MINISTÈRE DES AFFAIRES ÉTRANGÈRES L A S OCIÉTÉ DE M ÉDECINE DES V OYAGES & L E C OMITÉ D'INFORMATION M ÉDICALE (Ministère des Affaires Étrangères Maison des Français à l'étranger) Présentent Expatriation&santé Mémento à l'usage des professionnels de santé
La Société de Médecine des Voyages et Le Comité d'information Médicale Ministère des Affaires Étrangères Maison des Français de l'étranger Présentent EXPATRIATION ET SANTÉ, Mémento à l'usage des professionnels de santé ISBN : 2-11-094-225-8 Secrétariat général Société de Médecine des Voyages Laboratoire de parasitologie-mycologie CHU 49933 ANGERS cedex 9 2006 SMV 2
Ont participé à ce travail Danièle BADET PSA Peugeot Citroën PARIS Olivier BOUCHAUD Service des Maladies Infectieuses (Hôpital Avicenne -BOBIGNY) Éric CAUMES Président de la Sociéte de Médecine des Voyages Service des Maladies Infectieuses (Hôpital Pitié-Salpétrière PARIS) Jean-Pierre ÉVAIN Maison des Français de l Etranger PARIS Ludovic de GENTILE Laboratoire de Parasitologie-Mycologie CHU ANGERS Catherine GOUJON Présidente du CIMED Centre médical de l'institut Pasteur PARIS Philippe GUIBERT International SOS Dominique JEAN Medecine du sport CHU GRENOBLE Jacques THEVENOT Centre Médical des Entreprises Travaillant à l'étranger PARIS Michel REY Président d honneur de la Société de Médecine des Voyages Olivier VERGELY Ministère des Affaires Etrangères PARIS Comite de Lecture : D BADET, L de GENTILE, C GOUJON, J-P LEROY, M REY, F SORGE. Coordination : Danièle BADET 3
"Vous avez entre vos mains un mémento à l'usage des infirmièr(e)s et médecins (médecins généralistes, médecins du travail, médecins d'entreprise, etc.) dont le chemin croise un jour celui d'un futur expatrié. Nos compatriotes détachés à l étranger sont nombreux à en juger par la fréquence croissante de l'expatriation. Leur nombre exact est mal connu mais il est estimé que prés de 2 millions de français d'origine résident à l'étranger. Et la résidence prolongée à l'étranger expose à des risques particuliers, surexpose à des risques courants, nécessite des adaptations particulières en fonction du mode de vie et du lieu de résidence. Ce mémento est fourni en complément de cette journée consacrée à l'expatrié et organisée conjointement par la Société de Médecine des Voyages et le CIMED. Il montre l'importance de décliner les conseils médicaux aux voyageurs en fonction du type de voyage, il y a en effet peu de similitude entre le touriste français passant une semaine sur la petite côte et le résident expatrié pendant plusieurs années à Dakar, pour ne prendre qu'un exemple sénégalais. Ce travail a été réalisé par différents acteurs concernés par l expatriation qui ont agrégé leurs compétences autour de ce sujet. Nous espèrons qu'il vous sera utile et profitera ainsi aux expatriés partout dans le Monde." Eric CAUMES Président de la Société de Médecine des Voyages 4
L'EXPATRIATION DES FRANÇAIS Caractéristiques générales Préparer une expatriation Prévoir la vie dans le pays LES RISQUES SANITAIRES LIÉS À L'EXPATRIATION BILAN D'APTITUDE AVANT L'EXPATRIATION Exemple d'une visite d'aptitude préalable au départ Les contre-indications médicales à certaines situations extrêmes PREVENTION AVANT LE DEPART Les vaccinations de l'expatrié La prévention du paludisme Autres mesures préventives La famille en expatriation Le cas particulier de la personne VIH+ LA SANTE PENDANT LE SEJOUR Offre de soins sur place Morbidité et mortalité en expatriation Rapatriement L'EXPATRIÉ AU RETOUR ANNEXES Quelques liens utiles à l'expatrié et à son médecin Quelques antipaludiques disponibles dans le Monde Les principales compagnies d'assistance médicales européennes 5
Qu est ce qu un expatrié? Un expatrié est d abord un voyageur professionnel, il se déplace par obligation. Le lieu et la durée de son séjour à l étranger lui sont imposés par son employeur ou par sa mission Parmi les voyageurs professionnels, l expatrié a un statut particulier, son déplacement s inscrit dans la durée, au-delà de six mois. Il emmène le plus souvent sa famille et il sort des systèmes hexagonaux de couverture sociale, à la différence du chargé de mission. Toutes les situations peuvent être rencontrées, intermédiaires entre celle du chargé de mission et celle du résident à l étranger. L expatrié a comme caractéristiques d être rattaché à un organisme qui le paye, situé loin de son lieu de séjour ; mais il existe dans bon nombre de pays des français à l étranger, résidents permanents qui n ont pas ou plus d attaches avec la métropole. Les professions des expatriés et détachés à l international sont également très diverses : fonctionnaires en poste dans une ambassade, commerciaux au service d une grande entreprise, agents pétroliers isolés sur une plate-forme, volontaires d une organisation humanitaire, ils ont tous des statuts différents et rencontrent des problèmes spécifiques. 6
