LES URGENCES EN OPHTALMOLOGIE DU de prise en charge des situations d urgences médico-chirurgicales Dr Guillaume LEROUX LES JARDINS Service d Ophtalmologie de Hôtel-Dieu, Paris Cabinet d ophtalmologie, Paris glerouxlesjardins@gmail.com 29 novembre 2013
Les urgences ophtalmologiques en 30 min c est comme le Louvre en 30 minutes
Chambre postérieure Chambre antérieure Cornée Pupille Humeur aqueuse Bases anatomiques et Cristallin physiologiques Muscle droit externe sclère rétine choroïde macula Macula = zone de vision centrale Fond d œil : pôle postérieur normal Iris Zonule Nerf optique Papille Vitré Muscle droit interne Corps ciliaire
Production et excrétion de l humeur aqueuse Angle irido-cornéen
Muscles oculo-moteurs 1. Droit externe 2. Droit inférieur 3. Droit interne 4. Droit supérieur 5. Grand oblique 6. Petit oblique 7. Trochlée 8. Nerf optique (Œil droit)
Urgences en ophtalmologie : tout d abord ne pas nuire
LES VRAIES URGENCES : 1- brûlures caustiques 2- Douleurs nouvelles en post opératoire : Endophtalmie jusqu à preuve du contraire 3- Abcès de cornée (porteurs de lentilles) 4- Suspicion de plaie oculaire / corps étranger intraoculaire 5- Glaucome aigu par fermeture de l angle 6- Urgences neurovasculaires : URGENCES VITALES Délai optimal de Diagnostic et démarrage du traitement : quelques minutes à quelques heures
Paris : Services d urgences Ophtalmologiques 7j/7, 24/24 1- Hôtel-Dieu : jusqu en 2016 2- Hôpital des 15/20 3 1 2 3- Fondation Ophtalmologique Rothschild
Brûlures chimiques Uni ou bilatérales / souvent contexte d Accident du Travail Acide Batteries de voiture (sulfurique), HCl, antirouille, solvants, nettoyants, Nécrose et coagulation des protéines d emblée maximale Base (le plus grave, pénètre en profondeur) Soude / déboucheur canalisations (hydroxide de potassium), javel, chaux, ciment, décolorants cheveux 1 er geste sur place dans tous les cas : IRRIGATION LONGUE ET ABONDANTE : Sérum physiologique stérile (++++) Eau du robinet (++) (+/- prise du ph au niveau conjonctival) PUIS examen par un ophtalmologiste
Endophtalmie aigue post-opératoire Pré-opératoire Per-opératoire
Endophtalmie aigue post-opératoire Contexte : post-opératoire (de J3 à J21 le plus souvent) APPARITION: Nouvelles douleurs Rougeurs, sécrétions Baisse de la vision 1 er diagnostic dans ce contexte : infection post opératoire Urgence diagnostique et thérapeutique ++++ Prélèvements intraoculaire Antibiotiques intraoculaire et IV Pronostic dépend de la rapidité du traitement
Traumatismes sévères Suspicion perforation du globe / corps étranger intra-oculaire Contexte : rixe, bricolage (scie ) Ne pas toucher l œil / pas d IRM Laisser à jeûn (plus de cigarettes ) Protéger (coque, compresses sans appuyer +++) Adresser aux urgences ophtalmologiques (les prévenir) Examen Oph urgent, antibiotiques(pipéracilline + Oflocet), scanner, suture de la plaie Extraction du corps étranger intra oculaire dans un 2 e temps
Glaucome Aigu par fermeture de l angle Prédispositions anatomiques : chambre antérieure étroite hypermétropie (petit œil) cataracte sénile (augmentation de volume) dilatation de l iris : stress/médicaments blocage pupillaire sur le cristallin fermeture de l angle par poussée de l humeur aqueuse sur l iris
Glaucome Aigu par fermeture de l angle SF: Douleurs intenses, rougeur, BAV, céphalées, nausées, vomissements A l examen : diagnostic clinique «facile» Palpation bidigitale : œil dur en bille de verre Pupille bloquée : semi-mydriase aréactive Urgence, pronostic visuel en jeu +++ : Risque de lésion définitive des fibres nerveuses de la rétine et du nerf optique Traitement médical du glaucome aigu : urgence thérapeutique diminuer l excrétion d HA (DIAMOX IVD, collyres hypotonisants) lever le blocage pupillaire (myotique) rétablir le flux : iridotomie Laser (trou dans l iris) chirurgie de la cataracte à moyen terme + empêcher la récidive controlatérale (iridotomie du 2e oeil)
