Crèche les Marsupilamis Rue du Sentier 15b CH-2013 Colombier www.creche-les-marsupilamis.ch info@creche-les-marsupilamis.ch 032 / 534.43.86 Ouverture du lundi au vendredi de 07:00 à 18:30 Dossier d inscription de :
ENFANT Fiche d inscription Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Nationalité :... Assurance maladie :... Assurance RC :... Pédiatre :... Date d entrée en institution (souhaitée) :... Fréquentation du groupe :... Autres moyens de garde :... DIVERS/PARTICULARITE :... Parcours en crèche Groupe : Educatrice de référence : Fiche d'inscription Page 2 / 11
PARENTS PERE MERE Nom :... Nom :... Prénom :... Prénom :... Date de naissance :... Date de naissance :... Adresse :... Adresse :... Localité :... Localité :... Tél privé :... Tél privé :... Natel :... Natel :... Profession :... Profession :... Employeur :... Employeur :... Tél prof :... Tél prof :... Etat civil :... Etat civil :... E-mail... E-mail... Détenteur de l autorité parentale : Père et mère Mère Père Fratrie (frère(s) / sœur(s)): Chiffre de Taxation n 6.16 :... Situation familiale :. Fiche d'inscription Page 3 / 11
ACQUISITION DE LA PROPRETÉ Couches durant la journée :... Couches pour la sieste :... Pot :... WC :... Remarques :... RITUELS DU COUCHER Doudou :... Lolette :... Sieste :... Remarques :....... Fiche d'inscription Page 4 / 11
HABITUDES ALIMENTAIRES Laits : Alimentation solide : Intolérances / Allergies (fournir dossier d allergies) : Pour les enfants de moins d un an, veuillez remplir la page n 9 SANTÉ Maladies infantiles : Allergies : Maladies héréditaires ou chroniques : Médicaments réguliers : REMARQUES ET OBSERVATIONS Fiche d'inscription Page 5 / 11
COORDONEES DE FACTURATION Nom :.. Adresse : Prénom : Localité :. PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L ENFANT Personne 1 : Nom :... Prénom :... Adresse :... NPA ; Localité :... Téléphone :... Lien de parenté :... Personne 2 : Nom :... Prénom :... Adresse :... NPA ; Localité :... Téléphone :... Lien de parenté :... Personne 3 : Nom :... Prénom :... Adresse :... NPA ; Localité :... Téléphone :... Lien de parenté :... Fiche d'inscription Page 6 / 11
PLANIFICATION Veuillez inscrire les heures d arrivée et de départ de votre enfant lundi Cat. 1 Cat. 2 Cat. 3 Cat. 4 Cat. 5 Journée Journée entière entière Demi-journée Demi-journée A l'heure/ avec repas sans repas avec repas sans repas Suppl. mardi mercredi jeudi vendredi Cat. 2 : réservée aux enfants nécessitants une nourriture spécifique, préparée à l avance par les parents. FICHE VACANCES Afin de préparer au mieux l accueil de vos enfants, la crèche vous prie de bien vouloir noter ci-dessous vos dates de vacances deux mois à l avance. Dates de vacances : Du : ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Au : ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Jour de reprise en charge par la crèche : ---------------------------------------------------- Fiche d'inscription Page 7 / 11
AUTORISATIONS En tant que représentant légal, j autorise le personnel envers mon enfant à : donner à mon enfant, et ce, uniquement si mon enfant a une température de 38.5 C ou plus : Un suppositoire Ben-u-ron 125mg ou 250mg OUI / NON Un suppositoire ou un sachet effervescent Dafalgan 150mg OUI / NON En cas de choc, blessure ou hématome, lui administrer Des pastilles d Arnica OUI / NON Gel d Arnica OUI / NON Prise de photos / films Photographies lors d activités avec la crèche OUI / NON Films lors d activités avec la crèche OUI / NON Transports Les films et photos sont destinés aux parents ou restent à la crèche. A prendre les transports publics dans le cadre d une sortie de la crèche. OUI / NON A monter dans un véhicule privé en compagnie d une personne diplômée travaillant au sein de l infrastructure OUI / NON Nom et prénom du représentant légal :. Lieu et date :. Signature :. Par ma signature et le paraphe de toutes les pages (en bas à droite), j atteste avoir répondu correctement aux questions et j accepte de rester à disposition du personnel éducatif en cas de besoin de compléments. Fiche d'inscription Page 8 / 11
ALIMENTATION(Pour les enfants de moins d un an) Introduction alimentaire : Légumes : Féculents : Viande (30gr) : Carottes Pomme-de-terre Poulet/Volaille Fenouil Couscous Veau/Lapin/Agneau Courgettes Polenta Jambon Brocolis Millet/riz Poisson Chou-fleur Bœuf Epinards Fromage Quantité en grammes :... Fruits : Lait : Pommes Yogourts dès 6 mois Poires Marque de lait :... Bananes Quantité / fréquence : Abricots matin : ml d eau + mesurettes = ml Ananas midi : ml d eau + mesurettes = ml Fraises goûter :....ml d eau + mesurettes = ml Biscuits pour nourrisson Céréales dès 4 mois Quantité en grammes :... Remarques et Allergies :... Fiche d'inscription Page 9 / 11
Doudous et Lolettes Afin d éviter des éventuelles pertes, échanges ou problèmes concernant le doudou de votre enfant, nous vous prions de bien vouloir remplir cette fiche signalétique. Nous vous prions également d apporter un objet transitionnel (doudou, lolettes, pattes ) que votre enfant prend pour sa sieste qui resteront à la crèche. Nous vous informons que nous acceptons les doudous/lolettes qui repartent à la maison. Description de mon doudou : A quels moments j utilise mon doudou (sieste, moments de séparation, chagrin, ) : Quelles sont les habitudes de l enfant à la maison : Prénom de l enfant :... Nom de l enfant :... Date :... Signature :... Fiche d'inscription Page 10 / 11
Matériel à amener Pantoufles Doudous/Lolettes (qui restent à la crèche) Habits de rechanges (pulls, pantalons, collants, culottes, bodys, ) Lait de suite autre que le Beba pour les enfants de moins d un an 2 photos passeports Photocopies du carnet de vaccinations Copies du contrat de RC Vous êtes priez de noter le nom de votre enfants dans toutes les affaires qu il apporte à la crèche (habits, doudous, jouets,..) Fiche d'inscription Page 11 / 11