CHAPITRE 1 : L'EXPATRIATION DES FRANÇAIS CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES Près de deux millions de nos compatriotes vivent à l étranger. Cette population augmente de 3% par an depuis une dizaine d années mais, malgré cela, la France compte beaucoup moins d expatriés que les pays à économie comparable. En 2004, seuls 1 250 000 de français étaient recensés par le biais de l inscription consulaire au registre des Français établis hors de France. Cette inscription n étant pas obligatoire, on estime en plus à 900 000 le nombre de Français qui vivent à l étranger sans aucun contact avec nos représentations consulaires. Les expatriés vivent pour 50 % d entre eux dans l Union Européenne, 13% en Amérique du Nord, 7 % en Afrique intertropicale francophone, 6% en Afrique du Nord (46 000 personnes en Algérie), 7 % au Proche et Moyen-Orient et 5 % en Asie. Près d un expatrié sur deux est binational, c'est-à-dire quasiment installé de manière définitive à l étranger. Malheureusement, les données enregistrées à l inscription de nos compatriotes sont trop imprécises pour permettre une analyse socio-démographique de cette communauté à l étranger. On peut néanmoins répartir les expatriés en quatre catégories : - Salariés détachés ou expatriés envoyés par une entreprise dans une filiale à l étranger ou dans l objectif de créer une telle filiale pour le compte d une PME par exemple. - Salariés recrutés localement par des entreprises étrangères ou par des entreprises françaises implantées à l étranger. - Retraités à l étranger, particulièrement dans des pays au climat agréable et au coût de la vie peu élevé (Afrique du Nord, pays d Asie, quelques pays d Afrique francophone). - Jeunes en stage de longue durée en entreprise ou en université (Visas Vacances Travail sur un an au Canada, en Australie ou en Nouvelle Zélande par exemple). On estime à 50 000 le nombre de jeunes dans cette situation Il est cependant difficile de fournir les pourcentages de Français expatriés dans chacune de ces quatre catégories, néanmoins deux tendances s affirment : Les contrats de détachement ou d expatriation deviennent rarissimes. Il est en effet de plus en plus facile pour les entreprises de trouver une main d œuvre locale, française ou étrangère, compétente, à charges sociales et à salaires réduits. Seuls certains pays en voie de développement où la main d œuvre qualifiée est rare, voient encore l arrivée de salariés français disposant de contrats "France" à des 7
conditions d expatriation généreuses. Toutefois il s'agit aussi de pays aux conditions de sécurité et de vie parfois difficiles La grande majorité de nos expatriés est constituée aujourd hui par les jeunes de moins de 30 ans qui souhaitent ou doivent, dans le cadre de leur cursus universitaire, effectuer un premier séjour à l étranger. en entreprise ou dans un organisme public ou privé. Certains auront la chance d effectuer un Volontariat International pour une durée variable entre 6 mois et deux ans. Près de 3 000 jeunes partent tous les ans avec un tel statut. Certains partent au sein d une O.N.G., d autres ont décroché un contrat de travail dans une entreprise à l étranger. PREPARER UNE EXPATRIATION Quelle que soit la catégorie de nos compatriotes expatriés, une recommandation s impose : PRÉPARER SON DEPART, en se préoccupant notamment des problèmes suivants : - Conditions de vie dans le pays de destination envisagé afin de vérifier la compatibilité avec ses propres exigences. Il faut, en effet, surtout dans le cas d un départ en famille, s informer sur le coût de la vie, le logement, la scolarité des enfants, la santé, le contexte culturel, etc. et bien mesurer les contraintes imposées à la famille par cette expatriation - Conditions d accès à l emploi dans le pays et des autorisations de séjour associées. Notons que l accès à l emploi est complètement libre en Union Européenne. En revanche dans la plupart des pays du monde développés, il est impératif de disposer d un contrat de travail pour obtenir un visa "longue durée" débouchant sur une autorisation de séjour dans le pays. Les exceptions à cette règle concernent les jeunes en université ou en stage ou encadrés par un accord avec le pays concerné (Visa Vacances Travail par exemple). - Niveau de protection sociale existant dans le pays. Il est en effet nécessaire d en évaluer le coût et d envisager le coût du complément tant sur le plan maladie que sur celui des retraites. La Caisse des Français de l étranger (CFE) ou une compagnie d assurance privée pourront répondre à ce besoin. La carte européenne de sécurité sociale remplace le formulaire E111, elle est utilisable dans l'ensemble des pays de l'union Européenne ainsi qu'en Islande, au Liechtenstein, en Norvège et en Suisse. Elle est délivrée sur demande auprès de la Caisse