçue chez le douloureux : Anderson et coll (1995) : 20 items
Augmenter l efficacité personnelle perçue Renforcer le sentiment de liberté de choix Renforcer la confiance dans les capacités à changer Hiérarchiser les changements envisager
Le lieu de contrôle «Locus of contrôle» Externe : les événement et notre comportement sont indépendant de notre contrôle. Ils sont liés à La chance Des personnes puissantes (médecins) Internes : les événements et notre comportement sont liés à notre volonté
LA PRISE EN CHARGE PSYCHOTHÉRAPEUTIQUE APRÈS LE BILAN ET EVENTUELLEMENT LE DIAGNOSTIC D UNE CO-MORBIDITÉ 1ère étape : écoute et soutien 2ème étape : renforcer la conscience de la dimension psychique de la douleur 3ème étape : psychothérapie spécifique Psychothérapies comportementalo-cognitives Relaxation, sofrologie, hypnose Psychothérapies d inspiration analytique
LES METHODES PSYCHOTHERAPEUTIQUES SPECIFIQUEMENT UTILISEES CHEZ LE DOULOUREUX CHRONIQUE Relaxation Sofrologie Mindfullness Thérapies cognitivo-comportementales Hypnose Thérapies d inspiration analytique
Thérapeutique Si besoin : approche intégrative Traitements pharmacologiques associés à une psychothérapie Attention aux représentations mentales négatives liées aux psychotropes» Abrutissent» Aliènent «on n est pas soi-même»» Perçus comme en rivalité avec la volonté «je veux m en sortir par moi-même»
Théorisé par la psychanalyse : résistance au processus thérapeutique dans la cure Par extension, toute résistance du patient à la guérison Plusieurs mécanismes Fonction défensive du refoulement Masochisme : culpabilité inconscience Compulsion de répétition Bénéfice IIaire de la maladie -> Difficile équilibre : ne pas s acharner dans la surenchère des moyens thérapeutiques, ne pas renoncer à guérir Supporter la résistance au traitement
Etre modeste Accepter la durée du trouble Accepter d être le réceptacle des plaintes Canaliser les demandes médicales -> évitera le «shopping médical»