Douleurs/rougeurs chez le porteur de lentilles Attention à l abcès de cornée sous lentille bactérien amibiens champignons Le pronostic visuel peut-être très très mauvais JAMAIS DE CORTICOÏDES LOCAUX SI RISQUE INFECTIEUX (Sterdex, chibrocadron )
Port de lentilles de contact et mésusages : risques infectieux +++ = voire pire
Abcès de cornée sous lentille
Conseils pour les porteurs de LSH Respecter la prescription médicale Se laver et se sécher les mains avant de manipuler Ne pas utiliser l eau de robinet avec lentilles ni le boitier. Pas de Piscine Laisser l étui sécher à l air, le jeter tous les mois Respecter les durée maximales des ports et ne pas les porter trop longtemps dans la journée PAS DE GENERIQUES (lentilles et produits d entretien) : ne sont pas équivalents Désinfection quotidienne des lentilles Ne pas porter les lentilles en cas de rougeur oculaire, et consulter rapidement
URGENCES NEUROVASCULAIRES Diapo : Dr M. Guedj
BAISSE DE VISION BRUTALE UNILATÉRALE Importance du terrain (âge), des facteurs de risques cardiovasculaires (tabac, HTA, diabète ) Eliminer atteinte extra-ophtalmologique +++++ TRANSITOIRE : Penser une cécité monoculaire transitoire : équivalent d AIT : bilan stroke center en URGENCE, ambulance PERMANENTE : OACR = équivalent d AVC (bilan stroke center) Si > 60 ans : éliminer maladie de Horton (bilan inflammatoire biologique)
Urgences sur terrains particuliers (ce n est pas toujours une conjonctivite ) Homme 38 ans, suivi pour spondylarthropathie HLAB27 douleurs +rougeurs œil droit depuis 24 heure. Jamais d épisode Méfiance : risque d uvéite antérieure explosive aigue liée à HLA B27 diagnostic oph et traitement en urgences (corticoïdes locaux) ADAPTEZ AU TERRAIN LA PRISE EN CHARGE
MOINS URGENT : délai de quelques jours possible et adapté Décollement de rétine prise en charge chirurgicale en milieu spécialisée dans les 24-48H voire sans urgence (DR chronique) DMLA exsudative : suspicion de néovaisseaux maculaires bilan et IVT à faire dans les jours suivant (max 1 semaine)
Décollement de la rétine Soulèvement du neuro-épithélium rétinien : séparation de la neuro-rétine et de l épithélium pigmentaire Selon le mécanisme et la physiopathologie : Rhegmatogène : déhiscence rétinienne (déchirure, trou, désinsertion à l ora sérata) Inflammatoire : séreux, maladie inflammatoire Tractionnel : prolifération rétractile prérétinienne (diabète+++) Mixte Myodésopsies, photopsies, phosphènes, amputation du CV périphérique, BAV = perte de la vision centrale (soulèvement maculaire) Diagnostic : examen du fond de l œil après dilatation pupillaire.
Décollement de la rétine
Dégénérescence Maculaire Liée à l Age : DMLA Ensemble de lésions de la région maculaire, dégénérative, non inflammatoires, survenant dans un œil auparavant normal, après l age de 50ans, entraînant une altération de la vision centrale (maculaire). 1ere cause de cécité légale, après 50ans, dans les pays industrialisés (30% des patients après 70 ans ). Deux formes principales : DMLA atrophique : sèche DMLA exsudative : néovascularisation choroïdienne
Dégénérescence Maculaire Liée à l Age : DMLA Lésions : altération de l épithélium pigmentaire, drusen, atrophie, néovaisseaux choroïdiens sous rétiniens(nvc) Diagnostic : Terrain : âge symptômes maculaires : BAV, métamorphopsies (déformations), scotome central examens complémentaires : angiographie, OCT Traitement : Injections intravitréennes d antivegf
DMLA : forme exsudative Développement anormal de néovaisseaux choroïdien Clichés d angiographie à la fluoréscéïne
DMLA : forme exsudative Néovaisseaux choroïdien BAISSE MASSIVE DE LA VISION CENTRALE
Dégénérescence Maculaire Liée à l Age exsudative
merci pour votre attention