d'assurance maladie. - État sanitaire et médical du pays. S assurer qu il n y a pas de contre indication pour un des membres de la famille. (voir chapitres suivants) Pour éviter les surprises désagréables à l arrivée dans le pays, il convient de s assurer que l on pourra vivre dans des conditions décentes, en accord avec les lois du pays et faire en sorte que cette période soit un enrichissement personnel et professionnel et non un accident de parcours. Plusieurs organismes, publics ou privés, pourront encadrer cette préparation. La Maison des Français de l étranger, service du Ministère des Affaires étrangères, est le service institutionnel compétent. D autres organismes associatifs ou non sont également à la disposition de nos compatriotes. 8
PREVOIR LA VIE DANS LE PAYS Reste pour l expatrié à s intégrer dans le pays d accueil, en accepter les règles de vie (qu il aura identifié avant le départ) les lois (payer ses impôts et ses cotisations locales, ), les habitudes culturelles, etc. Les services français à l étranger (consulats, services culturels, missions économiques, lycées français, ) pourront, dans la majorité des cas, l aider, répondre à ses questions et venir à son aide en cas de difficulté. - Le réseau consulaire français est l un des plus importants au monde. (120 consulats à part entière, 80 sections consulaires d ambassade). Il joue le rôle de mairie pour tous les problèmes d État-Civil (mariage, pacs, décès, etc.), pour la délivrance de carte d identité ou de passeports et pour l inscription sur les listes électorales. - Les lycées français à l étranger sont en général d excellente qualité mais d un coût élevé, ils sont gérés par l AEFE (Agence pour l Enseignement des Français à l Étranger). - Les services culturels des ambassades ont le double objectif de promouvoir la langue et la culture française auprès des habitants du pays étranger, mais aussi de conseiller nos compatriotes expatriés dans leur processus d intégration dans le pays. - Les associations de Français de l étranger sont nombreuses, elles complétent le dispositif d'aide à l'expatriation pour nos compatriotes. Trois grandes fédérations d associations sont présentes dans presque tous les pays : L Union des Français de l étranger (UFE) L Association Démocratique des Français de l étranger (ADFE) La Fédération Internationale des Accueils Français à l étranger (FIAFE), elle est fréquentée essentiellement par des femmes. D autres associations locales, non regroupées en fédérations, complètent largement ce dispositif. 9
CHAPITRE 2 : LES RISQUES SANITAIRES LIÉS À L'EXPATRIATION Un séjour professionnel à l étranger expose à un certain nombre de risques liés au pays de résidence : son climat, sa situation socio-politique, son équipement médical, le péril infectieux rencontré. Certains pays sont donc identifiés comme à risques. Il s'agit principalement de pays situés en zone intertropicales et/ou de pays en voie de developpement. ON PEUT CITER DES RISQUES - En rapport avec le climat : tropical, continental, montagneux, désertique ou très froid - En rapport avec le niveau de vie du pays Possibilités limitées de traitement et qualité médiocre des infrastructures médicales locales (éloignement des centre de soins, médicaments peu sûrs ou même frelatés, équipements médicaux vétustes, personnel mal formé, etc.) Insuffisance des infrastructures économiques, le sous équipement général (état désastreux du réseau routier, sous-équipement général de certaines zones, absence de secours efficace) aggrave le risque d accident de la circulation et de blessures sévères - En rapport avec des difficultés de communication liées à la barrière de la langue (Chine, Corée, Japon, Europe de l'est). Par exemple, une hospitalisation peut être difficile à supporter au Japon, même si la médecine est performante dans ce pays développé - En rapport avec des problèmes de sécurité : l insécurité est manifeste dans certains pays, guerre. émeutes, banditisme obligent les résidents à des précautions et à des équipements spécifiques - En rapport avec la forte prévalence de maladies infectieuses ou parasitaires. En dehors des maladies émergentes dont la presse se fait régulièrement l'écho, différentes infections ou parasitoses peuvent être contractées lors d un séjour à l étranger. Il est classique de proposer une classification de ces affections selon le mode de transmisison. On reconnaît ainsi Les maladies transmissibles par des arthropodes a) infections parasitaires : le paludisme, transmis par la piqûre d'une anophèle, reste la principale menace infectieuse des régions intertropicales. L' attitude à adopter fera l'objet d'un paragraphe spécifique. D'autres maladies parasitaires sont plus rarement observées (filarioses, leishmanioses, etc.) b) infections virales : il s'agit des arboviroses. Certaines sont en extension et évoluent par bouffée épidémique (dengue, chikungunya, etc.). pour d'autres une prévention vaccinale est possible (fièvre jaune, encéphalite japonaise, encéphalite à tiques). Les maladies transmises par l'eau et l alimentation 10
Elles sont très nombreuses, parasitaires, virales ou bactériennes, elles reflètent les difficultés d'une hygiène alimentaire rigoureuse. E. coli entérotoxique est le plus fréquement impliqué. Salmonelloses, shigelloses, amibiase, giardiase, helminthiases sont banales Les viroses entériques sont probablement très fréquentes. La poliomyélite est encore présente dans un certain nombre de pays en Afrique et en Asie. Le choléra reste exceptionnel chez les expatriés, même chez les personnes intervenant en situation épidémique ou lors des catastrophes humaines ou naturelles. Les maladies à transmission interhumaine Transmises par voie aérienne les plus fréquentes sont la grippe, la tuberculose, les méningites, notamment chez les enfants. La diphtérie reste exceptionnelle chez les expatriés grâce à une bonne protection vaccinale. Les infections sexuellement transmissibles (IST) posent bien sûr problème. Elles concernent au premier chef l'hépatite B et le sida mais il ne faut pas oublier la forte prévalence des autres IST. Les maladies contractées au contact de l environnement Il s'agit principalement de maladies parasitaires (schistosomoses, myiase, larbish, etc.) dont la répartition n'est pas homogène. Quelques maladies bactériennes peuvent être contractées par voie cutanée dans certains environnements (mélioidose par ex.) mais sont rares. Dans cette rubrique, il faut également citer le tétanos, cosmopolite, pour lequel on dispose d'un vaccin efficace, et les maladies liées aux souillures de l'environnement par les rongeurs (leptospirose, hantavirose). Les maladies transmises par les mammifères La rage est encore très répandue dans le monde et le risque de morsure reste important alors que la prise en charge rapide avec des vaccins de conception moderne n'est pas toujours possible. Les envenimations Selon les régions, les missions, les loisirs, les expatriés doivent être prévenus du risque d'envenimation par serpents, scorpions, araignées, poissons, méduses etc. Mais le risque sanitaire principal est lié à la possibilité de décompensation d une affection préxistante à l expatriation. Il est alors primordial de rechercher et d apprécier l importance de certains états pathologiques avant le départ. Selon le lieu de l'affectation, le suivi rigoureux de pathologies chroniques (notamment bilans biologiques), ou la prise en charge en urgence d accident aigus, ne sont pas possibles. Il sera souvent difficile de faire pratiquer tout acte de rééducation ou de kinésithérapie. Pour le suivi des enfants, orthophonie et orthodontie ne seront pas possibles dans bon nombre de pays. Un bilan préalable à l'expatriation s impose donc pour différentes affections : - Appareil cardiovasculaire : coronaropathie, artériopathie, HTA, IC, etc. Il sera impossible dans certains pays d avoir un suivi régulier d un traitement anticoagulant. - Appareil respiratoire : insuffisance respiratoire, asthme - Endocrinopathies : principalement diabète et goutte 11
- Appareil locomoteur. : hernie discale, etc - Uronéphrologie : insuffisance rénale, lithiases, etc - Appareil digestif. : maladie de Crohn, etc - Affections cancéreuses LE RISQUE PSYCHIATRIQUE Une attention plus particulière sera apportée aux antécédents psychiatriques et à la capacité d'adaptation de l'expatrié. Il est important de l'informer des contraintes auxquelles il va être confronté et de l'influence que l'éloignement, et parfois l'isolement, vont avoir sur son humeur et celle de ses proches Il sera donc nécessaire de vérifier avant le départ l aptitude médicale du salarié, de mettre en route si besoin le traitement d une eventuelle affection et la prévention médicale adaptée à sa destination. 12
CHAPITRE 3 : LE BILAN D'APTITUDE AVANT L'EXPATRIATION Ce bilan sera le plus souvent réalisé dans un service de médecine du travail ou dans un centre de dépistage. La visite d aptitude comportera, en plus du bilan de base, tous les examens complémentaires jugés nécessaires. Certaines O.N.G. ont également recours à des structures prenant en charge le bilan de départ de leurs volontaires. La famille de l expatrié sera généralement prise en charge par un centre médical de l expatriation ou par le médecin traitant, en dehors du contexte médecine du travail. EXEMPLE DE VISITE D APTITUDE PREALABLE AU DEPART - Discussion sur les conditions particulières du lieu d'expatriation. Le médecin pourra utilement s'aider de banques de données géographiques et sanitaires Plusieurs sont disponibles en France, sur un format papier, CD-Rom ou sur Internet (voir annexe 1) - L'interrogatoire est primordial et devra être minutieux. Il s'attachera à déterminer les antécédents pathologiques, les facteurs de risques, les troubles fonctionnels actuels et, selon le poste, la capacité de l'expatrié et de sa famille à se trouver dans un autre environnement. Il doit porter sur la connaissance que la famille a du lieu de l'expatriation et de l'environnement dans lequel elle va se retrouver - Examen physique approfondi - Examens complémentaires Radiographie pulmonaire,( cliché de référence en cas de contage tuberculeux ) Électrocardiogramme Bilan biologique de base à la recherche d'anomalies ou de facteurs de risques cardiovasculaires qu'il faudra corriger avant le départ Numération Formule Sanguine Bilan lipidique Glycémie à jeun Recherche d'une glycosurie et d'une protéinurie Pour certaines destinations des sérologies spécifiques doivent être pratiquées (ex.vih et tréponématoses pour la Chine, rougeole pour les universités américaines, etc.) En cas de besoin, des examens plus spécialisés seront réalisés, par exemple : - Epreuve d'effort un bilan cardiologique complet (test cardiaque d effort, thalium d effort, etc.) peut être jugé utile pour un salarié de plus de 50 ans, envoyé dans un pays où la pratique de l angioplastie est impossible. - Examen dentaire - Examen ophtalmologique - Examen gynécologique, frottis de dépistage, mammographie 13
A l issue de ce bilan, le médecin donne un avis d aptitude qui prend en compte : Le poste de travail proposé dans le pays La notion de séjour prolongé dans un pays à risques L équipement médico-chirurgical du pays et sa capacité à prendre charge certaines pathologies CONTRE-INDICATIONS MEDICALES À CERTAINES SITUATIONS EXTRÊMES Un certain nombre d états pathologiques peuvent contre-indiquer le séjour dans certains zones aux conditions extrêmes. Ces contre-indications concernent des pathologies qui peuvent s aggraver ou se décompenser sous des climats extrêmes. La contre-indication est absolue ou relative selon la gravité de la pathologie et la sévérité des conditions prévisibles, un avis spécialisé avant le départ est parfois nécessaire. Les contre-indications concernent également des facteurs de risque de pathologie du froid (hypothermie ou gelures) ou de la chaleur (coup de chaleur surtout). Contre-indications à l exposition au grand froid Cette situation d'exposition est peu fréquente, on peut essentiellement citer comme contre-indications La maladie coronarienne non équilibrée et les autres cardiopathies après évaluation L'hypertension artérielle pulmonaire Les maladies endocriniennes non équilibrées : surtout l'hypothyroïdie mais aussi un diabète évolué Les artériopathies des membres inférieurs, le syndrome de Raynaud Les antécédents de gelures récentes L'alcoolisme Contre indications à l exposition à la chaleur C est par contre une situation d'exposition fréquente en zone intertropicale On peut citer comme contre indications : La maladie coronarienne non équilibrée et les autres cardiopathies après évaluation, L'obésité, Les maladies endocriniennes non équilibrées, essentiellement hyperthyroïdie et diabète insipide, La lithiase rénale, La prise de médicaments susceptibles de favoriser un coup de chaleur : amphétamines, diurétiques, anxiolytiques, antidépresseurs, bêtabloquants, antihistaminiques. 14
Contre indications à un séjour en haute altitude - Contre indications absolues à un séjour au-dessus de 3000m La maladie coronarienne non équilibrée L'hypertension artérielle sévère non contrôlée Toute affection cardio-vasculaire sérieuse (Insuffisance Cardiaque, arythmie, artériopathie des membres inférieurs, etc.) Toute affection respiratoire sérieuse Tout antécédent psychiatrique majeur L'insuffisance rénale Les troubles sévères de la coagulation - Un certain nombre de contre-indications sont relatives, les situations sont à considérer en fonction de l état physique et psychologique du patient et de l altitude. Elles doivent être évaluée au cas par cas. Citons aussi : La grossesse (au cours du 3 ème trimestre) Le nourrisson de moins de 12 mois Les antécédents isolé de phlébite, la prise d oestroprogestatifs fortement dosés. 15
CHAPITRE 4 : LA PREVENTION AVANT LE DEPART LES VACCINATIONS DE L'EXPATRIÉ Les vaccinations sont une étape importante dans la préparation d un départ en voyage, a fortiori s il s agit d une expatriation. Pour la plupart des vaccins, les critères de choix sont les mêmes que pour les autres voyageurs, à savoir la zone géographique, la situation épidémiologique et le niveau sanitaire du pays de destination. Mais le caractère prolongé d un séjour hors des conditions climatiques et sanitaires habituelles, peut augmenter certains risques infectieux et justifier pour un expatrié, des vaccinations qui ne sont pas toujours nécessaires dans le cas d un voyage de courte durée. Les vaccinations recommandées à tous les voyageurs Quelle que soit la destination : Il convient avant tout que les vaccinations contre la Diphtérie, le Tétanos et la Poliomyélite soient mises à jour : un rappel systématique tous les 10 ans est recommandé en France, chez tous les adultes. Chez l'adulte jeune, il convient de vérifier s'il a bien été immunisé contre la rougeole et éventuellement prévoir une vaccination. Chez les enfants, les vaccinations prévues pour leur âge dans le calendrier vaccinal français devront également être à jour. Si l expatriation se fait dans un pays en développement, il est recommandé de réaliser la vaccination par le BCG dès le premier mois de la vie et la vaccination contre la rougeole (avec un vaccin trivalent Rougeole Oreillons Rubéole), dès l âge de 9 mois (une deuxième dose devra alors être administrée avant 2 ans et au moins un mois après la première. - Toutes les personnes faisant l objet d une recommandation dans le calendrier vaccinal français devront également être vaccinées contre la Grippe. Pour les zones tropicales d Afrique et d Amérique du Sud : La vaccination contre la Fièvre jaune est indispensable indépendamment de l obligation administrative. Son usage est réservé aux centres de vaccinations internationales (CVI) agréés par le Ministère de la Santé. Une injection doit être réalisé au minimum 10 jours avant le départ. La validité administrative du certificat est de 10 ans. Ce vaccin peut être administré chez l'enfant à partir de l'âge de six mois, il peut être associé à d'autres vaccins. 16
Pour tout pays à bas niveau d hygiène : Hépatite A : bien qu elle ne donne pas lieu à des formes chroniques contrairement à l hépatite B, il s agit néanmoins d une maladie grave, responsable de formes fulminantes, notamment chez l'adulte. Le vaccin est composé d'un virus inactivé et confère une bonne immunité. Une injection, suivie d'un rappel 6 à 12 mois plus tard assure une protection minimale de 10 ans. Il peut être utilisé chez les enfants : à partir de l âge de 1 an. La vaccination des enfants permet d'éviter de petites épidémies autour d'un porteur sain et prévient les rares formes graves de l'hépatite A de l'enfant. Conformément aux recommandations du Ministère de la santé, chez les personnes nées avant 1945 et chez celles ayant passé leur enfance dans un pays en développement ou ayant des antécédents d ictère, une recherche préalable d anticorps sériques (Ig G) peut être réalisée. Pour l'europe centrale et orientale, la Scandinavie, la Sibérie, le nord de la Chine: Encéphalite à tiques : le risque de contracter cette maladie est lié aux activités de plein air à la belle saison : randonnées pédestres, camping, etc. La vaccination doit être prévues assez tôt avant le départ sur un schéma de 2 injections espacées d un à trois mois, la troisième 9 à 12 mois après la première. Les rappels se font tous les 3 ans. Il existe une forme pédiatrique utilisable après l'âge d'un an. Au delà de l'indication pour des motifs professionnelles, pour des activités à risques telles que randonnées en rizières, spéléologie, rafting, particulièrement en Asie du Sud-Est (Indonésie) et sur la côte Pacifique de l Amérique du Sud. La vaccination contre la leptospirose peut être proposée. Le vaccin se compose de germes entiers inactivés du sérovar icterohaemorragiae : deux injections à 15 jours d intervalle, suivies d'un rappel 6 mois plus tard puis tous les 2 ans. Vaccinations recommandées plus spécifiquement aux expatriés en raison de la durée de leur séjour Hépatite B : la prévalence de l infection dans la population générale est élevée dans les pays en développement, particulièrement en Afrique noire, en Asie du Sud-Est et en Chine. Le schéma classique d'immunisation est de 2 injections à 1 mois d intervalle avec rappel 6 mois après la première injection. Si le délai avant le départ est trop court, un protocole comportant 3 injections (J0 J7 J28) et un rappel au bout d un an peut être utilisé. Ce vaccin est également recommandé chez le voyageur. Rage à titre préventif : à l exception de quelques îles, la rage est très répandue dans la plupart des pays en développement. Son principal réservoir est le chien, mais tous les mammifères, y compris les singes, et ce particulièrement dans le sous-continent indien, peuvent être infectés par le virus rabique. De surcroît, dans de nombreux pays il peut être difficile d avoir accès à un traitement de bonne qualité. La vaccination préventive se fait selon un schéma de 3 injections à J0, J7 et J28, rappel 1 an après la première, puis tous les 5 ans. Elle est particulièrement indiquée chez les jeunes enfants, dès qu ils sont en âge de marcher. Il est important que l'expatrié comprenne parfaitement que la vaccination 17
antirabique faite à titre préventif avant un départ en voyage, ne dispense pas d une vaccination antirabique à titre curatif en cas de contact avec un animal suspect ou inconnu, mais elle permet de disposer d un délai supplémentaire, précieux si l on se trouve en situation isolée, pour la mise en route du traitement. Celui-ci sera en outre simplifié : le nombre d injections sera réduit et la sérothérapie ne sera pas nécessaire. Fièvre typhoïde : une injection 15 jours avant le départ, durée de protection : 3 ans. Ce vaccin est utilisable chez l'enfant à partir de l âge de 2 ans. Il ne confère une immunité que vis à vis de Salmonella typhi. Méningite à méningocoques : la vaccination est recommandée pour les enfants à partir de 2 ans et pour les jeunes adultes qui se rendent dans une zone épidémique soit en période de transmission, (particulièrement les pays de la «Ceinture méningitique de l Afrique, sièges d épidémies qui sévissent périodiquement à la saison sèche) ; soit en cas de contact étroit et prolongé avec la population locale, elle trouve donc son indication chez l'expatrié. Selon les destinations on peut utiliser un vaccin bivalent : A + C, ou tétravalent : A, C, Y W135 (réservé aux CVI) : une injection 10 jours avant le départ assure une durée de protection de 3 ans. Attention à la confusion possible dans l'esprit des personnes de l'usage du vaccin méningococcique conjugé dirigé uniquement contre le sérogroupe C. Encéphalite japonaise : cette arbovirose, largement répandue en Asie du Sud et de l Est, est transmise par des moustiques, pricipalement du genre Culex, qui prolifèrent à la saison des pluies, en zone rurale. Ce vaccin n a pas d A.M.M. en France, il peut bénéficier d une autorisation temporaire d utilisation (A.T.U.) nominative, accordée par l Agence française de sécurité des produits de santé (AFSSAPS). Son usage est réservé aux CVI. Le schéma vaccinal comprend 3 injections (J0, J7, J28) la dernière devant être faite au moins dix jours avant le départ. Chez l enfant ce vaccin peut être utilisé entre un et trois ans sur un schéma utilisant une demi-dose pour chaque injection, Ces vaccinations sont souvent pratiquées par le service médical d entreprise ou par les médecins traitants prenant en charge la famille sauf la vaccination contre la fièvre jaune, la méningite ACYW135, l'encéphalite japonaise. Ces trois vaccins ne peuvent être fait que dans un CVI. Il convient alors d'anticiper et de prévoir à temps le schéma vaccinal chez les personnes s'expatriant. LA PREVENTION DU PALUDISME Rappels et généralités sur le paludisme Le paludisme est un problème de santé publique majeur dans le monde, affectant essentiellement les populations des pays tropicaux, et tout particulièrement celles vivant en Afrique sub-saharienne. L OMS attribue au paludisme 300 millions de cas annuels, et au moins un million de décès, concernant surtout les enfants africains. L agent causal du paludisme est un protozoaire, parasite des globules rouges, du genre Plasmodium. On distingue 4 espèces parasites de l'homme, P. vivax, P. ovale, P. malariae et P. falciparum, ce dernier étant le responsable presque exclusif des formes graves et des décès. Le vecteur est un moustique du genre Anopheles, aux mœurs nocturnes, qui inocule 18
le parasite lors d un repas sanguin. Les stades larvaires des anophèles se développent de préférence dans les eaux propres et calmes, d où l importance de l entretien de l'environnement péri domiciliaire : habitat et jardins. Une seule piqûre d Anophèle peut être infectante. La maladie peut apparaître une dizaine de jours après la contamination. Révélée par de la fièvre, des céphalées, elle se présente parfois avec des signes digestifs, voire respiratoires, trompeurs. Les symptômes sont liés à la multiplication du parasite dans les globules rouges. Toute fièvre apparue pendant un séjour en zone tropicale à risque ou dans les 3 mois qui suivent le retour, doit évoquer d abord un paludisme. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite à partir d'un prélèvement sanguin. Depuis quelques années des trousses diagnostiques permettant la recherche d'antigènes plasmodiaux spécifiques de P. falciparum (HRP2) ou génériques (LDH parasitaire) sont disponibles. Elles permettent un diagnostic rapide et doivent être utilisées en complément d'un examen microscopique. Néanmoins, certains auteurs ont proposés de mettre ces techniques à disposition des expatriés en situation extrême d'isolement. Cette mise à disposition nécessite alors un apprentissage encadré et une validation du savoir faire par l'expatrié. La prévention contre le paludisme est essentielle et doit tenir compte : - de la zone géographique - du type de travail - de la durée d expatriation qui, par définition, est plus longue que celle du touriste. Comme pour le touriste, elle repose sur - la protection contre la piqûre du vecteur - la prophylaxie médicamenteuse - le diagnostic des fièvres et la prise en charge des accès palustres La protection contre les piqûres des moustiques vecteurs. C est une mesure préventive essentielle pour l expatrié qui dans de nombreuses zones géographiques va être confronté aux arboviroses et au paludisme. Elle repose sur : Des moyens généraux de protection - En extérieur, on insistera sur l'entretien péri-domicilaire. Il est fondamental et doit assurer la destruction des gîtes larvaires de voisinage. Il comprend au minimum un nettoyage régulier de l environnement et la désinsectisation fréquente des jardins et des pièces d eaux. Pour les soirées, notamment sur les terrasses, l'utilisation de serpentins fumigènes de pyréthrénoïdes est recommandée. - En intérieur, la pose de moustiquaires aux fenêtres assure un minimum de protection. La climatisation des locaux ne tue pas les moustiques, elle réduit leur activité mais celle-ci reprend dès que la pièce se réchauffe. Son usage dépend des habitudes de chacun et de la fiabilité de la distribution électrique. Il doit impérativement être complété par la désinsectisation des chambres avant le coucher. - La moustiquaire imprégnée d'un pyréthrénoïde de synthèse pour la protection nocturne a montré son efficacité dans la prévention du paludisme. Ces moustiquaires doivent être ré-imprégnées tous les 6 mois environ. Elles doivent être suffisament amples pour envelopper l'ensemble du lit. Bien que les produits d'imprégnation soient réputés non toxiques pour l'homme, elles doivent être tenues à distance des petits enfants pour éviter qu'ils n'en ingèrent en suçant la toile ou par contact sur les mains. 19
Des moyens individuels de protection - Port de vêtements couvrants, imprégnés d insecticides. L'imprégnation est réalisée avec des pyréthrénoïdes de synthèse (perméthrine, deltaméthrine.). Quelque soit leur formulation (spray ou liquide), les produits doivent être régulièrement appliqués en fonction du nombre de lavages des textiles. - Utilisation de répulsifs cutanés. Appliqués sur les zones découvertes de la peau, les répulsifs cutanés sont le seul moyen de protection vis à vis des vecteurs diurne des arboviroses telles la dengue ou le chikungunya. Il faut savoir en mettre régulièrement. La fréquence d'application portée sur la notice du produit doit être nuancée selon la molécule utilisée (DEET citriodiol icaridine ou IR3535 ) par les conditions locales au jour le jour (période de la journée, durée d'exposition aux vecteurs, température, sudation, baignade, usage d'une protection solaire concomittente, etc). A noter qu il est préférable, surtout chez les enfants, de prendre une douche afin d enlever ces produits lorsqu on se couche La prophylaxie médicamenteuse Elle vise essentiellement P. falciparum qui, au cours des dernières décennies, est devenu dans la plupart des pays endémiques résistant à la chloroquine et à d autres antipaludiques. La chloroquine (Nivaquine 100, en prise quotidienne) n est plus guère active contre P. falciparum, mais reste active, contre les autres espèces plasmodiales. L association chloroquine-proguanil (Nivaquine 100 et Paludrine 100) est disponible sous la forme combinée de la Savarine (en prise quotidienne), utilisable chez l adulte, mais qui n a pas de présentation adaptée à l enfant. Chez l'enfant, il faut avoir recours aux produits séparement et adapté au poids. La méfloquine (Lariam 250, en prise hebdomadaire) est utilisable chez l adulte et chez l enfant de plus de 15 kg. Elle expose à des effets secondaires (céphalées, vertiges, troubles du sommeil, état dépressif voire à troubles neuropsychiques plus graves). C est pourquoi il faut tester sa tolérance en débutant le traitement au moins 10 jours avant l arrivée dans le pays à risque, certains auteurs proposent de mener ce test jusqu'à 3 semaines avant le départ. L association atovaquone-proguanil (250mg + 100mg) est distribuée sous le nom de Malarone, utilisable en prise quotidienne chez les personnes de plus de 40 kg, et chez l enfant de 11 à 40 kg, sous sa forme pédiatrique. Sa tolérance est bonne, mais il est conseillé de limiter son admistration prophylactique à 3 mois, faute d information suffisante pour un usage plus prolongé. La Malarone est autorisée chez la femme enceinte, mais là encore nous ne disposons pas d un suivi suffisant des grossesses traitées pour exclure tout risque. La doxycycline 100 mg /jour est contre-indiquée avant l âge de 8 ans et déconseillée pendant le premier trimestre de la grossesse. Elle peut provoquer une photodermatose (lucite) Les recommandations sont établies au niveau national en fonction de la surveillance épidémiologique du paludisme d'importation et des données concernant la circulation de souches résistantes recueillies sur le terrain. Elles sont revues par le Comité des maladies liées aux voyages et des maladies d'importation (CMVI), puis publiées dans le Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire (BEH). 20